Mi escasa comprensión de las causas del dolor de espalda me llevó a adaptar mi revisión recientemente publicada sobre el dolor lumbar a un lector más general.
Atencion Esta publicación no requiere automedicación y autodiagnóstico, no es de naturaleza publicitaria y tiene fines exclusivamente educativos.A pesar del énfasis en el dolor en la región lumbar en su conjunto, todo lo escrito es aplicable en el contexto del dolor y en otras partes de la columna vertebral.
El síndrome de dolor en la espalda baja (dolor en la columna lumbar, BVS) es una de las patologías más comunes en la población adulta y, según algunos informes, ocurre en más del 80% de la población. El síndrome de dolor agudo dura hasta 6 semanas, curso subagudo: hasta 12, se considera BVS crónico con una duración de más de 3 meses. Según estudios rusos, el dolor agudo en la parte baja de la espalda se experimentó al menos una vez durante la vida de hasta el 90% de la población.
Las quejas sobre BVS pueden ser causadas por una sobrecarga de músculos y ligamentos, patología ósea y articulaciones facetarias (intervertebrales), daños en la articulación de la cadera, los órganos pélvicos y la cavidad abdominal. En la formación de BVS crónico, los factores psicológicos a menudo juegan un papel: estrés, depresión y ansiedad. Existen ciertas patologías genéticas (enfermedades neuromusculares), cuya manifestación principal y única puede ser dolor en los músculos de la espalda.
Alrededor del 80-85% de los casos de BVS son dolores inespecíficos causados por problemas musculares, articulaciones facetarias (intervertebrales), aparatos ligamentosos de la articulación sacroilíaca. En el 10-15% de los casos, el dolor es radicular ("cede" a lo largo del nervio), acompaña los síntomas de compresión de la raíz nerviosa o estenosis del canal espinal; en tales casos, con mayor frecuencia habrá debilidad muscular y sensibilidad alterada de parte de la piel (correspondiente a la "nutrición" del nervio). Hasta 1 a 5% cae en dolor específico asociado con la patología del tejido óseo (fracturas, tumores, etc.), articular y periarticular (enfermedades reumatológicas) y estructuras distantes (dolor visceral reflejado, aneurisma aórtico, etc.), con enfermedades neuromusculares.
Con un dolor específico, que requiere un examen en profundidad y la consulta de especialistas relevantes, se ha desarrollado un sistema de "banderas rojas", síntomas que requieren un estado de alerta especial:
- la edad del paciente es mayor de 50 a 55 años o menor de 18 a 20 años;
- el dolor no está asociado con el movimiento, combinado con dolor en una ubicación diferente y / o es común (más de una raíz está afectada);
- una lesión espinal grave o una conexión entre el inicio de la enfermedad y una lesión previa;
- fiebre persistente;
- una historia de cáncer;
- pérdida de peso inexplicable;
- persistente en la noche o dolor de espalda en constante progreso;
- síntomas neurológicos crecientes: incontinencia urinaria o dificultad para orinar, pérdida de sensibilidad "en silla de montar" en el ano y el perineo, debilidad bilateral y / o entumecimiento de las extremidades inferiores, impotencia);
- formación palpitante en la cavidad abdominal;
- dolor de espalda, peor en reposo;
- inmunosupresión, virus de inmunodeficiencia, drogodependencia;
- uso prolongado de glucocorticoides (hormonas);
- la presencia de enfermedades sistémicas;
- aumento del dolor con el tiempo;
- falta de alivio y reducción del dolor de espalda después de acostarse;
- dolor intenso y diario principalmente en la columna torácica;
- deformidad espinal, formada en poco tiempo;
- El estado general del paciente con malestar prolongado sufre.
Los pacientes con dolor radicular (es decir, a lo largo de la raíz nerviosa) requieren la consulta de un neurólogo y un neurocirujano con un examen instrumental adicional obligatorio: resonancia magnética (con mayor frecuencia) o tomografía computarizada (con menos frecuencia porque visualiza mal las posibles hernias) según lo prescrito por un especialista. En situaciones difíciles, tiene sentido realizar una miografía (generalmente como una aguja), pero esto es exclusivamente para la prescripción del médico.
El síndrome de dolor facetario representa hasta el 30% de todos los casos de BVS. Se debe a cambios característicos de la artrosis de las articulaciones intervertebrales. El síndrome facetario puede estar presente en otras enfermedades: la espondilitis (espondilitis psoriásica, anquilosante), la artritis reumatoide, los trastornos del regalo y otros trastornos metabólicos, los efectos de las lesiones traumáticas. Según los expertos, la frecuencia de daños en las articulaciones facetarias con dolor de espalda alcanza el 40-85% y aumenta con la edad.
