Diese Woche ist 42 Jahre seit dem schrecklichen Terroranschlag auf den Kanarischen Inseln vergangen, bei dem fast 600 Menschen ums Leben kamen. Nein, die Bombardierung selbst, die von einem Militanten der Unabhängigkeitsbewegung der Kanarischen Inseln gestartet wurde (die
Organisation existiert heute nicht; der Autor dieses Artikels ist stark gegen jede Form von Terrorismus ), nur 8 Menschen wurden verletzt. Eine Reihe nachfolgender Ereignisse, darunter technische Fehler, unwiderstehliche externe Faktoren, Mängel im Personalmanagement, menschliche Psychologie unter stressigen Bedingungen und einfach grobe Verstöße gegen die Regeln, haben sich jedoch zu einem Gewirr unglaublicher tragischer Zufälle entwickelt, das die sorgfältigste Analyse verdient.

An einem klaren Tag am 27. März 1977 wurde
aufgrund einer Explosion in einem Blumenstand und der Bedrohung durch eine weitere Bombenbombe ein wichtiges lokales Touristenzentrum, der Flughafen Gran Canaria, auf der gleichnamigen Insel in der Stadt Las Palmas geschlossen. Eine alarmierende Nachricht überraschte das Flugzeug, das in dieses Paradies des Atlantischen Ozeans flog, und für einige ließ es keine Wahl. Die siebziger Jahre waren die Blütezeit des transatlantischen und anderer Ferntransporte auf der Boeing 747. Dieses Flugzeug wurde 1970 in Produktion genommen und blieb 37 Jahre lang das geräumigste der Welt. In diesen Jahren wurde es sogar noch mehr als fantastisches Beispiel für technologischen Fortschritt angesehen. Aber die Infrastruktur für so große Autos auf der Welt war noch ein wenig. Mit der Schließung Gran Canarias gab es im Archipel nur einen geeigneten Flughafen für solche Monster - Los Rodeos auf der nahe gelegenen Insel Teneriffa.
Eines dieser Flugzeuge, für das es keine Wahl gab, war die Boeing 747 von Flug 4805 der niederländischen Fluggesellschaft KLM. Der 50-jährige Kommandant der Besatzung, Jacob van Zanten, war ein hervorragender Pilot - 26 Jahre bei KLM, fast 12.000 Betriebsstunden, davon mehr als 1.500 auf der Boeing 747. Mit seinen gedruckten Broschüren wurde er buchstäblich zum Gesicht der Fluggesellschaft. In den letzten sechs Monaten war er als erfahrener Pilot Fluglehrer des Unternehmens. Tatsächlich war er bereits einen Fuß in der Position des Top-Managers, aber heute saß dieser Mann an der Spitze des Flugzeugs des normalen Fluges Amsterdam - Las Palmas. Neben ihm stehen der Copilot, der 42-jährige Klaas Meurs und der 48-jährige Flugingenieur William Schroeder. Auf Anweisung der Fluglotsen wandten sie sich der Insel Teneriffa zu, landeten und setzten Passagiere im Gebäude des Flughafens Los Rodeos ab.
Kapitän van ZantenDies wollte keine weitere Boeing 747 - Flug 1736 (Los Angeles - New York - Las Palmas) Pan American durchführen. Commander Victor Grabbs, 56 Jahre alt, Co-Pilot, 39-jähriger Robert Bragg und Flugingenieur, 46-jähriger George Warns, pilotierten das Flugzeug Clipper Victor. Es war eine ikonische Maschine, die den allerersten kommerziellen Flug der 747 absolvierte: den Flug von New York nach London am 22. Januar 1970. Und ohne das wollte die Besatzung, die schon lange in der Luft war und eine Zwischenlandung machte, überhaupt keine weitere Notlandung durchführen. In den Tanks befand sich genug Treibstoff, um über Las Palmas zu fahren, bis der Flughafen von Gran Canaria auf Sprengkörper überprüft und wieder geöffnet wurde.
