"Doctor, elimine esto de la factura": cómo buscamos servicios ilegales en VHI

En muchos hospitales VHI que simplemente brindan servicios pagados directamente a la población, existe una especie de "plan de ventas" para cada profesional. La implementación de este plan a menudo se logra de manera deshonesta a expensas del asegurado a través de VHI. Por ejemplo:

1. Los servicios integrales se dividen en manipulaciones médicas de componentes para que el cheque sea mayor.
2. Se prescriben procedimientos y estudios excesivos en el tratamiento de los diagnósticos, especialmente si el hospital compró equipos nuevos recientemente.

Tal abuso es una pérdida enorme para las compañías de seguros en el sector de seguro de salud voluntario (VHI), que ya están en una competencia feroz y se ven obligados a ampliar su programa de seguro para atraer clientes. Por lo tanto, por su parte, hay médicos expertos involucrados en la verificación periódica de las facturas. Y en caso de violaciones, la conducta de la llamada "prevención" en las instituciones médicas.

Todo esto es un trabajo largo y rutinario, que requiere que el experto esté extremadamente concentrado. De hecho, la validez del servicio está influenciada por una serie de factores relacionados tanto con el historial del tratamiento del paciente como con su programa de seguro, y las características de la lista de precios en el hospital. Naturalmente, donde sea que vea la palabra "rutina" puede aplicar la automatización. Lo cual hicimos. No sin dificultades.

¿Qué son los servicios ilegales?

Recientemente, una vez más vine a la clínica al lado de la oficina para obtener servicios para la política de VHI. Un lunar inflamado casi nunca da miedo, pero observar a un dermatólogo no le hará daño (de lo contrario, nunca se sabe).

Todo resultó en orden, pero el médico se negó a hacer un examen de rutina de las marcas de nacimiento restantes, que son la fuente permanente de mi hipocondría. Se refirió al hecho de que dichos servicios no están incluidos en la política y la próxima vez que el experto verifique a la compañía de seguros, será multado. El médico tenía razón: un caso de seguro bajo los programas de VHI generalmente es una enfermedad aguda o una exacerbación de una enfermedad crónica. Todos estos casos no incluyen inspección para prevención, no importa cuánto me gustaría.

Pero lejos de siempre, los médicos de las instituciones médicas (u hospitales abreviados) conocen bien las reglas para la provisión de servicios de VHI y las observan aún menos conscientemente. Como resultado, un médico experto en cuentas corrientes después del tratamiento del asegurado puede ver, por ejemplo, algo como esto:
Al mismo tiempo, en la lista de precios de los hospitales hay un servicio integral que incluye ambos tipos de masaje y es más barato que la cantidad de servicios individuales:
Por lo tanto, de cada (!) Paciente que recibió una combinación similar de servicios en lugar de un complejo, la compañía de seguros sufre pérdidas. Por supuesto, si el médico experto no lo nota a tiempo y no emite un servicio de reemplazo en la cuenta.

Por cierto, asegúrese de verificar lo que sucede en su cuenta si usted mismo usa medicamentos pagados. Quizás los complejos se reclutan aproximadamente de la misma manera.


Y estos siguen siendo casos simples. Entendemos más.

Supongamos que tiene un bebé y lo lleva a un médico con sospecha de conjuntivitis viral. Al igual que con el tratamiento de cualquier otra enfermedad, el médico debe guiarse por la práctica clínica y la documentación reglamentaria. Por ejemplo, el Estándar de atención es algo así como una tabla con una lista de servicios obligatorios para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad en particular. Los spoilers para el tratamiento de su supuesto hijo se pueden leer directamente en el sitio web del Ministerio de Salud .

Sin embargo, además del conjunto habitual de servicios de pago, el seguro puede incluir esto:
Al estudiar el Estándar, uno puede entender que no se realiza neumonometría (como se llama a uno de los métodos para determinar la presión intraocular) en este caso; además, está contraindicado en caso de enfermedades virales del ojo. Nuestro conocido experto simplemente explica tales servicios ilegales: "Si la clínica ha desembolsado una nueva unidad, entonces de alguna manera debe recuperar su costo".

Por donde empezamos

Nos propusimos el objetivo de automatizar la etapa de verificación de facturas de centros de salud para médicos expertos en una compañía de seguros (no se nos permite revelar todos los nombres, contraseñas y apariencias a la NDA). El plan era el siguiente: con la ayuda de modelos de aprendizaje automático, busque y "resalte" en el registro de servicios de cuentas similares a los ilegales identificados previamente.

Para enseñarle a un automóvil a distinguir entre servicios "malos" y servicios "buenos", necesitamos datos sobre cómo se trata al asegurado y qué servicios eliminó o reemplazó el experto en la cuenta después de la verificación. Habiendo abierto cuentas reales, de repente nos enfrentamos con el hecho de que es casi imposible obtener estadísticas claras sobre la provisión de servicios de cada tipo. Resultó que VMI no tiene un estándar específico para nombrar servicios médicos, a diferencia de MHI, donde el código para la Nomenclatura de trabajo y servicios en atención médica corresponderá estrictamente a todos los servicios.

Por ejemplo, uno de los métodos de higiene profesional en VHI se puede escribir de la siguiente manera:

• Bicarbonato de limpieza.
• Eliminación de placa por flujo de aire.
• Procedimiento de chorro de arena.

Estos servicios tampoco son inherentemente diferentes:

• RG de los pulmones.
• Pecho R-grafía.
• Radiografía diagnóstica de OGK.

