Dolor de espalda: comprensión desde la perspectiva de la medicina moderna

Mi escasa comprensión de las causas del dolor de espalda me llevó a adaptar mi revisión recientemente publicada sobre el dolor lumbar a un lector más general.

Atencion Esta publicación no requiere automedicación y autodiagnóstico, no es de naturaleza publicitaria y tiene fines exclusivamente educativos.


A pesar del énfasis en el dolor en la región lumbar en su conjunto, todo lo escrito es aplicable en el contexto del dolor y en otras partes de la columna vertebral.

El s√≠ndrome de dolor en la espalda baja (dolor en la columna lumbar, BVS) es una de las patolog√≠as m√°s comunes en la poblaci√≥n adulta y, seg√ļn algunos informes, ocurre en m√°s del 80% de la poblaci√≥n. El s√≠ndrome de dolor agudo dura hasta 6 semanas, curso subagudo: hasta 12, se considera BVS cr√≥nico con una duraci√≥n de m√°s de 3 meses. Seg√ļn estudios rusos, el dolor agudo en la parte baja de la espalda se experiment√≥ al menos una vez durante la vida de hasta el 90% de la poblaci√≥n.

Las quejas sobre BVS pueden ser causadas por una sobrecarga de m√ļsculos y ligamentos, patolog√≠a √≥sea y articulaciones facetarias (intervertebrales), da√Īos en la articulaci√≥n de la cadera, los √≥rganos p√©lvicos y la cavidad abdominal. En la formaci√≥n de BVS cr√≥nico, los factores psicol√≥gicos a menudo juegan un papel: estr√©s, depresi√≥n y ansiedad. Existen ciertas patolog√≠as gen√©ticas (enfermedades neuromusculares), cuya manifestaci√≥n principal y √ļnica puede ser dolor en los m√ļsculos de la espalda.

Alrededor del 80-85% de los casos de BVS son dolores inespec√≠ficos causados ‚Äč‚Äčpor problemas musculares, articulaciones facetarias (intervertebrales), aparatos ligamentosos de la articulaci√≥n sacroil√≠aca. En el 10-15% de los casos, el dolor es radicular ("cede" a lo largo del nervio), acompa√Īa los s√≠ntomas de compresi√≥n de la ra√≠z nerviosa o estenosis del canal espinal; en tales casos, con mayor frecuencia habr√° debilidad muscular y sensibilidad alterada de parte de la piel (correspondiente a la "nutrici√≥n" del nervio). Hasta 1 a 5% cae en dolor espec√≠fico asociado con la patolog√≠a del tejido √≥seo (fracturas, tumores, etc.), articular y periarticular (enfermedades reumatol√≥gicas) y estructuras distantes (dolor visceral reflejado, aneurisma a√≥rtico, etc.), con enfermedades neuromusculares.

Con un dolor específico, que requiere un examen en profundidad y la consulta de especialistas relevantes, se ha desarrollado un sistema de "banderas rojas", síntomas que requieren un estado de alerta especial:

  1. la edad del paciente es mayor de 50 a 55 a√Īos o menor de 18 a 20 a√Īos;
  2. el dolor no est√° asociado con el movimiento, combinado con dolor en una ubicaci√≥n diferente y / o es com√ļn (m√°s de una ra√≠z est√° afectada);
  3. una lesión espinal grave o una conexión entre el inicio de la enfermedad y una lesión previa;
  4. fiebre persistente;
  5. una historia de c√°ncer;
  6. pérdida de peso inexplicable;
  7. persistente en la noche o dolor de espalda en constante progreso;
  8. síntomas neurológicos crecientes: incontinencia urinaria o dificultad para orinar, pérdida de sensibilidad "en silla de montar" en el ano y el perineo, debilidad bilateral y / o entumecimiento de las extremidades inferiores, impotencia);
  9. formación palpitante en la cavidad abdominal;
  10. dolor de espalda, peor en reposo;
  11. inmunosupresión, virus de inmunodeficiencia, drogodependencia;
  12. uso prolongado de glucocorticoides (hormonas);
  13. la presencia de enfermedades sistémicas;
  14. aumento del dolor con el tiempo;
  15. falta de alivio y reducción del dolor de espalda después de acostarse;
  16. dolor intenso y diario principalmente en la columna tor√°cica;
  17. deformidad espinal, formada en poco tiempo;
  18. El estado general del paciente con malestar prolongado sufre.

