يجلس في الكبد. لماذا تعد إزالة أورام الكبد مؤشرًا على مهارة الجراح الفائقة

كجزء من المواد المتعلقة بمعالجة السرطان ، لم نتطرق بعد إلى هذا المجال الحاسم في مدونتنا مثل الجراحة. على الرغم من أن الاستئصال الجراحي للورم هو طريقة العلاج الجذري الوحيدة الموجودة في علم الأورام.

الطريقة الجذرية هي الطريقة التي تقضي على المشكلة الرئيسية وسبب كل الأعراض الحادة الأخرى: الأورام الخبيثة.

"الطب 24/7" ، أولاً وقبل كل شيء ، هو مستشفى جراحي له حمولة خطيرة: من بين العيادات الخاصة في موسكو ، لدينا في المقام الأول في استهلاك الدم ومكونات الدم اللازمة أثناء العمليات.

الجراحة على الكبد ليست هي أهم منطقة وشعبية في العيادة. ومع ذلك ، فإن حقيقة أنه يتم ، من حيث المبدأ ، إجراء مثل هذه التلاعب في المستشفى ، بدلاً من إرسال المرضى إلى مكان آخر ، علامة ومؤشر على أعلى مؤهلات فريق الجراحين.

جراحة الكبد تعادل الجراحة في المخ والقلب المفتوح. وكقاعدة عامة ، هذه هي الفئة السابعة من التعقيد من أصل 7 ممكن.

في الوقت نفسه ، فإن العلاج الجراحي الناجح للأورام الخبيثة في الكبد يسمح للشخص بالاعتماد على إطالة عمر المريض: البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات بنسبة 40-50 ٪ مع سرطان الكبد الأولي أو النقائل الفردية يعد نتيجة جيدة.

غالبًا ما نحصل على المرضى الذين لم يتم إجراء العمليات الجراحية لهم في عيادات أخرى لسبب رسمي أو آخر. لكن الناس يريدون أن يغتنموا فرصة ثانية ، ونحن نقدمها لهم.

سنحاول في هذه المقالة توضيح سبب حاجة الكبد في كثير من الأحيان إلى الاهتمام بمعالجة السرطان ، ولماذا لا يخاطر كل جراح بتشغيله وهل هناك أي بدائل للمشرط.

المكان: لماذا السرطان يصيب الكبد بشكل متكرر

الكبد هو عضو تعدد المهام بشكل مثير للدهشة. يمكن تقسيم عملها إلى 3 مجالات.

1. الإيداع. يخزن الجسم العديد من الأشياء الضرورية في الكبد: احتياطيات الطاقة في شكل جليكوجين. بعض الفيتامينات (A ، D ، B12 ، K ، PP) ؛ العناصر النزرة (أهمها الحديد).

أيضا ، هناك دائما كمية كبيرة جدا من الدم. إذا تشكلت في الجسم نتيجة لصدمة ، فتحة غير منصوص عليها في الطبيعة ، فسيتم إلقاء احتياطي الدم هذا بشكل عاجل في مجرى الدم الرئيسي وسوف يعوض عن فقدان الدم لفترة من الوقت.

2. التوليف. هذا الجسم هو "مصنع" للهرمونات المهمة ، الإنزيمات. تتشكل هنا العديد من بروتينات البلازما ، بما فيها تلك التي يتخثر فيها الدم عند الضرورة ، ولكنها لا تلتصق ببعضها في جلطات الدم في الحياة العادية. ولكن الأهم من ذلك أن الكبد ينتج الصفراء ، وهي عنصر من عناصر الهضم الصحي.

3. التخلص من السموم. الكبد فريد من نوعه لأنه يستطيع تحييد السموم والمواد المسببة للحساسية والمواد الخطرة الأخرى التي تدخل الجسم من الخارج ، وكذلك الناشئة عن عملية التمثيل الغذائي لدينا.

