Nylon 10/0 (zum Nähen der Hornhaut)Spendergewebe wird für Operationen der letzten Chance oder Hornhauttransplantationen benötigt. Insbesondere interessieren wir uns für Gewebe mit einer Dicke von 500 bis 600 Mikrometern für die Durchkeratoplastik. Als nächstes müssen Sie mit dieser Folie mit Ihren Händen arbeiten und mit einem dünnen Nylonfaden nähen. Wenn die Hornhaut verwachsen ist, entfernen Sie die Naht. Keine biologisch abbaubaren Materialien - ihre Zersetzungsprodukte beginnen zu lysieren und können Entzündungen verursachen, die ein positives Ergebnis der Operation ausschließen. Darüber hinaus wird empfohlen, das Transplantat zweimal um den Umfang zu nähen - dies erhöht die Wahrscheinlichkeit einer korrekten und gleichmäßigen Fixierung. Die zweite Nylonschicht wird meistens überhaupt nicht entfernt, da sie zwar nicht stört, aber nicht berührt wird.
Aber fangen wir von vorne an. Insbesondere - aus Situationen, in denen eine Person diese schwierige Operation für Russland benötigt, aber in Deutschland völlig vertraut ist, eine Operation. Es gibt drei Arten:
- Durch Entfernen der gesamten Hornhaut des Patienten beispielsweise mit einem Durchmesser von 7 bis 8,5 mm und Aufnähen einer neuen.
- DALK, d. H. Hornhautgewebetransplantation, mit Ausnahme der Descemet-Membran und des Endothels.
- DMEK, dh die "Installation" von nur einer Schicht Descemet-Membran und Endothelzellen anstelle derselben Schicht beim Patienten.
Keratoplastik ist in Deutschland eine sehr häufige Operation. In unserer Klinik in Marburg haben ich und mein Abteilungsleiter im vergangenen Jahr 210 Transplantationen durchgeführt, ein Jahr zuvor - 236 Transplantationen. Seit März dieses Jahres haben wir in der Moskauer Klinik SMILE EYES begonnen, Hornhautgewebe zu transplantieren - sowohl geschichtet als auch durch Transplantationen.
Indikationen
DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) wird durchgeführt, wenn die oberen Schichten der Hornhaut beschädigt sind - dies sind meistens Keratokonus und Narben, Geschwüre im Zusammenhang mit Verkehrsunfällen und andere Verletzungen, die das Endothel nicht beeinträchtigten. Wenn die Hornhaut vollständig platzt, ist es notwendig, einen Durchgang zu machen. Wenn der hintere Teil (Endothelschicht) erhalten bleibt, versuchen sie, ihn in der modernen Chirurgie nicht zu berühren. Es ist wichtig, dass Sie dabei Ihr eigenes Endothel haben, das Sie benötigen, da die Endothelzellen nicht wiederhergestellt werden. Dies ist technisch die schwierigste Operation und daher ziemlich zeitaufwändig. Nun, und so lieb.
DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) wird bei Problemen mit dem Endothel durchgeführt, jedoch unter Beibehaltung der vorderen Schicht.
Eine Keratoplastik kann in beiden Fällen durchgeführt werden, aber heute ist es nur eine Versicherung für den Fall, dass während der Operation etwas schief gelaufen ist oder, wie oben erwähnt, wenn alle Schichten der Hornhaut beschädigt sind. Am häufigsten bei Geschwüren mit Perforation eingesetzt.
Die Hauptindikationen für DMEK in Deutschland sind viel seltener genetische Probleme mit Endothel (z. B. Fuchs-Dystrophie) - die Folgen einer komplexen Kataraktoperation, wenn diese über einen langen Zeitraum oder nach einer sehr traumatischen Operation gereift ist. Dann - postoperative Verletzungen, zum Beispiel nach zwei oder drei Operationen (Katarakt, Glaukom, vitreoretinale Eingriffe mit Silikonöl usw.). In Russland hingegen sind genetische Faktoren deutlich weniger vertreten (möglicherweise aufgrund der unterschiedlichen Lebenserwartung - in Deutschland schaffen es Patienten zu überleben oder untersucht zu werden), aber der Katarakt wird an die Grenze gebracht, während die Entfernung der Linse aufgrund der überschüssigen Menge an übertragener Ultraschallenergie zu kollabieren beginnt Endothelzellen des Auges, und das war's. Angekommen. Das Hornhautendothel beim Menschen vermehrt sich nicht. Das Kaninchen - bitte. Aber beim Menschen - nein.
