في مساء يوم 16 أغسطس 1987 ، غادرت رحلة نورث ويست الجوية رقم 255 من مطار ديترويت. تحطم بعد ذلك بدقيقة واحدة ، وتوفي 156 شخصا في الحادث. أدى خطأ الطيارين الواضح على ما يبدو إلى إجراء أبحاث تشمل وكالة ناسا ، وتغييرات في تصميم الطائرات وإجراءات الطيران. تتعلق هذه القصة أيضًا بإدارة الجودة وإدارة المشاريع وقضية الذنب والعقاب ليس فقط لهواة جمع المصابين Soyuz MS-10 ، ولكن أيضًا للأشخاص الذين ارتكبوا أخطاء في عملك.
صورة من مكان الحادث من مكتب محفوظات حوادث الطيرانالكارثة
مساء 16 أغسطس 1987 في ديترويت لم يرض الطقس. كانت عاصفة رعدية تقترب ، وكان طاقم رحلة نورث ويست إيرلاينز 255 في عجلة من أمرهم لمواصلة الرحلة - كانت ديترويت ثالث المطارات الخمسة على الطريق ، وكان التأخير بالفعل نصف ساعة. وفقًا لقانون اللئيم ، تغير اتجاه الريح ، وأعاد المتحكمون توجيه الطائرة إلى حارة أخرى. كانت الأقصر في المطار بأكمله ، لذلك كان على مساعد الطيار إعادة سرد كتلة الطائرة وعدد الكيلومترات التي قطعتها أثناء الإقلاع للتأكد من إمكانية الإقلاع منها. لا تأتي المشكلة بمفردها - في المساء ، تحت المطر ، فقد الطاقم على الممرات ، وعندما ذهبت الطائرة أخيرًا إلى المدرج ، كان الفارق الزمني 45 دقيقة بالفعل.
تمت الإقلاع الساعة 20:44 ، وأصبح من الواضح على الفور أن شيئًا ما حدث بشكل خاطئ تمامًا - تحذير من خطر التوقف في قمرة القيادة ، ولم ترغب الطائرة في الارتفاع وتميل من جانب إلى آخر. بعد بضع ثوان ، اصطدم بعمود إنارة في موقف للسيارات ، وفقد جزءًا من الجناح ، وسقط على طريق سريع ، لا يمكن السيطرة عليه ، وانزلق على طوله إلى الجسر ، واصطدم به تمامًا. وقتل الطياران وأربعة مضيفات و 149 راكبا وشخصان في سيارة محطمة في الحادث. وأصيب خمسة أشخاص آخرون على الأرض. الناجية الوحيدة كانت سيسيليا تشين البالغة من العمر أربع سنوات ، التي فقدت والدها ووالدتها وشقيقها الأكبر في كارثة.
نمط الرحلة ، المصدرتحقيق
أظهرت الأدلة المادية وبيانات "الصناديق السوداء" شيئًا مدهشًا - فقد ارتكب طاقم من ذوي الخبرة والمهنية خطأ "طفوليًا" تمامًا - نسيان إطلاق اللوحات!
إقلاع عائلة MD-80 مشابه للصورة المحطمة من قبل ويكيميديا كومنز
صورة مكبرة ، وميكنة الجناح مرئية بوضوحبرنامج تعليمي صغير. الشرائح واللوحات هي أسطح خاصة تنحرف و / أو تمتد في الجزء الأمامي والخلفي من الجناح لخلق رفع إضافي بسرعة منخفضة. تستخدم للإقلاع والهبوط.
وأظهر التحقيق أنه لم يتم نسيان اللوحات فقط ، بل خريطة طيران كاملة (قائمة مرجعية) من عدة نقاط يجب إجراؤها على سيارة الأجرة. أثناء الإقلاع ، كان لدى الطاقم تلميح بأنهم فقدوا شيئًا - لم يكن الكمبيوتر الموجود على متن الطائرة في وضع الطيران ، ولم يتم تشغيل التحكم في الجر. لكن الشخص ، خاصة في ظروف التوتر والعجلة ، غير قادر على ملاحظة أو نسيان أي شيء - تجاهل الطاقم الموجه ولم يقاطع الإقلاع.
