ينشر العديد من الأورام الخبيثة النقائل إلى الغشاء البريتوني - وهو "غشاء" رقيق يغطي الأعضاء الداخلية وجدران تجويف البطن. وتسمى هذه الظاهرة (من اللات. البريتونيوم - البريتونيوم) السرطانات البريتونية (السرطانات - غير معترف بها عالميا ، ولكنها مرادفة بشكل عام ، والتي نستخدمها أيضا). تنتشر البروزيفورم (صغيرة مثل الدخن) على سطح الصفاق بأكمله.
يحدث هذا في 50 ٪ من الحالات في
أورام البطن (
أورام الجهاز الهضمي أو التناسلي). تذكر أن سرطان القولون والمستقيم (القولون والمستقيم) وسرطان المعدة في المرتبة الثانية والثالثة من حيث عدد الوفيات بين جميع أنواع السرطان.
متوسط العمر المتوقع لسرطان البريتوني دون علاج هو من 1.5 إلى 6 أشهر. حتى وقت قريب ، لم يكن هناك شيء لعلاج هؤلاء المرضى. لا الجراحة ولا العلاج الكيميائي مواجهة. تم التعرف على المرضى غير قابل للشفاء (غير قابل للشفاء).
كان معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات في أوائل التسعينات من القرن الماضي تقريبًا 0.ولكن على مدار العشرين عامًا الماضية ، تم تطوير طريقة لعلاج سرطان البريتوني بنشاط باستخدام HIPEC (العلاج الكيميائي داخل الصفاق شديد الحرارة) - العلاج الكيميائي داخل الصفاق (الحرارة داخل الصفاق). تعطي هذه التقنية نتائج ممتازة: فهي
تزيد من معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات إلى 40-50 ٪ ، وأحيانًا تعطي علاجًا كاملاً.
جاءت تقنية HIPEC إلى روسيا متأخرة جدًا. بالإضافة إلى
"الطب 24/7" الخاص بنا ، لا يزال يستخدم في عدد محدود من العيادات حتى في موسكو ، وهذه حالة نادرة جدًا في المناطق. العلاج ، الذي تم استخدامه بنجاح في العالم منذ أكثر من 20 عامًا ، يكاد يكون غير متاح للمرضى في روسيا. والسبب هو ارتفاع تكلفة المواد الاستهلاكية.
أسوأ جزء هو أنه حتى الكثير من الأطباء لا يعرفون أنه مع الإصابة بالسرطان ، هناك طريقة لإطالة الحياة. لذلك ، اليوم سوف نتحدث عن HIPEC بالتفصيل: إلى من سيساعد ، وما هي النتائج ومقدار التكلفة.
ما هو HIPEC؟
إن جوهر تقنية HIPEC هو أنه بعد إجراء عملية جراحية مباشرة (أي تهدف إلى إزالة خلايا الورم) جراحة على الصفاق وأعضاء تجويف البطن ، يخضع المريض للنضح لمدة 60-90 دقيقة - تجويف البطن يتم "غسله" بمحلول مركّز من دواء العلاج الكيميائي حتى 42-43 درجة مئوية
والهدف من ذلك هو تدمير الحد الأقصى للخلايا السرطانية ، والتي ستبقى حتما حتى بعد الاستئصال الجراحي الأكثر شمولا للبؤر وإثارة انتكاسة.
سنشرح الخصائص التي تجعل HIPEC تقنية فريدة حقًا أدناه ، ونحدد أولاً ما هي التشخيصات التي يمكن أن تساعدها ولماذا يبدو أحيانًا الطريقة الوحيدة لإطالة عمر الشخص في المراحل الأخيرة من السرطان.
ما هي الأورام التي تسبب السرطان البريتوني ، ولماذا هو خطير للغايةينتشر العديد من أنواع السرطان الشائعة إلى تجويف البطن.
