Entworfen von fanjianhua / FreepikIn dem Artikel
„Wie ein Flugzeugabsturz die Analyse von Phakaps in der IT verbessern kann“ sprach der Autor ein interessantes Thema zu den Methoden und Mitteln zur Organisation der Flugsicherheit an. Insbesondere wurden die Prinzipien der Lösung ohne Schuld, SWOB („Lösung ohne Gebühren“) aufgeführt. Zusätzlich zu diesem Artikel möchte ich einen Auszug aus dem Buch von Professor I.S. Shumilova „Flugunfälle. Ursachen des Auftretens und die Möglichkeit der Prävention “, in dem sich der Autor auf das sogenannte bezieht "10 Gebote der Flugsicherheit" und Kommentare zu jedem von ihnen.
Unter dem geschnittenen Zitat aus dem Buch.
Es gibt Vorschriften, Regeln und Anweisungen, die die Flugsicherheit verbessern. Sie sind jedoch nicht in der Lage, Flugunfälle vollständig zu verhindern, und da ihre Umsetzung praktisch nicht nutzlos bleibt. Im Zusammenhang mit der rasanten Entwicklung der Luftfahrt wurden in der Zeitschrift Flight International (1981, 30. Mai) merkwürdige zehn Gebote zur Flugsicherheit veröffentlicht. Hier sind Auszüge daraus.
Entworfen von fanjianhua / FreepikDas erste und wichtigste Gebot: „Du darfst keine anderen Götter als Sicherheit haben“
Sicherheit steht an erster Stelle, und dies sollte von allen Mitarbeitern der Fluggesellschaft, einschließlich des Managements, anerkannt werden.
Der Flugsicherheitskapitän von United Airlines, Kapitän J. D. Smith, fasste dies mit folgenden Worten zusammen:
Ein etabliertes Sicherheitsgeschäft ist Aufgabe der Mitarbeiter. Eine schlechte Sicherheitslage ist die Schuld des Managements. Wenn die Sicherheit niedrig ist, empfehle ich dringend, sich mit dem Handbuch zu befassen.
Das zweite Gebot: "Wenn Sie in einem Flugzeug fliegen, vergessen Sie nicht Ihre Arbeit"
Automatische Systeme übernehmen immer mehr menschliche Funktionen und versuchen, die Verantwortung des Piloten zu minimieren.
Wenn Sie einen erfahrenen Kommandanten bitten, das wichtigste Problem im heutigen Cockpit zu nennen, haben Sie neun von zehn Chancen für das, was er "Selbstzufriedenheit" nennt.
Die Regeln für die Durchführung von Standardoperationen sollten die Besatzung nicht in programmierte Tastendrücke verwandeln, von denen sie erwartet, dass immer alles genau so ist wie auf dem Simulator, und deren Flugfähigkeiten in den unvorhergesehenen kritischen Situationen versagen, die nur real "einfallen" können. Ausbeutung.
Daher sollten die Grundlagen des Pilotierens und die richtigen Fähigkeiten bereits in den ersten Stunden des Trainings vermittelt, in die Praxis aufgenommen und festgelegt werden.
Es ist notwendig, gesundes Misstrauen und Verdacht auf Automatisierung sowie Selbstbeobachtung zu vermitteln. Warum ist das notwendig? Selbstbeobachtung ist eine gute Angewohnheit. Wenn Sie in einer unvorhersehbaren Situation einen Fehler machen oder das Aktionsprogramm verlieren, ist es wahrscheinlicher, dass Sie die Situation bei guten Fähigkeiten als bei schlechten Gewohnheiten wiederherstellen können. Die Kunst besteht darin, die Regeln der Standardverfahren zu befolgen, die sich hauptsächlich auf die Empfehlungen des Herstellers beziehen, und nicht zu vergessen, wie ein Flugzeug gesteuert wird.
Entworfen von fanjianhua / FreepikDas dritte Gebot: "Untersuchen Sie unbedingt Ihre Flugunfälle."
Der tatsächliche Betrieb hat die einzigartige Fähigkeit, Fehler zu generieren, an die der Designer nicht einmal denken konnte. S.O. Miller, ehemaliger Direktor für Flugsicherheit beim National Transportation Safety Committee (USA), sagte:
Die Komplexität der modernen Technologie ist so groß, dass es keinen Spezialisten geben kann, der alle Betriebsfehler vorhersagen kann. Die Rolle von Unfall- und Fehlerberichten besteht darin, diese Fehler zu erkennen, bevor sie zu einem Unfall führen.
