Esta semana se cumplen 42 años desde el terrible ataque terrorista en las Islas Canarias, que provocó la muerte de casi 600 personas. No, el bombardeo en sí, lanzado por un luchador del Movimiento de Independencia de Canarias (la
organización no existe hoy; el autor de este artículo está fuertemente en contra de cualquier forma de terrorismo ), solo 8 personas resultaron heridas. Sin embargo, una serie de eventos posteriores, que incluyen fallas técnicas, factores externos irresistibles, fallas en la gestión del personal, psicología humana en condiciones estresantes y simplemente violaciones graves de las reglas, se ha convertido en una maraña de increíbles coincidencias trágicas que merece el análisis más cuidadoso.

Entonces, en un día despejado el 27 de marzo de 1977,
debido a una explosión en un puesto de flores y las amenazas de otra bomba bomba , se cerró un centro turístico local clave, el Aeropuerto de Gran Canaria, ubicado en la isla del mismo nombre, en la ciudad de Las Palmas. Un mensaje alarmante tomó por sorpresa el avión con destino a este paraíso del Océano Atlántico, y para algunos no dejó otra opción. Los años setenta fueron el apogeo del transporte transatlántico y otros transportes de larga distancia en el Boeing 747. Al entrar en producción en 1970, este avión siguió siendo el más espacioso del mundo durante 37 años, y en esos años se percibió aún más como un fantástico ejemplo de progreso tecnológico. Pero la infraestructura diseñada para autos tan grandes en el mundo todavía era un poco. Con el cierre de Gran Canaria, solo había un aeropuerto adecuado para tales monstruos en el archipiélago: Los Rodeos en la cercana isla de Tenerife.
Uno de estos aviones, para el que no había elección, era el Boeing 747 del vuelo 4805 de la aerolínea holandesa KLM. El comandante de la tripulación de 50 años Jacob van Zanten fue un piloto sobresaliente: 26 años en KLM, casi 12,000 horas de servicio, de las cuales más de 1,500 en el Boeing 747. Se convirtió literalmente en la cara de la aerolínea, con sus fotografías impresas en folletos. Durante los seis meses anteriores, se desempeñó como instructor de vuelo de la compañía como piloto experimentado. De hecho, ya tenía un pie en el puesto de alto directivo, pero hoy este hombre estaba sentado al timón del avión del vuelo ordinario Amsterdam - Las Palmas. Junto a él está el copiloto, Klaas Meurs de 42 años y el ingeniero de vuelo William Schroeder de 48 años. Siguiendo las instrucciones de los controladores, se dirigieron a la isla de Tenerife, aterrizaron y dejaron pasajeros en el edificio del aeropuerto de Los Rodeos.
Capitán van zantenEsto no quería hacer otra Boeing 747 - vuelo 1736 (Los Ángeles - Nueva York - Las Palmas) compañía Pan American. El comandante Victor Grabbs, de 56 años, copiloto, Robert Bragg de 39 años y el ingeniero de vuelo George Warns de 46 años pilotearon el avión Clipper Victor. Fue una máquina icónica que completó el primer vuelo comercial del 747: el vuelo Nueva York-Londres el 22 de enero de 1970. Y sin eso, la tripulación, que había estado en el aire durante mucho tiempo e hizo un aterrizaje intermedio, no quería realizar otro aterrizaje forzoso. Había suficiente combustible en los tanques para circular sobre Las Palmas hasta que el aeropuerto de Gran Canaria fuera revisado por artefactos explosivos y abierto nuevamente.
Pero el
despachador les indicó que se fueran al campo de aviación alternativo , liberando espacio aéreo. Naturalmente, la única opción no puede ser óptima, y varios aviones de fuselaje ancho ya han aterrizado en Los Rodeos, lo que creó dificultades en tierra. A las 14:15 aterrizó el vuelo 1736. El aeródromo era pequeño: una pista con una calle de rodaje paralela. Y todo resultó estar obstruido con un atasco real de aviones: el Boeing 747 del vuelo 4805 estaba más cerca del umbral de la pista 12, detrás de él estaban los Boeing 737, Boeing 727 y DC-8; El vuelo 1736 fue el último en la fila. No tuvo más remedio que esperar pacientemente a que despejara el camino.
