"محاذاة له!" - سمعت صراخًا من المقعد الخلفي لجهاز
Tornado GR4 الخاص بي ، لكن لم تكن هناك حاجة لذلك - لقد قمت بالفعل ، وبدون ذلك ، مع كل قوتي سحب مقبض التحكم نحوي!
كان لدينا قاذفة التزود بالوقود التي يبلغ وزنها 25 طنًا زاوية غطس تبلغ 40 درجة وترفرف بعنف ، في حين أن الأجنحة ، في محاولة لإطاعة الأوامر المستحيلة ، تقطع مجرى الهواء.
في تلك اللحظة ، عندما وقعنا في الحافة السفلية للسحابة ، من خلال ILS (مؤشر الرحلة على الزجاج الأمامي) رأيت حتى صفوفًا من الحقول على الأرض: شعرت بعدم الارتياح.
القضية كانت سيئة.
تم إصدار تحذير حول نظام التحذير من أخطار الأرض (GPW).
"WOOP ، WOOP! - PULL UP ، PULL UP! "
"7.6.5 - تيم ، اليسار 400 قدم
(حوالي 120 متر. تقريبا. ترجمة. ) ،" بكى ضابط نظام إدارة الأسلحة (WSO).
كلانا يعرف أننا كنا خارج نطاق نظام الإنقاذ.
كيف حصلت في مثل هذه المشاكل؟
دعنا نتوقف.
نعم ، في بعض الأحيان تحتاج فقط إلى التوقف.
وفي الواقع ، قد لا يكون الأمر بهذه البساطة ، خاصة إذا كنت تفعل شيئًا لفترة طويلة وأصبح هذا روتينك المعتاد.
بالنسبة للكثيرين منا ، يمكن أن تكون هذه عادات سيئة ، مثل التدخين وشرب الخمر والمقامرة - أشياء أصبحت هي القاعدة ، ولكنها ليست مفيدة بأي حال من الأحوال.
بالنسبة للآخرين ، يمكن أن تكون عادات العمل - الأشياء التي كنت تقوم بها لفترة طويلة والتي أصبحت نفس قواعد العمل.
ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن أن يكون أسوأ بكثير.
منذ وقت ليس ببعيد ، علمت عن حادث تحطم طائرة صدم زملائي كثيراً لدرجة أنه أدى إلى نقاش ما يسمى أحيانًا "الحوادث" يجب أن يكون
تصنف على أنها شيء أكثر عمدا.
"يعد الحادث حادثًا غير سارة يحدث بشكل مفاجئ وغير مقصود ، وعادة ما يؤدي إلى إصابة أو تلف" - Oxford Oxford Dictionary
كان ذلك حادثًا في عام 2014 حيث تحطمت طائرة Gulfstream IV التي تعمل بالطاقة النفاثة في بيدفورد ، ماساتشوستس ، بعد أن حاول طاقم من ذوي الخبرة الإقلاع باستخدام آلية قفل المقود المستخدمة (قفل العاصفة). آلية القفل هي جهاز يحظر أدوات التحكم من أجل منع التلف من تأثيرات الرياح عندما تكون الطائرة ثابتة. انقطعت عملية الإقلاع في مرحلة متأخرة ، وانفجرت الطائرة بعد أن خرجت من المدرج واشتعلت فيها النيران: مات جميع من كانوا على متنها.
تضمن التقرير الموجز للحادث استنتاج مفاده أنه قبل الإقلاع ، لم يحاول الطاقم التحقق من الضوابط: لقد حاولوا الإقلاع باستخدام آلية القفل ، وتحقيقًا لذلك ، قاموا بمحاولة لمقاطعة الإقلاع ، ولكن بعد فوات الأوان.
وشملت العوامل المساهمة تجاهل الطاقم المعتاد لقوائم المراجعة. في الواقع ، لم يتم الانتهاء من خمسة قوائم تدقيق: مثل هذا التجاهل كان ممارسة معتادة داخل المنظمة.
إذا تم إجراء الفحص وفقًا لقوائم المراجعة ، فسيتم تعطيل آلية القفل حتى قبل بدء تشغيل المحرك. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم تدقيق الضوابط.
