HIPEC Años de vida en lugar de meses con tumores malignos de la cavidad abdominal.

Muchos tumores malignos propagan metástasis al peritoneo, una delgada "membrana" que cubre los órganos internos y las paredes de la cavidad abdominal. Este fenómeno se llama (del lat. Peritoneo - peritoneo) carcinomatosis peritoneal (carcinomatosis - sinónimo universalmente reconocido, pero sinónimo generalmente aceptado, que también usamos). Las metástasis prosiformes (pequeñas como el mijo) se encuentran dispersas por toda la superficie del peritoneo.

Esto ocurre en el 50% de los casos en oncología abdominal (tumores de órganos gastrointestinales o reproductivos). Recuerde que el cáncer colorrectal (colon y recto) y el cáncer gástrico están en segundo y tercer lugar en términos de la cantidad de muertes entre todos los cánceres.

La esperanza de vida promedio para la carcinomatosis peritoneal sin tratamiento es de 1.5 a 6 meses. Hasta hace poco, no había nada para tratar a esos pacientes. Ni la cirugía ni la quimioterapia hacen frente. Los pacientes fueron reconocidos incurables (incurables). La tasa de supervivencia a 5 años a principios de los 90 era casi 0.

Pero en los últimos 20 años, se ha desarrollado activamente un método para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal utilizando HIPEC (quimioterapia hipertérmica intraperitoneal): quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (intraperitoneal). La técnica ofrece excelentes resultados: aumenta la tasa de supervivencia a 5 años hasta el 40-50% , y a veces proporciona una cura completa.

La técnica HIPEC llegó a Rusia muy tarde. Además de nuestra "Medicina 24/7", todavía se usa en un número limitado de clínicas, incluso en Moscú, y en las regiones este es un caso muy raro. El tratamiento, que se ha utilizado con éxito en el mundo durante más de 20 años, casi no está disponible para los pacientes en Rusia. La razón es el alto costo de los consumibles.

La peor parte es que incluso muchos médicos no saben que con la carcinomatosis hay una manera de prolongar la vida. Por lo tanto, hoy hablaremos en detalle sobre HIPEC: a quién ayudará, qué resultados y cuánto cuesta.

¿Qué es HIPEC?

La esencia de la técnica HIPEC es que inmediatamente después de la cirugía citorreductora (es decir, dirigida a eliminar células tumorales) en el peritoneo y los órganos de la cavidad abdominal, el paciente se somete a una perfusión durante 60-90 minutos: la cavidad abdominal se "lava" con una solución concentrada de un medicamento de quimioterapia, se calienta hasta 42-43 ° C.

El objetivo es destruir el máximo de células tumorales, que inevitablemente permanecerán incluso después de la extracción quirúrgica más completa de los focos y provocar una recaída.

A continuación, explicaremos las propiedades que hacen de HIPEC una técnica verdaderamente única, pero primero determinaremos qué diagnósticos puede ayudar y por qué a veces resulta ser la única forma de prolongar la vida de una persona en las etapas finales del cáncer.
¿Qué tumores causan carcinomatosis peritoneal y por qué es tan peligroso?

Muchos de los tipos comunes de cáncer se propagan a la cavidad abdominal.

• cáncer de ovario: en el 60-70% de los casos conduce a carcinomatosis;
• cáncer gástrico - carcinomatosis en 40-50% de los casos;
• cáncer de páncreas: en el 30-40% de los casos;
• cáncer de colon y recto (cáncer colorrectal): en el 10-15% de los casos;
• cáncer de hígado
• cáncer cervical
• cáncer del apéndice (apéndice);
• tumores primarios raros del peritoneo (mesotelioma y pseudomixoma).

Todas estas neoplasias malignas propagan las células cancerosas, ya sea cuando el tumor primario crece físicamente en la cavidad abdominal o junto con el flujo de sangre y linfa, a veces esto ocurre durante las operaciones quirúrgicas para tumores primarios.