يتم توفير كل هذه الوظائف الهامة للكبد من خلال نظام إمداد الدم الخاص بها.
يمر حوالي 1.5 لتر من الدم عبر الكبد في الدقيقة. حوالي ربع هذا الحجم يدخل الشريان الكبدي ، والنسبة المتبقية 75 ٪ - من خلال الوريد البابي من الأمعاء.

يوجد داخل الكبد الجيوب الأنفية - الشعيرات الدموية الخاصة التي يختلط فيها الدم الشرياني مع الوريدية ويتم بالفعل ترشيح هذا الخليط بواسطة خلايا الكبد (خلايا أنسجة الكبد): مفيدة ويتم تخزين المواد الغذائية ، يتم تحييد السموم نتيجة للتفاعلات الكيميائية المعقدة. ثم يدخل الدم الذي مر بجميع مراحل "العلاج" إلى الوريد الكبدي ويعود إلى القلب.


الدورة الدموية في الكبد

لكن هذا النظام الرائع نفسه ، الذي يسمح للكبد بترشيح 2000 لتر من الدم يوميًا ، يساهم أيضًا في انتشار الخلايا السرطانية. يتم نقلها عبر الجسم من خلال مجرى الدم ، والكبد ، الذي يسمح بدخول كل الزائدة بحد ذاته ويمسك بها ، وبالتالي يصبح هدفًا للانبثاث.

أورام الكبد: من الصعب العثور عليها ، من السهل أن تبدأ ، وأحيانًا يكون من المستحيل قطعها

وفقا للإحصاءات ، فإن ورم الكبد الرئيسي - سرطان الكبد - هو أقل شيوعا من الانبثاث في هذا العضو من الأورام الخبيثة الأخرى. العدد الإجمالي للمرضى الذين يعانون من النقائل الكبدية في روسيا هو أكثر من 100000 - أكثر من المرضى الذين يعانون من الأورام الأولية للكبد والقنوات الصفراوية داخل الكبد (هناك أقل من 15000).

لكن كل الأورام الخبيثة تقريبًا تنتقل إلى الكبد على وجه التحديد. سرطان القولون (سرطان القولون والمستقيم) يفعل هذا في 50 ٪ من الحالات. في 30 ٪ من الحالات تحدث آفات النقيلي مع سرطان الجلد وسرطان الثدي.

يقدم جراحنا المتخصص في الأورام في هذا المجال ، أنطون ألكساندروفيتش إيفانوف ، أحد الأمثلة الأكثر إثارة في ممارسته.

"مريض مصاب بسرطانات الكبد في الكبد. عادة لا يتم قبول هذه الحالات للعمل على الإطلاق. ولكن خلال الفحص ، اكتشفنا أن الكبد هو العضو الوحيد الذي استسلم للورم. كان هذا نجاحًا نادرًا ، واتخذ الجراحون قرارًا جماعيًا: العمل.

وعندما تم التحضير للعملية ، تم إجراء خزعة من النقائل ، اتضح أن الخلايا السرطانية في الكبد قد تحورت ، وتغيرت حالة الورم السلبية الأولية لـ HER2 ، وأصبحت إيجابية HER2 ، 3+. هذا يعني أن المرض حساس للهرسبتين ، وهو علاج فعال ضد هذا النوع من السرطان. كان المريض قد تم إزالة النقائل ، وتم تشريح نصف الكبد. لقد مرت أكثر من 10 سنوات ، وهي تتلقى الدواء ولا تزال على قيد الحياة. عندما يحضر للامتحانات ، لا يشكو كثيرًا من الرفاهية ، ولكن عن مثيري الشغب-الأحفاد ".

لسوء الحظ ، يتم تشخيص كل من سرطان الكبد والانبثاث في ذلك في حالة مهملة بالفعل.

الجلوس بهدوء: لماذا تكتشف الأورام في الكبد بعد فوات الأوان

أسباب هذا الموقف هي الجانب الآخر من "القوى العظمى" في الجسم. يتمتع الكبد بهامش كبير من الأمان: فهو قادر على تحمل ما بين 15-20 ٪ من حمة صحية (أنسجة الكبد) للتعامل مع واجباته.