Normalmente, las superficies articulares y las cápsulas de estas articulaciones permiten un cierto rango de movimientos con una pequeña amplitud. Sin embargo, los cambios en la altura y la densidad del disco intervertebral o los cambios en la postura con la formación de una desviación excesiva (hiperlordosis) en la región lumbar conducen al hecho de que los movimientos habituales en la columna superan las capacidades fisiológicas de las articulaciones facetarias, aumentando la carga sobre ellos y aumentando la tensión de las cápsulas articulares. Estas estructuras articulares tienen un buen "suministro nervioso" (inervación), por lo tanto, con su derrota, se forma una irritación persistente de los receptores del dolor. Clínicamente, el síndrome facetario generalmente se manifiesta por dolor en la columna lumbar sobre la articulación afectada; el dolor "le da" al muslo o la ingle. A diferencia del síndrome radicular, el dolor facetario no se extiende por debajo de la fosa poplítea. La dinámica del dolor durante el día es característica. A menudo aparece en la mañana y disminuye después de la actividad física (los pacientes notan que "es necesario dispersarse"). Pero luego generalmente se intensifica nuevamente después de una carga estática prolongada, extensión en la región lumbar, inclinación y rotación hacia el lado adolorido, cambio de posición del cuerpo y más fácil cuando se dobla ligeramente, en posición sentada, descansando sobre una baranda o de pie, acostado ligeramente plano sobre una superficie plana piernas en las articulaciones de la cadera y la rodilla.
Esas mismas facetas - intervertebrales - articulaciones.El dolor asociado con el espasmo muscular es el segundo más común y generalmente también depende de la sobrecarga dinámica y estática debido a cambios en la postura. A veces hay calambres musculares secundarios, debido a la inestabilidad local del segmento vertebral-motor (dos vértebras y un disco entre ellas), que generalmente se acompaña adicionalmente de un síndrome de dolor facetario. El dolor muscular es bastante fácil de diagnosticar después de identificar un músculo afectado específico: el dolor se intensifica al estirarse o ejercer presión sobre este músculo individual en un determinado movimiento.
El dolor en la articulación sacroilíaca también puede tener un curso agudo o crónico. La causa del síndrome de dolor no está completamente clara. Se cree que el dolor puede ocurrir con el estiramiento del aparato ligamento-cápsula de la articulación, la hiper o hipomovilidad y un cambio en las cargas y movimientos biomecánicos en la articulación, lo que conduce a la inflamación.
Ligamentos de la articulación sacroilíaca.Un pequeño resumen + algunas adiciones
Hay muchas razones para el dolor lumbar. Muy a menudo, el dolor es inespecífico, local, asociado con sobrecarga dinámica y / o inflamación en el área de las articulaciones intervertebrales (facetas), con esguince de la articulación sacroilíaca o espasmo muscular, y generalmente no requiere un examen específico, como MRI / CT. De acuerdo con las recomendaciones nacionales (que, por cierto, están escritas de manera bastante competente, específicamente para el dolor de espalda baja para los médicos generales), las radiografías se recomiendan solo si el dolor persiste durante más de un mes o con recaídas constantes. No debemos olvidar la posibilidad de dolor de espalda baja debido a la artrosis de la articulación de la cadera; en este caso, toda la biomecánica de la extremidad inferior y la pelvis puede cambiar, sobrecargando nuevamente la espalda baja. En este caso, tratar la zona lumbar es inútil.
Tratamiento
La elección de las tácticas de tratamiento depende principalmente de la comprensión de la patogénesis del dolor. Siempre se basa en el componente inflamatorio. En estudios controlados con placebo a gran escala, se ha confirmado la efectividad del nombramiento de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el "estándar de oro" en el tratamiento de los síndromes de dolor agudo. Es recomendable recetar el medicamento durante un promedio de 3-4 semanas, dependiendo de la intensidad y la duración del dolor, sin embargo, el curso debe ser de al menos 2 semanas. Porque Además de lograr más rápidamente un efecto analgésico, es necesario detener el proceso inflamatorio, que requiere un período de tratamiento más prolongado. En tales casos, generalmente se administra una dosis ligeramente mayor durante los primeros 3-5-7 días (en aras de la analgesia + efecto antiinflamatorio), luego la dosis se reduce para mantener el efecto antiinflamatorio.
El tratamiento conservador de la BVS no específica es diverso. La terapia farmacológica para BVS incluye la administración de antidepresivos tricíclicos (nivel de evidencia B), relajantes musculares (nivel de evidencia B), AINE (nivel de evidencia B), paracetamol (nivel de evidencia B). De los métodos no farmacológicos, se ha demostrado que la fisioterapia es efectiva (nivel de evidencia B), terapia manual (nivel de evidencia B), psicoterapia en la etapa de rehabilitación después de eliminar la causa orgánica (nivel de evidencia B).