بالنسبة للطيارين المحترفين ، من الواضح أن التقرير يشير إلى أن سبب الكارثة هو ما يسمى "تطبيع الانحراف" من الناحية النظرية.
تم استخدام المصطلح لأول مرة من قبل عالم الاجتماع ديان فوجان في كتابه عن تحطم مكوك تشالنجر - "قرار إطلاق Challenger: تكنولوجيا محفوفة بالمخاطر ، والثقافة والانحراف في وكالة ناسا" (قرار إطلاق Challenger: تكنولوجيا محفوفة بالمخاطر ، والثقافة ، و Deviance في NASA) ).
"التطبيع الاجتماعي للانحراف يعني أن الأشخاص داخل المؤسسة معتادون على السلوك المنحرف بحيث لا يعتبرونه منحرفًا ، على الرغم من أنهم ينتهكون بشكل صارخ قواعد السلامة الأساسية" - ديانا فوغان
كلما طال هذا الوضع في المنظمة ، كلما كان مألوفًا بالنسبة للموظفين. سيجد الغرباء هذا الموقف غير طبيعي ، ولكن داخل المؤسسة يعد هذا ممارسة يومية.
في بعض المنظمات ، نظرًا لحجمها الكبير ، قد يكون الاتجاه الموصوف بدون أعراض ، بل وأكثر جذورًا.
في عام 2003 ، تلقت ديانا فوجان دعوة للانضمام إلى لجنة التحقيق في تحطم مكوك كولومبيا واستطاعت أن تثبت صراحة أن ناسا لم تتعلم من تحطم المكوك السابق تشالنجر باستخدام نفس الدرجة من المخاطر المقبولة والتحول نحو تطبيع العمليات الخطرة.
"عندما بحثنا في البيانات ، أصبح من الواضح أن المديرين لم ينتهكوا أي قواعد ، بل كانوا يطيعون جميع متطلبات ناسا. بعد التحليل ، أدركت أن هذه القواعد كانت "لا تحب ذلك" بطريقة ما - فهي تختلف عن الترتيب المعتاد. أطاع الناس الحاجة إلى التوافق مع الجدول الزمني ، وبالتالي تعديل القواعد المتعلقة بكيفية اتخاذ قرارات محفوفة بالمخاطر "- ديانا فوجان حول الأخطاء الداخلية لناسا.
شكل موظفو ناسا القواعد
طاعة تقديراتنا الخاصة ، والتي تدهورت ببطء مع زيادة الحاجة الملحة لإطلاق المكوكات ، ونحن نعرف كيف يحدث هذا.
كما هو الحال مع غلف ستريم ، غالبًا ما يؤدي تطبيع الانحراف إلى تدهور في الصفات المهنية للموظفين ، مما يؤدي بدوره إلى تدهور بطيء وتدريجي في ثقافة السلامة.
شعرت بهذا بشدة أثناء تولي منصب كبير المفتشين لأكبر سلاح الجو في سلاح الجو الملكي.
نظرًا لحقيقة أن العديد من كبار مدربي قد غادروا السرب في نهاية فترة الخدمة ، فقد كان لدينا إغراء بتأهيل الزملاء الأقل خبرة للتدريب في المراحل الأكثر صعوبة من الرحلة - في وقت أبكر بكثير من الماضي.
وهذا أدى بنا إلى طريق مسدود.
إذا لم يكن لدينا مدربين شباب مؤهلين ، لكان علينا أن نضع عبئًا إضافيًا على اللاعبين الأكثر خبرة ، مما يزيد من خطر الحوادث بسبب التعب الذي يعانون منه. ولكن ، إذا سارعنا بمؤهلات المدربين الشباب ، فإن مثل هذا الخطر لا يزال يزداد - بسبب قلة خبرتهم.
لم يكن هناك خيار يربح فيه الجميع.
لحسن الحظ ، كانت هناك منظمات خارجية حيث يمكننا اللجوء للحصول على المساعدة ، مثل مدرسة الطيران المركزية الملكية الجوية ، وكذلك علماء النفس من مركز طب الطيران: في حالتنا ، تم التوصل إلى حل وسط.