لا توجد أسئلة أقل ، على العكس. فقط في حالة نسي الطاقم تحضير الطائرة للإقلاع ، تم إنشاء نظام خاص كان من المفترض أن يشير إلى أن اللوحات والشرائح لم تكن في وضع الإقلاع. ولكن لسبب ما كانت صامتة. علاوة على ذلك ، يجب أن تأتي الإشارة حول خطر التوقف من اثنين من المتحدثين من أجل الموثوقية ، وتأتي من سماعة واحدة فقط. وجد تحقيق رسمي أنه ، لسبب غير معروف ، تم فتح مفتاح P-40 ، الموجود خلف المقعد الأيسر - قام هذا المفتاح في نفس الوقت بتشغيل تحذير حول تكوين غير قابل للكسر وأحد مكبرات الصوت لنظام الإنذار. تضررت اللوحة التي تحتوي على هذا المفتاح بشكل كبير في التصادم ، ولم تعمل على تحديد ما إذا كان المفتاح قد انكسر أم تم إيقاف تشغيله يدويًا. لكن قصة واحدة هي دليل غير مباشر مهم للغاية.
لوحة التبديل على يسار الكابينة MD-80 ، المصدركجزء من التحقيق ، طلب محقق في المجلس القومي لسلامة النقل (NTSB) جون كلارك من الطيار من نفس النوع مع MD-80 تحطمها لإظهار تحذيرات مختلفة. وأعاد الطيار أيضًا التحذير الصحيح بشأن التوقف من مكبري صوت ، وإشارة إلى اللوحات التي لم يتم إصدارها. لإثبات الإشارة أحادية الصوت أثناء رحلة مصيرية ، كان لا بد من فصل إحدى القنوات. وقال الطيار ،
"بالطبع ، لم أفعل ذلك أبدًا ، لكن البعض يقول أنهم أوقفوا التحذير بشكل خاص من اللوحات غير المفرج عنها ، لأنها غالبًا ما تعمل بشكل زائف على سيارة الأجرة ومزعجة للغاية" ، وبعد ذلك ، دون النظر ، وصلت إلى التبديل أوقفه P-40 وحركته المألوفة بشكل واضح. وعلى لوحة المفاتيح حول P-40 كان هناك المزيد من الأوساخ ، كما لو كان يتم تشغيله وإيقافه باستمرار ...
لذا فإن الاستنتاج الواضح على ما يبدو "خطأ تجريبي" في الواقع يخفي مشكلتين كبيرتين:
- هناك خطأ ما في بطاقات التحكم ، حيث يتم نسيان تنفيذها.
- إذا أزلنا الإنذارات الكاذبة لنظام الإنذار عن اللوحات غير المصدرة ، فسيتم إغراء الطيارين بإيقاف تشغيله.
سأكررها مرة أخرى بشكل خاص - المهنيين ذوي الخبرة يرتكبون الأخطاء أيضًا. إن محاولات تصحيح الوضع من خلال الإجراءات القمعية ستحارب التحقيق ، وليس السبب - لم يكن طاقم الرحلة 255 غير مسؤول ، وبطبيعة الحال ، لم يرغب في الموت وأخذ الأبرياء إلى القبر. عمل قائد السفينة لدى شركة الطيران هذه لمدة 31 عامًا ، وكان مساعد الطيار رحلة لعدة آلاف من الساعات ، كلاهما ، وفقًا للزملاء ، طيارين جيدين ، لكن هذا لم يساعد على الإطلاق.
للأسف ، لم يتمكنوا من العثور على حلول بسرعة - في العام التالي ، لنفس السبب (نسوا إطلاق اللوحات) ، تحطمت طائرة من طراز آخر ، طائرة بوينج 727 ، في دالاس. من بين 108 أشخاص كانوا على متنها ، قُتِل 14. ومع ذلك ، كان هناك خطأ أكبر في طاقم الطائرة - انتهك الطيارون بوضوح قاعدة قمرة القيادة "العقيمة" وتحدثوا مع مضيفة جاءت قبل الإقلاع. ولكن عند تسجيل مسجل الصوت ، قال مساعد الطيار إن اللوحات يتم تحريرها بزاوية قائمة ، على الرغم من أن الأمر ليس كذلك.
تم التعامل مع مشكلة بطاقات التحكم في وكالة ناسا. ونتيجة لذلك ، ظهرت توصيات للتحسينات ، بدءًا من طول قوائم المراجعة وانتهاءً بالخط الذي تمت طباعتها به. بالإضافة إلى ذلك ، تم إدخال أجهزة الكمبيوتر بنشاط في مجال الطيران في أواخر الثمانينيات ، وبدأ القائمون على قائمة المراجعة في صنع الإلكترونيات - لا يتذكر الكمبيوتر فقط المكان الذي توقفت عنده إذا كنت مشتتًا ، ولكنه يتحقق أيضًا لمعرفة ما إذا كنت قد فعلت ما وضعت عليه علامة "تم". ولكن ، للأسف ، لا يزال هناك شيء لتحسينه - حدثت كارثة An-148 في فبراير من هذا العام لأن الطيارين أرجأوا إحدى نقاط القائمة ونسيوا تنفيذها في وقت لاحق (من أجل الإنصاف ، تجدر الإشارة إلى أن مصممي الطائرة فشلوا أيضًا - لا يمكن أن يكون هذا العنصر تم ذلك مقدما في جو مريح).
