"Alinearlo!" - Escuché un grito desde el asiento trasero de mi
Tornado GR4 , pero no era necesario - ¡Ya, sin eso, con todas mis fuerzas, tiré del mando hacia mí!
Nuestro bombardero de reabastecimiento de combustible de 25 toneladas tenía un ángulo de inmersión de 40 grados y revoloteó violentamente, mientras que las alas, tratando de obedecer órdenes imposibles, cortaron la corriente de aire.
En ese momento, cuando caímos a través del borde inferior de la nube, a través de mi ILS (indicador de vuelo en el parabrisas) vi incluso hileras de campos en el suelo: me sentí incómodo.
El caso fue malo.
Sonó una advertencia sobre el Sistema de Advertencia de Peligro de la Tierra (GPW).
“WOOP, WOOP! - ¡ARRIBA, ARRANCA!
"7.6.5 - Tim, 400 pies a la izquierda
(aprox. 120 m. - aprox. Transl. )", Gritó el oficial del Sistema de Manejo de Armas (WSO).
Ambos sabíamos que estábamos más allá del alcance del sistema de rescate.
¿Cómo me metí en tantos problemas?
Paremos
Sí, a veces solo necesitas parar.
Y, de hecho, puede que no sea tan simple, especialmente si ha estado haciendo algo durante mucho tiempo y esto se ha convertido en su rutina habitual.
Para muchos de nosotros, estos pueden ser malos hábitos, como fumar, beber alcohol, jugar, cosas que se han convertido en la norma, pero que de ninguna manera benefician.
Para otros, pueden ser hábitos de trabajo, cosas que ha estado haciendo durante mucho tiempo y que se han convertido en las mismas reglas de trabajo.
Aunque, a veces puede ser mucho peor.
No hace mucho tiempo, me enteré de un accidente aéreo que sorprendió tanto a mis colegas que dio lugar a una discusión que a veces los llamados Los "accidentes" deben ser
clasificado como algo más intencional.
"Un accidente es un incidente desagradable que ocurre repentinamente y sin querer, lo que generalmente resulta en lesiones o daños" - Oxford English Dictionary
Fue un accidente en 2014 en el que el Gulfstream IV propulsado por un avión se estrelló en Bedford, Massachusetts, después de que un equipo experimentado intentó despegar con el mecanismo de bloqueo de la dirección en uso (bloqueo de ráfaga). El mecanismo de bloqueo es un dispositivo que bloquea los controles para evitar daños por los efectos del viento cuando el avión está parado. El despegue fue interrumpido en una etapa tardía, y el avión, al salir de la pista, se vino abajo y se incendió: todos los que estaban a bordo murieron.
El informe resumido del incidente contenía la conclusión de que antes del despegue, la tripulación no intentó verificar los controles: intentaron despegar con el mecanismo de bloqueo activado y, al darse cuenta de esto, intentaron interrumpir el despegue, pero ya era demasiado tarde.
Los factores contribuyentes incluyeron el desprecio habitual de la tripulación por las listas de verificación. De hecho, no se completaron cinco listas de verificación: tal desatención era una práctica estándar dentro de la organización.
Si se realizara la verificación de acuerdo con las listas de verificación, el mecanismo de bloqueo se desactivaría incluso antes de arrancar el motor. Además, los controles serían auditados.
Sin embargo, para los aviadores profesionales, es obvio que el informe implica que la causa del desastre fue, en teoría, lo que se llama la "Normalización de la desviación".
El término fue utilizado por primera vez por la socióloga Diane Vaughan en su libro sobre el accidente del transbordador Challenger: "La decisión de lanzamiento del Challenger: tecnología, cultura y desviación arriesgadas en la NASA" (La decisión de lanzamiento del Challenger: tecnología, cultura y desviaciones arriesgadas en la NASA) )
"La normalización social de la desviación significa que las personas dentro de la organización están tan acostumbradas al comportamiento desviado que no lo consideran desviado, a pesar del hecho de que violan flagrantemente las reglas de seguridad elementales". - Diana Vogan
Cuanto más tiempo tenga lugar esta situación en la organización, más familiar será para el personal. Los extraños encontrarán esta situación anormal, pero dentro de la organización es una práctica diaria.
