Es kommt vor, dass eine Person beginnt, schlecht in die Ferne zu sehen, zu einer Optik oder Klinik geht, erfährt, dass sie Myopie oder Astigmatismus hat (oder vielleicht beides gleichzeitig), eine Brille oder Linsen aufsetzt und sie für einige Zeit benutzt. In der Zwischenzeit verschlechtert sich das Sehvermögen weiter. Es kommt ein Tag, an dem eine Person zu einem Augenarzt in einer Fachklinik kommt, manchmal sogar mit dem Ziel, eine Lasersichtkorrektur durchzuführen, und dann eine unangenehme Überraschung bekommt: Sie erfährt, dass sie einen Keratokonus hat. Und es ist gut, wenn dies ein latentes oder frühes Stadium der Krankheit ist - in diesem Fall besteht die Möglichkeit, das Sehvermögen und die eigene Hornhaut zu erhalten. Wenn dies ein entwickelter Prozess ist, werden wir uns auf die chirurgische Behandlung konzentrieren.
In den letzten Jahren scheint es mehr Patienten mit Keratokonus zu geben. Aber ich denke, das liegt nicht daran, dass jemand häufiger krank wurde, sondern daran, dass sich die diagnostischen Fähigkeiten verbessert haben und die konische Hornhaut jetzt im Anfangsstadium gefangen werden kann.
Im Allgemeinen ist Keratokonus eine genetische Pathologie der Hornhaut. Wenn der Patient älter wird, wird die Hornhaut in der Mitte dünner und verlängert sich aufgrund des von der Innenseite des Auges wirkenden Drucks. Die äußere Kapsel des Auges verliert ebenfalls ihre Elastizität. Die erste Manifestation ist unregelmäßiger Astigmatismus. Der Patient beginnt oft, Punkte zu wechseln, weil sich die Achse und der Grad des Astigmatismus ziemlich schnell ändern.
Woher kommt Astigmatismus? Tatsache ist, dass die hervorstehende Hornhaut die Eigenschaften des „Linsensystems“ des Auges verändert und die neue „Frontlinse“ nicht der Projektion der Pupille entspricht. Die Hornhaut mit Astigmatismus ist uneben, aber regelmäßig uneben, symmetrisch uneben. Das diagnostische Scannen zeigt einen charakteristischen „Schmetterling“.
Weitere Details
Der Prozess entwickelt sich normalerweise in zwei Augen mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten. Übrigens entwickelt sich bei Zwillingen häufig gleichzeitig ein Keratokonus, was die genetische Natur der Krankheit bestätigt.
In der Vergangenheit wurde der Keratokonus durch die Kontaktmethode behandelt, dh durch Aufbringen spezieller Linsen, die die Hornhaut "zurückdrücken" und den nach außen wirkenden Druck kompensieren. Dies funktionierte in den frühen Stadien gut, aber als sich die Pathologie entwickelte, war etwas mehr erforderlich. Die nächste Behandlungsoption war die Hornhauttransplantation, aber jetzt gibt es interessantere Verfahren, zum Beispiel die Stärkung des Hornhautgewebes aufgrund der kombinierten Laser- und Arzneimittelexposition, einer Art geschichteter Keratoplastik.
Erwähnenswert ist auch die scharfe Form. Wenn große Risse in der absteigenden Membran des Auges auftreten, bildet sich ein akuter Keratokonus, mit dem das Hornhautstroma mit intraokularer Flüssigkeit gesättigt wird und trübe wird. Die Sehschärfe wird aufgrund dieser und verwandter Prozesse stark reduziert. Ödeme in der Mitte der Hornhaut des Auges können ohne Behandlung von selbst abnehmen - dies ist selten, aber es kommt vor. In jedem Fall endet dieser Vorgang mit einer noch stärkeren Ausdünnung der Hornhaut.
Zusätzlich zum genetischen (mit Genitalgenen assoziierten) Keratokonus wird auch Keratokonus erworben - meistens als Folge eines Traumas. Es kann jedoch Abweichungen geben (vom Fehler des Chirurgen bei der Korrektur bis zu einer seltenen Toxikologie), oder die Krankheit kann sich als Komplikation einer anderen schwerwiegenden Augenpathologie entwickeln. Der erworbene Keratokonus wurde nicht viel untersucht, denn wenn wir bereits viel mit der Linse verstehen, gibt es mehr oder weniger genaue praktische Vorstellungen über die Netzhaut, sogar die Mechanismen des Glaukoms sind gut verstanden, aber bei den Prozessen in der Hornhaut gibt es noch Raum zum Graben und was zu untersuchen ist. Derzeit gibt es nicht einmal eine einzige Klassifikation von Keratokonus - nach verschiedenen Klassifikationen kann derselbe Patient die erste und dritte Stufe erhalten, da die Klassifikationen auf verschiedenen Indikatoren basieren. In einer Klinik sagen sie eine Sache, in der zweiten eine andere. Nach einer solchen Diagnose und natürlich in Panik beginnt der Patient oft, Tipps im Internet zu lesen.