- سرطان المبيض - في 60-70 ٪ من الحالات يؤدي إلى سرطان ؛
- سرطان المعدة - سرطان في 40-50 ٪ من الحالات ؛
- سرطان البنكرياس - في 30-40 ٪ من الحالات ؛
- سرطان القولون والمستقيم (سرطان القولون والمستقيم) - في 10-15 ٪ من الحالات ؛
- سرطان الكبد
- سرطان عنق الرحم ؛
- سرطان الزائدة الدودية (الملحق) ؛
- الأورام الأولية النادرة من الصفاق (ورم الظهارة المتوسطة وورم كاذب).
تنشر كل هذه الأورام الخبيثة الخلايا السرطانية إما عندما ينمو الورم الأساسي جسديًا في تجويف البطن ، أو مع تدفق الدم والليمفاوية - يحدث هذا أحيانًا أثناء العمليات الجراحية للأورام الأولية.
تطور السرطانات في سرطان القولون والمستقيم: من المستقيم إلى تجويف البطنبمجرد دخول الخلايا السرطانية إلى التجويف الذي يحده الصفاق ، فمن المحتمل أن تؤدي إلى ظهور أورام ثانوية أو ورم خبيث. النسيج البريتوني مصدر غني لعوامل النمو وبيئة مريحة لتنميتها. تنتشر الانبثاث المجهرية على طول سطح الصفاق ، وتؤثر على الأعضاء الداخلية.
تؤدي النقائل إلى تعطيل تدفق الدم وتدفق الليمفاوية ، وتحرم الأعضاء الداخلية من التغذية والفضاء ، وغالبًا ما تسبب انسدادًا (على سبيل المثال ، الأمعاء ، أو الضغط على الحالب). بالإضافة إلى ذلك ، فإنه يثير الاستسقاء - انصباب وتراكم السوائل في تجويف البطن - وهو أكثر الأعراض شيوعًا في الإصابة بالسرطان.
استسقاء - تراكم السوائل في تجويف البطنالركود في الدم والليمفاوية ، والتسمم ، وضغط الأعضاء الداخلية بالانبثاث و / أو السوائل المتراكمة مع الاستسقاء هي الأسباب التي تجعل مرضى السرطان لا يعيشون دون علاج لمدة عام.
طرق العلاج الأخرى في مثل هذه الحالات لا تعمل.
طوال تاريخ الأورام تقريبًا ، كان هناك اعتقاد بأن السرطانات البريتونية وأورام البريتون لم تستجب لأي من العلاجات الموجودة.
لا يستخدم العلاج الإشعاعي في علاج السرطانات ، لأن الجرعات الكبيرة من الإشعاع لمثل هذه المساحة الشاسعة من البطن تشكل خطورة على المريض الذي يعاني من مضاعفات أكثر خطورة.
العلاج الجراحي غير فعال ، لأن يمكن أن يكون حجم النقائل على سطح الصفاق من الحجم المجهري ، أو يقع في أماكن يتعذر الوصول إليها ، ولا يراها الطبيب أثناء الجراحة. وللانتكاسة السريعة للسرطان ، تكفي خلية سرطانية واحدة تبقى في التجويف البريتوني.
لا يكون للعلاج الكيميائي الجهازي تأثير حساس تقريبًا على أورام الصفاق - بؤر ورم يصل حجمها إلى 3 مم (معظمها مصابة بالسرطان) من الناحية العملية لا تطور نظامًا من الأوعية الدموية الخاصة بها - وبالتالي لا يمكن الوصول إليها بسهولة للعلاج الكيميائي الوريدي.
من المستحيل إعطاء العلاج الكيميائي بجرعات أعلى من أجل زيادة تركيز الأدوية في منطقة الصفاق. يمكن أن يضر بشكل لا رجعة فيه بقية الأعضاء والأنسجة التي يصل بها العلاج الكيميائي المشبع إلى مجرى الدم.
لذلك ، لفترة طويلة كان يعتقد أن مرضى سرطان البريتوني غير قابل للشفاء. وما زال العديد من الأطباء - بالمناسبة ، في بلدان مختلفة - يحملون نفس الرأي. من بين مرضانا ، غالبًا ما يكون هناك من "خرجوا" من المستشفى ، لأن "السرطان لا يوجد لديه شيء يعالجونه". عندما يأتون إلينا ويتعرفون على إمكانية العلاج باستخدام HIPEC ، اتضح أنهم سمعوا عن هذه التقنية لأول مرة.