Der
Dispatcher wies sie jedoch an, zum alternativen Flugplatz zu fliegen, um den Luftraum freizugeben. Natürlich kann die einzige Option nicht optimal sein, und mehrere Großraumflugzeuge sind bereits in Los Rodeos gelandet, was zu Schwierigkeiten am Boden führte. Um 14:15 landete Flug 1736. Der Flugplatz war klein - eine Landebahn mit einer parallelen Rollbahn. Und es stellte sich heraus, dass alles durch einen echten Stau von Flugzeugen verstopft war - die Boeing 747 von Flug 4805 war der Schwelle der Landebahn 12 am nächsten, dahinter befanden sich die Boeing 737, Boeing 727 und DC-8; Flug 1736 war der letzte in der Reihe. Er hatte keine andere Wahl, als geduldig darauf zu warten, dass er den Weg frei machte.
Zwei Mitarbeiter der Fluggesellschaft nutzten die Anhängerkupplung und stiegen an Bord, um zur Nachbarinsel zu fliegen.

Der ungewöhnliche Fluss von Flugzeugen zu einem kleinen Flughafen, der an diesem Sonntag nur von zwei Disponenten bedient wurde, schafft eine nervöse Atmosphäre am Boden. Die Autocrews freuen sich darauf, dass der Flughafen Las Palmas sofort startet und nach nur 100 km Fluggästen endlich die Passagiere an ihr Ziel bringt. Und das passiert bald - nach nur 15 Minuten Landeflug 1736 kündigt der Flughafen von Las Palmas um 14:30 Uhr seine Eröffnung an. Flugzeuge rennen allmählich zur Landebahn und starten. Die Boeing 747 von Flug 1736 war, wie bereits erwähnt, die letzte in der Reihe. Und am Anfang gab es eine Verzögerung. Der Kapitän des Fluges 4805 van Zanten, der das Auto vor einer Stunde gelandet hatte, wartete nun intensiv darauf, dass alle seine Passagiere am Flughafen waren und mit dem Bus an Bord zurückkehrten. Er hatte einen wichtigen Grund zur Eile - er wollte wirklich schnell Passagiere nach Las Palmas bringen, aber jetzt überhaupt nicht aus altruistischen Gründen.
Die Gewerkschaften haben lange Zeit mit den Fluggesellschaften gekämpft, um die Arbeitszeiten zu rationieren und die Arbeitsbedingungen zu verbessern. Als Reaktion darauf ist die Politik von KLM hart geworden. Wenn das Personal nicht recyceln möchte, darf er nicht mehr recyceln. Verlassen Sie einfach das Board, wenn Sie nicht in die Standardschichtzeit passen, damit Sie es nicht wagen, sich mehr auf schwierige Arbeitsbedingungen und Überstunden einzulassen. Aber dann wird der Flug automatisch verzögert, bis eine neue Besatzung an Bord steigt. Und Passagiere dürfen natürlich auf Kosten der Fluggesellschaft landen und in Hotels untergebracht werden. Zwischen den Linien ergibt sich sofort eine Schlussfolgerung: Sicher wird die Fluggesellschaft folgen, wegen welcher Besatzungen hat sie so schwere Strafen erlitten?
Und jetzt, als Kapitän van Zanten eine Verlängerung des Arbeitstages im Büro der Fluggesellschaft beantragte, kam die strenge Antwort von dort: Er sollte vor 19:00 Uhr nach Amsterdam fliegen. Von jeder Kanarischen Insel aus und auf jeden Fall Passagiere zu finden - solche Probleme machten den Managern keine Sorgen, der Flug musste innerhalb des Standardzeitrahmens abgeschlossen werden. Natürlich konnte sich Kapitän van Zanten nicht mit dem Geschehen abfinden - die Verspätungen drohten sich für einen Tag in einen Ersatz der Besatzung und einen Transfer des Fluges zu verwandeln, und er konnte nicht zulassen, dass diese dumme Situation sein Ansehen und seine Karriere beeinträchtigte.
