Als ich fast ein 50-Millionen-Pfund-Flugzeug abgestürzt und die Abweichung normalisiert hätte

"Richten Sie ihn aus!" - Ich hörte einen Schrei vom Rücksitz meines Tornado GR4 , aber es war nicht nötig - Ich zog schon mit all meiner Kraft den Steuerknopf zu mir!
Unser 25-Tonnen-Tankbomber hatte einen Tauchwinkel von 40 Grad und flatterte heftig, während die Flügel, die versuchten, unmöglichen Befehlen zu gehorchen, den Luftstrom unterbrachen.

In diesem Moment, als wir durch den unteren Rand der Wolke herausfielen, sah ich durch meine ILS (Fluganzeige an der Windschutzscheibe) sogar Reihen von Feldern auf dem Boden: Ich fühlte mich unwohl.

Der Fall war schlecht.

Es ertönte eine Warnung vor dem Earth Danger Warning System (GPW).
„WOOP, WOOP! - PULL UP, PULL UP! "

"7.6.5 - Tim, noch 400 Fuß (ca. 120 m - ca. Transl. )", Rief der Offizier des Waffenmanagementsystems (WSO).

Wir wussten beide, dass wir den Rahmen des Rettungssystems sprengen.

Wie bin ich in solche Schwierigkeiten geraten?

Lass uns aufhören.

Ja, manchmal muss man einfach aufhören.

Und in der Tat ist es vielleicht nicht so einfach, besonders wenn Sie schon lange etwas tun und dies zu Ihrer üblichen Routine geworden ist.

Für viele von uns können dies schlechte Gewohnheiten sein, wie Rauchen, Alkohol trinken, Glücksspiel - Dinge, die zur Norm geworden sind, aber in keiner Weise davon profitieren.

Für andere können es Arbeitsgewohnheiten sein - Dinge, die Sie schon lange tun und die zu denselben Arbeitsregeln geworden sind.

Obwohl es manchmal viel schlimmer sein kann.

Vor nicht allzu langer Zeit erfuhr ich von einem Flugzeugabsturz, der meine Kollegen so schockierte, dass es zu einer Diskussion kam, die manchmal so genannte "Unfälle" sollten sein
als etwas absichtlicher eingestuft.

"Ein Unfall ist ein unangenehmer Vorfall, der plötzlich und unbeabsichtigt auftritt und normalerweise zu Verletzungen oder Schäden führt" - Oxford English Dictionary

Es war ein Unfall im Jahr 2014, bei dem der strahlgetriebene Gulfstream IV in Bedford, Massachusetts, abstürzte, nachdem eine erfahrene Besatzung versucht hatte, mit dem verwendeten Lenkschlossmechanismus (Böenschloss) abzuheben. Der Verriegelungsmechanismus ist eine Vorrichtung, die die Steuerungen blockiert, um Schäden durch Windeinflüsse bei stehendem Flugzeug zu vermeiden. Der Start wurde zu einem späten Zeitpunkt unterbrochen, und das Flugzeug, das von der Landebahn gerollt war, fiel auseinander und fing Feuer: Alle an Bord starben.

Der zusammenfassende Bericht über den Vorfall enthielt die Schlussfolgerung, dass die Besatzung vor dem Start nicht versuchte, die Kontrollen zu überprüfen: Sie versuchte, mit aktiviertem Verriegelungsmechanismus abzuheben, und unternahm, als sie dies erkannte, einen Versuch, den Start zu unterbrechen, aber es war zu spät.

Zu den Faktoren gehörte die gewohnheitsmäßige Missachtung von Checklisten durch die Besatzung. Tatsächlich wurden fünf Checklisten nicht ausgefüllt: Eine solche Missachtung war in der Organisation Standard.

Wenn die Überprüfung gemäß den Checklisten durchgeführt würde, würde der Verriegelungsmechanismus bereits vor dem Starten des Motors deaktiviert. Darüber hinaus würden die Kontrollen geprüft.