El desarrollo de carcinomatosis en el cáncer colorrectal: desde el recto hasta la cavidad abdominal.

Una vez que las células cancerosas ingresan a la cavidad delimitada por el peritoneo, es probable que den lugar a tumores secundarios, metástasis. El tejido peritoneal es una rica fuente de factores de crecimiento y un ambiente confortable para su desarrollo. Las metástasis microscópicas diseminadas a lo largo de la superficie del peritoneo afectan los órganos internos.

Las metástasis interrumpen el flujo sanguíneo y el flujo linfático, privan a los órganos internos de nutrición y espacio, a menudo causan obstrucción (por ejemplo, intestinales o exprimen los uréteres). Además, provoca ascitis (derrame y acumulación de líquido en la cavidad abdominal), el síntoma más común en la carcinomatosis.


Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad abdominal.

El estancamiento de la sangre y la linfa, la intoxicación, la compresión de los órganos internos con metástasis y / o líquido acumulado con ascitis son las razones por las cuales los pacientes con carcinomatosis no viven sin tratamiento durante un año.

Otros métodos de tratamiento en tales casos no funcionan.

Durante casi toda la historia de la oncología, se creía que la carcinomatosis peritoneal y los tumores peritoneales no respondían a ninguno de los tratamientos existentes.

La radioterapia no se usa en el tratamiento de la carcinomatosis, ya que las altas dosis de radiación en un área tan extensa del abdomen son peligrosas para el paciente con complicaciones aún más graves.
El tratamiento quirúrgico es ineficaz porque Las metástasis en la superficie del peritoneo pueden ser de tamaño microscópico o ubicarse en lugares inaccesibles, y el médico no las ve durante la cirugía. Y para la rápida recaída de la carcinomatosis, una sola célula cancerosa que queda en la cavidad peritoneal es suficiente.

La quimioterapia sistémica casi no tiene un efecto sensible sobre los tumores peritoneales: los focos tumorales de hasta 3 mm de tamaño (la mayoría de ellos con carcinomatosis) prácticamente no desarrollan un sistema de sus propios vasos sanguíneos y, por lo tanto, son poco accesibles para la quimioterapia intravenosa sistémica.

Es imposible administrar quimioterapia a dosis más altas para aumentar la concentración de fármacos en la región peritoneal. Puede dañar irreversiblemente el resto de los órganos y tejidos que la quimioterapia sobresaturada llega al torrente sanguíneo.

Por lo tanto, durante mucho tiempo se creyó que los pacientes con carcinomatosis peritoneal son incurables. Y aún muchos médicos, por cierto, en diferentes países, tienen la misma opinión. Entre nuestros pacientes, a menudo hay quienes fueron "dados de alta" del hospital, porque "la carcinomatosis no tiene nada que tratar". Cuando acuden a nosotros y descubren la posibilidad de tratamiento con HIPEC, resulta que escuchan sobre esta técnica por primera vez.

En la segunda mitad del siglo XX, aparecieron los primeros trabajos sobre las posibilidades de usar quimioterapia intraperitoneal. En los últimos 20 años, esta dirección se ha desarrollado activamente, y el cirujano oncólogo estadounidense Paul Shugabaker la creó en los años 80 del siglo XX: fue el primero en encontrar una combinación de cirugía citorreductora con quimioterapia caliente inyectada directamente en la cavidad abdominal. Y dio el resultado

HIPEC: el secreto de la eficiencia

5 parámetros que determinan el rendimiento de HIPEC

En el nombre de "quimioterapia intraperitoneal hipertérmica" , ambos adjetivos son importantes.

La hipertermia es un aumento de la temperatura.

