Vitrectomía: aramos los espacios abiertos del mundo delimitados por la cavidad ocular

Cuando algo ingresa a la bola con el gel, que es el ojo: se alteran las células sanguíneas o la inflamación, un cuerpo extraño o la estructura de las membranas, se hace necesario trabajar dentro del ojo en el cuerpo vítreo cerca de la retina. Así que esto es vitrectomía, el trabajo de "cortar" las fibras de vítreo (vítreo), el vítreo, que se elimina a través de tubos delgados y se llena el ojo con algún tipo de medio: agua, aceite o gas. Parece un ensamblaje de un velero del siglo XVII dentro de una botella opaca con un cuello estrecho. Solo las paredes de la "botella" son la retina, que no puede dañarse de ninguna manera.

En general, se puede perforar el ojo en varios lugares con glándulas, se puede extraer algo dentro de la cavidad y se puede preservar el ojo y se puede mejorar la visión.

Cómo, entonces, vivir con él y por qué nadie está a salvo de él: la publicación de hoy.

Vitrectomía: donde realizamos el "corte de pelo"

El globo ocular se divide condicionalmente en dos secciones: frontal y posterior, el diafragma de la lente y el iris sirven como límite entre las secciones.


Esquema del ojo

La cavidad que se encuentra detrás de la lente se llena con un cuerpo vítreo que se encuentra en la retina. El vítreo en sí es una estructura fibrosa, casi gelatinosa, casi transparente. Toma aproximadamente 2/3 del volumen del globo ocular, proporciona su volumen y tono, así como la absorción de impactos. Su estructura forma una red delgada de fibras entrelazadas de varias formas de proteína de colágeno, rodeada por un esqueleto denso, que consiste en fibrillas de proteínas. Gelatinosa y viscosa en sí misma. Escribí sobre esto en detalle aquí: "mosquitos voladores" en los ojos o de dónde provienen los "píxeles rotos" en el cuerpo vítreo " .


Dado que las fibras de este vítreo están íntimamente adyacentes a la retina, y en algunos lugares están unidas a ella, es simplemente imposible tirar de estas cuerdas. La aspiración simple como con las cataratas (escrita aquí al respecto ) no es suficiente.
Por el contrario, ¡en ningún caso debes tirar! El principio de eliminación es picar finamente y luego chupar. Por lo tanto, para trabajar en la cavidad vítrea, se requieren habilidades quirúrgicas especiales y máquinas separadas para realizar vitrectomía.

La vitrectomía del ojo puede ser de dos tipos, dependiendo de la medida en que se extraiga el cuerpo vítreo, en su totalidad o en parte: total (casi todo el vítreo) y subtotal o parcial (parte del vítreo). La vitrectomía parcial, a su vez, se divide en anterior y posterior.

Un lector atento notará inmediatamente: "¿De dónde viene el vítreo en el segmento frontal, que no debería estar allí?"

Entonces, en casos raros, el cuerpo vítreo penetra a través de la pupila u otros agujeros en la cámara anterior del ojo. Esto puede suceder, por ejemplo, después de una lesión ocular, durante una cirugía por cataratas o glaucoma, como resultado de problemas con el cristalino del ojo. Dado que la fuga del gel vítreo puede ocasionar serios problemas con la retina, se necesita vitrectomía anterior para minimizar el riesgo de complicaciones y ayudar a restaurar la visión. El prolapso del gel vítreo se denomina "hernia" y requiere su extracción.

Esta operación es la herramienta más importante en el conjunto de habilidades del cirujano, que opera el segmento anterior del ojo, pero a menudo es una adición no planificada e indeseable a la cirugía de cataratas.


Hernia vítrea

La vitrectomía realizada en enfermedades del segmento posterior se llama vitrectomía posterior. Este tipo de cirugía es realizada por un especialista en cirugía de retina.

¿Qué podemos ver en las enfermedades del cuerpo vítreo y en qué enfermedades?

Bueno, por supuesto, la mayoría de las veces son moscas (gusanos vidriosos) , copos flotantes frente a los ojos o niebla general, una cubierta o cortina frente a los ojos, así como varios artefactos: destellos, rayos, distorsiones de imagen, líneas discontinuas o una mancha negra frente al ojo, como se describe aquí. .