Für professionelle Piloten ist es jedoch offensichtlich, dass der Bericht impliziert, dass die Ursache der Katastrophe theoretisch die sogenannte „Normalisierung der Abweichung“ war.
Der Begriff wurde erstmals von der Soziologin Diane Vaughan in seinem Buch über den Absturz des Challenger-Shuttles verwendet - „Die Challenger-Startentscheidung: Riskante Technologie, Kultur und Abweichung bei der NASA“ (Die Challenger-Startentscheidung: Riskante Technologie, Kultur und Abweichung bei der NASA) )

„Die soziale Normalisierung von Abweichungen bedeutet, dass die Mitarbeiter der Organisation so an abweichendes Verhalten gewöhnt sind, dass sie es nicht als abweichend betrachten, obwohl sie offenkundig gegen grundlegende Sicherheitsregeln verstoßen.“ - Diana Vogan

Je länger diese Situation in der Organisation dauert, desto vertrauter ist sie für die Mitarbeiter. Außenstehende werden diese Situation als abnormal empfinden, aber innerhalb der Organisation ist dies eine tägliche Praxis.

In einigen Organisationen kann der beschriebene Trend aufgrund seiner Größe asymptomatisch und sogar stärker verwurzelt sein.

Im Jahr 2003 erhielt Diana Vogan eine Einladung zur Untersuchung der Columbia-Shuttle-Crash-Untersuchungskommission und konnte ausdrücklich nachweisen, dass die NASA aus dem vorherigen Shuttle-Challenger-Crash nicht mit dem gleichen akzeptablen Risiko gelernt und sich auf die Normalisierung riskanter Operationen verlagert hat.

„Als wir uns mit den Daten befassten, wurde klar, dass die Manager keine Regeln verletzten, sondern alle Anforderungen der NASA befolgten. Nach der Analyse stellte ich fest, dass diese Regeln irgendwie „nicht so“ waren - sie unterschieden sich von der üblichen Reihenfolge. Die Leute gehorchten der Notwendigkeit, sich in den Zeitplan einzufügen, und passten die Regeln für riskante Entscheidungen entsprechend an. “- Diana Vaughan über die internen Fehler der NASA.

NASA-Mitarbeiter formulierten die Regeln Wenn wir unseren eigenen Schätzungen folgen, die sich mit zunehmender Dringlichkeit des Starts der Shuttles langsam verschlechterten, wissen wir, wie dies geschieht.

Wie bei dem Vorfall mit Gulfstream führt die Normalisierung der Abweichung häufig zu einer Verschlechterung der beruflichen Qualitäten der Mitarbeiter, was wiederum zu einer langsamen und allmählichen Verschlechterung der Sicherheitskultur führt.

Ich habe das sehr gespürt, als ich in der Position des leitenden Inspektors der größten Luftwaffe der Royal Air Force (RAF) war.

Aufgrund der Tatsache, dass viele meiner leitenden Ausbilder das Geschwader am Ende der Dienstzeit verlassen hatten, waren wir versucht, weniger erfahrene Kollegen für das Training in den schwierigeren Phasen des Fluges zu qualifizieren - viel früher als in der Vergangenheit.

Und das führte uns in eine Sackgasse.

Wenn wir keine qualifizierten jungen Ausbilder gehabt hätten, hätten wir erfahrenere Jungs zusätzlich belasten müssen, was das Unfallrisiko aufgrund ihrer Müdigkeit erhöht hätte. Wenn wir uns jedoch mit den Qualifikationen junger Ausbilder beeilen würden, würde sich ein solches Risiko aufgrund ihrer Unerfahrenheit immer noch erhöhen.

Es gab keine Win-Win-Option.

Glücklicherweise gab es externe Organisationen, an die wir uns wenden konnten, wie die Central Air School der Royal Air Force sowie Psychologen des Zentrums für Luftfahrtmedizin: In unserem Fall wurde ein Kompromiss gefunden.

Manchmal ist es jedoch zu spät.

Im Jahr 2011 starben zwei meiner Freunde als Mitglieder des Kunstflugteams Red Arrows bei einem Unfall. Aufgrund meines Erfahrungsschatzes bei der Steuerung des Hawk T1 (dem Flugzeug, mit dem das Flugteam fliegt) wurde ich als Spezialist für enge Felder in die Untersuchungskommission berufen, um den Abschlussbericht zu verfassen.

Der Vorfall, den ich untersucht habe, ist eine Katastrophe, bei der mein Freund starb, als ich nach Abschluss eines Programms in Bournemouth versuchte zu landen. Trotz der Tatsache, dass die Ursachen des Absturzes größtenteils medizinischer Natur waren, wies unser Bericht auf viele Bereiche hin, in denen das Kunstflugteam unter einer „Normalisierung der Abweichung“ litt.

Wie Sie sehen, findet sich die „Normalisierung der Abweichung“ nicht nur in großen Organisationen, sondern auch in kleinen, engmaschigen Einheiten wie Kunstflugteams oder Einheiten von Spezialeinheiten.