• La alta temperatura en sí misma puede causar daño y la muerte de las células tumorales. Además, los hace más vulnerables a los efectos de la quimioterapia: mejora la permeabilidad de las membranas celulares.
• Además, la sensibilidad aumenta selectivamente: las células tumorales comienzan a morir a una temperatura de 40 ° C y las células sanas permanecen hasta 44 ° C. En condiciones de hipertermia, las características de los tejidos tumorales (otro suministro de sangre, grado de oxigenación y características de reparación del ADN) no se convierten para ellos en una ventaja, sino en un punto débil.
• Además, un aumento de la temperatura generalmente provoca una respuesta inmune: un aumento en la cantidad de linfocitos, células inmunitarias que pueden destruir las células tumorales. En el plasma sanguíneo, aumenta el nivel de interleucinas, interferones, factores de necrosis tumoral, etc. Todos ellos tienen su propia actividad antitumoral, y además pueden mejorar el efecto de algunos medicamentos de quimioterapia.
• Otra ventaja importante de la hipertermia, que contribuye a una penetración más activa del medicamento en los tejidos, a una profundidad de 3 mm, es suficiente para cubrir la mayoría de las micro metástasis que quedan después de la cirugía.

Dentro del peritoneo: la quimioterapia funciona mejor. Los agentes quimioterapéuticos estándar se usan para HIPEC, pero su uso local en la carcinomatosis peritoneal es mucho más efectivo.

• Primero, la quimioterapia está en contacto directo con focos tumorales. La exposición directa local es más fuerte que a través del torrente sanguíneo durante la quimioterapia intravenosa.
• En segundo lugar, a través del peritoneo, las drogas prácticamente no se “filtran” al torrente sanguíneo general.

Esto permite utilizar la concentración de agentes quimioterapéuticos HIPEC de 20, 50 y, a veces, 100 veces más que con la quimioterapia sistémica: las células cancerosas dentro de la cavidad abdominal reciben dosis letales y el cuerpo entero prácticamente no sufre efectos secundarios.

Como va todo

El procedimiento HIPEC es, estrictamente hablando, la segunda mitad de toda una gama de actividades. Sin cirugía citorreductora, HIPEC se puede realizar en un número limitado de casos de acuerdo con indicaciones especiales. Típicamente, el procedimiento es una continuación de la cirugía, lo que proporciona una mejora significativa en el pronóstico de supervivencia.

Junto con la eliminación de focos tumorales, toda la intervención lleva de 6 a 18 horas. El proceso se puede dividir en 4 etapas.

1) Auditoría de la cavidad abdominal. Se lleva a cabo para comprender si el tratamiento HIPEC está indicado para este paciente, si traerá un aumento en la esperanza de vida y una mejora en su calidad. Durante la auditoría, el cirujano examina cuidadosamente la cavidad abdominal y determina el índice de cáncer peritoneal (PCI).

Para calcularlo, la cavidad abdominal y el intestino delgado se dividen condicionalmente en 13 regiones cuadrantes, en cada una de ellas se evalúa el foco tumoral más grande en una escala de 0 a 3:

• no se encontraron focos - 0 puntos;
• lesiones de menos de 0,5 cm de tamaño - 1 punto;
• focos de menos de 0.5-5 cm de tamaño - 2 puntos;
• Un foco de más de 5 cm o varios nodos más pequeños: 3 puntos.

Separación de la cavidad abdominal para la determinación de PCI

Los puntos se suman en todos los cuadrantes: este es el valor de PCI. Cuantos más puntos, peor es el pronóstico. Si la PCI es más alta que crítica (teniendo en cuenta el tipo de tumor y la condición del paciente), tanto la operación como el procedimiento HIPEC pueden considerarse inapropiados.

Se realiza una auditoría intraoperatoria, es decir inmediatamente antes de la operación principal. En algunos casos, se puede realizar como una operación laparoscópica diagnóstica separada, menos traumática, a través de pequeños pinchazos en la pared abdominal.

2) Cirugía citorreductora. Si, de acuerdo con los resultados de la revisión, la PCI se evalúa como satisfactoria, entonces el cirujano procede a extirpar todos los ganglios tumorales visibles y palpables (aquellos que se sienten al tacto).