"الأورام نفسها لا تؤذي ، ولكن ببساطة استخدام مورد من الأنسجة السليمة. لذلك اتضح أن الكبد المصاب بالورم قد لا يعطي إشارة على الإطلاق حتى يصيب المرض أكثر من نصف العضو - وهذه هي المرحلة الثالثة إلى الرابعة: يتم اكتشاف 58 ٪ من أورام الكبد الأولية في روسيا في حالة إجراء عملية جراحية ، "يوضح أنتون الكسندروفيتش .

في هذه الحالة ، قد تفقد الموجات فوق الصوتية وحتى الأشعة المقطعية عقدة في الكبد ، إذا كانت لا تزال صغيرة جدًا ، وليس في 100٪ من الحالات ، فإن مثل هذه الدراسات تجعل من الممكن فهم الحجم الدقيق وشكل وطبيعة التركيز.

يمكن التغلب على هذه الصعوبة التشخيصية: استخدام عوامل التباين الكبدية (أي التأثير على الكبد) في التصوير بالرنين المغناطيسي. هناك ثلاثة منهم ، في روسيا منذ عام 2007 ، واحد مسموح به ويوصى باستخدامه: Primovist. إنه قادر على التراكم بدقة في خلايا الكبد ، لكن الأورام الخبيثة لا "تمتصه" ، نظرًا لأن هذا يصبح أكثر وضوحًا في الصور.


مثال على عمل تباين المخدرات Primovist

اليوم ، هذا الدواء هو المعيار الذهبي في تشخيص التصوير بالرنين المغناطيسي لأورام الكبد ، أطباء الكبد في "الطب 24/7" ، استخدامه بالضرورة ، والذي يضمن المستوى المناسب من الدقة.

لكن لسوء الحظ ، فإن الوضع أكثر تعقيدًا في العديد من المناطق: العثور على عيادات تعرف بريموفيست واستخدامها لا يزال صعبًا ، كما كان الحال منذ 10 أعوام.

لماذا لا يستطيع كل جراح إجراء جراحة الكبد

حتى لو تم العثور على موقع الورم في الكبد ، لا يمكن لأي طبيب إزالته: من الصعب على الجراح أن يعمل في منطقة البنكرياس الكبدية الصفراوية من قراءة كلمة "الكبدية الصفراوية" بصوت عالٍ في المرة الأولى.

تشمل هذه المنطقة الكبد (الهيبارين اليوناني) والبنكرياس (اللاتين والبنكرياس) والمرارة (lat. Vesica biliaris) والقنوات الصفراوية. جميع هذه الأجهزة ترتبط ارتباطا وثيقا تشريحيا وظيفيا.

يتم إجراء معظم التدخلات في مناطق أخرى من الجراحة في مكان واحد صغير محدد ، وإذا كنا نتحدث عن استئصال (إزالة جزء) من الكبد ، فإن مقدار العمل كبير ، حتى عند لمس جزء أو قسمين.

إنه صعب ، أولاً ، تقنياً بحتاً.


الكبد على الجانب الأيمن ، والبنكرياس على اليسار ، ويتم دمج جميع قنواتها في واحدة والخروج إلى الاثني عشر

الكبد معقد للغاية ، يتكون من شرائح وفصوص ، توجد فيها أربطة ، كلها متشابكة حرفيًا وتخترقها الأوردة والشرايين والقنوات الصفراوية.


العلاقة بين شرائح الكبد والقنوات الصفراوية والأوعية الدموية

هناك خطر من وجود حزمة كبيرة من الأوعية الدموية في هذا المجال ، كل شيء يحدث بالقرب من الوريد الأجوف السفلي ، الشريان الكبدي: هذه أوعية رئيسية كبيرة. الكبد نفسه ينزف بشدة. وفقًا لذلك ، هناك خطر حدوث فقد دم حاد ، يجب أن تكون العملية سريعة ودقيقة قدر الإمكان.