Dies geschieht, weil es für externe Personen sehr schwierig ist, die entsprechenden Erfahrungen und Kenntnisse zu sammeln, um die „Normalität“ dessen zu erkennen, was innerhalb einer solchen Gruppe geschieht.

Einmal sprach ich mit einem Mitglied der Gruppe, dessen Aufgabe es war, die Flugstandards der Royal Air Force-Einheiten zu bewerten, und er erzählte mir, dass er sich bei der Überprüfung der Aktionen des Red Arrows-Piloten auf einer Höhe von etwa 30 m über der Landebahn auf dem Kopf befand Scampton Flugplatz im Kampf mit zwei Flugzeugen ein paar Meter voneinander entfernt.

Wie sollte er die Normalität des Geschehens beurteilen?

Er konnte nicht und er musste seine eigenen Erfahrungen zusammen mit den Ratschlägen der Teammitglieder nutzen.

Einmal kannte ich einen Link Commander, der glaubte, dass seine Leute über den Meinungen von außen standen und dass nur er selbst ihre Handlungen bewerten und regulieren sollte.

Er hat sich geirrt.

In Wahrheit muss die Bewertung manchmal teilweise von der Einheit selbst stammen, aber die Ablehnung externer Vorschriften und Aufsicht ist nicht akzeptabel.

Denken Sie an die globale Finanzkrise von 2008, als viele Banken nur platzten, weil sie keiner externen Regulierung unterlagen, da sie die Behörden davon überzeugen konnten, dass sie ihre Aktivitäten selbst regulieren können.

Sehen Sie es so an, als würden Sie Ihrem Freund sagen, dass er eine schlechte Angewohnheit entwickelt.

Jeder von uns würde einen solchen Rat begrüßen, auch wenn er uns nicht gefallen hätte.
Damit findet sich die "Normalisierung der Abweichung" beim Einzelnen.

Nehmen Sie zum Beispiel Alkohol- oder Drogenabhängigkeit. Sobald Sie anfangen, Tabak oder Alkohol zu konsumieren, werden sie schnell zur Norm - in extremen Fällen erinnert sich eine Person nicht mehr an eine andere "Normalität".

Manchmal führt dies dazu, dass jemand, der diesem Weg folgt, ehrlich gesagt dumme Taten begeht.

Wie ich, wenn ich ein bisschen bin wurde auf seinem Tornado GR4 in Belgien Mitte der 2000er Jahre nicht abgestürzt.

Als selbstbewusster Frontpilot wurde ich nach Nordeuropa geschickt, um an internationalen Flugübungen teilzunehmen. Wir hatten zwei Flugzeuge und die Vereinbarung zwischen den Besatzungsmitgliedern war so, dass wir sie nicht geändert haben. Wenn eines der Flugzeuge abstürzt, ist die Besatzung die ganze Zeit am Boden, bis das Flugzeug in Betrieb genommen wird.

Es war ein guter Vertrag.

Bis unser Flugzeug kaputt ging.

Wir haben uns während der Übungen sehr gut gezeigt. Als Bomberpaar haben wir alle unsere Ziele getroffen und wurden nicht von „roten“ Flugzeugen abgeschossen, die Gegner darstellen. Es kam zu dem Punkt, dass zu Beginn der zweiten Woche eine gezielte Jagd für uns begann: Der Feind wollte sich rühmen, die Flugzeuge aller teilnehmenden Länder abgeschossen zu haben.

In der zweiten Woche konnte jedoch nur ein Tornado vom Boden abheben, und es war nicht mein Flugzeug.

Unser Flugzeug hatte ein Problem mit dem Fahrwerk oder dem Fahrwerk - es schloss nicht; Das Chassis wurde nicht eingefahren.

Die Flugzeugtechniker entdeckten einen signifikanten und irreparablen Verschleiß der mechanischen Verriegelung der eingefahrenen Position. Theoretisch hätte es bei 0 g einrasten müssen, was bedeutete, dass wir beim Reinigen des Fahrwerks die Flugzeugnase nach unten senken mussten.

Ich habe mit meinem Kontrollbeamten für das Waffensystem gesprochen und wir haben beschlossen, es auszuprobieren.
Wir zogen uns Fluguniformen an und zu einer Zeit, als sich alle Flugzeuge über Norddeutschland am Himmel befanden, machten wir uns auf den Weg, um die Theorie unseres Technikers zu testen.