Retire secciones individuales del peritoneo, el órgano en el que se encuentra el tumor primario, órganos internos vecinos o partes del mismo, si también están afectados por metástasis. A menudo, estas son secciones del intestino, el bazo y la vesícula biliar.

En nuestra "Medicina 24/7", los cirujanos pueden pasar 6 y 9 horas en la mesa en esta etapa, porque entienden que cuán minuciosamente realizan su trabajo depende de cuán efectivo sea el procedimiento HIPEC adicional. Y eso significa cuánto tiempo más vivirá el paciente.

3) Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica. En realidad, HIPEC. Los catéteres y sensores de temperatura se insertan en la cavidad abdominal, se conectan a un aparato especial y a un recipiente con una solución de un medicamento de quimioterapia. Este sistema de perfusión (bajo la supervisión de los médicos, por supuesto) mantiene la temperatura y la presión establecidas del fluido circulante. La solución de quimioterapia circula en la cavidad abdominal del paciente durante 60 a 90 minutos.

Durante este tiempo, él "eliminó" puramente mecánicamente todos los coágulos de sangre y la linfa en los que podían fijarse las células tumorales. Una droga quimioterapéutica caliente tiene un efecto profundo en los tejidos, donde las micro metástasis pueden permanecer invisibles para el cirujano y destruir estos tumores nacientes antes de que crezcan. Además, la quimioterapia penetra activamente en los ganglios linfáticos, que son muchos en la cavidad abdominal, lo que evita la propagación de metástasis en todo el cuerpo.

Después del procedimiento, el medicamento se retira de la cavidad abdominal, se lava con solución salina y se extraen los sensores y catéteres.


Esquema HIPEC

4) Cirugía reconstructiva. Si se extirpan partes del intestino, el cirujano restaura la continuidad del intestino: forma una anastomosis y lleva el extremo superior del colon / pequeño / ciego a la superficie del abdomen para descargar las heces.

En promedio, el paciente pasa de 2 a 4 semanas en la clínica. 2-3 semanas después de la cirugía, se realiza un examen de seguimiento. Debe repetirse después de 3 meses, y gradualmente la frecuencia de las inspecciones se reduce a 1 vez por año.

En este video, nuestros colegas realizan un procedimiento HIPEC en una paciente con cáncer de ovario.


Como cualquier tratamiento, HIPEC tiene riesgos y contraindicaciones.

El período postoperatorio es una etapa separada, pero no es menos importante. Siempre entendemos cuán difícil para nuestros pacientes (y muchos nos llegan en una condición extremadamente grave) puede ser el período de recuperación después de una intervención tan larga y bastante agresiva como la cirugía citorreductora + HIPEC. Por lo tanto, inmediatamente después de la operación, transferimos al paciente a la unidad de cuidados intensivos, bajo supervisión las 24 horas.

Las complicaciones pueden ser las mismas que después de cualquier intervención quirúrgica en la cavidad abdominal, por lo tanto, el paciente se controla cuidadosamente en caso de signos de sangrado o inflamación de la herida postoperatoria, y está listo para ayudar en cualquier momento.

Los efectos secundarios de un fármaco quimioterapéutico con quimioterapia hipertérmica intraperitoneal son incluso menos pronunciados que con la administración intravenosa, a pesar de que la dosis, y por lo tanto el efecto antitumoral, es diez veces mayor con HIPEC.

Desafortunadamente, con todo nuestro deseo y habilidad de nuestros cirujanos, hay pacientes para quienes el efecto beneficioso de la intervención no justifica las dificultades de la recuperación postoperatoria.

Para que la cirugía citorreductora con el siguiente procedimiento HIPEC sea efectiva, se deben cumplir varias condiciones:

• El paciente debe poder someterse a cirugía y quimioterapia al mismo tiempo. Los indicadores de edad o salud no deberían evitar esto; por ejemplo, no debe haber insuficiencia renal o hepática. Antes del procedimiento, estamos seguros de examinar exhaustivamente al paciente.
• La propagación de metástasis debe limitarse solo a la cavidad abdominal. Si hay metástasis en otros órganos que no se pueden extirpar, se extenderán aún más y reducirán el efecto de HIPEC a nada.
• Las metástasis de más de 2.5 mm no deberían cubrir toda la superficie del peritoneo; será imposible eliminarlas todas.