تمت إزالة الإيجابيات الكاذبة ليس فقط على MD-80 ، ولكن أيضًا على الأجهزة الأخرى - لقد غيروا متطلبات النظام ككل ، بحيث أصبحت الرحلات أكثر أمانًا.
وأين هو؟
تاريخ الرحلة 255 ، في رأيي ، يحمل استنتاجات يمكننا تطبيقها في المنزل في مجال تكنولوجيا المعلومات.
- يجب أن تكون المنظمة منفتحة على التغيير - إذا رأى شخص ما أن هناك خطأ ما ، فمن الأفضل أن تتاح له الفرصة للتحدث عنه والاستماع إليه ، وليس معاقبة.
- عند تحليل ما حدث ، يجب أن يسعى fakap للعثور على الأسباب الحقيقية ، وعدم الانخراط في البحث عن المذنب. تصحيح المشاكل أهم من العقاب.
تسمى إحدى طرق تنفيذ هذه المبادئ تشريح الجثة دون لوم. الخيار المستخدم في الشركة التي أعمل فيها يسمى الحل بدون لوم ، SWOB. اسمحوا لي أن أقتبس بإيجاز مبادئه:
الأهداف:- يتم التحقيق في الحادث من قبل الموظفين المرتبطين به ، لغرض وحيد هو إثبات أنه من الممكن تحسين و / أو التعلم من أخطائهم (الشخص الذي لا يفعل شيئًا ليس مخطئًا).
- سجل الاستنتاجات للفرق الأخرى حتى يتمكنوا من تعلم أشياء جديدة و / أو تقديم أفكار.
هام:- تحسين العمليات هي مسؤولية الجميع.
- سيتم الاستماع إلى الجميع.
- السلطات منفتحة على الجديد.
وعود:- لا تخف من الحفر العميق والصوت حتى لأسباب غير سارة. لن يعاقب أحد على المشاركة في SWOB أو أي شيء يتم اكتشافه على SWOB.
- عدم الاحترام فقط لبعضهما البعض.
أبرز الملامح التنظيمية:- اختر ميسرًا مستقلًا يدون الملاحظات ويدير المناقشة. يختار الميسرون شخصًا محترمًا ، لذلك يشرفني أن أكون. لكن لا يمكن اختيار القيادة كميسر.
- من الأفضل إجراء SWOB مع عدم التهدئة بعد fakap تمامًا ، ولكن ليس في وقت متأخر أيضًا حتى لا ينسى الناس ما حدث. مثالية لمدة أسبوع بعد المشكلة.
- تنسيق الوثائق: أولاً وصف للحدث ، ثم أفكار لتحسين العمليات.
الخلاصة
إذا استطاع الطيارون أن ينقلوا إلى المصممين أن الإنذارات الكاذبة لنظام الإنذار عن اللوحات غير المفاجئة في الطريق ، فلن تكون هناك كارثة على الرحلة 255. لم يتم تلقي أي أخبار حتى الآن حول اتحاد MS-10 بالضبط
حول كيفية ثني المستشعر ، ولكن في حالة إدخال نظائر SWOB ، فإن السيناريوهات التالية ممكنة تمامًا:
- عازم الملتقطون جهاز الاستشعار عن طريق الخطأ ، ولكن مع العلم أنهم لن يعاقبوا على الاستسلام ، أفادوا أنه تم استبدال المستشعر ، ولم يكن هناك أي حادث.
- لم يفهم الملتقطون بعض العمليات ، مع العلم أنهم لن يعاقبوا ، وأبلغوا عن ذلك ، وتم تعليمهم ، ولم يكن هناك أي حادث.
- وجد هواة الجمع أنه من غير المناسب العمل ، مع العلم أنهم لن يعاقبوا ، وتحدثوا عنه ، وتغيرت العمليات ، ولم يكن هناك أي حادث.
لا توجد رصاصة فضية ، ولكن أفكار SWOB يمكن أن تساعد أيًا منكم. حظا سعيدا في تحسين العمليات!