En algunas organizaciones, debido a su gran tamaño, la tendencia descrita puede ser asintomática, incluso más arraigada.
En 2003, Diana Vaughan recibió una invitación para unirse a la comisión de investigación de choques del transbordador de Columbia y pudo demostrar explícitamente que la NASA no aprendió del anterior choque del transbordador Challenger usando el mismo grado de riesgo aceptable y cambiando hacia la normalización de operaciones riesgosas.
“Cuando profundizamos en los datos, quedó claro que los gerentes no violaron ninguna regla, sino que obedecieron todos los requisitos de la NASA. Después del análisis, me di cuenta de que estas reglas de alguna manera "no eran así": diferían del orden habitual. La gente obedeció la necesidad de ajustarse al cronograma, ajustando en consecuencia las reglas sobre cómo tomar decisiones arriesgadas "- Diana Vaughan sobre los errores internos de la NASA.
El personal de la NASA formó las reglas
obedeciendo nuestras propias estimaciones, que se degradaron lentamente a medida que aumentaba la urgencia de lanzar los transbordadores, sabemos cómo sucede esto.
Al igual que en el incidente con Gulfstream, la normalización de la desviación a menudo conduce a un deterioro en las cualidades profesionales de los empleados, lo que, a su vez, conduce a una degradación lenta y gradual de la cultura de seguridad.
Sentí agudamente esto mientras estaba en el puesto de inspector senior de la fuerza aérea más grande de la Royal Air Force (RAF).
Debido al hecho de que muchos de mis instructores principales abandonaron el escuadrón al final del período de servicio, tuvimos la tentación de calificar a colegas con menos experiencia para entrenar en las fases más difíciles del vuelo, mucho antes que en el pasado.
Y eso nos llevó a un callejón sin salida.
Si no hubiéramos tenido instructores jóvenes calificados, habríamos tenido que aplicar una carga adicional a los muchachos más experimentados, aumentando el riesgo de accidentes debido a su fatiga. Pero, si nos apuramos con las calificaciones de los instructores jóvenes, entonces ese riesgo aún aumentaría, debido a su inexperiencia.
No había opción de ganar-ganar.
Afortunadamente, había organizaciones externas a las que podíamos recurrir en busca de ayuda, como la Escuela de Vuelo Central de la Royal Air Force, así como psicólogos del Centro de Medicina de Aviación: en nuestro caso, se encontró un compromiso.
Sin embargo, a veces es demasiado tarde.
En 2011, dos de mis amigos, como miembros del equipo acrobático Red Arrows, murieron en un accidente. Debido a mi gran experiencia en pilotar el Hawk T1 (el avión en el que vuela el equipo de vuelo), se me ordenó unirme a la comisión de investigación como especialista de campo estrecho, ayudando a escribir el informe final.
El incidente que investigé es un
desastre en el que, cuando intenté aterrizar después de completar un programa en Bournemouth, mi amigo murió. A pesar de que las causas del accidente fueron principalmente médicas, nuestro informe señaló muchas áreas en las que el equipo acrobático sufría de "normalización de la desviación".
Como puede ver, la "normalización de la desviación" se encuentra no solo en organizaciones grandes, sino también en unidades pequeñas y muy unidas, como equipos acrobáticos o unidades de fuerzas de operaciones especiales.
Esto sucede porque es muy difícil para las personas externas obtener la experiencia y el conocimiento apropiados para darse cuenta de la "normalidad" de lo que está sucediendo dentro de dicho grupo.
Una vez que hablé con un miembro del grupo cuya tarea consistía en evaluar los estándares de vuelo de las unidades de la Royal Air Force, y él me dijo que mientras revisaba las acciones del piloto de las Flechas Rojas, se encontró boca abajo a una altura de 100 pies (
unos 30 m. ) Sobre la pista Aeródromo de Scampton en combate con dos aviones a un par de pies de distancia.