Zuvor wurde die Hornhaut auf ziemlich einfache Weise transplantiert: Sie schnitten die Schicht vom Patienten ab, nähten die Schicht vom Spender und warteten darauf, dass sie wuchs. Das Problem ist, dass je größer die Schicht transplantiert wurde, desto tiefer sie in die Hornhaut eindrangen. Und je tiefer - desto größer das Gewebevolumen und desto höher die Wahrscheinlichkeit einer Abstoßung des Gewebes. Die Kreuzkeratoplastik wird heute nur noch für seltene Indikationen eingesetzt. In unserer Klinik sind dies ungefähr 15%. In fast allen anderen Indikationen konkurrieren minimal invasive (vergleichsweise) DMEK und DALK heute sicher damit, je nachdem, welche Schicht beschädigt ist. Es ist viel schwieriger zu tun, aber der Patient hat viel mehr positive Chancen.
Der niederländische Arzt Gerrit Melles entwickelte die DMEK-Technik (übrigens wie DSAEK die Technik, aus der sich DMEK entwickelte). In unserer Holding SMILE EYES haben sie 2010 erstmals damit begonnen. So wird die gesamte Hornhaut entnommen und die gewünschte Schicht von 20-30 Mikrometern davon abgetrennt. Mit der gebotenen Sorgfalt ist es möglich, im Voraus (z. B. eine Stunde vor der Operation) zu trennen, so dass zwei Transplantate gleichzeitig erhalten werden - für DMEK und für DALK. Oder Sie können eine Transplantation bestellen, die bereits vorbereitet ist, aber deutlich teurer und nicht immer besser ist, und jeder Chirurg tut dies meistens selbst. Ich empfehle es vor der Operation selbst zu machen, da der Chirurg die Qualität persönlich kontrolliert und frisches Material erhält. Diejenigen, die nur wenige Operationen ausführen, verwenden manchmal fertige (weil die Trennung manchmal schwieriger ist als die Operation selbst), aber diejenigen, die nicht beide Hände auf der linken Seite haben - sie kochen selbst.
Das Wichtigste, was Melles sich ausgedacht hat, ist nicht das, was historisch jeder versucht hat - eine Transplantation zu nähen. 150 Jahre hintereinander nähten Menschen. Lieber Professor Buzin aus Italien (einer meiner ehemaligen Mentoren) - er hat das gleiche schon lange vor Melles an Kaninchen versucht, aber er hat genäht. Es hat nicht geklappt. Und Melles sagte - ich werde eine Luftblase injizieren und alles wird an sich selbst saugen. Es wurde geglaubt, dass er verrückt war, aber tatsächlich erwies er sich als Genie. Es war eine Revolution in der Hornhauttransplantation, und es geschah in wenigen Jahren.
Der abgetrennte Film wird vorsichtig in das Auge gelegt und durch eine Luftblase zusammengedrückt, damit er nicht verschwindet. Hier ist ein DMEK-Video, das grob eine Idee gibt:
Was für diese Operation wichtig ist: Dem Patienten wird dringend empfohlen, unter Narkose zu sein (schlafen und immobilisiert sein), um nicht zu ruckeln. Unter örtlicher Betäubung ohne Beruhigungsmittel steigt mit der Spannung einer Person der Druck im Auge an, und dies lässt weniger Platz in der vorderen Augenkammer für nicht-traumatische Transplantatmanipulationen. Und die Wahrscheinlichkeit einer Blutung unter örtlicher Betäubung ist höher. Eine gute Anästhesie ist besonders wichtig bei End-to-End-Transplantationen. Und wenn der Patient während einer Transplantation hustet, verlieren wir unsere Augen.
In dem Video schläft die Patientin nicht, da die nächste Anästhesie aus medizinischen Gründen möglicherweise die letzte in ihrem Leben ist (nicht tolerieren kann). Ich operiere es unter örtlicher Betäubung, was die Komplexität der Operation etwas erhöht.