Schließlich wurden alle Passagiere gefunden, ein Führermädchen beschloss, nicht zurückzukehren, ging aber schließlich zu Boden, um ihren Freund zu sehen. Aber sofort kam eine weitere schlechte Nachricht: Der Flughafen Gran Canaria wurde wegen Landung wieder geschlossen, weil es auch Staus gab. Die Fluglotsen erteilten dem Flughafen auf Teneriffa keine Erlaubnis, in die Stadt Las Palmas zu fliegen. Die Chancen, nach Amsterdam zu fliegen, schmolzen langsam mit der Zeit. Dann
bat van Zanten
um ein vollständiges Auftanken des Flugzeugs, während sie warteten, um später am Flughafen von Gran Canaria keine Zeit zu verlieren.
PanAm Boeing 747 hinter KLM Boeing 747Als Flugkapitän Grabbs 1736 die Gastanker um die KLM betrachtete, war er sehr verärgert. Alle anderen Flugzeuge haben den Rollweg bereits verlassen. Nur die große silberne 747. Kompanie KLM, umgeben von Tankwagen, versperrte ihnen noch den Weg, den die Piloten sogar absichtlich unternahmen, um auf das Feld zu treten und die Abmessungen zu bewerten. Etwa ein Dutzend Meter fehlte etwas, um sich sicher zu verteilen. Die amerikanische Besatzung ist seit mehr als 10 Stunden im Cockpit, und das sinnlose Warten auf ein Flugzeug, das vollständig abflugbereit ist, hat sie nicht begeistert. Sie hatten lange Zeit die Insel Teneriffa verlassen müssen, auf der sie im Prinzip nicht einmal an Bord gehen konnten.
In der Zwischenzeit begann ein früher Abend, und am Flughafen von Los Rodeos trat seine unangenehme Erscheinung auf - eine feuchte Brise und eine leichte Abkühlung
brachten Nebel . Und es war kein leichter Dunst, der sich über dem Boden ausbreitete: Tatsächlich begannen niedrige Ozeanwolken auf die Insel Teneriffa zu kriechen, ragten hoch aus dem Wasser und strömten in dicken Keulen in das Tal, in dem sich der Flughafen befand.
Wolken bedecken die Landebahn des Flughafens Los Rodeos - modernes Foto, Fotograf Manuel Luis Ramos GarciaUm 16:45 Uhr beendete die Boeing des Fluges 4805 schließlich eine halbstündige Betankung und begann zu manövrieren. Angesichts der von Flugzeugen besetzten Rollwege befahl der Dispatcher dem Flug KLM 4805, zur Landebahn 12 zu fliegen, alles zu fahren und ganz am Ende um 180 Grad zu drehen. Drei Minuten später startete Flug 1736 die Triebwerke und wurde angewiesen, der Landebahn bis zur dritten Ausfahrt zu folgen und dann abzubiegen und den Streifen entlang der Rollbahn weiter zu fahren. Unter der Leitung des Dispatchers, der mit einem starken spanischen Akzent sprach, stürzten beide Flugzeuge in den Nebel, der die Landebahn umhüllte. Die axialen Beleuchtungslampen der Landebahn funktionierten nicht und die Flugzeuge fuhren langsam nacheinander und verloren allmählich den Kontrollturm, die Rollwege und einander aus den Augen. Trotzdem bewegte sich der KLM-Flug schneller - Kapitän van Zanten war nervös und hatte es eilig. Der Manager antwortete auf seine Bitte, die Beleuchtung der Landebahn einzuschalten, dass er nicht sicher sei, ob dies möglich sei, aber er würde angeben.

Während des Rollens war Flug 1736 völlig desorientiert. Der Dispatcher gab an, zum dritten Ausgang abzubiegen, aber im Gegensatz zum ersten und vierten passierte er nicht (bei 45 ° zur Landebahn), sondern scharf mit einer Drehung von 135 ° zurück. Grundsätzlich war bei einem solchen Manöver nichts unmöglich - schließlich sollte Flug 4805 am Ende um 180 ° drehen. Aber der Nebel, das Fehlen von Lichtern auf dem Streifen, die Verwirrung darüber, warum Sie im Zickzack fahren müssen, und die Zweifel, die die Disponenten aufgrund des richtig verstandenen Akzents in der Flugkabine 1736 zu alarmierender Unsicherheit entwickelten.