¿Cómo debería evaluar la normalidad de lo que está sucediendo?
No podía y tuvo que usar su propia experiencia junto con el consejo de los miembros del equipo.
Una vez conocí a un comandante de enlace que creía que su gente estaba por encima de las opiniones externas y que solo él mismo debía evaluar y regular sus acciones.
El estaba equivocado.
En verdad, a veces la evaluación debe provenir parcialmente de la propia unidad, pero rechazar la regulación y supervisión externas es inaceptable.
Piense en la crisis financiera mundial de 2008, cuando muchos bancos estallaron solo porque no estaban sujetos a regulación externa, ya que pudieron convencer a las autoridades de que ellos mismos pueden regular sus actividades.
Míralo como si le estuvieras diciendo a tu amigo que estaba desarrollando un mal hábito.
Cada uno de nosotros agradecería tal consejo, incluso si no nos gustara.
Para que la "normalización de la desviación" se encuentre en los individuos.
Tomemos, por ejemplo, la adicción al alcohol o las drogas. Tan pronto como comience a usar tabaco o alcohol, rápidamente se convierten en la norma; en casos extremos, una persona ya no recuerda otra "normalidad".
A veces esto lleva al hecho de que quien sigue este camino comete actos francamente estúpidos.
Como yo cuando soy un poco
No se estrelló en su Tornado GR4 en Bélgica a mediados de la década de 2000.
Siendo un piloto seguro de primera línea, me enviaron al norte de Europa para participar en ejercicios de vuelo internacional. Teníamos dos aviones y el acuerdo entre los miembros de la tripulación fue tal que no los cambiamos: si alguna de las máquinas se estrella, entonces su tripulación está en tierra todo el tiempo hasta que la aeronave se ponga en funcionamiento.
Fue un buen contrato.
Hasta que nuestro avión se averió.
Nos mostramos muy bien durante los ejercicios. Actuando como un par de bombarderos, atacamos a todos nuestros objetivos y no fueron derribados por aviones "rojos" que retratan oponentes. Llegó al punto de que al comienzo de la segunda semana comenzó una cacería decidida para nosotros: el enemigo quería jactarse de haber derribado los aviones de todos los países participantes.
Sin embargo, en la segunda semana solo un Tornado pudo despegar, y no era mi avión.
Nuestro avión tuvo un problema con el tren de aterrizaje o el tren de aterrizaje; no se cerró; el chasis no se retrajo.
Los técnicos de la aeronave descubrieron un desgaste significativo e irreparable del bloqueo mecánico de la posición retraída. Teóricamente, debería haberse enganchado a 0 g, lo que significaba que al limpiar el tren de aterrizaje necesitábamos bajar la nariz del avión.
Hablé con mi oficial de control del sistema de armas y decidimos intentarlo.
Nos cambiamos a uniformes de vuelo y en un momento en que todos los aviones estaban en el cielo sobre el norte de Alemania, despegamos para probar la teoría de nuestro técnico.
Elevamos el avión a 5,000 pies (
aproximadamente 1,500 m ), bajamos nuestra nariz 40 grados, alcanzamos 0g y dimos la orden de limpiar el tren de aterrizaje. Se tarda unos 10 segundos en plegar el mecanismo, la velocidad máxima permitida de la aeronave cuando se pliega es de 235 nudos (
aproximadamente 120 m / s ), que, como nos dimos cuenta, era insuficiente: con una inclinación de proa de 30 grados estábamos muy cerca de acelerar .
Observamos las tarjetas de referencia de vuelo (Eng. Flight Reference Cards) y nos dimos cuenta de que teníamos que desarrollar una velocidad de 250 nudos (
aproximadamente 128 m / s ), que es un umbral prohibido (límite de Eng. Never Exceed).
En una situación normal, el desarrollo de tal velocidad requiere una aprobación especial, pero luego sentimos la urgencia y consideramos que podíamos justificarnos.
Medimos varios parámetros y nos complace que, con el debido cuidado, podamos continuar participando en los ejercicios.