ومع ذلك ، في بعض الأحيان بعد فوات الأوان.
في عام 2011 ، توفي اثنان من أصدقائي ، كأعضاء في الفريق البهلواني التابع لشركة Red Arrows ، في حادث تحطم طائرة. بسبب خبرتي الكبيرة في قيادة طائرة Hawk T1 (الطائرة التي يطير إليها فريق الرحلة) ، طُلب مني الانضمام إلى لجنة التحقيق كمتخصص ميداني ضيق ، حيث ساعدت في كتابة التقرير النهائي.
الحادثة التي حققت فيها هي
كارثة ، عندما حاولت الهبوط بعد إكمال برنامج في بورنموث ، مات صديقي. على الرغم من حقيقة أن أسباب تحطم الطائرة كانت في معظمها طبية ، أشار تقريرنا إلى العديد من المناطق التي عانى فيها الفريق البهلواني من "تطبيع الانحراف".
كما ترون ، فإن "تطبيع الانحراف" لا يوجد فقط في المنظمات الكبيرة ، ولكن أيضًا في الوحدات الصغيرة المتماسكة ، مثل الفرق البهلوانية أو وحدات قوات العمليات الخاصة.
يحدث هذا لأنه يصعب على الأشخاص الخارجيين الحصول على الخبرة والمعرفة المناسبة من أجل إدراك "الحالة الطبيعية" لما يحدث داخل هذه المجموعة.
تحدثت ذات مرة مع أحد أعضاء المجموعة الذي كانت مهمته تقييم معايير الطيران لوحدات سلاح الجو الملكي ، وأخبرني أنه أثناء التحقق من تصرفات الطيار الأحمر السهام ، وجد نفسه رأسًا على عقب على ارتفاع 100 قدم (
حوالي 30 مترًا )
. مطار سكامبتون في القتال مع طائرتين بضعة أقدام بعيدا.
كيف ينبغي له تقييم الوضع الطبيعي لما يحدث؟
لم يستطع وكان عليه استخدام تجربته الخاصة مع مشورة أعضاء الفريق.
ذات مرة كنت أعرف قائد رابط واحد يعتقد أن شعبه كان أعلى من الآراء من الخارج وأنه فقط هو نفسه يجب عليه تقييم وتنظيم أعمالهم.
لقد كان مخطئا.
في الحقيقة ، يجب أن يأتي التقييم جزئيًا من الوحدة نفسها ، لكن رفض التنظيم الخارجي والإشراف أمر غير مقبول.
فكر في الأزمة المالية العالمية لعام 2008 ، عندما انفجرت العديد من البنوك فقط لأنها لم تكن خاضعة للتنظيم الخارجي ، لأنهم كانوا قادرين على إقناع السلطات بأنهم هم أنفسهم قادرون على تنظيم أنشطتهم.
انظر إليها كما لو كنت تخبر صديقك أنه كان يصاب عادة سيئة.
يرحب كل منا بهذه النصيحة ، حتى لو لم نحبها.
بحيث يتم العثور على "تطبيع الانحراف" في الأفراد.
خذ على سبيل المثال إدمان الكحول أو المخدرات. بمجرد البدء في استخدام التبغ أو الكحول ، فإنها سرعان ما تصبح هي القاعدة - في الحالات القصوى ، لا يتذكر الشخص "الحالة الطبيعية" الأخرى.
في بعض الأحيان يؤدي هذا إلى حقيقة أن الشخص الذي يتبع هذا المسار يرتكب أفعال غبية بصراحة.
مثلي عندما أكون قليلاً
لم تحطمت على تورنادو GR4 في بلجيكا في منتصف 2000s.
كوني رائدة في خط المواجهة الواثق ، تم إرسالي إلى شمال أوروبا للمشاركة في مناورات الطيران الدولية. كان لدينا طائرتان وكان الاتفاق بين أعضاء الطاقم على درجة أننا لم نغيرها - إذا تحطمت أي من الطائرات ، فإن طاقمها على الأرض طوال الوقت حتى يتم تشغيل الطائرة.
لقد كان عقد جيد.
حتى انهارت طائرتنا.
