"دكتور ، أزل هذا من الفاتورة": كيف بحثنا عن خدمات غير قانونية في VHI

في العديد من المستشفيات التي تعمل تحت VHI وببساطة تقديم الخدمات المدفوعة مباشرة للسكان ، هناك نوع من "خطة المبيعات" لكل ممارس. غالبًا ما يتم تنفيذ هذه الخطة بطرق غير شريفة على حساب المؤمن عليه من خلال VHI. على سبيل المثال:

1. تنقسم الخدمات الشاملة إلى علاجات طبية مكونة بحيث يكون الفحص أكبر.
2. يتم وصف الإجراءات والدراسات المفرطة في علاج التشخيصات - خاصة إذا كان المستشفى قد اشترى مؤخرًا معدات جديدة.

إن مثل هذه الإساءة هي عنصر خسارة فادحة لشركات التأمين في قطاع التأمين الصحي الطوعي (VHI) ، والتي هي بالفعل في منافسة شرسة وتضطر إلى توسيع برنامج التأمين لجذب العملاء. لذلك ، من جانبهم ، هناك أطباء خبراء يشاركون في التحقق المنتظم من الفواتير. وفي حالة حدوث انتهاكات - إجراء ما يسمى ب "الوقاية" في المؤسسات الطبية.

كل هذا عمل طويل وروتيني ، مما يتطلب من الخبير أن يكون شديد التركيز. في الواقع ، تتأثر صلاحية الخدمة بعدد من العوامل المتعلقة بكل من تاريخ علاج المريض وبرنامج التأمين الخاص به ، وميزات قائمة الأسعار في المستشفى. بطبيعة الحال ، أينما ترى كلمة "روتينية" ، يمكنك تطبيق الأتمتة. الذي فعلناه. ليس بدون صعوبات.

ما هي الخدمات غير القانونية

في الآونة الأخيرة ، جئت مرة أخرى إلى العيادة المجاورة للمكتب للحصول على خدمات لسياسة VHI. إن الخلد الملتهب لا يكون دائمًا مخيفًا ، ولكن مراقبة طبيب الأمراض الجلدية لن يضر (وإلا لن تعرفه أبدًا).

تبين أن كل شيء على ما يرام ، لكن الطبيب رفض إجراء فحص روتيني للمعايير المتبقية ، والتي تعتبر المصدر الدائم لنقص الغدد الصماء. يشار إلى حقيقة أن هذه الخدمات ليست مدرجة في السياسة وفي المرة التالية التي يتحقق فيها الخبير من شركة التأمين ، سيتم تغريمها. كان الطبيب على صواب: حالة التأمين في إطار برامج VHI عادة ما تكون مرضًا حادًا أو تفاقم مرض مزمن. كل هذه الحالات لا تشمل التفتيش للوقاية ، بغض النظر عن كم أود.

ولكن بعيدًا عن أن يكون الأطباء من المؤسسات الطبية (أو المستشفيات المختصرة) دائمًا على دراية جيدة بقواعد تقديم خدمات VHI وحتى أقل مراعاة لها. نتيجة لذلك ، يمكن لطبيب خبير يتفقد الحسابات بعد علاج المؤمن عليه أن يرى ، على سبيل المثال ، شيئًا مثل هذا:
في الوقت نفسه ، في قائمة أسعار المستشفيات ، هناك خدمة شاملة تشمل كلا النوعين من التدليك وأرخص من كمية الخدمات الفردية:
وبالتالي ، من كل مريض (!) مُنح مزيجًا مشابهًا من الخدمات بدلاً من المجمع ، تعاني شركة التأمين من خسائر. بالطبع ، إذا لم يلاحظ الطبيب الخبير هذا في الوقت المحدد ولم يصدر خدمة بديلة في الحساب.

بالمناسبة ، تأكد من التحقق مما يحدث في حسابك إذا كنت تستخدم الدواء المدفوع بنفسك. ربما يتم تجنيد المجمعات بنفس الطريقة تقريبًا.


وهذه لا تزال حالات بسيطة. نحن نفهم أكثر.

لنفترض أن لديك طفلًا وأنك أحضرتَه إلى طبيب مصاب بالتهاب الملتحمة الفيروسي المشتبه به. كما هو الحال مع علاج أي مرض آخر ، يجب أن يسترشد الطبيب بالممارسة السريرية والوثائق التنظيمية. على سبيل المثال ، فإن معيار الرعاية يشبه الجدول مع قائمة من الخدمات الإلزامية لتشخيص وعلاج مرض معين. يمكن قراءة المفسدين لعلاج طفلك المزعوم مباشرة على الموقع الإلكتروني لوزارة الصحة .