Wir hoben das Flugzeug auf ca. 1.500 m an , senkten die Nase um 40 Grad, erreichten 0 g und gaben den Befehl, das Fahrwerk zu reinigen. Das Zusammenklappen des Mechanismus dauert etwa 10 Sekunden. Die maximal zulässige Geschwindigkeit des Flugzeugs beim Zusammenklappen beträgt 235 Knoten ( ca. 120 m / s ), was, wie wir festgestellt haben, nicht ausreichte - mit einer Bugneigung von 30 Grad waren wir der Geschwindigkeit sehr nahe .

Wir haben uns die Flugreferenzkarten (Eng. Flight Reference Cards) angesehen und festgestellt, dass wir eine Geschwindigkeit von 250 Knoten ( ca. 128 m / s ) entwickeln müssen, was eine verbotene Schwelle ist (Eng. Never Exceed Limit).

In einer normalen Situation erfordert die Entwicklung einer solchen Geschwindigkeit eine besondere Genehmigung, aber dann fühlten wir die Dringlichkeit und waren der Ansicht, dass wir uns rechtfertigen könnten.

Wir haben mehrere Parameter gemessen und waren erfreut, dass wir mit der gebotenen Sorgfalt weiterhin an den Übungen teilnehmen können.

Nachdem wir unseren Plan mit Ingenieuren und Kameraden der zweiten Besatzung besprochen hatten, entschieden wir, dass alles ziemlich vernünftig war.

Bis zum Morgen des nächsten Tages.

Die Wolken besetzten Höhen von 4.000 bis 20.000 Fuß ( von etwa 1.200 bis 6.000 m ) - unser Handlungsspielraum war begrenzt. Wenn wir erfolgreich sind, setzen wir die Kampfmission fort. Wenn nicht, müssen wir vor der Landung 5 Tonnen Treibstoff verbrennen.

Wir starteten im Nachbrenner, dann hob ich mit einer Geschwindigkeit von 200 Knoten ( ca. 100 m / s ) meine Nase auf 40 Grad, entfernte die Klappen und schob den Steuergriff direkt vor der Wolkenkante von mir weg.

Dann packte ich den Fahrwerkssteuerhebel und bewegte ihn in die Position „Einfahren“.
"Komm schon, komm schon!" - Ich dachte, während die Nase eines 25-Tonnen-Flugzeugs langsam über den Horizont fiel.

Ich habe den Motor in den Niedrigdrehzahlmodus versetzt. Bei niedriger Geschwindigkeit manövrierte ein großes Flugzeug schlecht, und wenn seine Nase zu tief abfiel, hatte es keine Zeit, sich auszurichten, bevor wir den Boden berührten.

* Clunk, Clunk *

Das Chassis wurde in die eingefahrene Position gebracht, und ich versetzte die Motoren in den Vollleistungsmodus und hob die Nase, um zu klettern. Es gab viel Zeit: Wir sind nicht einmal unter 2000 Fuß ( ca. 610 m ) gefallen .

Der Plan hat funktioniert.

Für mehrere Einsätze haben wir durchgeführt. Darüber hinaus konnten wir den Versandservice davon überzeugen, dass das, was wir tun, normal ist.

Die Leute in der Umgebung vermuteten jedoch, dass etwas nicht stimmte: Sie stellten Fragen, wie zum Beispiel einen Amerikaner - einen F-16-Piloten, der ebenfalls an den Übungen teilnahm:
"Leute, was zum Teufel machst du für verrückte Manöver mit einer Achterbahn beim Start?" Er fragte eines Abends nach mehreren Gläsern Bier.

"Das Chassis fährt bei Überlastung nicht ein", antwortete ich.

"Oh, mir wurde klar - es sieht für ein so großes Flugzeug einfach ungewöhnlich aus, besonders angesichts der Menge an Treibstoff an Bord", sagte er.

Ich lächelte nur schüchtern.

Die nächsten Einsätze verliefen ebenfalls ruhig, und „Achterbahnmanöver“ wurden zu unserer normalen Praxis beim Start vom Flugplatz.

Mir wurde gesagt, dass der Programmmanager mich sehen möchte, und da ich sicher war, dass es in unserem Gespräch um unsere Starttricks gehen würde, habe ich alles getan, um ihn zu meiden.

Am letzten Tag unseres Trainings war das Wetter schlechter als in allen zwei Wochen, aber wir wollten unbedingt nach Hause zurückkehren und nicht für ein weiteres Wochenende in Belgien stecken bleiben.