La situación se ve agravada por el hecho de que las facturas a menudo se completan manualmente, y esto solo aumenta la variabilidad de los servicios de escritura debido a errores tipográficos, marcas innecesarias y abreviaturas. Aquí hay algunos ejemplos de tales rompecabezas:



Como resultado, es casi imposible entender cómo proporcionaron el mismo servicio, en esencia, en diferentes regiones o incluso en diferentes hospitales de su ciudad sin clasificación de nombres (y el uso de tecnologías de análisis de texto).

Nos armamos con SAS Visual Text Analytics y, para empezar, realizamos análisis de texto temáticos utilizando aprendizaje automático y tecnologías de PNL. Esto ayudó a identificar automáticamente los llamados "temas" en una amplia y diversa gama de servicios: pequeños grupos de textos que el sistema consideraba similares en función de combinaciones de palabras clave. Revisamos todos los resultados junto con expertos y describimos la estructura del futuro clasificador, combinando los "temas" resultantes en clases grandes de acuerdo con la lógica médica (por ejemplo, en "Diagnóstico", "Citas con el médico", etc.). Para correlacionar los nombres de los servicios del conjunto de capacitación con las clases resultantes, para cada uno de ellos escribimos las reglas en nuestra herramienta.

Repetimos esta secuencia de pasos para cada clase subsiguiente exactamente hasta que alcanzamos el nivel de detalle para servicios específicos. Entonces, por ejemplo, parece una regla simplificada para el método de higiene profesional de los ejemplos anteriores:

(OR,
"**",

"**", "**",

(ORDDIST_1, "a", "f"),
(DIST_2, "air*", "*flow"),
(DIST_2, (OR, "*", "*", "*"), "**"),

(DIST_3, "*", "*", "*"),
(DIST_2, (OR, "*", "*"), "**")
)

¿Por qué es todo esto necesario? ¿Y por qué fuimos de una manera tan difícil, en lugar de simplemente meter todo en una red neuronal?

Naturalmente, no teníamos ninguna muestra etiquetada para entrenamiento. Pero la especificidad del área temática en sí es un obstáculo aún mayor: debido a la falta de requisitos estrictos para la composición de los servicios en VHI, regularmente surgen excepciones y casos fronterizos complejos, que los expertos médicos de diferentes seguros interpretan a su manera. Todas estas sutilezas de la regla nos permiten describir con mucha más precisión.

Por ejemplo, aquí las palabras clave son las mismas, pero dependiendo de su orden, la esencia del servicio cambia por completo:

Como entrenamos modelos

En el aprendizaje automático, la regla "eres lo que comes" funciona perfectamente. Si "alimenta" datos de baja calidad en el modelo, el resultado será el mismo. En nuestros proyectos, prestamos gran atención a la etapa de preparación de datos. Esto es especialmente cierto en el campo de VHI: la aseguradora recibe información sobre el tratamiento de pacientes de numerosos hospitales, cada uno de los cuales tiene su propia base. En consecuencia, un error puede aparecer a escondidas tanto al completar una cuenta en el lado de la institución médica como al cargarla en la base de datos de la compañía de seguros. Como resultado, al examinar los datos, nos encontramos con un servicio y medio en la cuenta, precios negativos y un cambio repentino en el sexo del paciente.

Después de pensar en el enfoque para corregir errores, comenzamos a recopilar indicadores para el modelado. Estábamos interesados ​​en una variedad de información que describe el contexto del servicio: los parámetros del servicio en sí, su esencia, el historial de interacción con los establecimientos de salud, el historial de tratamiento del asegurado y mucho más. En total, contamos más de 20 mil indicadores. Los usamos para entrenar el modelo, que revelaba automáticamente los patrones característicos de los servicios "malos".

Luego aplicaron el modelo a nuevas cuentas y pusieron un puntaje de 0 a 1 frente a cada servicio médico, lo que muestra cuán similar es este servicio al ilegal previamente identificado: cuanto más cercano es el puntaje a 1, mayor es la similitud. De hecho, detrás de esta figura hay un proceso complejo y no siempre obvio para el proceso de toma de decisiones de una persona (como suele ser el caso en el aprendizaje automático). Si intenta interpretar la lógica de la máquina, de forma simplificada se ve así:

• El servicio pertenece a la clase "Higiene bucal integral" (+ 0.01 puntos) .
• El servicio anterior pertenece a la clase "Remoción de placa dental" (+ 0.25 puntos) .
• El costo del servicio actual es de más de 3,000 rublos (+ 0.1 puntos) .
• El servicio se prestó en la sucursal de Krasnodar (+ 0.05 puntos) .
• ...

Si, como resultado, el puntaje resultó estar por encima de un cierto valor umbral, entonces esta es una señal para el experto de que el servicio de este paciente requiere un control especial durante la verificación. A partir de este momento, comienza una investigación detallada del incidente, al final del cual el médico experto emite su veredicto final: "ejecutar" o "tener piedad". No es un paciente, por supuesto, sino un servicio a largo plazo.

Resumen del proyecto

La metodología para estandarizar nombres con la ayuda de tecnologías de análisis de texto SAS ayudó a ensamblar un único clasificador de servicios (que antes era un gran problema para la automatización), y la definición de servicios similares a los ilegales previamente identificados se implementó utilizando modelos de aprendizaje automático. Según los resultados de las pruebas internas del sistema, estábamos convencidos de que podíamos identificar los tipos más comunes de errores en las cuentas, a saber: la inclusión de servicios adicionales, la desviación del programa de seguro o los regímenes de tratamiento estándar.

Pero todo esto es solo el primer paso hacia la automatización en VHI. Si todavía tiene preguntas o realmente quiere saber qué más podemos hacer, búsquenos aquí .