Das grundlegende Ziel von Crash-Berichten besteht darin, den Unterschied zwischen dem, was Piloten, Ingenieure und Fluglotsen tun sollten, entsprechend der Meinung der Systementwickler und dem, was sie in der Realität taten, zu bestimmen. Das Problem besteht darin, Personen dazu zu bringen, Vorfälle zu melden, insbesondere bei schwerwiegenden Vorfällen, die der Sicherheit zugrunde liegen.
Die Angst vor Demütigung oder Bestrafung kann solche Botschaften ernsthaft unterdrücken.
Es wurde festgestellt, dass das Verfahren zur Weitergabe von Unfallberichten durch einen Vermittler deren Anzahl und Qualität erhöht. Dieses Verfahren beseitigt die „Angst vor Verantwortung“ des Personals und trägt zur Gewährleistung der Flugsicherheit bei. Bei Fluggesellschaften kann ein Sicherheitsbeauftragter die Rolle eines Vermittlers spielen.
Angenommen, ein Unfall besteht aus zehn Faktoren, die sich gleichzeitig manifestiert haben, und ein Flugunfall besteht aus neun Faktoren, die sich manifestiert haben. Sie unterscheiden sich voneinander, wie Leben und Tod. Wenn wir mithilfe einer Flugunfalluntersuchung die Grundlage ermitteln können - „neun schlechte“ Faktoren -, können wir sicherstellen, dass mindestens einer davon nicht das zehnte Glied ist, das zum Absturz geführt hat.
Das vierte Gebot: „Nicht für Fehler verantwortlich machen und nicht für Anerkennung bestrafen“
Verweis ist der Todfeind der Sicherheit. Bei vielen Unfällen war der Grund Kritik, denn wie wir in der Diskussion über das dritte Gebot gesehen haben, werden Arbeiter ihre Fehler nicht melden, wenn sie davon ausgehen, dass sie bestraft werden.
Nehmen wir zum Beispiel an, ein Kommandant der Besatzung, der mit familiären Problemen beschäftigt ist, flog zwei VOR-Leuchttürme. Sollte er seinen Fehler melden? Nur ein gutes System zur Meldung von Flugunfällen ermöglicht es den Schuldigen eines solchen unprofessionellen Verhaltens, Fehler zuzugeben, ohne Angst vor Anschuldigungen zu haben.
Wir brauchen ein solches System und kein System, in dem Menschen, die Fehler machen, für Fehler, die sie selbst gestanden haben, beschuldigt oder disziplinarisch verfolgt werden.
Übrigens gibt es in Ishikawa Kaorus Buch "Japanese Quality Management Methods" (M., 1988) einen speziellen Abschnitt "Warum sind Untergebene nicht geneigt, die Wahrheit zu sagen?". Es heißt:
1. Unangemessene Aufträge des Managements.
2. Schwere und Wut der Führung.
3. Ärgerliche Eingriffe des Managements in die geleistete Arbeit.
4. Verschleierung zuverlässiger Informationen durch Untergebene durch das Management.
5. Ineffizienz des Systems zur Bewertung der Arbeitsqualität der Arbeitnehmer.
6. Der ständige Wunsch des Managements, den Untergebenen die Schuld zu geben.
7. Anstelle von Hilfe und Rat nur Befehle und Strafen
All dies steht in direktem Zusammenhang mit Personen im Flugsystem.
Fünftes Gebot: „Ehre deine Ausbilderpiloten“
Die Auswahl der besten Instruktorpiloten ist die Grundlage für die Sicherheit (insbesondere für schnell wachsende Fluggesellschaften) und eine der wichtigsten Managementfunktionen.
Welche Eigenschaften beeinflussen die Wahl eines guten Lehrers? Was auch immer er unterrichtete - Kadetten einer Flug- oder Luftfahrttechnikschule - seine Hauptqualitäten sollten neben Kompetenz, Geduld und Sympathie sein, da der Schüler fehleranfällig ist.
Die besten Instruktoren haben eine analytische und neugierige Einstellung. Es ist wichtig, dass der Schüler überhaupt nicht sagt, was er schlecht macht, sondern was genau er schlecht macht.
