Hoy decidí compartir con la comunidad un pequeño artículo que continúa conociendo ortopedia y biomecánica. El tema de discusión es el menisco de la articulación de la rodilla. Qué es, por qué son necesarios, por qué son tan importantes y cuáles son las tendencias actuales en el tratamiento de las lesiones de menisco.
El propósito de este artículo es informar a las personas.
A quién le importa, vamos debajo del gato.
La palabra latina menisco proviene del griego μηνίσκος (meniskos), que se traduce como “media luna”; si observa la imagen a continuación, puede entender de dónde proviene el nombre (flecha roja - menisco interno, verde - externo).
Inicialmente, Sutton describió los meniscos en la articulación de la rodilla en 1897 como estructuras rudimentarias. Poco a poco, con un aumento en la comprensión de la medicina y la investigación, la opinión sobre la "vestigialidad" de los meniscos ha cambiado mucho, y ahora se consideran una estructura importante de la articulación de la rodilla. Meniscos: estructuras cartilaginosas de forma lunar, triangulares en sección transversal, una especie de "colocación" entre las superficies articulares del fémur y la tibia.
La articulación de la rodilla es compleja en su biomecánica, la flexión / extensión, la rotación externa e interna son posibles en ella. Las superficies articulares no son completamente congruentes entre sí (es decir, la superficie articular del fémur no repite la superficie articular 1 en 1 de la tibia).
Los meniscos son necesarios para:
- estabilizar la articulación, especialmente en movimientos de rotación (Shoemaker y Markolf 1986)
- aumentar el área de contacto de las superficies articulares del fémur y la tibia, distribuyendo la carga resultante de manera uniforme sobre toda la superficie de la articulación (Arnoczky et al 1987)
- participar en la absorción del shock por los meniscos (Fithian et al 1990)
- participar en la lubricación y nutrición de las articulaciones (Renstrom y Johnson 1990), propiocepción (Karahan et al 2010)
Como los meniscos son móviles (el externo es más móvil que el interno) y se desplazan durante la flexión y extensión en la articulación, entonces la página 2 trabaja en diferentes posiciones de la articulación (flechas negras - distribución de carga).
Para entender un poco mejor en números, la extracción del menisco externo conduce a una disminución en el área de contacto de las superficies articulares en un 40-50% y a un aumento en la zona de contacto del "cartílago-cartílago" en un 200-300% de lo que se considera normal (Bedi et al 2012, Henning et al 1987).
El daño del menisco es más probable en personas jóvenes (y los hombres son 4 veces más propensos que las mujeres) de 21 a 30 años (Drosos y Pozo, 2004), al menos cuando hablamos de rupturas traumáticas. Además de traumático, hay los llamados Rupturas "degenerativas", es decir, daño crónico a los meniscos debido a cargas locales inadecuadas en esta área de la articulación o debido a cambios en la estructura del menisco con el aumento de la edad de una persona.
Dado que el daño de menisco es bastante común, debe comprender cómo se tratan.
Daño meniscalCargue una larga digresión en la anatomía, clasificación de daños, etc. No lo haré A nivel mundial, hay desgarros completos (cuando la línea de desgarro va a la superficie de la articulación) e incompletos (la línea de desgarro no va a la superficie de la articulación). Muy a menudo, según la clasificación de las lesiones por resonancia magnética según Stoller, los descansos completos son IIIa-IIIb, incompletos - grado I-II. La articulación puede doler con todo tipo de rupturas, pero incompleta rara vez requiere intervención quirúrgica. Las lágrimas completas debido a la inestabilidad del menisco y el mantenimiento de la inflamación en la articulación pueden provocar efectos adversos y provocar un dolor constante.