Los pacientes con dolor radicular (es decir, a lo largo de la ra√≠z nerviosa) requieren la consulta de un neur√≥logo y un neurocirujano con un examen instrumental adicional obligatorio: resonancia magn√©tica (con mayor frecuencia) o tomograf√≠a computarizada (con menos frecuencia porque visualiza mal las posibles hernias) seg√ļn lo prescrito por un especialista. En situaciones dif√≠ciles, tiene sentido realizar una miograf√≠a (generalmente como una aguja), pero esto es exclusivamente para la prescripci√≥n del m√©dico.

El s√≠ndrome de dolor facetario representa hasta el 30% de todos los casos de BVS. Se debe a cambios caracter√≠sticos de la artrosis de las articulaciones intervertebrales. El s√≠ndrome facetario puede estar presente en otras enfermedades: la espondilitis (espondilitis psori√°sica, anquilosante), la artritis reumatoide, los trastornos del regalo y otros trastornos metab√≥licos, los efectos de las lesiones traum√°ticas. Seg√ļn los expertos, la frecuencia de da√Īos en las articulaciones facetarias con dolor de espalda alcanza el 40-85% y aumenta con la edad.

Normalmente, las superficies articulares y las c√°psulas de estas articulaciones permiten un cierto rango de movimientos con una peque√Īa amplitud. Sin embargo, los cambios en la altura y la densidad del disco intervertebral o los cambios en la postura con la formaci√≥n de una desviaci√≥n excesiva (hiperlordosis) en la regi√≥n lumbar conducen al hecho de que los movimientos habituales en la columna superan las capacidades fisiol√≥gicas de las articulaciones facetarias, aumentando la carga sobre ellos y aumentando la tensi√≥n de las c√°psulas articulares. Estas estructuras articulares tienen un buen "suministro nervioso" (inervaci√≥n), por lo tanto, con su derrota, se forma una irritaci√≥n persistente de los receptores del dolor. Cl√≠nicamente, el s√≠ndrome facetario generalmente se manifiesta por dolor en la columna lumbar sobre la articulaci√≥n afectada; el dolor "le da" al muslo o la ingle. A diferencia del s√≠ndrome radicular, el dolor facetario no se extiende por debajo de la fosa popl√≠tea. La din√°mica del dolor durante el d√≠a es caracter√≠stica. A menudo aparece en la ma√Īana y disminuye despu√©s de la actividad f√≠sica (los pacientes notan que "es necesario dispersarse"). Pero luego generalmente se intensifica nuevamente despu√©s de una carga est√°tica prolongada, extensi√≥n en la regi√≥n lumbar, inclinaci√≥n y rotaci√≥n hacia el lado adolorido, cambio de posici√≥n del cuerpo y m√°s f√°cil cuando se dobla ligeramente, en posici√≥n sentada, descansando sobre una baranda o de pie, acostado ligeramente plano sobre una superficie plana piernas en las articulaciones de la cadera y la rodilla.


Esas mismas facetas - intervertebrales - articulaciones.

El dolor asociado con el espasmo muscular es el segundo m√°s com√ļn y generalmente tambi√©n depende de la sobrecarga din√°mica y est√°tica debido a cambios en la postura. A veces hay calambres musculares secundarios, debido a la inestabilidad local del segmento vertebral-motor (dos v√©rtebras y un disco entre ellas), que generalmente se acompa√Īa adicionalmente de un s√≠ndrome de dolor facetario. El dolor muscular es bastante f√°cil de diagnosticar despu√©s de identificar un m√ļsculo afectado espec√≠fico: el dolor se intensifica al estirarse o ejercer presi√≥n sobre este m√ļsculo individual en un determinado movimiento.