Dos empleados de la aerolínea aprovecharon el enganche y abordaron a bordo para volar a la isla vecina.

El flujo inusual de aviones a un pequeño aeropuerto, que fue atendido por solo dos despachadores ese domingo, crea una atmósfera nerviosa en el suelo. Las cuadrillas de automóviles esperan con ansias la apertura del aeropuerto de Las Palmas para despegar de inmediato y, habiendo volado solo 100 km, finalmente entregan pasajeros a su destino. Y esto sucede pronto: después de solo 15 minutos de aterrizar el vuelo 1736, a las 14:30 el aeropuerto de Las Palmas anuncia su apertura. Las aeronaves comienzan a correr gradualmente hacia la pista y despegan. El Boeing 747 del vuelo 1736, como ya se mencionó, fue el último en la fila. Y en su comienzo hubo un retraso. El capitán del vuelo 4805 van Zanten, que había aterrizado el automóvil hace una hora, ahora esperaba intensamente a que todos sus pasajeros estuvieran en el aeropuerto y regresaran a bordo en autobús. Tenía una razón importante para apresurarse: realmente quería entregar rápidamente pasajeros a Las Palmas, pero ahora no por razones altruistas.
Durante mucho tiempo, los sindicatos lucharon con las aerolíneas para racionar las horas de trabajo y mejorar las condiciones laborales. Y en respuesta, la política de KLM se ha vuelto dura. Si el personal no quiere reciclar, bueno, ya no se le permitirá reciclar. Simplemente deje el tablero si no se ajusta al horario de turno estándar para no atreverse a apelar más a las difíciles condiciones de trabajo y las horas extras. Pero luego el vuelo se retrasa automáticamente hasta que una nueva tripulación se sube a bordo. Y los pasajeros pueden aterrizar y alojarse en hoteles, por supuesto, a expensas de la aerolínea. Inmediatamente surge una conclusión entre líneas: seguro, la aerolínea seguirá, debido a qué tripulaciones sufrió sanciones tan graves?
Y ahora, cuando el Capitán van Zanten solicitó una extensión de la jornada laboral en la oficina de la aerolínea, la respuesta estricta vino de allí: debería volar a Amsterdam antes de las 19:00. Desde cualquier isla canaria y por cualquier medio para encontrar pasajeros, tales problemas no preocuparon a los gerentes, el vuelo tuvo que completarse dentro del plazo estándar. Naturalmente, el capitán van Zanten no pudo reconciliarse con lo que estaba sucediendo: los retrasos amenazaban con convertirse en un reemplazo de la tripulación y la transferencia del vuelo por un día, y no podía permitir que esta estúpida situación afectara su prestigio y carrera.
Finalmente, todos los pasajeros fueron encontrados, una chica guía decidió no regresar, pero finalmente bajó al suelo para ver a su novio. Pero de inmediato, llegaron otras malas noticias: el aeropuerto de Gran Canaria fue cerrado nuevamente por aterrizaje, porque también hubo atascos. Los controladores no dieron permiso al aeropuerto de Tenerife para volar a la ciudad de Las Palmas. Las posibilidades de volar a Amsterdam se estaban derritiendo lentamente a tiempo. Entonces van Zanten
solicitó un reabastecimiento de combustible completo de la aeronave, mientras esperaban, para no perder tiempo más tarde en el aeropuerto de Gran Canaria.
PanAm Boeing 747 detrás de KLM Boeing 747Al mirar a los buques tanque de gas que rodeaban el KLM, el capitán de vuelo Grabbs 1736 se sintió muy molesto. Todos los otros aviones ya han salido de la calle de rodaje. Solo la gran empresa 747 de plata KLM, rodeada de camiones de combustible, todavía bloqueaba su camino, que los pilotos incluso se aseguraron a propósito, al salir al campo y evaluar las dimensiones, faltaba algo como una docena de metros para dispersarse de manera segura. La tripulación estadounidense ha estado en la cabina del piloto por más de 10 horas, y la insensata espera de un avión completamente listo para partir no les entusiasmó. Durante mucho tiempo tuvieron que abandonar la isla de Tenerife, en la que, en principio, ni siquiera podían abordar.