Y a veces no vemos nada, cuando el problema está en la periferia extrema, entonces es tarea del médico mirar a través de la pupila hasta el ojo de la cerradura y examinar el ojo desde adentro. Cómo sucede esto se describe aquí .

Una gran variedad de enfermedades requiere operaciones similares, inmediatamente con imágenes de tomografía:


"Agujeros" centrales o agujeros maculares;


Encogimiento de la retina debido a la apariencia de una capa densa del cuerpo vítreo fusionado con ella (la apariencia de la membrana epirretiniana, fibrosis epiretinal);


Desprendimiento de retina;

Y también diabetes ocular: cuando los tejidos con vasos sanguíneos, estructuras de sangrado y arrugas en el interior, hemorragias vítreas (por ejemplo, debido a traumatismo o hipertensión), infecciones intraoculares, retinopatía prematura y muchas otras condiciones desagradables crecen en el cuerpo vítreo.

Vitrectomía - ingeniería de procedimientos

Las operaciones en el cuerpo vítreo son diversas y complejas, de alta tecnología. Por qué Porque el cirujano trabaja en la retina con un grosor de 100 micras (1/1000 mm), a través de punciones de 0.5-0.6 mm de tamaño, en un dispositivo con óptica compleja, un láser incorporado y un sistema complicado para mantener la presión intraocular.

Después de todo, se plantea una pregunta razonable: si hay al menos 3 agujeros en el ojo, ¿por qué no surge? ¿Cómo puede ver algo en una pequeña bola oscura dentro de unos 24 mm de tamaño e incluso realizar algunas manipulaciones durante varias horas?

Los principios modernos de la vitrectomía fueron desarrollados por Robert Machemer en 1970. Machemer creó el dispositivo de succión, que fue el primer dispositivo de vitrectomía con un sistema cerrado, que era necesario para controlar el nivel de presión intraocular durante la cirugía. Este logro fue monumental en oftalmología, porque por primera vez permitió controlar el acceso al segmento posterior del ojo.

Inicialmente, la vitrectomía se usaba principalmente para limpiar el cuerpo vítreo de la opacidad, como la sangre. Pero toda la operación fue tan grosera que a menudo la gravedad de la operación fue mayor que el beneficio de la operación en sí misma: los agujeros para el trabajo y las herramientas eran muy grandes, ¡un total de 1 mm! Y sí, ¡eso es mucho para la retina!

En la oftalmología moderna, el desarrollo tecnológico y los equipos avanzados permiten utilizar este procedimiento mucho más ampliamente.

El cirujano proporciona acceso a la cámara del cuerpo vítreo del ojo del paciente con un estilete con un afilado especial para la forma correcta de "agujeros". Para hacer esto, a una distancia de 3.5 milímetros de la extremidad, se realiza una abertura de esclerotomía mediante una punción, en la cual se instala el puerto, se coloca una cánula de infusión y se realizan dos punciones adicionales, y se instalan los puertos a través de los cuales se inserta un vitreótomo y una punta de fibra óptica (fuente de luz) )


Vitrectomía - representación esquemática

Todos los puertos tienen válvulas que evitan que el fluido fluya fuera del ojo, y un sistema sofisticado para suministrar y controlar la administración de soluciones mantiene una presión constante dentro del ojo.

Esta intervención es ahora una operación estándar para un cirujano vitreorretiniano y se puede realizar de forma ambulatoria. Atrás quedaron los días en que se introdujo por primera vez una vitrectomía de calibre 20. Los oftalmólogos ahora tienen 23, 25 y 27 sistemas de calibración con ciclos de trabajo y velocidades de corte mejorados.


Este procedimiento implica la extracción parcial o completa del vítreo cortándolo y succionándolo con pequeños instrumentos oftálmicos que se insertan en el ojo. La extirpación quirúrgica del cuerpo vítreo es necesaria para el acceso sin obstáculos a la retina. El cirujano introduce instrumentos mucho más pequeños en el ojo y extrae tejido cicatricial y patológicamente alterado, y las secciones individuales se alinean gradualmente. Durante la cirugía, a menudo se usa con un láser para fortalecer la retina en la posición correcta.