El dolor en la articulación sacroilíaca también puede tener un curso agudo o crónico. La causa del síndrome de dolor no está completamente clara. Se cree que el dolor puede ocurrir con el estiramiento del aparato ligamento-cápsula de la articulación, la hiper o hipomovilidad y un cambio en las cargas y movimientos biomecánicos en la articulación, lo que conduce a la inflamación.


Ligamentos de la articulación sacroilíaca.

Un peque√Īo resumen + algunas adiciones


Hay muchas razones para el dolor lumbar. Muy a menudo, el dolor es inespec√≠fico, local, asociado con sobrecarga din√°mica y / o inflamaci√≥n en el √°rea de las articulaciones intervertebrales (facetas), con esguince de la articulaci√≥n sacroil√≠aca o espasmo muscular, y generalmente no requiere un examen espec√≠fico, como MRI / CT. De acuerdo con las recomendaciones nacionales (que, por cierto, est√°n escritas de manera bastante competente, espec√≠ficamente para el dolor de espalda baja para los m√©dicos generales), las radiograf√≠as se recomiendan solo si el dolor persiste durante m√°s de un mes o con reca√≠das constantes. No debemos olvidar la posibilidad de dolor de espalda baja debido a la artrosis de la articulaci√≥n de la cadera; en este caso, toda la biomec√°nica de la extremidad inferior y la pelvis puede cambiar, sobrecargando nuevamente la espalda baja. En este caso, tratar la zona lumbar es in√ļtil.

Tratamiento


La elección de las tácticas de tratamiento depende principalmente de la comprensión de la patogénesis del dolor. Siempre se basa en el componente inflamatorio. En estudios controlados con placebo a gran escala, se ha confirmado la efectividad del nombramiento de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como el "estándar de oro" en el tratamiento de los síndromes de dolor agudo. Es recomendable recetar el medicamento durante un promedio de 3-4 semanas, dependiendo de la intensidad y la duración del dolor, sin embargo, el curso debe ser de al menos 2 semanas. Porque Además de lograr más rápidamente un efecto analgésico, es necesario detener el proceso inflamatorio, que requiere un período de tratamiento más prolongado. En tales casos, generalmente se administra una dosis ligeramente mayor durante los primeros 3-5-7 días (en aras de la analgesia + efecto antiinflamatorio), luego la dosis se reduce para mantener el efecto antiinflamatorio.

El tratamiento conservador de la BVS no específica es diverso. La terapia farmacológica para BVS incluye la administración de antidepresivos tricíclicos (nivel de evidencia B), relajantes musculares (nivel de evidencia B), AINE (nivel de evidencia B), paracetamol (nivel de evidencia B). De los métodos no farmacológicos, se ha demostrado que la fisioterapia es efectiva (nivel de evidencia B), terapia manual (nivel de evidencia B), psicoterapia en la etapa de rehabilitación después de eliminar la causa orgánica (nivel de evidencia B).

No se recomienda limitar la actividad motora diaria y usar corsés, ya que esto puede conducir a un aumento en la duración del dolor.