في النصف الثاني من القرن العشرين ، ظهرت الأعمال الأولى تخبرنا عن إمكانيات استخدام العلاج الكيميائي داخل الصفاق. على مدار العشرين عامًا الماضية ، تطورت هذه المنطقة بشكل نشط ، وتم إنشاؤها في الثمانينيات من القرن العشرين بواسطة جراح الأورام الأمريكي بول شوغابايكر - كان أول من توصل إلى مجموعة من العمليات الجراحية الخلوية مع العلاج الكيميائي الساخن الذي تم حقنه مباشرة في تجويف البطن. وأعطى النتيجة
HIPEC - سر الكفاءة
5 المعلمات التي تحدد أداء HIPEC
في اسم
"العلاج الكيميائي داخل الصفاق مفرط الحرارة" ، كلا الصفات مهمة.
ارتفاع الحرارة هو زيادة في درجة الحرارة.
- ارتفاع درجة الحرارة في حد ذاته يمكن أن يسبب الضرر وموت الخلايا السرطانية. بالإضافة إلى ذلك ، يجعلها أكثر عرضة لتأثيرات العلاج الكيميائي: يعزز نفاذية أغشية الخلايا.
- علاوة على ذلك ، تزداد الحساسية بشكل انتقائي - تبدأ الخلايا السرطانية بالموت عند درجة حرارة 40 درجة مئوية ، وتبقى الخلايا السليمة تصل إلى 44 درجة مئوية. في ظروف ارتفاع الحرارة ، تصبح ميزات أنسجة الورم (إمدادات الدم الأخرى ، درجة الأكسجين ، وميزات إصلاح الحمض النووي) بالنسبة لهم ليست ميزة ، ولكن نقطة ضعف.
- بالإضافة إلى ذلك ، تؤدي الزيادة في درجة الحرارة عادة إلى استجابة مناعية: زيادة في عدد الخلايا الليمفاوية - خلايا المناعة التي يمكنها تدمير خلايا الورم. في بلازما الدم ، يزداد مستوى الانترلوكين ، والإنترفيرون ، وعوامل نخر الورم ، إلخ. كل منهم لديهم نشاط مضاد للأورام خاص بهم ، بالإضافة إلى أنهم قادرون على تعزيز تأثير بعض أدوية العلاج الكيميائي.
- إضافة أخرى مهمة من ارتفاع الحرارة - تساهم في تغلغل أكثر نشاطًا للدواء في الأنسجة - إلى عمق 3 مم - وهذا يكفي لتغطية معظم النقائل الدقيقة التي تبقى بعد الجراحة.
داخل الصفاق - العلاج الكيميائي يعمل بشكل أفضل. تستخدم عوامل العلاج الكيميائي القياسية ل HIPEC ، ولكن استخدامها المحلي في سرطان البريتوني هو أكثر فعالية بكثير.
- أولاً ، العلاج الكيميائي على اتصال مباشر مع بؤر الورم. التعرض المحلي المباشر أقوى من مجرى الدم أثناء العلاج الكيميائي عن طريق الوريد.
- ثانياً ، من خلال الصفاق ، لا "تتسرب" العقاقير من الناحية العملية إلى مجرى الدم العام.
يسمح هذا باستخدام تركيز HIPEC للعوامل العلاجية الكيميائية من 20 و 50 ، وأحيانًا أكثر 100 مرة من العلاج الكيميائي الجهازي - الخلايا السرطانية داخل تجويف البطن تتلقى جرعات مميتة ، والجسم كله لا يعاني عملياً من آثار جانبية.
كيف الحال؟
الإجراء HIPEC هو ، بالمعنى الدقيق للكلمة ، النصف الثاني من مجموعة كاملة من الأنشطة. بدون جراحة cytoreductive ، يمكن إجراء HIPEC في عدد محدود من الحالات وفقًا لمؤشرات خاصة. عادةً ما يكون الإجراء استمرارًا للجراحة ، مما يعطي تحسنا ملحوظًا في تشخيص البقاء على قيد الحياة.