Im Allgemeinen hat der Arzt zwei Aufgaben gleichzeitig: Wie kann die Entwicklung gestoppt werden (Verlangsamung des Keratokonus) und welche optische Methode zur Sehkorrektur muss der Patient wählen? Je nach Stadium und individuellen Merkmalen wird die gewünschte Art der Intervention ausgewählt.
UV-Vernetzung
Die Idee ist, die Hornhaut mit Vitamin B2 zu sättigen. Übrigens reagiert er sehr gut auf ultraviolettes Licht. Wenn Sie also sofort von oben durch die ultraviolette Strahlung gehen, werden viele freie Sauerstoffradikale freigesetzt. Sie "haften" schnell an Kollagenfasern, was zu einer Polymerisation und "Bindung" der Fasern zwischen ihnen führt. Ich möchte Sie daran erinnern: Im normalen Leben sind sie intim und leicht miteinander verbunden, bilden jedoch eine Schichtstruktur, in der horizontale Bindungen um ein Vielfaches stärker sind als vertikale. Durch die Polymerisation bilden sich starke horizontale Bänder zwischen den „Seilen“ des Kollagens, was zur Verhärtung der Hornhaut führt. Hier ist ein Schema der Vernetzung zwischen Schichten (Vernetzungen) vor und nach dem Verfahren:
Dies ist derzeit das sicherste Verfahren zur Behandlung von Keratokonus. Es wird in der Anfangsphase und in der entwickelten Phase verwendet, mit der Verbesserung von Lasern und Diagnostik, Indikationen für die Verwendung erweitern.
Die UV-Vernetzung wurde vor etwa 10 Jahren erfunden, und während dieser Zeit gab es einige ihrer Modifikationen und Variationen, aber das allgemeine Prinzip der Belichtung ist dasselbe. Das Auge wird mit einer speziellen Riboflavinlösung gesättigt, dann ultravioletter Strahlung ausgesetzt, dann bilden sich neue Bindungen und andere Zerfallsprodukte von Riboflavin werden aus dem Auge entfernt. Schwierigkeiten bei der Bestimmung des erforderlichen Energieniveaus und der Belichtungszeit - für die Berechnung wurde nun der "Goldstandard" der Kugel, das sogenannte Athener Protokoll, übernommen.
Im Allgemeinen lautet die allgemeine Regel: Wenn Ihr Augenarzt eine UV-Vernetzung empfiehlt, stimmen Sie zu. Es ist unrealistisch schwierig, Fehler in Übereinstimmung mit dem Protokoll zu machen, es gibt fast keine Komplikationen. Das einzige, was in vielen Regionen Augenärzte der alten Schule immer noch sagen, dass eine Hornhaut, die dünner als 400 Mikrometer ist, nicht anfällig ist. Jetzt können Sie eine UV-Vernetzung an dünneren Hornhäuten durchführen. Während des Verfahrens werden eine spezielle Zwischenkontaktlinse und eine etwas andere Lösung des Arzneimittels verwendet.
Dies ist ein nicht durchdringender, eher oberflächlicher Vorgang. Daher birgt es nur minimale potenzielle Risiken. Wenn das Instillationsschema nicht eingehalten wird, kann eine Bindehautentzündung erhalten werden. Stellen Sie sicher, dass Sie nach dem Eingriff (am ersten - am nächsten Tag) einige Untersuchungen durchführen. Der Prozess der Hornhautepithelisierung durch eine Kontaktlinse wird überwacht. Ein interessanterer Fall ist eine Allergie gegen Lösungen und äußerst seltene toxische Reaktionen. Nach subjektiven Empfindungen ist das Verfahren unangenehm, einige Tage bevor das Augenepithel vollständig wiederhergestellt ist, es wässrig ist und das Gefühl von „Sand“ im Auge ist. Es sind einige Wochen erforderlich, um das „Beschlagen“ zu stoppen.