يجب إجراء مثل هذا التدخل من قبل شخص لديه خبرة واسعة في إجراء هذه العمليات ، وتذهب نفقات هؤلاء المتخصصين إلى الوحدات. لدينا اثنان منهم في الطب 24/7 ، وغالبًا ما يأتيهم المرضى من زملاء من مؤسسات طبية أخرى (تحظى باحترام كبير) ، حيث ، مع ذلك ، لا يوجد متخصصون لديهم مهارات كافية.

كيف تسير العملية: التحكم في المخاطر واتخاذ القرارات عبر الإنترنت

يستعد كل من الطبيب والمريض بعناية لعمليات الكبد ، بحيث يسير كل شيء على النحو المتوقع. أوضح أنطون ألكساندروفيتش إيفانوف بالتفصيل كيف يستعد جراح الأورام وفريقه لجراحة الكبد ، وأنهم يحاولون توفير كل شيء.

من أجل تحديد نطاق وطريقة التدخل بدقة ، يتم إجراء جميع الدراسات اللازمة. وتصور منطقة العملية بأقصى قدر من الدقة. تؤخذ نتائج العديد من التحليلات في الاعتبار. على سبيل المثال ، في حالة وجود بعض الأمراض المعدية أو انخفاض عدد الصفائح الدموية في الدم ، سيختار الطبيب أولاً علاجًا لاستعادة القيم الطبيعية وعندها فقط سيصف العملية.

مباشرة عند التدخل في غرفة العمليات ، بالإضافة إلى الطبيب ، هناك فريق كامل من المتخصصين الذين يراقبون حياة المريض: أخصائيي التخدير ، والإنعاش ، وأخصائيي نقل الدم ، والممرضة العاملة. بالطبع ، لا يقوم الطبيب اليوم بإزالة السن بمفرده ، ولكن يتم تجميع أكبر فريق في غرفة العمليات لإجراء عمليات الكبد.

يتم ضمان توفير مكونات الدم - خلايا الدم الحمراء ، البلازما ، بحيث يمكن تعويضها في أي وقت مع فقدان الدم بشكل كبير. في ممارستنا ، نستخدم جهازًا خاصًا ، هو Cell Saver ، والذي يفصل فوراً (يفصل) خلايا الدم الحمراء ويعيدها إلى مجرى الدم. "الخاصة" دائمًا ما تكون أفضل من خلايا الدم الحمراء "المعلبة" المتبرّعة ، حتى أنها مناسبة لنوع الدم. "


يدخل دم المريض إلى Cell Saver ويعيد خلايا الدم الحمراء إلى المريض.

بشكل منتظم ، تكون العمليات متزامنة (متزامنة): يتم استئصال الكبد في وقت واحد مع تدخلات أخرى. الآفة الأولية ، على سبيل المثال ، في القولون ، ورم خبيث في الكبد تتم إزالتها أيضًا.

ومع ذلك ، حتى مع أقصى قدر من القدرة على التنبؤ والسيطرة الكاملة على العملية ، يحدث الجراحون للانحراف عن الخطة المقصودة.

على سبيل المثال ، أثناء إجراء عملية جراحية للورم الرئيسي في المعدة ، قد يحدث اكتشاف عرضي: ورم خبيث صغير في الكبد. في هذه الحالة ، يمكن للجراحين دعوة الزملاء والمتخصصين في عمليات الكبد ، حتى يتمكنوا من أداء مرحلتهم: إزالة جزء من الكبد.

العمليات المشتركة جيدة لأن المريض يتعرض للتخدير وصعوبات فترة الشفاء مرة واحدة فقط.

في الوقت المناسب ، تستغرق العملية من 1.5 ساعة (مع استئصال ورم خبيث واحد) إلى 10-12. "في ممارستي ، استمرت أطول عملية مع الإزالة المتزامنة للآفة الأولية في الأمعاء والانبثاث في الكبد لمدة 15 ساعة" ، يتذكر الدكتور إيفانوف ، "لكن هذه حالة استثنائية."

ليست كل الأورام قابلة للتشغيل على قدم المساواة.