جنبا إلى جنب مع إزالة بؤر الورم ، يأخذ التدخل بأكمله من 6 إلى 18 ساعة. يمكن تقسيم العملية إلى 4 مراحل.
1)
تدقيق تجويف البطن. يتم القيام به من أجل فهم ما إذا كان يتم الإشارة إلى علاج HIPEC لهذا المريض ، وما إذا كان سيؤدي إلى زيادة في متوسط العمر المتوقع وتحسين في جودته. أثناء التدقيق ، يفحص الجراح بعناية تجويف البطن ويحدد مؤشر سرطان الصفاق (PCI).
لحساب ذلك ، يتم تقسيم تجويف البطن والأمعاء الدقيقة بشكل تقليدي إلى 13 منطقة ربعية ، في كل منها يتم تقييم التركيز الأكبر للورم على مقياس من 0 إلى 3:
- لم يتم العثور على بؤر - 0 نقطة ؛
- آفات أقل من 0.5 سم في الحجم - نقطة واحدة ؛
- بؤر أقل من 0.5-5 سم في الحجم - 2 نقطة ؛
- تركيز أكثر من 5 سم أو عدة عقد أصغر - 3 نقاط.
فصل تجويف البطن لتحديد PCIيتم تلخيص النقاط عبر جميع الأرباع - هذه هي قيمة PCI. لمزيد من النقاط - أسوأ التكهن. إذا كان PCI أعلى من الأهمية (مع الأخذ في الاعتبار نوع الورم وحالة المريض) ، فقد تعتبر كل من العملية وإجراء HIPEC غير مناسبين.
يتم إجراء التدقيق أثناء العملية - أي مباشرة قبل العملية الرئيسية. في بعض الحالات ، يمكن إجراؤه كعملية تنظيرية تشخيصية منفصلة - أقل صدمة ، من خلال ثقوب صغيرة في جدار البطن.
2)
جراحة Cytoreductive. إذا تم ، حسب نتائج المراجعة ، تقييم PCI على أنه مرضٍ ، فسيشرع الجراح في إزالة جميع العقد الورمية المرئية والملموسة (تلك التي يشعر بها اللمس).
قم بإزالة الأجزاء الفردية من الصفاق ، وهو العضو الذي يوجد فيه الورم الرئيسي ، أو الأعضاء الداخلية المجاورة أو أجزاء منه ، إذا تأثرت أيضًا بالانبثاث. في كثير من الأحيان هذه هي أقسام من الأمعاء والطحال والمرارة.
في
"الطب 24/7" ، يمكن للجراحين قضاء 6 و 9 ساعات على الطاولة في هذه المرحلة ، لأنهم يفهمون أن مدى أدائهم لعملهم يعتمد بشكل كامل على مدى فعالية إجراء HIPEC الإضافي. وهذا يعني كم من الوقت سيعيش المريض.
3)
العلاج الكيميائي داخل الصفاق ارتفاع الحرارة. في الواقع ، HIPEC. يتم إدخال القسطرة وأجهزة استشعار درجة الحرارة في تجويف البطن ، متصلة بجهاز خاص وحاوية مع محلول دواء العلاج الكيميائي. يحافظ نظام التروية هذا (تحت إشراف الأطباء ، بالطبع) على درجة الحرارة والضغط المحددة للسائل الدائر. يدور حل العلاج الكيميائي في تجويف البطن للمريض لمدة 60-90 دقيقة.
خلال هذا الوقت ، قام ميكانيكيا "بحتة" بإزالة كل جلطات الدم والليمفاوية التي يمكن أن تكون عليها خلايا الورم ثابتة. إن دواء العلاج الكيميائي الساخن له تأثير عميق على الأنسجة ، حيث يمكن أن تبقى النقائل الدقيقة غير مرئية للجراح وتدمير هذه الأورام الوليدة قبل أن تنمو. بالإضافة إلى ذلك ، فإن العلاج الكيميائي يخترق بنشاط الغدد الليمفاوية ، والتي يوجد العديد منها في تجويف البطن ، مما يمنع انتشار المزيد من الانبثاث في جميع أنحاء الجسم.