El tratamiento conservador (no quirúrgico) con mayor frecuencia incluye la estabilización de la articulación en ortesis especializadas (fijadores), que limitan ciertos movimientos en la articulación, terapia antiinflamatoria, ejercicios de fisioterapia en el período no agudo. Se pueden usar inyecciones en la articulación con ácido hialurónico (fuera del período agudo de inflamación), mientras que muchos estudios se están llevando a cabo ahora, algunos de los cuales no se pueden decir sobre la alta efectividad de estos medicamentos. También en los últimos años, se ha estudiado activamente el uso de preparaciones biológicas (a partir de tejido adiposo enriquecido en plaquetas de plasma, etc.). Debe entenderse que, en muchos aspectos, los datos de la investigación son contradictorios. Uno de los últimos estudios de calidad suficientemente alta, aunque con una pequeña muestra de pacientes, sobre la efectividad de PRP en la reconstrucción quirúrgica de meniscos - DOI: 10.1155 / 2018/9315815
La terapia conservadora rara vez dura más de 4 a 6 semanas, y si no es efectiva, se recomienda discutir las opciones quirúrgicas con el médico.
Actualmente, la cirugía de menisco se realiza de forma mínimamente invasiva, es decir, se realizan varias (2-3) pequeñas "punciones" de 1 cm de longitud en la articulación de la rodilla, se insertan una cámara e instrumentos, esto se llama "artroscopia".
Incluso hace 5-10 años, en nuestro país la resección del menisco estaba muy extendida, es decir, la extracción de la parte desgarrada, lo que en teoría debería eliminar la inestabilidad en la articulación. A veces, el menisco se extirpó por completo (meniscectomía). Tales operaciones tenían una gran ventaja: el paciente se activó temprano, se recuperó rápidamente y volvió a una vida activa.
Sin embargo, las tendencias en el mundo están cambiando. Ahora se considera que la sutura del menisco es el "estándar de oro": con la ayuda de herramientas, la parte desgarrada del menisco se sutura (o sutura a la cápsula articular), preservando así el menisco e incluso se fusiona con un tipo favorable de ruptura. Después de tales operaciones, se requiere una rehabilitación prolongada (con carga limitada y, a veces, movimientos en la articulación durante 4-6 semanas).
A primera vista, la opción de eliminar la parte desgarrada del menisco parece más interesante (recuperación humana más rápida, no se requiere rehabilitación específica), pero en algunos países europeos, la resección del menisco se ha eliminado de las intervenciones pagadas por el seguro predeterminado. Es decir, el cirujano necesita justificar con fuerza por qué en este caso no cosió el menisco (datos personalmente de un profesor de ortopedia del Reino Unido sobre el estado real del problema en el Reino Unido).
¿Son estúpidos los europeos? No
Faucett sc et al.
"Reparación de la raíz del menisco versus meniscectomía o manejo no quirúrgico para prevenir la osteoartritis de rodilla después de las roturas de la raíz del menisco medial: eficacia clínica y económica".
Am J Sports Med. 2019 Mar; 47 (3): 762-769. doi: 10.1177 / 0363546518755754. Epub 2018 8 de marzo.Se muestra de manera confiable que el desarrollo de la osteoartritis (artrosis "como antes") es dos veces menor en una perspectiva de 10 años en el grupo donde se suturó el menisco, en comparación con los grupos donde el menisco fue resecado (parcial o completamente extirpado) o no tocó y dejó al paciente caminar con un descanso
Es decir, con la viabilidad técnica y el deseo del paciente, ceteris paribus, es correcto coser el menisco durante toda la vida de la articulación. Desafortunadamente, en nuestro país no todos los meniscos están cosidos (cosimos, y estoy orgulloso de la separación).
Debajo del spoiler, ocultaré un enlace a YouTube con una animación de la sutura del menisco.
Hay dos opciones más para el tratamiento quirúrgico del menisco, en el que no tiene sentido detenerse en detalle: este es el trasplante de un menisco donado y el dobladillo de un menisco artificial. La primera opción en Rusia no se considera debido al estado de la transplantología. La segunda opción es teóricamente posible, pero extremadamente costosa.
Gracias por su atencion!
UPD está
respondiendo al comentario
de yavdoshenko , ya que las preguntas que hizo pueden ser de interés para muchos.