حجم المسائل. إذا كان الورم كبيرًا ، فقد نجح في "تناول" الكثير من الأنسجة السليمة ، ثم قد يكون إزالته بلا فائدة. للتأكد من خضوع المريض لعملية جراحية ، يجب أن يبقى 30٪ على الأقل من الكبد بعد إزالة الجزء. مع التليف ، أو التهاب الكبد الدهني أو تليف الكبد (وغالبًا ما يصاحب أو يسبق سرطان الكبد) ، يرتفع هذا المؤشر إلى 35-40 ٪ ، وإلا فإن الكبد الباقي مع هذه الأمراض لن يكون قادرًا على العمل بشكل مناسب.

توطين البؤر وعددهم. إذا كانت النقائل متعددة و "منتشرة" عبر عدة قطاعات ، فإن إزالتها غير مناسبة: تشير الإحصاءات إلى أن معدل البقاء على قيد الحياة لمثل هذه العمليات لا يتحسن.


إن انتشار آفات الورم يجعل العلاج الجراحي مستحيلًا في بعض الأحيان.

موانع الاستعمال. هذه هي الظروف الصحية للمريض التي تجعل نجاح العملية المقصودة ضئيلًا من الناحية الإحصائية.

1. البريتوني سرطانة (السرطانات أقل شيوعا عن طريق الأذن ، ولكن طبيا أكثر دقة مصطلح). الخلايا السرطانية من الآفة الأولية مع تدفق الدم والليمفاوية: تنتشر من خلال تجويف البطن و "تنبت" في العديد من الأجهزة في وقت واحد.

2. الاستسقاء غير المتوقف هو تراكم كمية كبيرة من السوائل في تجويف البطن. بالإضافة إلى حقيقة أن هذا يخلق صعوبات أثناء الجراحة ، فإن الاستسقاء يعمل كعامل يثير انتشار النقائل. إذا لم يكن بالإمكان التحكم فيه ، فمن المحتمل جدًا أن تتكرر النقائل بسرعة.

3. اليرقان الميكانيكية. يؤدي موقع الورم ، الذي يضغط على القنوات الصفراوية ، إلى تعطيل تدفق الصفراء ويؤدي إلى تدفق البيليروبين (منتج تحلل الهيموغلوبين) إلى الدم. تتراكم ، وهي تلطخ الصلبة (بياض العينين) والجلد والأغشية المخاطية للمريض باللون الأصفر. هذا أمر خطير: البيليروبين سام ويؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

ومع ذلك ، حتى بالنسبة لهؤلاء المرضى الذين لا يمكنهم الوصول إلى التدخلات الجراحية ، توجد طرق علاجية.

بدائل للمشرط

في الحالات التي يكون فيها المريض غير قادر على إزالة الأورام في الكبد عن طريق الوسائل الجراحية الكلاسيكية ، هناك جراحة الأورام التداخلية وجراحة الأوعية الدموية (داخل الأوعية).

يستخدم أطباء الكبد في 24/7 الطب بنشاط لزيادة معدلات البقاء على قيد الحياة. مثل العمليات التقليدية ، فإن هذه الأساليب لها قيود ، لكن بفضلها ، حصل العديد من مرضانا الذين يعانون من أورام الكبد غير القابلة للكشف على فرصة ثانية لتمديد حياتهم.

يعتبر التركيب الكيميائي للأوعية التي تغذي الورم هو الطريقة الرئيسية لعلاج سرطان الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية. تنتقل القسطرة الرقيقة التي يتم إدخالها من خلال الشريان الفخذي مباشرة إلى الوعاء لتزويد أنسجة الورم وتقدم مستحضرًا يحتوي على كبسولات دقيقة من البلاستيك الطبي الخاص فيه. إنها تمنع تدفق الدم ميكانيكيا ، وتحرم خلايا الورم من التغذية ، وتفرز دواء ضد نمو الورم ، مباشرة في الآفة وتركيزها العالي.

هذه الطريقة قادرة على تقليل حجم الورم في الكبد ، وبالتالي ، في بعض الحالات - لإتاحة أحد خيارات الاستئصال الجراحي.