Habiendo discutido nuestro plan con ingenieros y camaradas de la segunda tripulación, decidimos que todo era bastante razonable.
Hasta la mañana del día siguiente.
Las nubes ocupaban alturas de 4,000 a 20,000 pies (
de aproximadamente 1,200 a 6,000 m .): Nuestro espacio de maniobra era limitado. Si tenemos éxito, continuamos la misión de combate, si no, necesitamos quemar 5 toneladas de combustible antes de aterrizar.
Despegamos en el postquemador, luego a una velocidad de 200 nudos (
aproximadamente 100 m / s ) levanté la nariz hasta 40 grados, quité las aletas y alejé la palanca de control de mí justo en frente del borde de la nube.
Luego agarré la palanca de control del chasis y la moví a la posición de "retracción".
"¡Vamos, vamos!" - Pensé, mientras la nariz de un avión de 25 toneladas caía lentamente por el horizonte.
Puse el motor en modo de baja velocidad. A baja velocidad, un avión grande maniobró mal y si su nariz bajaba demasiado, no tendría tiempo para nivelarse antes de tocar el suelo.
* Clunk, Clunk *
El chasis se colocó en la posición retraída, puse los motores en modo de potencia máxima y levanté la nariz para subir. Hubo mucho tiempo: ni siquiera caímos por debajo de 2000 pies (
aprox. 610 m. ).
El plan funcionó.
Por varios
salidas realizamos este procedimiento. Además, pudimos convencer al servicio de despacho de que lo que estamos haciendo es normal.
Sin embargo, la gente sospechaba que algo andaba mal: comenzaron a hacer preguntas, como, por ejemplo, un tipo estadounidense, un piloto de F-16 que también participó en los ejercicios:
"Chicos, ¿qué demonios están haciendo para maniobras locas con una montaña rusa en el despegue?" Preguntó una noche después de varios vasos de cerveza.
"El chasis no se retrae mientras hay sobrecarga", respondí.
"Oh, me di cuenta: parece inusual para un avión tan grande, especialmente teniendo en cuenta la cantidad de combustible a bordo", dijo.
Solo sonreí tímidamente.
Las siguientes salidas también fueron tranquilas, y las "maniobras de montaña rusa" se convirtieron en nuestra práctica habitual al despegar del aeródromo.
Me dijeron que el gerente del programa quiere verme y, como estaba seguro de que nuestra conversación sería sobre nuestros trucos de despegue, hice todo lo posible para evitarlo.
El último día de nuestro entrenamiento, el clima fue peor que en las dos semanas, pero realmente queríamos regresar a casa, no queriendo quedarnos atrapados en Bélgica por otro fin de semana.
En la sesión informativa de la mañana, se nos informó que el borde inferior de las nubes está a una altitud de 1000 pies (
aproximadamente 300 m ), más bajo que nunca. Esto significa que al limpiar el chasis, debemos ser extremadamente cuidadosos.
Despegamos y nos quedamos a baja altitud. A una velocidad de 200 nudos (
aproximadamente 100 m / s ) levanté la nariz con todas mis fuerzas, pero solo pude alcanzar los 30 grados antes de entrar en la nube: era algo nuevo.
Comencé a bajar la nariz, dejando el motor en el postquemador para alcanzar los 0 g requeridos.
"Chasis, vamos!" Escuché la voz de mi OSM poco después de su frase "1200 pies (
aprox. 360 m .), Tim".
La nariz se bajó en 20 grados.
"¡Vamos!" Yo grité.
Las cosas se pusieron difíciles.
"Alinear" - vino un grito desde el asiento trasero.
Cuando salimos de la nube, la parte delantera del automóvil bajó 40 grados y me di cuenta de que nuestros asuntos eran tristes.
La energía no fue suficiente: la nariz del avión se elevó demasiado lentamente para nivelarse antes de tocar el suelo.
Sonó una advertencia del sistema GPW.
"WOOP, WOOP - ¡ARRIBA, ARRANCA!"
"7, 6, 5 - 400 pies (
aprox. 120 m ) a la izquierda, Tim!" Gritó mi OSM.