Die zweite Methode ist die Einführung von intrastromalen Ringen (oder Halbringen).
Die Logik ist sehr einfach: Ein exogenes Gerüst in Form eines Rings oder Halbrings wird in die Hornhaut eingeführt. Es stellt sich eine Art "Korsett" heraus, das den größten Teil der Last aufnimmt. Intrastromale Hornhautringe passen gut zur Vernetzung, daher sind Situationen, in denen beide durchgeführt werden, häufig. Die Reihenfolge der Operationen hängt stark von den einzelnen Angaben ab, aber etwas häufiger werden die Ringe zuerst eingeführt, dann erfolgt die Vernetzung, da es besser ist, die Ringe in eine elastische Umgebung einzuführen.
Es gibt verschiedene Modifikationen der intrastromalen Ringe, die sich in Länge, Höhe und Konfiguration unterscheiden. Jeder Hersteller bietet seine eigenen Nomogramme zur Modellauswahl an. Es gibt einen guten russischen Hersteller, der sie aus dem gleichen Material wie importierte herstellt.
Früher wurde die Implementierung von Tunneln in der Hornhaut manuell mit speziellen Delaminatoren und Skalpellen durchgeführt, jetzt erfolgt dies mit einem Femtosekundenlaser. Die Operation wird wie bei ReLEx SMILE mit einer Genauigkeit von Mikrometern durchgeführt. Statt die Linse in den vom Laser geschnittenen Hohlraum zu extrahieren, wird ein Ring oder ein Halbring eingeführt und gedreht. Wie bei SMILE genau das Gegenteil. Bei derselben Installation (in unserem Fall dem VisuMAX-Femtolaser der 6. Generation) wird eine separate Lizenz verwendet, die durch den Nachweis von Zeiss, dass der Chirurg über eine solche Kompetenz verfügt, eingeholt werden muss. Im Vergleich zum manuellen Betrieb sind die Risiken um eine Größenordnung geringer, daher versucht lange Zeit niemand, „Hände“ zu machen.
Die unangenehmste (wenn auch recht seltene) Komplikation ist das Vorstehen in den externen Kanal (wenn der Ring "herauskriecht"). Um dies zu vermeiden, machen wir die Kanäle enger. Dies erfordert bestimmte Fähigkeiten des Chirurgen, kann jedoch das Risiko von Komplikationen erheblich verringern.
Weitere Ringe können sich innerhalb der Hornhaut bewegen (meistens dumm drehen). Dies ist im Allgemeinen nicht beängstigend. Manchmal leidet eine Person unter optischen Nebenwirkungen - Reflexionen oder „Störungen“ in Form von Blendung unter bestimmten Lichtbedingungen. Was in diesem Fall zu tun ist - wir entscheiden individuell.
Die dritte Methode - anteriore Schichtkeratoplastik
DALK oder anteriore tiefe Schicht-für-Schicht-Keratoplastik ist die Transplantation der oberen Schicht der Hornhaut auf die Descemet-Membran unter Erhalt der unteren Schichten. Das heißt, die Krümmung der verdünnten Hornhaut des Patienten wird zur inneren Membran entfernt. Ein Transplantat ohne Epithel wird aus der Hornhaut des Spenders herausgeschnitten und dann angebracht. Und gemeinsam warten wir das ganze Jahr über auf Heilung.
Der Prozentsatz der Transplantation im Keratokonus ist ziemlich hoch (wahrscheinlich der höchste unter den keratoplastischen Operationen) - etwa 85 bis 90 Prozent (verschiedene Quellen geben unterschiedliche Daten in diesem Bereich an). Dies ist die erfolgreichste Transplantation - sie funktioniert gut, wenn Sie über gute chirurgische Fähigkeiten verfügen. Oft kann ein Femtolaser-System verwendet werden, um den Chirurgen bei genaueren Präparationen zu unterstützen.
Die Methode wird angewendet, wenn nichts anderes geholfen hat oder wenn die Sehschärfe trotz der Korrektur niedrig bleibt.