Sin embargo, las ventajas de HIPEC siguen siendo mucho más que limitaciones.

Logramos ayudar a una gran cantidad de personas. Uno de estos pacientes acudió a nosotros después del tratamiento en varias clínicas, incluso en Israel y Singapur. Además, durante mucho tiempo, los médicos no encontraron el tumor primario, las causas de la carcinomatosis progresiva. Resultó que en 2012 fue operada por apendicitis, y no le dijeron que había un tumor raro en el apéndice: seudomixoma. En los últimos 5 años, la paciente tuvo 13 operaciones, ¡se realizaron de 2 a 4 veces al año! Pero ninguna de las instituciones médicas le ofreció HIPEC, aunque en su caso fue una solución ideal. El paciente ni siquiera escuchó sobre esta técnica después de tantos años de tratamiento.

Realizamos su cirugía citorreductora y el procedimiento HIPEC, y después de eso ella ha estado viviendo sin progresión de la enfermedad durante 10 meses.

En algunos casos, HIPEC conduce a una cura duradera. Por ejemplo, colegas de los Estados Unidos informaron sobre una mujer con mesotelioma peritoneal. Con la ayuda de HIPEC, superó la enfermedad, ha estado viviendo sin cáncer durante 3 años y pudo dar a luz a un bebé.


Jessica Blackford-Cleeton, a quien HIPEC permitió sobrevivir y convertirse en madre.

Problemas de la metodología HIPEC en Rusia

Desafortunadamente, HIPEC todavía se usa en un número limitado de clínicas. Hay varias razones para esto, y son características de todos los nuevos métodos tecnológicos de tratamiento.

• La técnica aún se considera innovadora, no todos los médicos tienen la experiencia necesaria. Además, el procedimiento no requiere 1 o 2, sino un equipo completo de médicos altamente calificados: esta es una operación larga, compleja e intensa.
• El equipo es caro, no todos los países y no todas las clínicas pueden gastar dinero en un sistema de perfusión y suministros.
• Los médicos son bastante conservadores. Alguien cree que el procedimiento requiere un estudio más detallado. Y a algunos de ellos no les gusta participar en la quimioterapia hipertérmica, porque temen por su propia salud: la evaporación de los medicamentos de quimioterapia durante HIPEC puede ser perjudicial para los médicos que están presentes. Aunque, en general, los vapores del circuito cerrado son mínimos, las consecuencias negativas, incluso si lo son, no son irreversibles, el médico solo necesita controlar más de cerca la condición de los riñones y el hígado.

Sin embargo, más de 70 cirujanos oncólogos líderes de 55 centros de oncología en 14 países, incluidos los EE. UU. (Donde nació este procedimiento), Canadá, Francia y el Reino Unido, han llegado a la conclusión de que HIPEC puede aumentar significativamente la esperanza de vida en pacientes con carcinomatosis , especialmente con cáncer colorrectal.

Los estudios clínicos de diferentes países mostraron los resultados cuando las pacientes después del tratamiento de carcinomatosis peritoneal con HIPEC vivieron 7 años con tumores en el apéndice, más de 5 años con mesotelioma peritoneal, 5 años con cáncer colorrectal, 2 años con cáncer de ovario, mientras que con tratamiento estándar, su supervivencia osciló entre 2 y 14 meses.

Nosotros, a su vez, nos convencimos de la efectividad de HIPEC en nuestra amplia experiencia clínica. Esperamos que dentro de unos años HIPEC se implemente en los estándares de tratamiento para CHI y esté disponible en todo el país. Mientras tanto, les damos a los pacientes la oportunidad de no buscar esa ayuda en el extranjero, sino de recibirla en Moscú.