ومع ذلك ، بالإضافة إلى مجموعة الخدمات المعتادة للدفع ، قد يشمل التأمين هذا:
عند دراسة المعيار ، يمكن للمرء أن يفهم أنه لا يتم إجراء أي التهاب رئوي (كإحدى طرق تحديد الضغط داخل العين) في هذه الحالة - علاوة على ذلك ، يتم بطلانه في حالة الأمراض الفيروسية للعين. يشرح أحد معارفنا الخبراء ببساطة مثل هذه الخدمات غير القانونية: "إذا كانت العيادة قد توصلت إلى وحدة جديدة ، فعليها إعادة تكلفتها بطريقة أو بأخرى".

من أين بدأنا؟

لقد حددنا لأنفسنا هدف أتمتة مرحلة فحص الفواتير من مرافق الرعاية الصحية للأطباء الخبراء في شركة تأمين واحدة (لا يُسمح لنا بالكشف عن جميع الأسماء وكلمات المرور والمظاهر في NDA). كانت الخطة على النحو التالي: بمساعدة نماذج التعلم الآلي ، ابحث عن "تسليط الضوء" عليه في سجل خدمات الحسابات التي تشبه الخدمات غير القانونية المحددة سابقًا.

لتعليم سيارة للتمييز بين الخدمات "السيئة" والخدمات "الجيدة" ، نحتاج إلى بيانات حول كيفية معاملة المؤمن عليه والخدمات التي أزالها الخبير أو استبدلها في الحساب بعد التحقق. بعد فتح حسابات حقيقية ، واجهنا فجأة حقيقة أنه يكاد يكون من المستحيل الحصول على إحصاءات واضحة حول تقديم الخدمات من كل نوع. اتضح أن VMI لا يحتوي على معيار محدد لتسمية الخدمات الطبية ، على عكس MHI ، حيث تتوافق شفرة تسمية العمل والخدمات في الرعاية الصحية بشكل صارم مع جميع الخدمات.

على سبيل المثال ، يمكن كتابة إحدى طرق النظافة المهنية في VHI كما يلي:

• تنظيف بيكربونات.
• إزالة البلاك عن طريق تدفق الهواء.
• الرملي الداخلي.

هذه الخدمات لا تختلف بطبيعتها:

• النمو الحقيقي في الرئتين.
• الصدر R-graphy.
• التصوير الشعاعي التشخيصي لـ OGK.

يتفاقم الموقف من خلال ملء الفواتير يدويًا ، وهذا يزيد فقط من تباين خدمات الكتابة بسبب الأخطاء المطبعية والعلامات غير الضرورية والاختصارات. فيما يلي بعض الأمثلة لهذه الألغاز:



نتيجة لذلك ، يكاد يكون من المستحيل فهم كيف قدموا نفس الخدمة ، في جوهرها ، في مناطق مختلفة أو حتى في مستشفيات مختلفة في مدينتك دون تصنيف الأسماء (واستخدام تقنيات تحليل النص).

قمنا بتسليح أنفسنا من خلال تحليلات النص المرئي من SAS ، كما أجرينا ، بالنسبة للمبتدئين ، تحليل النصوص المواضيعية باستخدام تقنيات التعلم الآلي وتقنيات البرمجة اللغوية العصبية. وقد ساعد ذلك في تحديد ما يسمى "الموضوعات" تلقائيًا في مجموعة كبيرة ومتنوعة من الخدمات - مجموعات صغيرة من النصوص التي اعتبرها النظام متشابهة استنادًا إلى مجموعات من الكلمات الرئيسية. استعرضنا جميع النتائج مع الخبراء وحددنا هيكل المصنف المستقبلي ، مع الجمع بين "الموضوعات" الناتجة في الفصول الكبيرة وفقًا للمنطق الطبي (على سبيل المثال ، في "التشخيص" ، "مواعيد الطبيب" ، إلخ). لربط أسماء الخدمات من مجموعة التدريب بالصفوف الناتجة ، كتب لكل منهم القواعد في أداتنا.

كررنا هذا التسلسل من الخطوات لكل فئة لاحقة بالضبط حتى وصلنا إلى مستوى التفاصيل لخدمات معينة. لذلك ، على سبيل المثال ، تبدو كقاعدة مبسطة لطريقة النظافة المهنية من الأمثلة أعلاه:

(OR,
"**",

"**", "**",

(ORDDIST_1, "a", "f"),
(DIST_2, "air*", "*flow"),
(DIST_2, (OR, "*", "*", "*"), "**"),

(DIST_3, "*", "*", "*"),
(DIST_2, (OR, "*", "*"), "**")
)

لماذا كل هذا ضروري؟ ولماذا ذهبنا بهذه الطريقة الصعبة ، بدلاً من حشو كل شيء في شبكة عصبية؟

بطبيعة الحال ، لم يكن لدينا أي عينة المسمى للتدريب. لكن خصوصية المجال المعني نفسه تشكل عقبة أكبر: نظرًا لعدم وجود متطلبات صارمة لتكوين الخدمات في VHI ، تنشأ استثناءات وحالات حدود معقدة بشكل منتظم ، والتي يفسرها الخبراء الطبيون من مختلف التأمينات بطريقتهم الخاصة. كل هذه التفاصيل الدقيقة للقاعدة تسمح لنا بوصف أكثر دقة بكثير.