Die DMEK-Operation (im Video) wird durchgeführt, ohne die Endothelzellen direkt zu berühren - die Schicht bewegt sich mit einer Luftblase.
Externe Schichtoperationen (DALK) werden mit einem dünnen Handwerkzeug mit direkter Berührung ausgeführt.
Komplikationen
Jede Operation ist eine Gewebetransplantationslotterie. Zum Teil können die Erfolgsaussichten für die Qualität des Spenderprodukts vorhergesagt werden. Hornhautbanken zählen Zellen und kennen ihre Frische, aber die Vitalqualität kann nicht vorhergesagt werden. Das heißt, die Zellen können "eingeschaltet" werden, aber ihre Funktionalität ist fast erschöpft - möglicherweise endet ihre Ressource in 2 Monaten. Infolgedessen ermöglicht die Transplantation bei einem Patienten eine gute Sehzeit von 10 Jahren und bei einem anderen nur ein paar Jahre.
An zweiter Stelle steht die Arbeit des Chirurgen. Es ist unglaublich einfach, hier einen Fehler zu machen, daher verspricht niemand jemals ein „sauberes“ DALK. Eine Zellschicht kann von allem abgerissen werden - von der falschen Bewegung des Chirurgen, von der Atmung des Patienten, von der Tatsache, dass sich etwas im Auge verändert hat und so weiter. Ja, es gibt Methoden, die die Wahrscheinlichkeit verringern, aber es besteht immer noch das Risiko von Fehlern, und im Laufe des Spiels können Sie zur End-to-End-Keratoplastik wechseln, wenn etwas schief geht.
Ab einem bestimmten Zeitpunkt hat die Ausrüstung fast keine Wirkung mehr - die Bedienung hängt vollständig von den Fähigkeiten ab. Die Hornhaut kann im ersten Stadium auch mit einem Laser betrieben werden (von diesem entfernt), aber der Femtosekundenlaser hat im Vergleich zu herkömmlichen Methoden noch keine signifikanten Ergebnisse gezeigt. Es gibt minimale Unterschiede, aber sie sind so klein, dass es keinen Sinn macht, den Betrieb zu verlängern (der Laser erhöht den Betrieb von 40 Minuten auf 70 Minuten, wenn sich der Laser beispielsweise in einem anderen Operationssaal befindet). Der Zugriff erfolgt häufig manuell mit guten Vakuum-Trepaniersystemen.
DMEK wird fast immer von einem ausgebildeten Chirurgen bezogen. Ich und meine Kollegen hatten noch nie den Fall, mit DMEK auf End-to-End umzusteigen.
Die Risiken werden stark vom Zustand des Körpers des Patienten beeinflusst, insbesondere von seinem Alter. Und das Unangenehmste ist die Vaskularisation der Hornhaut, der Blutgefäße, die aufgrund des fehlenden Sauerstoffzugangs in die Hornhaut hineinwachsen (meistens durch das Tragen von Kontaktlinsen sowie nach Verbrennungen und Infektionen). Die Wahrscheinlichkeit einer Ablehnung steigt stark an. Wenn die Hornhaut ohne Gefäße ist, hat das Immunsystem keinen direkten Zugang zur oberen Schicht, alle Immunprozesse verlaufen langsam und sanft. Sobald Blut (Gefäße) erscheint, beginnt das Immunsystem sehr scharf auf die Transplantation zu reagieren. Daher versuchen sie in solchen Fällen zunächst, die Gefäße zu entfernen, und sie werden durch Laser oder direkte Kauterisation oder durch spezielle Injektionen von Wachstumsinhibitoren entfernt.
Weiterhin besteht Infektionsrisiko. Es ist vorhersehbar und kann stark gestoppt werden, insbesondere wenn Sie einen ruhigen Lebensstil führen.
Wiederherstellung
Das Auge wird 1 Tag unter einem Schutzverband gehalten.
Bei DMEK bleibt zunächst eine Gasblase in der vorderen Augenkammer zurück. Der Patient von 5 Tagen bis zwei Wochen sieht mit dem operierten Auge fast nichts, sondern nur Veränderungen des Beleuchtungsniveaus. Ab etwa der dritten Woche wird das Bild klar und nach einem Monat ist bereits eine gute Sicht verfügbar. Am längsten, bei fortgeschrittenen Zuständen der Fuchs-Dystrophie - man kann nicht einmal einen Monat sehen.