No se recomienda limitar la actividad motora diaria y usar corsés, ya que esto puede conducir a un aumento en la duración del dolor.Total sobre tratamiento
- No es necesario que te traten solo. Los médicos generales, algunos traumatólogos y neurólogos ortopédicos son especialistas que (en teoría) deberían poder examinar a un paciente con dolor de espalda y prescribir tratamiento.
- La terapia estándar es antiinflamatoria y analgésica + relajantes musculares en casos de espasmo muscular severo. En casos de inestabilidad, los relajantes musculares pueden empeorar la situación, por lo tanto, su uso no siempre es aconsejable.
- En casos de dolor severo, se pueden usar agentes hormonales (incluso sin los fenómenos de compresión de los nervios). No habrá nada de malo con algunos goteros, por lo que no debe tenerles miedo. Pero debe evitarse el uso a largo plazo + en ningún caso no los use usted mismo.
- Vitaminas del grupo B, drogas "vasculares", etc. ni siquiera están incluidos en los estándares de tratamiento doméstico y no tienen ninguna base de evidencia para el dolor de espalda.
- El uso de corsés es casi siempre poco práctico, como lo es la restricción de la actividad diaria. Es un electrodoméstico cotidiano: no vale la pena ir al gimnasio con dolor de espalda o descargar un automóvil con bolsas de cemento.
- La mejor estrategia de prevención a largo plazo es la modificación del estilo de vida: pérdida de peso, corrección de enfermedades concomitantes como la obesidad o los pies planos, actividad física racional. En la etapa de "no duele tanto, me puedo mover" a "no duele, quiero prevención", una de las opciones más correctas son los ejercicios de fisioterapia bajo la supervisión de un médico / terapeuta de rehabilitación adecuado
- Dejaré la aplicabilidad de la fisioterapia a la conciencia de los médicos. Solo puedo notar que hay dos métodos probados y aplicados en los Estados Unidos que conocí personalmente en la literatura: la fonoforesis con hidrocortisona y la terapia de ondas de choque.
Como tengo un segundo certificado para un terapeuta manual, puedo escribir sobre la terapia manual como parte del tratamiento del dolor de espalda. A continuación se presentan en parte mis pensamientos, en parte: información de las recomendaciones.
La terapia manual es un conjunto de manipulaciones que
pueden ser efectivas (
o pueden no serlo ) para el dolor de espalda. Es decir, es precisamente una habilidad que complementa bien la especialidad principal, como traumatología y ortopedia, neurología o medicina deportiva y terapia de ejercicio. De esto se desprenden dos puntos.
En primer lugar, desde mi punto de vista personal, la terapia manual no debería ser una especialidad separada, especialmente ahora, cuando se puede obtener con un solo certificado después de la graduación. Pero no tenemos especialistas independientes para inyecciones en la articulación, goteros, ortesis; en consecuencia, es un tanto incorrecto que la terapia manual haya recibido un certificado por separado.
En segundo lugar, a juzgar por las recomendaciones tanto nuestras como de los burgueses (incluida la información de Cochrane), la terapia manual no es inferior en efectividad, pero no supera otros métodos de tratamiento, incluida la terapia con medicamentos o ejercicios de fisioterapia. Desde mi experiencia y mi práctica, MT no tiene un efecto a largo plazo. A largo plazo: solo modificaciones de estilo de vida y ejercicios de fisioterapia o actividad física en general. De hecho, MT ayudará a alguien, a alguien que no. Y no tiene ningún efecto preventivo, ya que este es solo uno de los métodos para tratar el dolor de espalda. El único PERO aquí puede especificar solo una opción en mi opinión: si practica regularmente con un
médico en ejercicios de fisioterapia, y él, que tiene un certificado de quiropráctico, lo combina periódicamente con ejercicios de fisioterapia. Aquí, lógicamente, debería haber un efecto bastante bueno.
Repito, aunque se dijo anteriormente: el estado psicológico / mental puede estar asociado con la aparición y presencia de dolor de espalda.
Las enfermedades neuromusculares solo pueden tener dolor de espalda en las manifestaciones; la mayoría de las veces, estos pacientes sufren dolor de espalda durante muchos años con un efecto a corto plazo de diversas actividades.
Si el dolor es localmente solo en la espalda, no debe correr para hacer una resonancia magnética, lo más probable es que no sea necesario, y el médico tendrá suficientes radiografías.
La lista de referencias se puede encontrar en una breve revisión, que se publicó en una revista científica bajo mi autoría (la revista "Enfermedades neuromusculares", se incluye en la lista de HAC y en la base de datos Scopus).
Enlace al artículo original en la revista