Anestesia en oncología moderna.

El dolor por c√°ncer se manifiesta en el 35-50% de los pacientes en las primeras etapas del proceso maligno. A medida que la enfermedad progresa, hasta el 80% ya siente dolor moderado a intenso. En la etapa terminal, casi todos sufren: el 95% de los pacientes. El dolor interfiere con el sue√Īo, comer, moverse, tomar decisiones informadas, afecta el funcionamiento de los √≥rganos y sistemas.

La buena noticia es que la medicina moderna ha aprendido a mantener este dolor bajo control en el 90% de los casos. Es decir, detener el síndrome de dolor por completo o reducir significativamente su intensidad. Por lo tanto, en cualquier etapa del cáncer, los pacientes con cáncer pueden mantener una calidad de vida normal.

Ya escribimos que en "Medicina 24/7" m√°s de la mitad de los pacientes est√°n en estadios III-IV de c√°ncer. Lo primero que debe hacer al brindar cuidados paliativos a esas personas es el alivio del dolor. Por lo tanto, para nuestro perfil, la analgesia adecuada sigue siendo una de las √°reas de trabajo m√°s relevantes.

En Rusia, existen problemas específicos asociados tanto con la obtención de analgésicos, especialmente los estupefacientes, como con el incumplimiento en algunas instituciones médicas de las recomendaciones de la OMS para el alivio del dolor.

Aunque, a juzgar por nuestra práctica, el principio básico es bastante simple: "No hacer movimientos bruscos". Siempre comience con dosis mínimas, aumente el poder de la anestesia muy suavemente y no salte directamente del ibuprofeno a la morfina, "eliminando" muchas opciones más débiles alternativas del paciente que podrían usarse durante mucho tiempo.

Hoy trataremos de averiguar qué medicamentos son necesarios para quién y cuándo, y de qué otra manera la medicina moderna puede tratar el dolor.

¬ŅQu√© es el dolor en general?


¬ŅY por qu√© pecados atormenta a la gente? La definici√≥n oficial de IASP (Asociaci√≥n Internacional para el Estudio del Dolor) es: "El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con da√Īo tisular real o potencial, o se describe en t√©rminos de dicho da√Īo" . Lo traducimos al humano.

Normalmente, el dolor es una cosa importante y √ļtil para la supervivencia. Esta es una se√Īal clara para el cerebro desde alguna parte del cuerpo o desde un √≥rgano interno: ‚ÄúOye, presta atenci√≥n, hay problemas serios, debes hacer algo. ¬°R√°pido! Este sistema de se√Īalizaci√≥n le permite a una persona evitar lesiones y da√Īos demasiado graves: si le resulta desagradable, intentar√° no interactuar m√°s con la causa de sus problemas. Esto significa que con una mayor probabilidad permanecer√° intacto y casi ileso. Entonces todo sucedi√≥ durante la evoluci√≥n.

imagen
Reflejo Jerk: una respuesta biológica saludable al dolor agudo

Pero en un cuerpo poco saludable de un paciente oncol√≥gico (as√≠ como un paciente con una enfermedad cardiovascular o VIH, o, por ejemplo, tuberculosis), el dolor pierde su √ļtil funci√≥n de se√Īalizaci√≥n y viceversa, interfiere tanto con la terapia b√°sica como con la provisi√≥n de cuidados paliativos. El paciente cae en un estado deprimido, pierde la fuerza necesaria para combatir la enfermedad. El s√≠ndrome de dolor cr√≥nico se convierte en una patolog√≠a independiente que debe tratarse por separado.

Es por eso que m√°s de un mill√≥n de personas en Rusia anualmente necesitan alivio del dolor. Adem√°s, de 400 a 800 mil de ellos (seg√ļn diversas estimaciones) necesitan analg√©sicos opioides.

¬ŅQu√© y por qu√© duele el c√°ncer?


Para determinar qué enfoque se necesita para detener el dolor, el oncólogo necesita comprender su causa y origen.

Una de las grandes dificultades para diagnosticar neoplasmas malignos (neoplasmas malignos) es que el paciente a menudo no siente dolor al principio. El tumor puede ser trillado hasta ahora demasiado peque√Īo.