Un vitreótomo o vitrector, como un cuchillo de guillotina que corta finamente, “desmenuza” la fibra vítrea a una velocidad tremenda, la frecuencia estándar de operación de un vitreótomo neumático o eléctrico es de 4,000 a 6,000 cortes por minuto.

Hoy trabajo en un dispositivo con hasta 20,000 cortes por minuto y muchos modos diferentes para poder acercarme con seguridad a la retina y "afeitarme" y "afeitarla" lo más completamente posible. Este es uno de los automóviles más modernos, malditamente rápido y hermoso, del diseñador de automóviles italiano del famoso Giorgetto Guigiaro.


Vitrectomía para desprendimiento de retina

Si ilumina el ojo desde adentro, entonces será imposible ver algo. Por lo tanto, para obtener una imagen, se utilizan sistemas complejos de lentes ópticos integrados en los cabezales de los microscopios modernos, así como sistemas ópticos extraíbles especiales. Proporcionan una excelente visión general, independientemente de la refracción del paciente, y le permiten trabajar sin contacto y con gran aumento.

Los tomógrafos ópticos están integrados en microscopios ultramodernos para no solo ver, sino también recibir medios ópticos de estructuras de baja visibilidad, todo esto para aumentar la precisión y controlar el trabajo manual de un cirujano vitreorretiniano.

Todo el trabajo se realiza a través de la pupila, por lo que cuanto mejor se expanda, mayor será la visión general durante la operación del cirujano. La córnea y la lente también deben ser transparentes; de lo contrario, la imagen completa se verá borrosa. Es por eso que la cirugía vitreorretiniana a menudo se combina con cirugía de lentes, incluso para mejorar las condiciones para el examen del fondo de ojo. En ambientes opacos, se pueden usar endoscopios.


Vitrectomía (vista del cirujano)

Y lo más interesante es que la imagen que ve el cirujano está al revés y realmente no existe: esta es una imagen imaginaria que cuelga entre el ojo y el sistema de lentes. Por lo tanto, los cirujanos vitreorretinianos aprenden a ver esas imágenes y a enfocarse en ellas, y para la "revolución" de la imagen, hay un sistema de inversión que se conecta a pedido.

En algunos casos, cuando se trabaja es más conveniente trabajar con lentes de contacto directos montados directamente en la superficie de la córnea, por ejemplo, cuando se trabaja en las regiones centrales de la córnea, entonces la imagen es recta y verdadera.


Trabajar a través de una lente de contacto

En la mayoría de los casos, la anestesia local es adecuada en combinación con bloqueos locales especiales, pero en algunos casos, se puede requerir anestesia.

Extracción de membranas epiretinianas: ¿cuál es el tema? ¿Cómo y para qué se hace?

La membrana epirretiniana es un conglomerado formado por estructuras del cuerpo vítreo, degeneradas y fusionadas con las capas internas de la retina. Puede ser como una manta en la superficie de la retina, arrugarla, rasgarla y tirar, causando delaminación. Ocurre con inflamación, trauma, exfoliación, envejecimiento y otras afecciones múltiples del ojo.

Para eliminar una membrana de 3 a 5 mm de espesor, varias micras de espesor, 70 veces más delgada que un cabello humano , el cirujano usa unas pinzas finas especiales y agarra las membranas manualmente (como regla, manchando previamente con tintes especiales). Si la densidad de las membranas es alta, utilizamos microscisores y otras herramientas "tenaces". Si la membrana "sangra", cauterizamos y trabajamos más, liberando la retina por cada milímetro. Aquí es apropiada una analogía con la recolección de un "velero" dentro de una botella.


Opciones de extracción de membrana epirretiniana

¿Y crecerá un nuevo cuerpo vítreo después de la extracción?

El vítreo removido, por desgracia, no vuelve a crecer, sino que es reemplazado por un líquido que generalmente produce el ojo. Este gel es muy importante durante el desarrollo de los ojos, pero no es necesario para su salud o concentración después del nacimiento. Entonces, si es necesario, puede separarse de él sin arrepentirse. La vitrectomía elimina todo el tejido cicatricial existente; esto le permite devolver la retina a su posición fisiológica normal.