بعد العملية ، تتم إزالة الدواء من تجويف البطن ، ويتم غسله بالمحلول الملحي ، وتتم إزالة أجهزة الاستشعار والقثطرة.
مخطط HIPEC4)
الجراحة الترميمية. إذا تمت إزالة أجزاء من الأمعاء ، فإن الجراح يستعيد استمرارية الأمعاء - ويشكل مفاغرة ، ويعرض الطرف العلوي من القولون / صغير / الأعور على سطح البطن لتفريغ البراز.
في المتوسط ، يقضي المريض 2-4 أسابيع في العيادة. 2-3 أسابيع بعد الجراحة ، يتم إجراء فحص المتابعة. يجب أن تتكرر بعد 3 أشهر ، وتدريجياً يتم تقليل وتيرة عمليات التفتيش إلى مرة واحدة في السنة.
في هذا الفيديو ، يقوم زملاؤنا بإجراء HIPEC على مريض مصاب بسرطان المبيض.
مثل أي علاج ، HIPEC لديه مخاطر وموانع.فترة ما بعد الجراحة هي مرحلة منفصلة ، لكنها ليست أقل أهمية. نحن نفهم دائمًا مدى صعوبة مرضانا (والكثير منهم يأتون إلينا في حالة خطيرة للغاية) في فترة الشفاء بعد تدخل طويل وعنيف تمامًا مثل جراحة cytoreductive + HIPEC. لذلك ، مباشرة بعد العملية ، نقوم بنقل المريض إلى وحدة العناية المركزة ، تحت إشراف على مدار الساعة.
قد تكون المضاعفات كما هي بعد أي تدخل جراحي في تجويف البطن ، لذلك ، تتم مراقبة المريض عن كثب في حالة وجود علامات نزيف أو التهاب في الجرح بعد العملية الجراحية - ويكون مستعدًا للمساعدة في أي لحظة.
الآثار الجانبية الناجمة عن دواء العلاج الكيميائي مع العلاج الكيميائي لارتفاع الصفاق داخل الجسم هي أقل وضوحا من تناولها عن طريق الوريد - على الرغم من حقيقة أن الجرعة ، وبالتالي تأثير مضاد للورم ، هو أعلى عشر مرات مع HIPEC.
لسوء الحظ ، مع كل رغبتنا ومهارات جراحينا ، هناك مرضى لا يبرر التأثير المفيد للتدخل صعوبات الشفاء بعد العملية الجراحية.
للجراحة الخلوية مع إجراء HIPEC اللاحق لتكون فعالة ، يجب تلبية العديد من الحالات:
- يجب أن يكون المريض قادرًا على الخضوع للجراحة والعلاج الكيميائي في نفس الوقت. يجب ألا تمنع مؤشرات العمر أو الصحة هذا - على سبيل المثال ، يجب ألا يكون هناك فشل كلوي أو كبد. قبل الإجراء ، نحن على يقين من إجراء فحص شامل للمريض.
- يجب أن يقتصر انتشار الانبثاث فقط على تجويف البطن. إذا كان هناك نقائل في أعضاء أخرى لا يمكن إزالتها ، فسوف تنتشر أكثر وتقلل من تأثير HIPEC إلى لا شيء.
- يجب ألا تغطي النقائل الأكبر من 2.5 مم كامل سطح الصفاق - سيكون من المستحيل إزالتها جميعًا.
ومع ذلك ، فإن مزايا HIPEC لا تزال أكثر بكثير من القيود
نجحنا في مساعدة عدد كبير من الناس. لقد جاء إلينا أحد هؤلاء المرضى بعد العلاج في العديد من العيادات - بما في ذلك في إسرائيل وسنغافورة. علاوة على ذلك ، لفترة طويلة ، لم يعثر الأطباء على الورم الرئيسي ، أسباب الإصابة بالسرطان التدريجي. اتضح أنه في عام 2012 أجريت لها عملية جراحية لالتهاب الزائدة الدودية ، ولم يخبروها أن هناك ورمًا نادرًا في الزائدة الدودية - الورم الكاذب ، وعلى مدى السنوات الخمس الماضية ، خضعت للمريض 13 عملية - أجريت لها 2-4 مرات في السنة! لكن أيا من المؤسسات الطبية قدمت لها HIPEC ، على الرغم من أنه كان حلا مثاليا في حالتها. لم يسمع المريض عن هذه التقنية بعد سنوات عديدة من العلاج.