Total sobre tratamiento


  1. No es necesario que te traten solo. Los médicos generales, algunos traumatólogos y neurólogos ortopédicos son especialistas que (en teoría) deberían poder examinar a un paciente con dolor de espalda y prescribir tratamiento.
  2. La terapia estándar es antiinflamatoria y analgésica + relajantes musculares en casos de espasmo muscular severo. En casos de inestabilidad, los relajantes musculares pueden empeorar la situación, por lo tanto, su uso no siempre es aconsejable.
  3. En casos de dolor severo, se pueden usar agentes hormonales (incluso sin los fen√≥menos de compresi√≥n de los nervios). No habr√° nada de malo con algunos goteros, por lo que no debe tenerles miedo. Pero debe evitarse el uso a largo plazo + en ning√ļn caso no los use usted mismo.
  4. Vitaminas del grupo B, drogas "vasculares", etc. ni siquiera están incluidos en los estándares de tratamiento doméstico y no tienen ninguna base de evidencia para el dolor de espalda.
  5. El uso de corsés es casi siempre poco práctico, como lo es la restricción de la actividad diaria. Es un electrodoméstico cotidiano: no vale la pena ir al gimnasio con dolor de espalda o descargar un automóvil con bolsas de cemento.
  6. La mejor estrategia de prevención a largo plazo es la modificación del estilo de vida: pérdida de peso, corrección de enfermedades concomitantes como la obesidad o los pies planos, actividad física racional. En la etapa de "no duele tanto, me puedo mover" a "no duele, quiero prevención", una de las opciones más correctas son los ejercicios de fisioterapia bajo la supervisión de un médico / terapeuta de rehabilitación adecuado
  7. Dejaré la aplicabilidad de la fisioterapia a la conciencia de los médicos. Solo puedo notar que hay dos métodos probados y aplicados en los Estados Unidos que conocí personalmente en la literatura: la fonoforesis con hidrocortisona y la terapia de ondas de choque.

Como tengo un segundo certificado para un terapeuta manual, puedo escribir sobre la terapia manual como parte del tratamiento del dolor de espalda. A continuación se presentan en parte mis pensamientos, en parte: información de las recomendaciones.

La terapia manual es un conjunto de manipulaciones que pueden ser efectivas ( o pueden no serlo ) para el dolor de espalda. Es decir, es precisamente una habilidad que complementa bien la especialidad principal, como traumatología y ortopedia, neurología o medicina deportiva y terapia de ejercicio. De esto se desprenden dos puntos.

En primer lugar, desde mi punto de vista personal, la terapia manual no debería ser una especialidad separada, especialmente ahora, cuando se puede obtener con un solo certificado después de la graduación. Pero no tenemos especialistas independientes para inyecciones en la articulación, goteros, ortesis; en consecuencia, es un tanto incorrecto que la terapia manual haya recibido un certificado por separado.

En segundo lugar, a juzgar por las recomendaciones tanto nuestras como de los burgueses (incluida la informaci√≥n de Cochrane), la terapia manual no es inferior en efectividad, pero no supera otros m√©todos de tratamiento, incluida la terapia con medicamentos o ejercicios de fisioterapia. Desde mi experiencia y mi pr√°ctica, MT no tiene un efecto a largo plazo. A largo plazo: solo modificaciones de estilo de vida y ejercicios de fisioterapia o actividad f√≠sica en general. De hecho, MT ayudar√° a alguien, a alguien que no. Y no tiene ning√ļn efecto preventivo, ya que este es solo uno de los m√©todos para tratar el dolor de espalda. El √ļnico PERO aqu√≠ puede especificar solo una opci√≥n en mi opini√≥n: si practica regularmente con un m√©dico en ejercicios de fisioterapia, y √©l, que tiene un certificado de quiropr√°ctico, lo combina peri√≥dicamente con ejercicios de fisioterapia. Aqu√≠, l√≥gicamente, deber√≠a haber un efecto bastante bueno.

Repito, aunque se dijo anteriormente: el estado psicológico / mental puede estar asociado con la aparición y presencia de dolor de espalda.

Las enfermedades neuromusculares solo pueden tener dolor de espalda en las manifestaciones; la mayor√≠a de las veces, estos pacientes sufren dolor de espalda durante muchos a√Īos con un efecto a corto plazo de diversas actividades.

Si el dolor es localmente solo en la espalda, no debe correr para hacer una resonancia magnética, lo más probable es que no sea necesario, y el médico tendrá suficientes radiografías.

La lista de referencias se puede encontrar en una breve revisión, que se publicó en una revista científica bajo mi autoría (la revista "Enfermedades neuromusculares", se incluye en la lista de HAC y en la base de datos Scopus).

Enlace al artículo original en la revista

Source: https://habr.com/ru/post/439794/


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