Durch die gezielte Abfrage der Kongressnummer erhielt Vorstand 1736 eine ziemlich klare Antwort: „Drittens. Eins, zwei, drei - der dritte. " Aber die Piloten, die mit dem Flugplatz nicht vertraut waren, zweifelten immer noch. Drittens ab der nächsten Runde? Oder ist es der erste Kongress, von dem aus sie auf die Landebahn rollten? Und der Dispatcher mit einem Partner, der auf dem Turm saß,
verlor im Allgemeinen
beide Flugzeuge im dichten Nebel
aus den Augen . Es gab auch
kein Überwachungsradar am Flughafen, um die Bewegung von Flugzeugen am Boden zu verfolgen.
Um 17:02 Uhr, während Flug 1736 mit einer Fußgängergeschwindigkeit von etwa 5 km / h über die Fahrspur krabbelte, fragte der Dispatcher im Radio: „KLM 4805, wie viele Ausgänge haben Sie passiert?“, Worauf Kapitän van Zanten antwortete: „Ich denke, wir Der vierte Kongress ist gerade vorbei. “ Die Sicht wurde schlechter und es bestand die Gefahr für die KLM-Besatzung, dass sie unter das Limit fallen würde. Dann gibt der Flughafen Los Rodeos keine Erlaubnis mehr zum Start und es kann bis 19:00 Uhr nicht mehr von einem Flug nach Amsterdam gesprochen werden.
Der Dispatcher sagte im Radio: "Flug 1736, melden Sie sich zurück, wenn Sie die Fahrspur räumen." Der Copilot Bragg, der noch auf der Suche nach Kongress Nummer 3 war, antwortete kurz: "1736."
Van Zanten erreichte unterdessen den Rand der Landebahn und begann das Flugzeug um 180 Grad zu drehen. Der Dispatcher sagte: "KLM 4805, melden Sie sich, wenn Sie startbereit sind", worauf Van Zanten, der sich auf die Durchführung des Manövers konzentrierte, ebenfalls kurz und nicht gemäß den Regeln antwortete: "OK".

In der Zwischenzeit gab es keine Berichte der PanAm 1736-Besatzung, dass sie den dritten Kongress gefunden hatte - tatsächlich wurde
er bereits zurückgelassen . Etwa zur gleichen Zeit fragte Van Zanten erneut, ob Landebahn-Mittellinienlichter verfügbar seien, und der Dispatcher erhielt eine negative Antwort. Dazu murrte der Kapitän des niederländischen Flugzeugs nur: "Und warum wundert es mich nicht."
Um 17:05 Uhr Flug KLM 4805 am Ende der Landebahn vollständig eingesetzt.
Zwei riesige Flugzeuge wurden nun von Angesicht zu Angesicht gedreht, getrennt durch Hunderte von Metern undurchdringlichen Nebels.

Kapitän van Zanten schaltet die Motorhebel auf Leerlauf, worauf der Copilot Meurs besorgt hinweist: „Warte! Wir haben noch nicht die Erlaubnis des Turms erhalten zu fliegen. " Van Zanten sagte ungeduldig: „Ich weiß. Komm schon, frag! "
Die ATC-Freigabe oder die Erlaubnis zum Abheben auf der Strecke ist die Genehmigung des Fluglotsen-Controllers nach dem Start und dem Moment, in dem das Flugzeug auf einen anderen Controller übertragen wird, aber keine Startgenehmigung. Letzteres muss separat bezogen werden.
Meurs bat den Dispatcher. Er antwortete: "KLM 4805, nach dem Start, nehmen Sie Level 90. Biegen Sie rechts auf Kurs 040 ab. Nachdem Sie das Leuchtfeuer von Las Palmas passiert haben, setzen Sie sich mit dem Dispatcher in Verbindung ..."