Esto también ocurre si el tumor crece en tejidos sueltos (como la glándula mamaria) o crece dentro de la cavidad corporal (por ejemplo, el estómago). Además, sin dolor, se pueden desarrollar esos tipos de cáncer en los que no hay tumores primarios sólidos: leucemia, enfermedades malignas del sistema de hematopoyesis.

En nuestra pr√°ctica, ha habido casos en que incluso los procesos oncol√≥gicos en etapa IV eran asintom√°ticos: hasta la aparici√≥n de met√°stasis m√ļltiples, el paciente no result√≥ herido.

En todos los demás casos, cuando el dolor está presente, es importante que el médico sepa por qué apareció. Por razones de ocurrencia, distinguimos tres grupos principales.

  1. Dolor nociceptivo. Despertado por nociceptores - receptores del dolor. Estos receptores son una red de terminaciones ramificadas de nervios perif√©ricos que conectan todos nuestros √≥rganos internos, as√≠ como los huesos y cada punto de la superficie de la piel, con la m√©dula espinal. En caso de da√Īo (o exposici√≥n que amenaza con da√Īar) cualquier parte del cuerpo, los nociceptores env√≠an una se√Īal a la m√©dula espinal, y eso, en primer lugar, desencadena reflejos de evitaci√≥n (por ejemplo, saca el brazo durante una quemadura), y en segundo lugar, "informa" el cerebro

    imagen
    Diagrama del paso de se√Īales nociceptivas y otras de est√≠mulos externos.

    Y ya existe una interacci√≥n compleja del t√°lamo, el hipot√°lamo y la corteza cerebral que desencadena reacciones estresantes del sistema nervioso aut√≥nomo: pupilas dilatadas, aumento del ritmo card√≠aco, aumento de la presi√≥n, etc. En alg√ļn momento, el cerebro "pausa" todos los dem√°s procesos nerviosos, porque el dolor es la primera prioridad. Es m√°s importante que cualquier otra cosa para la supervivencia, dice el cerebro. Y el paciente en este momento no puede pensar normalmente y hacer otras cosas.

    Con enfermedades oncológicas, el dolor nociceptivo, con mayor frecuencia, es una reacción al tumor en sí o a las metástasis. Por lo tanto, las metástasis en la columna vertebral pueden producir un dolor punzante y penetrante cuando el paciente cambia la posición de su cuerpo.
  2. Dolor neuropático. Su causa es una violación en el trabajo de las estructuras nerviosas: nervios, médula espinal o cerebro. Combina dos factores: por un lado, la intensidad: el paciente es muy doloroso, a veces incluso los analgésicos potentes no ayudan. Por otro lado, la localización es difícil. A diferencia del dolor nociceptivo agudo, el paciente a menudo no puede decir dónde le duele.

    Tal dolor es causado por el crecimiento de un tumor o metástasis, cuando presionan, por ejemplo, la columna vertebral o pellizcan las raíces nerviosas. Desafortunadamente, los efectos secundarios del tratamiento contra el cáncer también pueden ser la causa.
  3. Dolor disfuncional. El caso cuando las causas org√°nicas del dolor est√°n ausentes, pero no desaparece: por ejemplo, el tumor ya se ha extirpado, la curaci√≥n despu√©s de la cirug√≠a ha pasado y el dolor se ha mantenido. Sucede que el dolor, seg√ļn el propio paciente, es mucho m√°s fuerte de lo que deber√≠a ser en su estado de salud.

    En tales casos, es necesario tener en cuenta el estado psicológico del paciente. El estrés severo puede afectar significativamente los cambios de percepción, hasta el dolor completamente psicógeno.

    Nuestra práctica clínica muestra cuánto conocimiento de oncopsicología ayuda en tales casos. En Rusia, no todos los médicos le prestan la debida atención, aunque es en esta situación que ayuda a estabilizar la condición del paciente y reducir su síndrome de dolor doloroso.

Las "bonificaciones" complicadas adicionales a los principales tipos de dolor en el cáncer se agregan a las manifestaciones dolorosas de los efectos secundarios de la terapia antitumoral en sí:

  • dolor durante la curaci√≥n despu√©s de la cirug√≠a;
  • calambres y calambres;
  • ulceraci√≥n de las membranas mucosas;
  • dolor articular y muscular;
  • inflamaci√≥n de la piel, dermatitis.