¿Qué llena el ojo?

El vítreo eliminado generalmente se reemplaza con sustancias especiales con ciertas propiedades. Entre los principales requisitos para los sustitutos del vítreo, es necesario resaltar: alta transparencia (a través de ella, al menos de alguna manera, debe ver), estabilidad y durabilidad, un cierto grado de viscosidad de la sustancia; falta de toxicidad y efectos alergénicos.

Muy a menudo, las soluciones salinas, los compuestos organofluorados, el aceite de silicona y los polímeros artificiales se utilizan como una sustancia que reemplaza el cuerpo vítreo. No es necesario eliminar las soluciones salinas y los gases, sino que desaparecen gradualmente por sí solos, después de cierto tiempo son reemplazados por su propio líquido intraocular.


Duración del gas en el ojo.

Si se colocó una burbuja de gas en el ojo, el cirujano puede recomendar que el paciente mantenga la cabeza en una posición especial durante algún tiempo. Con una burbuja de gas u otra sustancia en el ojo, la visión se verá borrosa y existen ciertas restricciones: no se recomienda al paciente volar en un avión o viajar a gran altura hasta que desaparezca la burbuja de gas.


Posición de sueño después del taponamiento aire-gas

Pero la silicona en forma de aceite requiere eliminación: no irá a ningún lado del ojo hasta que la bombees. El período de uso del aceite de silicona se limita a un cierto número de años. En cuanto al uso de polímeros artificiales, por ejemplo, perfluororgánicos, su presencia en el ojo no debe exceder los 10 días, ya que son tóxicos.

La elección de la solución sustitutiva es siempre a discreción del cirujano: todo es muy individual. Pero el principio general es el mismo que el principio del "sándwich": los perfluores son los más pesados, luego las siliconas pesadas (más pesadas que el agua), la solución salina, luego las siliconas ligeras (flotan) y luego el gas-aire. Y los gases, a su vez, se expanden en volumen, por lo que debe averiguar qué ingresar, dónde, cuándo y en qué volumen. Entonces, si la física y la química no fueran las asignaturas favoritas del cirujano, no tomará una decisión rápida.

Aquí se enumera qué y en qué casos se utiliza: https://habr.com/en/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

Y sí, después de un par de semanas o meses, se elimina la silicona del ojo con la ayuda de otra intervención quirúrgica. Y de nuevo, necesita un conjunto completo de herramientas que determinen el costo. La silicona se retira tan pronto como la retina sana.

Las herramientas

En las máquinas modernas para vitrectomía microinvasiva, los instrumentos se venden en juegos desechables (de ahí el alto costo de la cirugía); estos kits son caros, pero son convenientes para el cirujano; todos los instrumentos estándar están a la mano.

El paquete incluye:

1. Vitreótomo neumático de alta velocidad: es un cilindro especial con un cuchillo (elimina el cuerpo vítreo lentamente y de manera controlada), determina el tamaño de 23-27 G;
2. Luminarias de fibra óptica: pueden ser de gran angular o dar luz focal. En la mano del cirujano, como regla, hay una lámpara. Pero si está "oscuro" o se necesita una segunda mano, es decir, lámparas de araña multipunto (candelabros) suspendidas y autoblocantes adicionales que iluminan el ojo desde el interior;
3. Cánula de infusión (puerto de infusión utilizado para reemplazar el líquido en el ojo con solución salina y mantener la presión ocular adecuada). Se adjunta un tubo flexible de aproximadamente 25 cm de largo conectado a la fuente de infusión;
4. Puertos de válvula 23.25 o 27 G

El conjunto no tiene micro pinzas, tijeras, raspadores, ese pequeño instrumento que cada cirujano elige "para sí mismo" dependiendo de sus preferencias y tareas.


Pinzas vitreorretinianas con diferentes longitudes de trabajo para ojos normales y miopes.

Un poco sobre la seguridad de la vitrectomía: complicaciones y consecuencias

Los pacientes pueden experimentar molestias leves durante varios días después del procedimiento, el ojo puede verse rojo y, en general, un par de semanas se le puede pedir que viva boca abajo. ¡Todo esto en beneficio del paciente!