Nach unseren Untersuchungen ist es in 8% der Fälle erforderlich, eine zweite Blase zu injizieren - wenn die transplantierte Schicht plötzlich zu verschwinden beginnt. Die Notwendigkeit dazu wird bei den Untersuchungen nach der Operation festgestellt.
Mit fortschreitendem Heilungsprozess von DALK und End-to-End-Keratoplastik (jedoch nicht nach DMEK) kann die Komplikation einer postoperativen Wunde zu einer Komplikation werden. Zum Beispiel kann ein Patient mit jemandem kämpfen und eine Faust ins Auge bekommen. Ältere Menschen haben nur sehr geringe Verletzungen, um die Verbindung zu unterbrechen.
Nylon oder Mercilen (Garn 10/0) werden wie folgt entfernt: Sechs Monate später beträgt die erste Schicht und die zweite - je nach Transplantationsgrad bis zu 3-5 Jahre. Bei älteren Menschen wird die zweite Schicht oft überhaupt nicht entfernt. Wenn sie keine Probleme verursacht, stört sie nicht, solange der Faden gut gedehnt ist. Es kommt vor, dass Sie den zweiten Faden ziehen - und die Sicht fällt, weil dieser Faden der Rahmen des Transplantats war und dies Astigmatismus hervorruft.
Nach einer End-to-End-Operation oder DALK tritt häufig Astigmatismus auf: Selbst wenn Sie sehr gut nähen, hängen Narben von der Heilung ab. Die Hornhaut heilt nicht gleichmäßig um 360 Grad. Sie können PRK, LASIK oder ReLEx SMILE zwei Jahre später direkt innerhalb der Transplantation durchführen (letzteres habe ich nicht selbst durchgeführt, aber dies wurde bereits von Kollegen der Universität Alexandria durchgeführt). Ein weiterer eleganter Ansatz für das Problem des Astigmatismus besteht darin, die Linse durch eine neue zu ersetzen, wenn Katarakte noch nicht behandelt wurden. Wenn der Katarakt operiert wurde, wird eine torische Rucksacklinse (Add-on) auf die künstliche Linse gesetzt - die Linse vor der primären Linse im Kapselsack. Wenn Ihre eigene Linse noch transparent ist, der Patient jung ist und die Operation zum Entfernen der Linse nicht erforderlich ist, können Sie eine torische ICL einsetzen.
Was müssen Sie noch über Keratoplastik in Russland wissen?
Spendermaterial in Russland ist ein Schmerz. Es wird in den meisten Fällen schwierig, lang und teuer. Trotzdem gibt es Optionen, nur der Preis ist bei weitem nicht der gleiche wie in Europa. Es ist ein großer Erfolg, dass Dosenmaterial in der Augenbank in Russland auftauchte und die Menschen eine Chance auf Genesung hatten. Sehr wenige Ärzte, die wissen, wie man Schichttransplantationen durchführt. Dutzende von Chirurgen können durchkommen, der Nutzen von manuellen Chirurgen mit guten Fähigkeiten ist sowohl im europäischen Teil des Landes als auch im Osten sehr groß. In der russischen Klinik unserer Holding führe ich komplexe Transplantationsoperationen durch, und zwischen ihnen bin ich nur die Professorin Shilova, die die Laserkorrektur ReLEx SMILE auf den Plan setzt. Es stellt sich also heraus, dass ich etwa alle drei Monate nach Russland komme, zum Beispiel beim nächsten Mal 28. Juni. Ich kenne Russisch seit meiner Kindheit, daher ist die Kommunikation mit Patienten recht einfach. Ein weiterer Grund für die Ankunft ist, dass Patienten rekrutiert werden, die mit mir operiert werden möchten, und obwohl ich zu deutschen Preisen arbeite, ist die Aussicht, alles zu tun, ohne das Land zu verlassen, für viele entscheidend. In Shilovas Operationsklinik liegen meine üblichen Instrumente, insbesondere Skalpelle unter meinem Arm. Die Ausstattung selbst entspricht voll und ganz dem medizinischen Zentrum in Marburg.