Los m√©dicos modernos usan radioterapia dosificada con mayor precisi√≥n, medicamentos cada vez m√°s "puros" y dirigidos, y una cirug√≠a cada vez menos traum√°tica para reducir la frecuencia y la gravedad de estos efectos secundarios desagradables. Hoy en la cl√≠nica, por ejemplo, llevamos a cabo muchas m√°s intervenciones quir√ļrgicas con m√©todos endosc√≥picos y laparosc√≥picos, a trav√©s de punciones delgadas o cortes muy peque√Īos (1-1.5 cm) en la piel. Los m√©todos se reducen a lo mismo: prolongar la vida normal del paciente.

¬ŅCu√°nto dolor en los puntos?


Para elegir una analgesia adecuada, el médico debe comprender qué tan dolorosa es una persona, tratar de comprender exactamente dónde le duele y por cuánto tiempo. Las citas en la prescripción de anestesia dependen de esto. Además de aclarar preguntas sobre la naturaleza y localización del dolor, el médico debe evaluar su intensidad.

Para todo el mundo, se utilizan escalas NOSH (escala de calificaci√≥n numerol√≥gica) y TU (escala visual-anal√≥gica), o versiones h√≠bridas, seg√ļn la edad y el estado del paciente. Es dif√≠cil para los ni√Īos muy peque√Īos y las personas muy mayores, as√≠ como para los pacientes con deterioro cognitivo, responder preguntas est√°ndar. A veces tienes que trabajar con estos solo en t√©rminos de comportamiento y expresi√≥n facial.

imagen
Escala para evaluar el dolor de 0 (nada duele) a 10 (insoportablemente doloroso)

Es importante obtener tanta información adicional como sea posible: si el paciente cree que tolerar es una ocupación digna y quejarse no es digno, o resulta que el paciente ha tenido períodos de abuso y adicción, esto puede hacer ajustes al tratamiento del dolor.

Ya hemos tocado el tema de trabajar con el estado psicológico del paciente, y lo tocaremos nuevamente; es importante recordar esto tanto para los médicos como para los familiares del paciente. La OMS incluso introdujo un concepto especial para esto: dolor total. Cubre no solo los irritantes físicos, sino también los aspectos negativos emocionales y sociales de la vida del paciente.

imagen
El dolor del paciente con cáncer es mucho más profundo y más complejo de lo que parece desde el exterior. La terapia del dolor es el caso cuando el médico debe tratar las evaluaciones subjetivas del paciente con especial atención.

Dado este conjunto de razones de m√ļltiples componentes para aumentar el dolor, la comunidad m√©dica mundial reconoce la idea m√°s exitosa de la terapia "multimodal", cuando, junto con el tratamiento farmacol√≥gico, se aplica la actividad f√≠sica de acuerdo con la fuerza del paciente, las t√©cnicas de relajaci√≥n y la psicoterapia. Todo esto crea las condiciones bajo las cuales el dolor deja de ocupar un lugar central en la vida del paciente, dando paso a √°reas m√°s importantes e interesantes.

¬ŅCu√°l es el dolor para el c√°ncer tratado o d√≥nde conduce la escalera del alivio del dolor?


Probablemente, cada médico considera que esos medicamentos que resultaron ser los más efectivos en su experiencia práctica personal son más correctos y exitosos. Pero cualquier oncólogo que intente detener el síndrome de dolor debe recordar las recomendaciones de la OMS para el tratamiento del dolor por cáncer.

Estas recomendaciones se construyeron en forma de una "escalera" de tres pasos en 1986, y desde entonces los postulados b√°sicos no han cambiado.

imagen
Primera etapa Para el dolor leve, comienzan con analgésicos no narcóticos y medicamentos y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE / AINE). Estos son el paracetamol, el ibuprofeno, la aspirina, etc. de venta libre habituales. Para el dolor muscular y articular, se prescriben diclofenaco y otros.

imagen
Esquema de acción de los AINE: bloquean la enzima ciclooxigenasa, reduciendo la síntesis de prostaglandinas, reduciendo así la sensibilidad de los receptores del dolor.

Dichas drogas no son adictivas ni adictivas, pero en una gran dosis pueden da√Īar el tracto gastrointestinal, por lo que la dosis no se puede aumentar de manera interminable e incontrolable, para no complicar la situaci√≥n con el sangrado g√°strico.