أظهرنا أنفسنا بشكل جيد للغاية خلال التمارين. بصفتنا زوجًا من المفجرين ، ضربنا جميع أهدافنا ولم نسقط بطائرات "حمراء" تصور المعارضين. لقد وصل الأمر إلى نقطة أنه في بداية الأسبوع الثاني ، بدأ البحث عن هدف هادف: لقد أراد العدو التباهي بأنه أسقط طائرات جميع الدول المشاركة.
ومع ذلك ، في الأسبوع الثاني فقط تمكن تورنادو واحد من الهبوط ، ولم تكن طائرتي.
واجهت طائرتنا مشكلة في معدات الهبوط أو معدات الهبوط - لم تغلق ؛ الشاسيه لم تتراجع.
اكتشف فنيو الطائرات تآكلًا كبيرًا لا يمكن إصلاحه للقفل الميكانيكي للموضع المتراجع. من الناحية النظرية ، كان يجب أن يكون مغلقًا عند 0g ، مما يعني أنه عند تنظيف معدات الهبوط ، نحتاج إلى خفض مستوى الأنف لأسفل.
تحدثت مع ضابط مراقبة نظام الأسلحة الخاص بي وقررنا تجربته.
لقد تحولنا إلى زي طيران وفي وقت كانت جميع الطائرات في السماء فوق شمال ألمانيا ، انطلقنا لاختبار نظرية فني لدينا.
رفعنا الطائرة إلى 5000 قدم (
حوالي 1500 متر ) ، وخفضنا أنفنا 40 درجة ، ووصلنا إلى 0 جم وأعطنا الأمر لتنظيف جهاز الهبوط. يستغرق الأمر حوالي 10 ثوانٍ لطي الآلية ، أقصى سرعة مسموح بها للطائرة عندما يكون الطي 235 عقدة (
حوالي 120 م / ث ) ، والتي ، كما أدركنا ، لم تكن كافية - بوجود ميل القوس 30 درجة كنا قريبين جدًا من السرعة .
نظرنا إلى بطاقات الرحلات الجوية (بطاقات مرجع الطيران الإنجليزية) وأدركنا أنه يتعين علينا تطوير سرعة تصل إلى 250 عقدة (
حوالي 128 م / ث ) ، وهي عتبة محظورة (لا تتجاوز حدود اللغة الإنجليزية أبدًا).
في الوضع الطبيعي ، يتطلب تطوير هذه السرعة موافقة خاصة ، ولكن بعد ذلك شعرنا بالإلحاح واعتبرنا أنه يمكننا تبرير أنفسنا.
قمنا بقياس العديد من المعايير وسرنا أننا ، مع العناية الواجبة ، سنكون قادرين على مواصلة المشاركة في التمارين.
بعد مناقشة خطتنا مع المهندسين والرفاق من الطاقم الثاني ، قررنا أن كل شيء كان معقولًا.
حتى صباح اليوم التالي.
احتلت السحب على ارتفاع يتراوح من 4000 إلى 20000 قدم (
من حوالي 1200 إلى 6000 متر ) - كانت مساحة المناورة محدودة. إذا نجحنا ، سنواصل المهمة القتالية ، وإذا لم يكن الأمر كذلك ، نحتاج إلى حرق 5 أطنان من الوقود قبل الهبوط.
انطلقنا في الحفرة ، ثم بسرعة 200 عقدة (
حوالي 100 م / ث ) رفعت أنفي إلى 40 درجة ، وأزلت اللوحات ودفعت مقبض التحكم بعيدًا عني أمام حافة السحابة.
ثم أمسك ذراع التحكم في الهيكل ونقلته إلى وضع "التراجع".
"هيا ، هيا!" - اعتقدت ، في حين أنف طائرة 25 طن سقطت ببطء في الأفق.
أضع المحرك في وضع السرعة المنخفضة. عند سرعة منخفضة ، كانت هناك طائرة كبيرة قد تحركت بشكل سيئ وإذا انخفض أنفها بشكل كبير ، فلن يكون هناك وقت للتسوية قبل أن نصل إلى الأرض.