Mientras tanto, comenzó una tarde temprana, y su característica desagradable comenzó a aparecer en el aeropuerto de Los Rodeos: una brisa húmeda y un ligero enfriamiento
trajeron niebla . Y no era una ligera neblina que se extendía sobre el suelo: de hecho, las nubes bajas del océano comenzaron a arrastrarse hacia la isla de Tenerife, sobresaliendo desde el agua, vertiendo gruesos palos en el valle donde se encontraba el aeropuerto.
Las nubes cubren la pista del aeropuerto de Los Rodeos - foto moderna, fotógrafo Manuel Luis Ramos GarcíaA las 16:45, el Boeing del vuelo 4805 finalmente terminó una recarga de combustible de media hora y comenzó a maniobrar. El despachador, en vista de que las calles de rodaje estaban ocupadas por aviones, ordenó que el vuelo KLM 4805 saliera a la pista 12, lo condujera todo y gire 180 grados al final. Tres minutos después, el vuelo 1736 arrancó los motores y también recibió instrucciones de seguir la pista hasta la tercera salida, y luego apagar y continuar a lo largo de la franja a lo largo de la calle de rodaje. Bajo la dirección del despachador, que habló con un fuerte acento español, ambos aviones se sumergieron en la niebla que envolvía la pista. Las lámparas de iluminación axial de la pista no funcionaban y los aviones conducían uno tras otro lentamente, perdiendo gradualmente la vista de la torre de control, las calles de rodaje y entre sí. Sin embargo, el vuelo de KLM se movía más rápido: el capitán van Zanten estaba nervioso y apurado. El gerente respondió a su solicitud de encender la iluminación de la pista de aterrizaje que no estaba seguro de que esto fuera posible, pero sí lo especificó.

Durante el rodaje, el vuelo 1736 estaba completamente desorientado. El despachador indicó girar hacia la tercera salida, pero, a diferencia de la primera y la cuarta, no estaba pasando (a 45 ° de la pista), sino bruscamente hacia atrás con un giro de 135 °. En principio, no había nada imposible en tal maniobra: después de todo, el vuelo 4805 debía girar 180 ° al final. Pero la niebla, la ausencia de luces en la franja, la perplejidad de por qué necesita viajar en zigzag y las dudas que los despachadores, debido al acento, entendieron correctamente, desarrollaron en la cabina del vuelo 1736 en una alarmante incertidumbre.
Al preguntar específicamente el número del congreso, la junta 1736 recibió una respuesta bastante clara: "Tercero. Uno, dos, tres, el tercero ". Pero los pilotos, no familiarizados con el aeródromo, todavía dudaban. Tercero, ¿a partir del siguiente turno? ¿O es el primer congreso desde el cual viajaron a la pista? Y el despachador con un compañero, sentado en la torre, generalmente
perdió ambos aviones de la vista en una densa niebla. Tampoco
había radar de vigilancia en el aeropuerto para rastrear el movimiento de los aviones en tierra.
A las 5:02 p.m., mientras el vuelo 1736 se arrastraba por el carril con una velocidad peatonal de aproximadamente 5 km / h, el despachador preguntó en la radio: "KLM 4805, ¿cuántas salidas has pasado?", A lo que el capitán van Zanten respondió: "Creo que nosotros el cuarto congreso acaba de pasar ". La visibilidad empeoraba y había una amenaza para el equipo de KLM de que caería por debajo del límite. Luego, el aeropuerto de Los Rodeos dejará de dar permiso para despegar y no se puede hablar de ningún vuelo a Amsterdam hasta las 19:00.
El despachador dijo en la radio: "Vuelo 1736, repórtense cuando despejen el carril". El copiloto Bragg, que todavía estaba buscando el congreso número 3, respondió brevemente: "1736".
Van Zanten, mientras tanto, llegó al borde de la pista y comenzó a girar el avión 180 grados. El despachador dijo: "KLM 4805, informe cuando esté listo para despegar", a lo que Van Zanten, concentrándose en realizar la maniobra, también respondió en breve y no de acuerdo con las reglas: "OK".

Mientras tanto, no hubo informes de la tripulación PanAm 1736 de que habían encontrado el tercer congreso; de hecho,
ya se había quedado atrás . Aproximadamente al mismo tiempo, Van Zanten volvió a preguntar si las luces de la línea central de la pista estaban disponibles, y el despachador recibió una respuesta negativa. Ante esto, el capitán del avión holandés solo se quejó: "¿Y por qué no me sorprende?"