Die Probleme der Hornhauttransplantation in Russland in den letzten Jahrzehnten sind schmerzhaft. Während wir in der Sowjetunion lebten, operierten wir aktiv an der Hornhaut, machten viel und machten es gut. Dann verabschiedeten sie das Gesetz über Organspenden, als die Union weg war. Die Gesetzgebung in Russland in Bezug auf das Transplantationsgesetz schränkt den Einsatz der Hornhauttransplantationstechnologie erheblich ein. Um diese Operationen gut zu machen, müssen sie viel und regelmäßig durchgeführt werden. Dafür sollte immer eine ausreichende Menge an Material zur Verfügung stehen, es sollte verfügbar sein. In Moskau beim ISTC. S. N. Fedorova ist eine Augenbank mit einer Hornhautkonserven, mit der Operationen auf geplante Weise und nicht spontan durchgeführt werden können. Die Linie für eine Transplantation ist zwar mehrere Jahre - es gibt viele Ankömmlinge. In anderen Instituten werden frische Spender verwendet, während wie bei Bulgakov: "Es gibt nur eine Frische - die erste und die letzte". Glücklicherweise haben wir heute in unserer Klinik die Möglichkeit, Hornhauttransplantationen zu behandeln, die nicht nur querschneiden, sondern auch geschichtet sind - vorne und hinten. Es besteht Zugang zu Hornhäuten von ausgezeichneter Qualität (wenn auch zu einem sehr hohen Preis). Für Patienten mit Hornhauterkrankungen ist dies jedoch die einzige Möglichkeit, Sehkraft zu erlangen.
Ich muss sagen, dass ich teilweise meine Erfahrungen mit der Schicht-für-Schicht-Keratoplastik in Russland gesammelt habe, aber hauptsächlich in Deutschland. Außerdem hatte ich Glück mit der Gesetzgebung - ich habe angefangen zu arbeiten, selbst wenn das Material verfügbar war.
Also transplantieren wir den Teil der Hornhaut, der eine durchschnittliche Immunreserve hat. Es gibt viele Antikörper in der Matrix, und daher kann das Transplantat abgestoßen werden. Im Vergleich zu einer Transplantation nach Entzündungen oder Wunden ist die Situation noch besser: Der Körper reagiert anders und es gibt keine Schwierigkeiten mit beschädigten Gefäßen. Wenn eine Transplantation mit einem optischen und gleichzeitig therapeutischen Zweck empfohlen wird, ist dies im Allgemeinen erforderlich. Nur mit der Optik - es ist besser, ein paar Mal nachzudenken, Weltpraxis - versuchen sie, ihre Hornhaut an ihre Grenzen zu bringen.
Ein Femtolaser wird nicht immer verwendet, kann jedoch einen der Schritte erleichtern. Die Hauptsache sind erfahrene Hände und viel Übung.
Von den Merkmalen - während der Operation ist es möglich, von einem anterioren Schichttransplantat zu einem vorübergehenden zu wechseln, wenn sich die Situation im Operationssaal aufgrund der anatomischen Merkmale des Patienten entwickelt (es kommt vor, dass die Hornhaut intraoperativ perforiert). Das Risiko eines solchen Übergangs hängt von der Genauigkeit, Geduld und Erfahrung des Chirurgen und teilweise vom Glück ab.
Relativ häufig tritt postoperativer Astigmatismus auf. Es wird eineinhalb Jahre nach dem Entfernen der Stiche angepasst.
Nach der Stärkung der Hornhaut
Nachdem die Hornhaut durch eine der Methoden gestärkt wurde, ist es möglich, eine PRK-Sehkorrektur durchzuführen, dh die Verdampfung der oberen Schicht durch einen Excimerlaser. Bei einer stabilen Hornhaut mit Kegel ist eine Operation möglich und sehr gut möglich. Mit PRK ist es großartig, die implantierte Hornhaut auszurichten.
Manchmal bieten wir die Implantation einer phaken Linse an. Bei Patienten nach 40 Jahren geht es darum, die Linse bereits vor der Bildung eindeutiger Hinweise auf Katarakte auszutauschen. Es gibt viele Korrekturmethoden.
So. Das Wichtigste - neben einfacher Myopie und Astigmatismus, die das Sehen beeinträchtigen, aber in Zukunft ziemlich harmlos sind, gibt es eine so schwere Krankheit wie Keratokonus. Nur ein Augenarzt kann seine Anwesenheit im Frühstadium mit speziellen Forschungsmethoden an komplexen Geräten feststellen (und selbst dann, wenn der Arzt mit diesem Problem kompetent und vertraut ist). Dafür reicht eine Überprüfung in einer Optik oder Klinik nicht aus. Bei Sehbehinderungen in der Ferne und in der Nähe, häufigem Brillenwechsel, Astigmatismus und Myopie ist es daher sinnvoll, eine spezialisierte Augenklinik aufzusuchen.