* Clunk ، Clunk *
وصل الهيكل إلى وضع التراجع ، وأضع المحركات في وضع التشغيل الكامل ورفعت أنفي ليصعد. كان هناك الكثير من الوقت: لم ننخفض حتى أقل من 2000 قدم (
حوالي 610 م ).
عملت الخطة.
لعدة
طلعات أجرينا هذا الإجراء. علاوة على ذلك ، تمكنا من إقناع خدمة الإرسال بأن ما نقوم به أمر طبيعي.
ومع ذلك ، يشتبه الناس حول وجود خطأ ما: لقد بدأوا في طرح الأسئلة ، على سبيل المثال ، رجل أمريكي - طيار من طراز F-16 شارك أيضًا في التدريبات:
"يا شباب ، ما هي اللعنة التي تقوم بها للمناورات المجنونة مع السفينة الدوارة عند الإقلاع؟" سأل في إحدى الليالي بعد عدة أكواب من البيرة.
أجبت: "الهيكل لا يتراجع أثناء وجود حمل زائد".
"أوه ، أدركت - يبدو غير عادي لمثل هذه الطائرة الكبيرة ، خاصة بالنظر إلى كمية الوقود على متن الطائرة" ، قال.
أنا فقط ابتسم بخجل.
كانت الطلعات القليلة التالية هادئة أيضًا ، وأصبحت "مناورات السفينة الدوارة" من ممارساتنا المعتادة عند الإقلاع من المطار.
قيل لي إن مدير البرنامج يريد أن يراني ، وبما أنني كنت متأكدًا من أن حديثنا سيكون حول حيل الإقلاع ، فقد فعلت كل ما هو ممكن لتجنبه.
في اليوم الأخير من تدريبنا ، كان الطقس أسوأ من الأسبوعين الماضيين ، لكننا أردنا حقًا العودة إلى ديارنا ، دون الرغبة في الوقوع في بلجيكا لعطلة نهاية أسبوع أخرى.
في الإحاطة الصباحية ، علمنا أن الحافة السفلية للسحب على ارتفاع 1000 قدم (
حوالي 300 متر ) - أقل من أي وقت مضى. هذا يعني أنه عند تنظيف الهيكل ، يجب أن نكون حذرين للغاية.
أقلعت وبقيت على ارتفاع منخفض. بسرعة 200 عقدة (
حوالي 100 م / ث ) شدَّت أنفي بكل قوتي ، لكن لم أستطع الوصول إلى 30 درجة إلا قبل دخولنا إلى السحابة: كان شيئًا جديدًا.
بدأت في خفض أنفي ، تاركًا محركًا في احتراق من أجل الوصول إلى الصفر المطلوب.
"الهيكل ، هيا!" سمعت صوت WSO بعد فترة وجيزة من عبارة "1200 قدم (
حوالي 360 متر ) ، تيم."
تم خفض الأنف بنسبة 20 درجة.
"هيا!" صرخت.
سارت الامور ضيقة.
"محاذاة" - جاء صراخ من المقعد الخلفي.
عندما غادرنا السحابة ، انخفض أنف السيارة بمقدار 40 درجة وأدركت أن شؤوننا كانت حزينة.
الطاقة لم تكن كافية - ارتفع أنف الطائرة ببطء شديد قبل أن تصل إلى الأرض.
بدا تحذير من نظام GPW.
"WOOP ، WOOP - PULL UP ، PULL UP!"
"7 ، 6 ، 5 - 400 قدم (
حوالي 120 م ) اليسار ، تيم!" بكى بلدي WSO.
كانت الطائرة تهتز على الرغم من قيادة الهيئات الحاكمة: ببساطة لم يكن لديها ما يكفي من الصفات الرحلة من أجل الخروج من الغوص.
سقط الصمت في قمرة القيادة. تفاقم الوضع بسبب حقيقة أنه بسبب ارتفاع معدل الانخفاض ، لم نتمكن من الخروج.
قمت بإطلاق اللوحات والصفائح بالكامل من أجل زيادة رفع الجناح.
زيادة مفاجئة أدت إلى حقيقة أن سرعة أنف الطائرة نحو الأفق زادت قليلا.
لقد تحسن الوضع.