A las 5:05 p.m., el vuelo KLM 4805 se desplegó completamente al final de la pista.
Dos enormes aviones se volvieron cara a cara, separados por cientos de metros de niebla impenetrable.

El capitán van Zanten cambia las palancas del motor a ralentí, a lo que el copiloto Meurs observa con preocupación: “¡Espera! Todavía no hemos recibido el permiso de la torre para volar ". Van Zanten dijo con impaciencia: “Lo sé. ¡Vamos, pregunta!
La autorización ATC , o permiso para despegar en la ruta, es la aprobación del controlador de rumbo de la aeronave después del despegue y el momento en que la aeronave se transfiere a otro controlador, pero no es un permiso de despegue. Este último debe obtenerse por separado.
Meurs solicitó al despachador. Él respondió: "KLM 4805, después del despegue, tome el nivel 90. Gire a la derecha en el curso 040. Después de pasar el faro de Las Palmas, póngase en contacto con el despachador ..."
Meurs repitió la instrucción palabra por palabra, agregando al final no muy claramente:
"Nosotros, uh ... vamos a despegar" .
Los auriculares del equipo de KLM escucharon la voz del despachador
"OK ..." y un crack de cuatro segundos.
La comunicación por radio en la aviación está organizada de tal manera que, cuando se sintoniza la frecuencia del despachador, cualquier tablero puede escuchar todas las conversaciones a una frecuencia determinada, pero solo puede hablar con la lengua y solo cuando nadie más habla en esa frecuencia. Esto se llama comunicación semidúplex: la radio solo funciona en recepción o transmisión. Puede hablar por su parte solo después de escuchar el mensaje de otra persona hasta el final. Esto es para asegurar que el despachador llame y escuche cada avión individualmente.
Cuando el segundo piloto del vuelo 4805 KLM anunció que su tablero estaba a punto de despegar, el despachador dijo: "OK", y al siguiente momento, para hacerlo bien, presionó la lengua nuevamente y dijo: "Prepárate para despegar, te llamaré". En ese mismo momento, el segundo piloto del vuelo 1736 PanAm Bragg escuchó que KLM estaba a punto de despegar y presionó su lengua, gritando: “¡No! ¡Um ... todavía nos estamos moviendo en la franja, 1736!
El primer botón se presionó a las
17: 06: 20.08 .
El segundo - a las
17: 06: 20.30 .
Cualquiera de los mensajes fue suficiente para que el Capitán van Zanten lo entendiera: o aún no se había recibido permiso para despegar, o que el mismo 747 estaba adelante en la pista. Pero el
receptor mezcló dos señales entrantes , archivadas simultáneamente, y ambas se convirtieron en un ruido de oscilador local en los auriculares del vuelo 4805.
40
Y el capitán van Zanten, de acuerdo con el breve despachador "OK",
después de haber decidido que se cumplían las formalidades del intercambio de radio , dio toda la potencia de los motores. El vuelo KLM 4805 comenzó a dispersarse.
25
Sin embargo, el despachador escuchó claramente el mensaje de PanAm. Respondió a la preocupada solicitud de Bragg: "Te entiendo, 1736, repórtate cuando limpies la tira". Bragg respondió: "OK, informaremos cuando lancemos". La tripulación del vuelo 1736 en ese momento acababa de llegar al cuarto congreso. Ninguno de ellos sabía que el KLM Boeing ya había comenzado a hacer overclocking. Pero el Capitán PanAm Grabbs, como si anticipara algo malo, rodando al cuarto congreso, dijo: "¡Salgamos de aquí!"
15
Mientras tanto, el ingeniero de vuelo KLM 4805, después de escuchar el intercambio de PanAm con el despachador, exclamó: "¿Todavía está en la franja?" "¿Qué?" Van Zanten respondió, apenas sosteniendo el avión a lo largo del eje de la pista en la niebla. "Este PanAm, ¿ya dejó la banda?" - repitió el ingeniero de vuelo, a lo que Van Zanten espetó: "¡Sí!"