أجرينا لها عملية جراحية cytoreductive وإجراء HIPEC ، وبعد ذلك كانت تعيش دون تطور المرض لمدة 10 أشهر.
في بعض الحالات ، يؤدي HIPEC إلى علاج دائم. على سبيل المثال ، أبلغ زملاء من الولايات المتحدة عن امرأة مصابة بورم الظهارة المتوسطة البريتوني. بمساعدة HIPEC ، تغلبت على المرض ، وكانت تعيش بدون سرطان لمدة 3 سنوات وتمكنت من ولادة طفل.
جيسيكا بلاكفورد كليتون ، التي سمحت لـ HIPEC بالبقاء على قيد الحياة وتصبح أماً.مشاكل منهجية HIPEC في روسيا
لسوء الحظ ، لا يزال HIPEC يستخدم في عدد محدود من العيادات. هناك عدة أسباب لذلك ، وهي مميزة لجميع أساليب العلاج التكنولوجية الجديدة.
- لا تزال هذه التقنية مبتكرة ، وليس كل الأطباء لديهم الخبرة اللازمة. بالإضافة إلى ذلك ، لا يتطلب الإجراء 1 أو 2 ، ولكن الفريق بأكمله من الأطباء المؤهلين تأهيلا عاليا - هذه عملية طويلة ومعقدة ومكثفة.
- هذه المعدات باهظة الثمن ، ولا يمكن لجميع الدول وليس لجميع العيادات أن تنفق الأموال على نظام الإرواء والإمدادات.
- الأطباء محافظون تمامًا. شخص ما يعتقد أن الإجراء يتطلب دراسة أكثر تفصيلا. والبعض منهم لا يرغب في المشاركة في العلاج الكيميائي المفرط الحرارة ، لأنهم يخشون على صحتهم - تبخر أدوية العلاج الكيميائي خلال HIPEC يمكن أن يكون ضارًا للأطباء الموجودين. على الرغم من أن الأبخرة المنبعثة من الدائرة المغلقة قليلة للغاية ، إلا أن العواقب السلبية ، حتى لو كانت ، لا رجعة فيها ، إلا أن الطبيب يحتاج فقط إلى مراقبة حالة الكلى والكبد عن كثب.
ومع ذلك ، توصل أكثر من 70 جراحًا متخصصًا في علاج الأورام من 55 مركزًا لعلاج الأورام في 14 دولة ، بما في ذلك الولايات المتحدة الأمريكية (حيث وُلد هذا الإجراء) وكندا وفرنسا والمملكة المتحدة ، إلى استنتاج مفاده أن HIPEC يمكنه زيادة العمر المتوقع بشكل ملحوظ لدى مرضى السرطان ، وخاصة مع سرطان القولون والمستقيم.
أظهرت الدراسات السريرية من بلدان مختلفة نتائج عندما عاش المرضى بعد علاج سرطان البريتوني مع HIPEC لمدة 7 سنوات مع أورام الزائدة الدودية ، أكثر من 5 سنوات مع ورم الظهارة المتوسطة البريتوني ، 5 سنوات مع سرطان القولون والمستقيم ، 2 سنوات مع سرطان المبيض - بينما مع العلاج القياسي ، البقاء على قيد الحياة تراوحت من 2 إلى 14 شهرا.نحن بدورنا أصبحنا مقتنعين بفعالية HIPEC في تجربتنا السريرية الواسعة. نأمل أن يتم تطبيق مبادرة HIPEC في غضون بضع سنوات وفقًا لمعايير علاج CHI وستتوفر في جميع أنحاء البلاد. في غضون ذلك ، نمنح المرضى فرصة عدم طلب مثل هذه المساعدة في الخارج ، ولكن لتلقيها في موسكو.