Meurs wiederholte die Anweisung Wort für Wort und fügte am Ende nicht ganz klar hinzu:
"Wir, äh ... werden abheben .
"Der Kopfhörer der KLM-Crew hörte die Stimme des
"OK ..." - Dispatchers und ein vier Sekunden langes Knacken.
Die Funkkommunikation in der Luftfahrt ist so angeordnet, dass jedes Board, wenn es auf die Frequenz des Dispatchers eingestellt ist, alle Gespräche mit einer bestimmten Frequenz hören kann, aber nur mit gehaltener Zunge und nur dann, wenn niemand mit dieser Frequenz spricht. Dies wird als Halbduplex-Kommunikation bezeichnet - das Radio funktioniert nur beim Empfang oder Senden. Sie können nur dann für Ihren Teil sprechen, wenn Sie die Nachricht eines anderen bis zum Ende abgehört haben. Dies soll sicherstellen, dass der Dispatcher jedes Flugzeug einzeln anruft und abhört.
Als der zweite Pilot von Flug 4805 KLM ankündigte, dass sein Board abheben würde, sagte der Dispatcher: "OK", und im nächsten Moment drückte er erneut auf die Zunge und sagte: "Seien Sie bereit zum Abheben, ich rufe Sie an." In diesem Moment hörte der zweite Pilot von Flug 1736, PanAm Bragg, dass KLM abheben wollte, und drückte seine Zunge und rief: „Nein! Ähm ... wir bewegen uns immer noch im Streifen, 1736! "
Die erste Taste wurde um
17: 06: 20.08 Uhr gedrückt.
Der zweite - um
17: 06: 20.30 Uhr .
Jede der Nachrichten genügte Kapitän van Zanten, um zu verstehen: Entweder war die Erlaubnis zum Abheben noch nicht erhalten worden, oder die gleiche 747. war auf der Landebahn voraus. Der
Empfänger mischte jedoch zwei eingehende Signale , die gleichzeitig abgelegt wurden, und beide verwandelten sich in ein lokales Oszillatorrauschen in den Kopfhörern von Flug 4805.
40
Und Kapitän van Zanten gab laut dem kurzen "OK" -Dispatcher,
der entschieden hatte, dass die Formalitäten des Funkaustauschs erfüllt waren , die volle Leistung der Motoren. Flug KLM 4805 begann sich zu zerstreuen.
25
Der Dispatcher hörte die Nachricht jedoch deutlich von PanAm. Er antwortete auf Braggs besorgte Bitte: "Ich verstehe Sie, 1736, melden Sie sich zurück, wenn Sie den Streifen räumen." Bragg antwortete: "OK, wir werden berichten, wenn wir veröffentlichen." Die Besatzung von Flug 1736 erreichte gerade den vierten Kongress. Keiner von ihnen wusste, dass die KLM Boeing bereits mit dem Übertakten begonnen hatte. Aber Captain PanAm Grabbs sagte, als würde er etwas Schlimmes vorwegnehmen und zum vierten Kongress rollen: "Lass uns hier raus!"
15
Währenddessen rief der Flugingenieur KLM 4805, nachdem er den PanAm-Austausch mit dem Dispatcher gehört hatte, aus: "Ist er noch im Streifen?" "Was?" Antwortete Van Zanten und hielt das Flugzeug kaum im Nebel entlang der Landebahnachse. "Dieser PanAm - hat er die Band schon verlassen?" - wiederholte der Flugingenieur, zu dem van Zanten schnappte: "Ja!"
10
Kapitän Grubbs sah die Lichter der Boeing KLM rechts im Nebel und rief aus: "Verdammt, dieser Hurensohn kommt direkt auf uns zu!" Co-Pilot Bragg rief: "Lass uns gehen!" Wir gehen! Lass uns gehen! “, Und die Piloten gaben die volle Motorleistung und nahmen das Flugzeug vom Streifen nach links.