Segunda etapa. Adem√°s, si el dolor se intensifica, se prescriben code√≠na y tramadol. Estos son opi√°ceos ligeros. Act√ļan debido al hecho de que se unen a los receptores opioides del sistema nervioso central y reemplazan las endorfinas all√≠.

Las endorfinas son neurotransmisores, una de cuyas funciones es inhibir la transmisión de impulsos de dolor débiles desde la médula espinal hasta el cerebro. Esto nos permite no llorar de dolor cada vez que ponemos los codos sobre la mesa o saltamos desde una altura de medio metro. Pero con dolor intenso, la producción de endorfinas disminuye. Se liberan receptores opioides, no se inhiben los impulsos nerviosos, una persona experimenta dolor.

imagen
Así es como generalmente se comporta la neurona de inserción inhibitoria: libera endorfinas para bloquear el impulso nervioso entrante de modo que el cerebro "no preste atención"

Tramadol se toma junto con analgin, paracetamol y otros medicamentos de primera etapa: el efecto es complejo: el efecto simultáneo en el sistema nervioso central y periférico.

Es importante que el tramadol, aunque sea un opiáceo, pertenezca a analgésicos no narcóticos. Es más fácil para el paciente recibirlo y no hay necesidad de temer la posible dependencia.

Tercera etapa El m√©dico y su paciente se encuentran en esta etapa cuando los opi√°ceos d√©biles ya han dejado de ayudarlo. Los opi√°ceos fuertes entran en juego, el principal es la morfina. Los opi√°ceos fuertes se unen a los receptores de opioides de manera mucho m√°s confiable que los d√©biles y, por lo tanto, act√ļan de manera m√°s poderosa. Sin embargo, este efecto es costoso: estos medicamentos ya pueden ser adictivos, pero solo si se usan de manera incorrecta e incontrolable.

Por lo tanto, comienzan a subir el tercer escal√≥n tan gradualmente. Se prescribe buprenorfina o fentanilo, cuya efectividad es del 50% y del 75% en relaci√≥n con la morfina, y se administran estrictamente de acuerdo con el programa, comenzando con la dosis m√≠nima. Bajo la supervisi√≥n de un m√©dico, sujeto a las dosis recomendadas y la frecuencia de administraci√≥n, con un aumento gradual en el "poder", la probabilidad de desarrollar una dependencia patol√≥gica es extremadamente peque√Īa.

Es importante que en cada etapa se pueda usar el llamado adyuvante, es decir, auxiliar, terapia. Los medicamentos adyuvantes no anestesian por sí solos, pero en combinación con los analgésicos principales, aumentan su efecto o neutralizan los efectos secundarios. Este grupo incluye antidepresivos, corticosteroides, antieméticos y anticonvulsivos, antihistamínicos, etc.

¬ŅPor qu√© es importante seguir las recomendaciones y principios de la OMS?


Por lo tanto, la OMS proporciona principios b√°sicos y recomendaciones para una transici√≥n suave de un paso a otro, que ayudan a evitar un callej√≥n sin salida en la terapia, cuando el dolor se intensifica y ya no hay ning√ļn medio para combatirlo.

Esto sucede si el onc√≥logo prescribe medicamentos opioides con anticipaci√≥n o en una dosis mayor de la necesaria. Si salta de ketorol a promedol (como, desafortunadamente, algunos m√©dicos lo hacen, algunos por inexperiencia, algunos debido a la falta de los medicamentos necesarios), primero el efecto puede superar las expectativas. Pero luego resulta que el dolor requerir√° un aumento de la dosis m√°s r√°pido de lo prescrito por el r√©gimen seguro. Los pasos finalizar√°n antes de pasar por el n√ļmero deseado de pasos. En este caso, el m√©dico mismo elimina el tratamiento.

¡Del lado del paciente, lo principal es enorme! - El error es "soportar hasta el final". Esto es especialmente notable en pacientes rusos. Cuando las personas acuden a nosotros para recibir tratamiento de los estados bálticos, por ejemplo, ya no tienen este "heroísmo" partidista adicional.