¿Cómo se diagnostican los problemas de menisco? ¿Quién hace el diagnóstico?
El diagnóstico sigue el camino de "un traumatólogo ortopédico: examen, pruebas clínicas, historial médico, etc. - si hay una sospecha de daño en el menisco (y hay dolores en la articulación de la rodilla por varias razones), una resonancia magnética es realmente, además, preferiblemente de buena calidad - la resolución del tomógrafo es de 1.5 Tesla. Y tome el disco, porque todos los cirujanos que conozco (incluyéndome a mí) siempre miran todas las secciones: la solución al problema del tratamiento conservador o las recomendaciones para la cirugía. En caso de duda (y la ineficacia de la terapia conservadora), realmente se puede recomendar la artroscopia diagnóstica (examen de la articulación con una cámara desde el interior), que puede transferirse fácilmente al tratamiento de inmediato.
la precisión del diagnóstico es
Una vez, hace mucho tiempo, mi amigo de MRI vio una ruptura del ligamento cruzado anterior, no hubo inestabilidad clínica, dudó, el paciente rehizo la MRI en un mejor escáner de tomografía, de hecho, una ruptura del ligamento. Como todavía había una ruptura de menisco, fuimos por una artroscopia. Como resultado, el menisco fue cosido y el grupo estaba intacto.
En el artículo, no vi una explicación clara de por qué ir a la cirugía.
En primer lugar, el paciente acude al médico cuando algo le duele. En este caso, la articulación de la rodilla. Sin dolor, no habrá diagnóstico, y no sabremos si todo está bien con el menisco.
En segundo lugar, el cartílago menisco roto no se "desgasta" en particular. Simplemente no realiza una función estabilizadora, la carga en el cartílago articular se vuelve local y muy alta, a partir de ahí daño al cartílago, inflamación crónica y el desarrollo de osteoartritis.
Bueno, y así, arriba escribí las funciones de menisco, que en un grado u otro se pierden en el descanso. Por supuesto, la articulación será mala por esto)
A expensas de las inyecciones, tampoco se describe con bastante claridad.
Las inyecciones de ácido hialurónico son de hecho a veces ahora en cuestión. No puedo excluirlos por completo y calificarlos como ineficaces, especialmente porque hay estudios que hablan sobre el efecto antiinflamatorio de estos medicamentos. También se trata de la nutrición del cartílago y la inhibición del desarrollo de la osteoartritis. No son el método de tratamiento principal, están contraindicados en caso de inflamación activa (sinovitis), en otros casos pueden ser considerados por un médico.
PRP es otro asunto. Se trata de plasma rico en plaquetas: se extrae sangre de un paciente, se centrifuga, se aísla plasma con un alto contenido de plaquetas (debido a la técnica de "preparación") y se inyecta en la articulación (por cierto, no solo se tratan las articulaciones, sino también los ligamentos). En el sitio de inyección, las plaquetas se desintegran, liberando muchos factores antiinflamatorios y factores de regeneración a la vez. Pros: seguridad completa, más y más estudios muestran efectividad en ciertas condiciones, contras: puede ser doloroso. Y caro
Otras opciones para terapias biológicas aún no tienen mucha evidencia y, en mi opinión, solo se pueden usar en situaciones de "prueba u operación".
No considero condroprotectores en ningún caso. La base de evidencia de estos medicamentos es demasiado baja.
necesita someterse a rehabilitación
En la cirugía de menisco, según nuestras observaciones, los pacientes pueden hacer ejercicios simples a partir de los protocolos de rehabilitación. La rehabilitación después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior es otra cuestión.
La mayoría de las veces no tiene sentido buscar un centro; debe buscar un especialista, un médico de fisioterapia y medicina deportiva o un terapeuta de rehabilitación.
entonces, de todos modos, toda tu vida debes cuidar la rodilla y dar una carga medida, pero regular.
En general, como con cualquier problema en el sistema musculoesquelético, conocerlo y prevenir exacerbaciones.
la cirugía de rodilla no es una oración
Absolutamente no es una oración.