10
El Capitán Grubbs vio las luces del Boeing KLM a la derecha en la niebla y exclamó: "¡Maldición, este hijo de puta viene hacia nosotros!" El copiloto Bragg gritó: "¡Vámonos!" Nos vamos! ¡Vamos! ”, Y los pilotos dieron la máxima potencia del motor, tomando el avión desde la franja a la izquierda.
5 5
El capitán van Zanten, que ya había comenzado a levantar el auto en el aire, vio a través de los espacios en la niebla un avión PanAm y se desgarró el timón desesperadamente. Pero el pesado avión no despegó inmediatamente del suelo, golpeó la parte de concreto de la pista con la parte de la cola y avanzó veinte metros a lo largo, tallando un fajo de chispas.

0 0
El Boeing KLM todavía despegó, y su nariz abultada logró volar sobre el fuselaje del vuelo 1736, pero los cuatro trenes de aterrizaje principales y el motor más a la izquierda a 300 km / h cortaron la cabina de primera clase y la parte superior del fuselaje Boeing PanAm en toda su longitud. Su cola y cabina se cayeron con un rugido. El combustible del motor arrancado y los tanques KLM dislocados se vertieron desde arriba en el PanAm y se encendieron instantáneamente. Habiendo perdido el empuje de los motores izquierdos, 4805 voló dos cascos y se estrelló contra la pista, a lo largo de los cuales otros trescientos metros lo arrastraron. Completamente envuelto en llamas, cruzó la franja en el desafortunado tercer congreso, convirtiéndose en un crematorio para las 248 personas a bordo.

Los bomberos que llegan al lugar del accidente inicialmente comienzan a extinguir los restos de KLM, sin sospechar que dos aviones estuvieron involucrados en el accidente. Pero a través de las fallas en el casco y a lo largo del ala izquierda intacta del vuelo del avión 1736, 70 personas lograron escapar, 61 de las cuales sobrevivirán posteriormente.
Vuelo de Boeing en llamas 1736 minutos después del accidente
Escombros de vuelo 4805
El plan general del lugar del accidente. En el centro están los restos del Boeing KLM 4805, despegando de izquierda a derecha en la foto, en el fondo están los restos del Boeing PanAm 1736, avanzando hacia. En primer plano - calle de rodaje, a la izquierda - la tercera salida de la pista.La investigación oficial sobre la catástrofe provocó una extensa discusión, pero como resultado el comandante holandés tuvo la culpa: el capitán van Zanten se fue sin el permiso real del despachador. Sin embargo, en esta historia es interesante distinguir todas las complejidades de los factores que lo condujeron.
En primer lugar, es imposible llamar inequívocamente al desastre en el aeropuerto de Tenerife "una cadena de trágicos accidentes". Todos los factores que lo llevaron al texto del artículo están resaltados en negrita, y el ataque terrorista, la acumulación de aviones, que retrasó a ambos lados en el suelo, y luego la niebla, que en realidad cegó a todos los participantes en las maniobras, son claramente cronológicos en este desastre. Otros factores se considerarían más correctamente dentro del marco de la teoría de los "agujeros de queso".
La teoría del queso suizo (o los agujeros en él, no importa, la esencia aún se transmite bien por el nombre) compara la confiabilidad del sistema con varias rebanadas de queso. Los cortes en sí son capas de protección, niveles de tolerancia a fallas del sistema en cuestión. — . , — «», .
« », . —«» - . - «», , . , , . , , , « ».
. - , . . « » . 1736 — , . «» — 50 KLM, - , .
. . ATC clearance «KLM 4705», , 4805 1736 — , . 1736 « !» «Papa Alfa 1736» ( , PA) . , , - .
, . . «» «» «Roger» («») — , . «» («take off») «» («departure»): . «» , « » KLM. , « ».
. « ». , . ? — , . , , . , . , , , , ? , , , , ? , , . , , . ?
KLM. : «KLM. , ». - , , KLM? ., , , . - : , . ATC clearance? ? , KLM . . , , ? , , , ?
— , . . . — , : «! ATC clearance!». ?
« . , !» . , , . — , , ? « », - «, !». , , ? , ATC clearance, , ? , , Boeing 747 95 1500 , … , , , .
, , 1736 . . «jawel», ,
«», , «, » « » . , , ? , , 4805 .
, 1736 4805, - . , . . , , , , , — , , . - .
, , , , , , .
, -, , , 4805 . 4805 .