خطة لإدارة الصمة (microcapsules) من خلال قسطرة مباشرة إلى الورم

الاستئصال بالترددات الراديوية للورم. من خلال ثقب في الجلد ، يتم تطبيق قطب رفيع مباشرة على موقع الورم ، وفي النهاية يخلق نبض تردد الراديو درجة حرارة عالية. والجراح بالضبط "يحترق" الأورام.

الدعامات. يساعد تثبيت الدعامة (الموسع) في القناة الصفراوية أو الأوعية التي يتم ضغطها بواسطة الورم على التغلب ، على سبيل المثال ، على اليرقان الانسدادي ، لإثبات تدفق الدم وتدفق الصفراء - على سبيل المثال إزالة واحدة من موانع الرئيسية للتدخل الجراحي.

هذه هي الطرق الأكثر شعبية في عيادتنا. في حالات أخرى ، نستخدم التدمير بالتبريد (تدمير الورم في درجات حرارة منخفضة) ، والعلاج الكيميائي عالي الحرارة HIPEC (ضد سرطان البريتوني) ، وغيرها من الطرق المناسبة.

مشاكل وتوقعات في العلاج الجراحي لأورام الكبد

وقال أنطون إيفانوف: "إن نقص الجراحين الأكفاء هو الصعوبة الأكثر وضوحًا التي يواجهها المرضى". - عملت لمدة 19 عامًا في الطب العام والخاص ، وفي كل مكان يوجد أطباء متحمسون لا يتمتعون بخبرة كافية ، ويقولون: "سنقطعها الآن!" ، ينقلون المريض إلى طاولة العمليات ، لكنهم لا ينفذون العملية إلى أقصى حد. الذي كان مطلوبا ، على سبيل المثال. لسوء الحظ ، فإن تشخيص هؤلاء المرضى لا يتحسن بعد الجراحة ".

هناك أطباء يعترفون بأمانة أنهم لا يؤدون مثل هذه العمليات ، ويرسلون المريض إلى المراكز الكبيرة إلى العواصم. من ناحية ، إنه أكثر أمانًا من نصف جراح ، من ناحية أخرى ، من الصعب للغاية على هذا المريض الحصول على علاج مجاني. حتى في نظام CHI ، فإن جراحة الكبد ليست جزءًا من مستوى الرعاية الطبية. هذه جراحة حصص عالية التقنية.

على أي حال ، يجب على المريض أن يتذكر ، بغض النظر عن مدى تخويف الحكم ، من الضروري الحصول على رأي ثانٍ: هذا صحيح ليس فقط في العلاج ، أو علم الأورام السريري ، ولكن أيضًا في الجراحة.

في الجراحين "الطب 24/7" لدينا ، على الرغم من تجربتهم المثيرة للإعجاب ، يجب مناقشة كل عملية الكبد بشكل جماعي من أجل اتخاذ القرار الأكثر استنارة.

سعر. بالنسبة لأولئك الذين لا يحالفهم الحظ في الحصول على حصة لعملية جراحية مجانية ، فإن العلاج الجراحي لأورام الكبد يكلف الكثير من المال. داخل المستشفى الخاص بنا ، على سبيل المثال ، تكلف عملية الاستئصال نفسها ، بالإضافة إلى كونها في العيادة ، فحوصات ما قبل وبعد الجراحة ، والإنعاش ، حوالي 700000 روبل.

, , , 6 : 60 000 .

. , , : . .

– - . ; , . , , : , , , .

– . , , – . – . , , , , .

: , 20 «» . .

, , .

ALPPS (. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), 2012 , , .

, , , . 6-8 , «» , , .


,

ALPPS , , , , .

. . , , , , .. , 20-30 . .

– , , . , . , . , – ,

: « ». : , . , .

5% – , , , , , , . , , , , : .

, , , , , . , B C , , , . , , , .
B C – .

– , , , ( , ).

« , , , – . – «24/7» : – . - . , : , , , ».

. .