Aunque los resultados de la vitrectomía varían según la condición individual, la mayoría de los pacientes experimentan una mejora en la agudeza visual después de este procedimiento. Sin embargo, es imposible dar garantías de que, por ejemplo, la retina no volverá a caerse; ese riesgo siempre está presente.

La operación se considera segura en manos experimentadas, pero no le aconsejo que caiga en experiencia, puede perder completamente la vista. Pero incluso con una operación idealmente realizada desde un punto de vista técnico, existen ciertos riesgos. Algunos de estos incluyen desprendimiento de retina (5.5-10% de los casos), aparición de edema, crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, infección (aproximadamente 0.039-0.07% de los casos) y sangrado (hemoftalmo). La formación de cataratas a menudo se acelera en aquellos pacientes que no han sido operados previamente para extirparla.

La duración de la operación varía de una a varias horas, dependiendo de la condición del paciente. ¡A veces tengo pacientes que deben ser operados durante varias horas! En ciertas situaciones, su médico puede realizar otra cirugía, como eliminar una catarata.

La vitrectomía en el 86% de los casos después de seis meses causa cataratas en personas mayores de 50 años, aumenta el riesgo de glaucoma 4 veces, el riesgo de desprendimiento de retina 5 veces y puede conducir a la pérdida del campo de visión. Por lo tanto, se realiza solo de acuerdo con las indicaciones.

CUANDO EL TAMAÑO ES IMPORTANTE

Y aquí hay una relación inversa: cuanto más pequeña, mejor (en la mayoría de los casos, pero no siempre).
¡27 G es menos de 23 G, y especialmente 20 G!

Puntas de estilete y vitreótomo en comparación

La vitrectomía posterior cerrada microinvasiva es menos traumática, reduce significativamente el riesgo de desarrollar sangrado intra y postoperatorio, se puede realizar de forma ambulatoria, esto no requiere hospitalización del paciente.Por lo general, se realiza bajo anestesia local con sedación (el paciente está despierto durante el procedimiento, pero no siente dolor, pero ve que el procedimiento se está realizando). Redujo significativamente la duración del período de rehabilitación.

Presente y futuro - por supuesto, robots

En el Congreso Europeo de Oftalmología en París este año, se presenta la mano robótica de un cirujano: ¡le permite reducir el temblor y aumenta la precisión a una altura incomprensible!


La era de la imagen digital en microcirugía ha llegado, con la ayuda de los sistemas 3D que podemos operar, sin mirar los oculares del microscopio, sino las gafas 3D en la pantalla, esto aumenta la ergonomía y permite aumentar significativamente (2,7 veces) la profundidad de campo del campo de visión del médico durante procedimientos, así como detalles volumétricos para el área especializada de intervención quirúrgica. El complejo se usa como una adición a un microscopio quirúrgico.

El sistema consiste en una cámara tridimensional de alta definición de alta tecnología y una estación que transmite imágenes directamente durante la operación o en la grabación. Gracias al uso del nuevo sistema, se mejora la visualización general del proceso de operación: el médico ve una imagen tridimensional, puede, si es necesario, ampliar las imágenes en el área de interés, aplicar filtros para resaltar ciertos tejidos, etc. Como resultado, esto se refleja en la calidad de los procedimientos quirúrgicos, aumenta significativamente la eficiencia y la seguridad de las operaciones y los hace más cómodos tanto para el paciente como para el cirujano mismo.

Conclusión

La cirugía vitreorretiniana es un proceso complejo, complejo, a menudo de múltiples etapas que es difícil de estandarizar. En casos severos, es una cirugía costosa que dura hasta 2.5-3 horas.

Confíe sus ojos a los profesionales. Sepa que nosotros, los cirujanos vitreorretinianos, tenemos súper sistemas para la visualización en la cavidad vítrea (microscopios, sistemas de visión amplia, iluminadores, endoscopios). La química acudió al rescate con sus materiales: perfluores, siliconas, gases, y sabemos cómo y cuándo "inflar" el ojo de forma segura. Hay láseres especiales y crios "congelados" e incluso "uñas retinianas" para fijar la retina. Los métodos modernos permiten en casi todos los casos enderezar, limpiar y adaptar la retina en cualquier situación, ¡pero es mejor no retrasarla!