El avión estaba temblando a pesar del comando de los órganos rectores: simplemente no tenía suficientes cualidades de vuelo para salir de la inmersión.
El silencio cayó en la cabina. La situación se agravó por el hecho de que, debido a la alta tasa de disminución, no pudimos expulsarnos.
Solté completamente las aletas y los listones para aumentar la elevación del ala.
Su repentino aumento condujo al hecho de que la velocidad de la nariz del avión hacia el horizonte aumentó ligeramente.
La situación ha mejorado.
Al final, logré nivelar el avión a una altitud de 200-300 pies (
aprox. 60-90 m .) Sobre el suelo y lentamente levanté el auto hacia las nubes.
El tren de aterrizaje no ha sido limpiado. Nos esperaba un largo y silencioso viaje.
Era un piloto experimentado, estaba justo en el rango cuando mi excesiva confianza en mí mismo podía llevarme a la muerte. Cuanto más tiempo realizamos la maniobra, más confianza tenemos.
Nos convencimos de que romper las reglas era bueno para las enseñanzas y que lo que estábamos haciendo era importante.
Pero de esta manera casi me estrello un avión militar por valor de £ 50 millones.
Mis acciones para lograr 0g para quitar el chasis después del despegue fueron una violación de las reglas, pero nos resultaron familiares: en realidad pensé que estaba haciendo todo bien.
Estaba equivocado
Tuvimos suerte ese día, pero, como en el caso de mi "normalización de la desviación", en los ejemplos dados hubo señales de advertencia tempranas:
- En el equipo acrobático Red Arrows, ocurrieron desastres en 2008 y 2010 con la pérdida de dos aviones. El escuadrón tenía su propia forma única de pilotar, así como un nivel de entrenamiento que es extremadamente difícil de evaluar para una persona desde afuera.
- La NASA perdió el transbordador Challenger en 1986 debido a negligencia y continuó trabajando con una cultura de riesgo vicioso hasta que el transbordador Columbia se estrelló durante su regreso a la Tierra en 2003.
- Todos saben que los pilotos de jet comienzan su viaje con una bolsa llena de suerte, mientras que al mismo tiempo llenan una bolsa vacía con experiencia: la mayoría de los desastres ocurren alrededor de las 700 horas de vuelo. Cuando casi me caigo en Bélgica, tenía 650 horas.
"El truco es llenar la bolsa de experiencia hasta que la vacíes con suerte".
Antes de intentar cambiar el mundo, mira desde dónde empezaste.
¿Es esto razonable?
¿Te has desviado de lo que era normal para ti?
Digo "para ti" porque todos somos diferentes.
Todos tenemos nuestra propia comprensión, nuestros propios estándares, pero, en verdad, a menudo nos desviamos de ellos.Entonces no todo a la vez.Alinee antes de colapsar.¿Quizás debería concentrarse en el control del tabaquismo antes de comprar una membresía de gimnasio por £ 50 al mes? ¿O deja de comer papas fritas y chocolate antes de dedicarte por completo a perder peso?¿Sabes por qué, cuando tomas un avión de vacaciones, te dicen que primero debes ponerte una máscara de oxígeno y luego ayudar a los demás?Porque si no te ayudas a ti mismo, entonces no puedes ayudar a nadie.Dedícate tiempo a ti mismo, no es fácil, pero vale la pena.En preparación para el despegue, siempre verifico si los controles están subordinados a mí, si alguien más está aterrizando (para que no aterrice sobre mi cabeza) y si la pista de aterrizaje está libre.También verifico si las aletas correctas están activadas y si el sistema de rescate está en el pelotón.Estoy convencido de que obedecí las reglas básicas de seguridad de vuelo antes de tomarlo.En este caso, si, por ejemplo, un pájaro se mete en mi motor y arranca la pala del compresor durante el despegue, tendré la mejor oportunidad de hacer frente a la situación.Pregúntese: "¿qué me impide convertirme en lo que quiero?"Y luego puede concentrarse en volver a lo básico de "usted mismo".Enlace a la publicación original (autor - Tim Davies)