5
Kapitän van Zanten, der bereits begonnen hatte, das Auto in die Luft zu heben, durchschaute die Lücken im Nebel des PanAm-Flugzeugs und riss sich verzweifelt das Ruder auf. Aber das schwere Flugzeug startete nicht sofort vom Boden, traf mit seinem Heckteil auf den Betonteil der Landebahn und zog zwanzig Meter entlang, wobei es ein Bündel Funken schnitzte.

0
Die Boeing KLM startete immer noch und ihre pralle Nase schaffte es, über den Rumpf von Flug 1736 zu fliegen, aber die vier Hauptfahrwerke und der Motor ganz links mit einer Geschwindigkeit von 300 km / h schnitten die erstklassige Kabine und die Oberseite des Boeing PanAm-Rumpfes über die gesamte Länge ab. Sein Schwanz und seine Kabine fielen mit einem Brüllen ab. Der Kraftstoff aus dem abgerissenen Motor und den versetzten KLM-Tanks floss auf den PanAm und entzündete sich sofort. Nachdem 4805 den Schub der linken Motoren verloren hatte, flog er zwei Rümpfe und stürzte auf die Landebahn, entlang der weitere dreihundert Meter sie schleppten. Völlig in Flammen versunken, drehte er sich auf dem unglücklichen dritten Kongress über den Streifen und verwandelte sich in ein Krematorium für alle 248 Personen an Bord.

Feuerwehrleute, die an der Absturzstelle ankommen, beginnen zunächst, das KLM-Wrack zu löschen, ohne zu ahnen, dass zwei Flugzeuge an dem Absturz beteiligt waren. Aber durch die Fehler im Rumpf und entlang des unberührten linken Flügels des Flugzeugs von 1736 schaffen es 70 Menschen zu fliehen, von denen 61 später überleben werden.
Brennender Boeing-Flug 1736 Minuten nach dem Absturz
Flugabfälle 4805
Der allgemeine Plan der Absturzstelle. In der Mitte befinden sich die Trümmer der Boeing KLM 4805, die auf dem Foto von links nach rechts abheben. Im Hintergrund befinden sich die Trümmer der Boeing PanAm 1736, die sich in Richtung bewegen. Im Vordergrund - Rollbahn links - die dritte Ausfahrt von der Landebahn.Die offizielle Untersuchung der Katastrophe löste eine ausführliche Diskussion aus, doch infolgedessen war der niederländische Befehlshaber schuld - Kapitän van Zanten startete ohne die tatsächliche Erlaubnis des Dispatchers. In dieser Geschichte ist es jedoch interessant, alle Feinheiten der Faktoren zu erkennen, die dazu geführt haben.
Erstens ist es unmöglich, die Katastrophe am Flughafen Teneriffa eindeutig als "Kette tragischer Unfälle" zu bezeichnen. Alle Faktoren, die im Text des Artikels dazu geführt haben, sind fett hervorgehoben, und der einzige Terrorakt bei dieser Katastrophe ist nur der Angriff, die Ansammlung von Flugzeugen, die die Verzögerung beider Seiten am Boden verursachten, und dann der Nebel, der zur tatsächlichen Blindheit aller Teilnehmer an den Manövern, einschließlich des Dispatchers, führte. Andere Faktoren würden im Rahmen der Theorie der „Käselöcher“ korrekter berücksichtigt.
Die Theorie des Schweizer Käses (oder Löcher darin - es spielt keine Rolle, die Essenz wird immer noch gut durch den Namen vermittelt) vergleicht die Zuverlässigkeit des Systems mit mehreren Käsescheiben. Die Schichten selbst sind Schutzschichten und Fehlertoleranzniveaus des betreffenden Systems. — . , — «», .
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KLM. : «KLM. , ». - , , KLM? ., , , . - : , . ATC clearance? ? , KLM . . , , ? , , , ?
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« . , !» . , , . — , , ? « », - «, !». , , ? , ATC clearance, , ? , , Boeing 747 95 1500 , … , , , .
, , 1736 . . «jawel», ,
«», , «, » « » . , , ? , , 4805 .
, 1736 4805, - . , . . , , , , , — , , . - .
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, -, , , 4805 . 4805 .