على سبيل المثال ، هنا الكلمات الرئيسية هي نفسها ، ولكن حسب ترتيبها ، يتغير جوهر الخدمة بالكامل:

كيف قمنا بتدريب النماذج

في التعلم الآلي ، تعمل قاعدة "أنت ما تأكله" تمامًا. إذا قمت "بتغذية" البيانات منخفضة الجودة في النموذج ، فستكون النتيجة هي نفسها. في مشاريعنا ، نولي اهتماما كبيرا لمرحلة إعداد البيانات. هذا صحيح بشكل خاص في مجال VHI: يتلقى المؤمن معلومات حول علاج المرضى من العديد من المستشفيات ، لكل منها قاعدتها الخاصة. وفقًا لذلك ، يمكن أن يتسلل أي خطأ عند ملء الحساب على جانب المؤسسة الطبية ، وعند تحميله في قاعدة بيانات شركة التأمين. نتيجة لذلك ، عند فحص البيانات ، واجهنا خدمة واحدة ونصف في الحساب ، وأسعارًا سلبية ، وتغييرًا مفاجئًا في جنس المريض.

بعد التفكير في مقاربة إصلاح الأخطاء ، بدأنا في جمع مؤشرات للنمذجة. كنا مهتمين بمجموعة متنوعة من المعلومات التي تصف سياق الخدمة: معلمات الخدمة نفسها ، وجوهرها ، وتاريخ التفاعل مع المرافق الصحية ، وتاريخ علاج المؤمن له وأكثر من ذلك بكثير. في المجموع ، عدنا أكثر من 20 ألف مؤشر. استخدمناها لتدريب النموذج ، الذي كشف تلقائيًا عن الأنماط المميزة للخدمات "السيئة".

ثم طبّقوا النموذج على حسابات جديدة ووضعوا نقاطًا من 0 إلى 1 مقابل كل خدمة طبية ، وهو يُظهر مدى تشابه الخدمة مع ما تم تحديده سابقًا بشكل غير قانوني: كلما كانت النتيجة أقرب إلى 1 ، زاد التشابه. في الواقع ، وراء هذا الرقم هو تعقيد وليس واضحا دائما لعملية صنع القرار الشخص (كما هو الحال في معظم الأحيان في التعلم الآلي). إذا حاولت تفسير منطق الآلة ، فيبدو أن الشكل المبسط بالشكل التالي:

• تنتمي الخدمة إلى فئة "نظافة الفم الشاملة" (+ 0.01 نقطة) .
• الخدمة السابقة تنتمي إلى فئة "إزالة لوحة الأسنان" (+ 0.25 نقطة) .
• تكلفة الخدمة الحالية أكثر من 3000 روبل (+ 0.1 نقطة) .
• تم تقديم الخدمة في فرع كراسنودار (+ 0.05 نقطة) .
• ....

نتيجة لذلك ، إذا تبين أن النتيجة أعلى من قيمة عتبة معينة ، فهذه إشارة للخبير على أن خدمة هذا المريض تتطلب تحكمًا خاصًا أثناء التحقق. من هذه اللحظة ، يبدأ تحقيق مفصل في الحادث ، وفي النهاية يصدر الطبيب الخبير حكمه النهائي - "الإعدام" أو "يرحم". ليس المريض ، بالطبع ، ولكن الخدمة على المدى الطويل.

ملخص المشروع

منهجية توحيد الأسماء بمساعدة تقنيات تحليل النص ، ساعدت SAS في تجميع مصنف واحد للخدمات (والذي كان يمثل مشكلة كبيرة من قبل للتشغيل الآلي) ، وتم تنفيذ تعريف خدمات مماثلة لتلك غير القانونية التي تم تحديدها مسبقًا باستخدام نماذج التعلم الآلي. وفقًا لنتائج الاختبارات الداخلية للنظام ، كنا مقتنعين بأننا تمكنا من تحديد أكثر أنواع الأخطاء شيوعًا في الحسابات ، وهي: إدراج خدمات إضافية أو الانحراف عن برنامج التأمين أو نظم العلاج القياسية.

ولكن كل هذا ليس سوى الخطوة الأولى نحو الأتمتة في VHI. إذا كنت لا تزال لديك أسئلة أو كنت تريد حقًا معرفة ماذا يمكننا فعله ، فابحث عنا هنا .