في النهاية ، تمكنت من تسوية الطائرة على ارتفاع يتراوح بين 200 و 300 قدم (
حوالي 60-90 م ) فوق سطح الأرض ورفعت السيارة ببطء إلى الغيوم.
لم يتم تنظيف معدات الهبوط. رحلة طويلة وصامتة تنتظرنا.
كنت طيارًا متمرسًا ، حيث كنت في المدى الذي كانت فيه ثقتي بالنفس المفرطة يمكن أن تقودني إلى الموت. كلما كان أداء المناورة أطول ، أصبحنا أكثر ثقة.
لقد أقنعنا أنفسنا بأن خرق القواعد كان أمرًا جيدًا بالنسبة للتعاليم وأن ما كنا نفعله مهم.
لكن بهذه الطريقة ، تحطمت تقريباً طائرة عسكرية بقيمة 50 مليون جنيه إسترليني.
كانت أفعالي لتحقيق 0g من أجل إزالة الهيكل بعد الإقلاع انتهاكًا للقواعد ، لكنها أصبحت مألوفة بالنسبة لنا - اعتقدت فعلًا أنني أفعل كل شيء بشكل صحيح.
كنت مخطئا.
كنا محظوظين في ذلك اليوم ، ولكن كما في حالة "تطبيع الانحراف" ، لذلك في الأمثلة المقدمة كانت هناك إشارات تحذير مبكر:
- في الفريق البهلواني Red Arrows ، وقعت كوارث في عامي 2008 و 2010 مع فقد طائرتين. كان للسرب طريقته الفريدة في التجريب ، بالإضافة إلى مستوى من التدريب يصعب للغاية تقييمه لشخص من الخارج.
- فقدت ناسا مكوك تشالنجر في عام 1986 بسبب الإهمال واستمرت في العمل مع ثقافة المخاطر الشريرة حتى تحطم مكوك كولومبيا أثناء عودته إلى الأرض في عام 2003.
- يعلم الجميع أن طياري الطائرات يبدأون رحلتهم بحقيبة من الحظ الكامل ، وفي الوقت نفسه يملئون كيسًا فارغًا من الخبرة - تحدث معظم الكوارث في حوالي 700 ساعة طيران. عندما تحطمت تقريبا في بلجيكا ، كان لدي 650 ساعة.
"الحيلة هي ملء حقيبة الخبرة حتى تفريغ الحقيبة مع الحظ".
قبل أن تحاول تغيير العالم ، انظر إلى المكان الذي بدأت منه.
هل هذا معقول؟
هل انحرفت عما كان طبيعيا بالنسبة لك؟
أنا أقول "من أجلك" لأننا جميعا مختلفون.
لدينا جميعًا فهمنا الخاص ، ومعاييرنا الخاصة ، ولكن في الحقيقة ، فإننا ننحرف عنهم في كثير من الأحيان.لذلك ليس كل مرة.يصطف قبل الانهيار.ربما يجب عليك التركيز على مكافحة التدخين قبل شراء عضوية في الجيم مقابل 50 جنيهاً إسترلينياً في الشهر؟ أو توقف عن تناول الرقائق والشوكولاتة قبل أن تكون مخصصًا تمامًا لفقدان الوزن؟هل تعرف لماذا ، عندما تستقل طائرة في إجازة ، يتم إخبارك أنك تحتاج أولاً إلى وضع قناع أكسجين على نفسك ، ثم مساعدة الآخرين؟لأنه إذا كنت لا تساعد نفسك ، فلن تتمكن من مساعدة أي شخص.خصص الوقت لنفسك - إنه ليس بالأمر السهل ، ولكنه يستحق ذلك., , - ( ) .
.
, , .
, , , , .
« , ?»
«».
( — Tim Davies)
تحتوي المقالة الأصلية على عدد من المصطلحات الفنية المتعلقة بعملية تجريب الطائرات ، مختلطة ، بالإضافة إلى المصطلحات العسكرية. كشخص لا يعرف هذا الموضوع كثيرًا ، كان من الصعب أحيانًا اختيار الصياغة الصحيحة للترجمة (حاولت بغض النظر عن =). إذا وجدت عدم دقة تقنية في النص - يرجى كتابة رسالة!