Y es correcto decirle al médico sobre el dolor de inmediato. Porque en el tratamiento del dolor hay una paradoja desagradable: cuanto más aguante, más difícil será deshacerse del dolor. El hecho es que el dolor prolongado prolongado significa una agitación prolongada y persistente de la misma conducción de las vías nerviosas. Las células nerviosas nociogénicas, por ejemplo, "se acostumbran" a conducir los impulsos de dolor y se produce la sensibilización, un aumento de la sensibilidad. En el futuro, responden fácilmente con una respuesta dolorosa incluso a influencias débiles e inofensivas. Se vuelve mucho más difícil hacer frente a tal dolor.

¬ŅQu√© hay adem√°s de las inyecciones?


Estrictamente hablando, están tratando de no usar inyecciones, o inyecciones, en la anestesia moderna. Elegir el método de administración más doloroso para el alivio del dolor es de alguna manera ilógico.

Por lo tanto, el método de administración transdérmico se está volviendo más popular, en forma de adhesivos.

A diferencia de las inyecciones, es la más conveniente para el paciente. Tiene sus propias limitaciones, por supuesto, en términos de temperatura corporal, la cantidad de grasa subcutánea, pero en la mayoría de los casos es bueno:

  • el medicamento (generalmente fentanilo) se libera gradualmente, dura 72 horas;
  • no requiere monitorear el tiempo de tomar tabletas o administrar drogas;
  • excluye una sobredosis (esto es importante para un analg√©sico narc√≥tico).

imagen
Parche de fentanilo: alivio del dolor fuerte, seguro y cómodo

Bloqueo farmacológico de nervios y plexos autónomos. Se inyecta un anestésico, un medicamento para "congelación", directamente en el sitio de proyección del nervio, a lo largo del cual se transmite el dolor del órgano canceroso. Dependiendo del tipo de medicamento para el dolor y la nosología (tipo de tumor), esto se hace con una frecuencia diferente, de una vez a la semana a una vez cada 6 meses. El método está muy extendido, ya que casi no tiene contraindicaciones.

Anestesia espinal El medicamento (morfina, fentanilo) se inyecta en el canal de la columna vertebral, donde se encuentra la m√©dula espinal. A trav√©s del l√≠quido cefalorraqu√≠deo y con el torrente sangu√≠neo, el medicamento ingresa al cerebro y "apaga" la sensibilidad, los m√ļsculos se relajan. El m√©todo se usa para el dolor muy agudo e intenso.

Anestesia epidural S√≠, ella no solo est√° embarazada. Los mismos medicamentos que con la anestesia espinal se inyectan en la cavidad entre la duramadre y las paredes del canal espinal. La anestesia epidural se usa en las etapas posteriores, con da√Īo √≥seo metast√°sico, cuando el dolor no se alivia con inyecciones y medicamentos por v√≠a oral.

Quimioterapia paliativa, dirigida y radioterapia. No se usa para destruir el tumor, sino simplemente para hacerlo m√°s peque√Īo para liberar los ganglios nerviosos comprimidos que causan dolor.

M√©todos neuroquir√ļrgicos. Un neurocirujano incide las ra√≠ces de los nervios espinales o craneales. Esto no conduce a una p√©rdida de actividad motora (aunque puede requerir rehabilitaci√≥n), pero el cerebro se ve privado de la oportunidad de recibir se√Īales de dolor a lo largo de este camino.

(). , , , . , , .

, , . , , , .

. ‚Äď , , . () . 90% , , . . . , -, .

. . . , () . , . , .

, . -, . . . 98% . , .

, . , , , .

‚Äď


‚Äď , , .

, , - , , ¬ę¬Ľ , . , , , .

- 2014 - , , .

( , 3 ) ‚Äď . . , ¬ę ¬Ľ.

, , , - . , , ¬ę¬Ľ ‚Äď .

, , , , , , .

?

  • -,
  • ,
  • , .

?

15 . ¬ę¬Ľ. , , .

?

No , , .

- ?

  • , . , .
  • - ‚Äď .
  • , ( )

, ?

  • : 8-800-200-03-89,
  • : 8-800-500-18-35,
  • , .

- :

  1. ! ¬ę ¬Ľ, . , .
  2. . ¬ę 24/7¬Ľ : , ‚Äď .
  3. 4 , - . , . , . , , , , , 2015 . .

- !

Source: https://habr.com/ru/post/437782/


All Articles