Selbstbeobachtung und Neugier sind die Grundlage für gute Flugfähigkeiten, und daher können Menschen, die diese Eigenschaften selbst haben, Flugfähigkeiten vermitteln.
Eine weitere Eigenschaft des Ausbilders ist der Wunsch, die Arbeit zu bewältigen, die manchmal um 6 Uhr morgens auf einem sehr beschäftigten Simulator beginnt. Dies ist nicht so einfach und hochbezahlt wie für Piloten, die Flugflüge durchführen. Daher sollte das Top-Management bei der Auswahl der Instruktorpiloten den Wunsch einer Person nach Arbeit und andere Motivationen berücksichtigen.
Das sechste Gebot: „Ehre die Leiter der technischen Dienste der Fluggesellschaft“
Technische Manager schnell wachsender Fluggesellschaften stehen unter großem Druck. Sie sitzen nicht an einem großen Schreibtisch voller Papiere, sondern sind vor Ort - in Hangars und Werkstätten.
Siebtes Gebot: „Ehre deine Mitarbeiter, die den Salon bedienen“
Bei sechs von zehn Flugzeugabstürzen überleben einige der Passagiere, während 30% der Menschen Zeit haben, aus dem Flugzeug zu evakuieren. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die meisten Unfälle beim Start und bei der Landung bei relativ niedrigen Geschwindigkeiten auftreten und dass die Flugzeuge viel größer und stoßfester geworden sind als zuvor (die geschätzte Überlastung der Befestigungssitze und Sicherheitsgurte stieg von 9 auf 16 g). .
In den meisten Notfällen hängt das Leben oder der Tod von Passagieren vom Innenpersonal ab.
Entworfen von jannoon028 / FreepikDie Schulung des Personals des Passagier-Evakuierungssalons aus dem Absturzflugzeug ist besonders schwierig, da es unmöglich ist, die schrecklichen Bedingungen des Unfalls wirklich zu simulieren. In den Salons moderner Flugzeuge werden Kunststoffe verwendet, die bei einer Temperatur von 1000 ° C brennen und dicken schwarzen Rauch abgeben, der giftige Gase wie Cyanwasserstoff enthält.
Das Salonpersonal ist mehr als hübsche Gesichter und Figuren in exotischen Kleidern. Sie stellen den neuesten Stand der Sicherheit bei Unfällen dar, bei denen die Passagiere noch am Leben sind, und diese Unfälle machen heute die Mehrheit aus.
Achtes Gebot: „Denken Sie daran, dass Sie das heilige Prinzip des Verdienstes unterstützen.“
Nicht das Dienstalter, sondern der Verdienst sollte die offizielle Position und die Privilegien bestimmen.
Die dramatische Anwendung der Senioritätsregel ist für fast jede Gemeinde nicht mit Effizienz vereinbar, und für die Fluggesellschaft wirkt diese Regel der Sicherheit entgegen. Die Regeln des Dienstalters für das Dienstalter zerstören das Verdienstprinzip, von dem die Sicherheit abhängt.
Neuntes Gebot: „Sprich nicht das falsche Englisch“
Englisch ist die Sprache der internationalen Luftfahrt.
Wir müssen sicherstellen, dass nicht nur Personen, für die Englisch nicht muttersprachlich ist, im Interesse einer guten Kommunikation und damit im Interesse der Sicherheit korrekt Englisch sprechen, sondern auch diejenigen, für die Englisch muttersprachlich ist, es auch korrekt sprechen.
Der Kommandant des Schiffes der spanischen Fluggesellschaft sagt:
Ich kann Ihnen sagen, dass jeder verstehen wird, was der Dispatcher auf Englisch sagt, ob er Franzose, Deutscher, Dänischer, Spanier, Finne oder Chinese ist. Aber ich muss leider hinzufügen, dass ich manchmal nicht verstehen kann, was die englischen, amerikanischen oder kanadischen Fluglotsen ihren Piloten sagen (jargonreiche Sprache).
Das zehnte und letzte Gebot: „Wünschen Sie Ihren Nachbarn keine Unfallstatistik für sich selbst“
In naher Zukunft ist geplant, strengere Anforderungen für die Lizenzierung von Piloten, den Betrieb und die Wartung von Flugzeugen sowie die Optimierung von Flugrouten einzuführen. Veröffentlichen Sie ständig eine schwarze Liste von Fluggesellschaften mit einer großen Anzahl von Flugunfällen und machen Sie die Passagiere darauf aufmerksam.