Bei der Morgenbesprechung wurde uns mitgeteilt, dass sich der untere Rand der Wolken auf einer Höhe von ca. 300 m befindet - niedriger als je zuvor. Dies bedeutete, dass wir beim Reinigen des Chassis äußerst vorsichtig sein sollten.

Wir hoben ab und blieben in geringer Höhe. Bei einer Geschwindigkeit von 200 Knoten ( ca. 100 m / s ) zog ich meine Nase mit aller Kraft hoch, aber ich konnte nur 30 Grad erreichen, bevor wir in die Wolke eintraten: Es war etwas Neues.

Ich begann meine Nase zu senken und ließ den Motor im Nachbrenner, um die erforderlichen 0 g zu erreichen.
"Chassis, komm schon!" Ich hörte die Stimme meines WSO kurz nach seinem Satz "1200 Fuß ( ca. 360 m ), Tim."

Die Nase wurde um 20 Grad abgesenkt.

"Komm schon!" Ich schrie.

Die Dinge gingen eng.

"Ausrichten" - kam ein Schrei vom Rücksitz.

Als wir die Wolke verließen, wurde die Nase des Autos um 40 Grad gesenkt und ich erkannte, dass unsere Angelegenheiten traurig waren.

Energie war nicht genug - die Nase des Flugzeugs hob sich zu langsam, um sich auszurichten, bevor wir den Boden berührten.

Eine Warnung vom GPW-System ertönte.

"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"

"7, 6, 5 - 400 Fuß ( ca. 120 m ) übrig, Tim!", Rief mein WSO.

Das Flugzeug zitterte trotz des Kommandos der Leitungsgremien: Es hatte einfach nicht genug Flugeigenschaften, um aus dem Tauchgang auszusteigen.

Im Cockpit wurde es still. Die Situation wurde durch die Tatsache verschärft, dass wir aufgrund der hohen Rückgangsrate nicht aussteigen konnten.

Ich habe die Klappen und Lamellen vollständig gelöst, um den Auftrieb des Flügels zu erhöhen.

Sein plötzlicher Anstieg führte dazu, dass die Geschwindigkeit der Nase des Flugzeugs in Richtung Horizont leicht anstieg.

Die Situation hat sich verbessert.

Am Ende gelang es mir, das Flugzeug in einer Höhe von ca. 60-90 m über dem Boden auszurichten, und ich hob das Auto langsam zurück in die Wolken.

Das Fahrwerk wurde nicht gereinigt. Eine lange und stille Reise erwartete uns.

Ich war ein erfahrener Pilot, der gerade in Reichweite war, als mein übermäßiges Selbstvertrauen mich zum Tod führen konnte. Je länger wir das Manöver durchführten, desto sicherer wurden wir.

Wir haben uns davon überzeugt, dass das Brechen der Regeln gut für die Lehren ist und dass das, was wir tun, wichtig ist.

Aber auf diese Weise hätte ich fast ein Militärflugzeug im Wert von 50 Millionen Pfund abgestürzt.

Meine Maßnahmen, um 0 g zu erreichen, um das Chassis nach dem Start zu entfernen, waren ein Verstoß gegen die Regeln, aber sie wurden uns bekannt - ich dachte tatsächlich, dass ich alles richtig mache.

Ich habe mich geirrt

Wir hatten an diesem Tag Glück, aber wie bei meiner „Normalisierung der Abweichung“ gab es in den Beispielen Frühwarnsignale:

• Im Kunstflugteam von Red Arrows ereigneten sich 2008 und 2010 Katastrophen mit dem Verlust von zwei Flugzeugen. Das Geschwader hatte seine eigene einzigartige Art des Pilotierens sowie ein Ausbildungsniveau, das für eine Person von außerhalb äußerst schwierig zu bewerten ist.
• Die NASA verlor den Shuttle Challenger 1986 aufgrund von Nachlässigkeit und arbeitete weiterhin mit einer bösartigen Risikokultur, bis der Columbia-Shuttle bei seiner Rückkehr zur Erde 2003 abstürzte.
• Jeder weiß, dass Jet-Piloten ihre Reise mit viel Glück beginnen und gleichzeitig eine leere Tasche mit Erfahrung füllen - die meisten Katastrophen ereignen sich nach rund 700 Flugstunden. Als ich in Belgien fast abgestürzt wäre, hatte ich 650 Stunden.

"Der Trick besteht darin, den Erfahrungsbeutel zu füllen, bis Sie den Beutel mit Glück leeren."

Bevor Sie versuchen, die Welt zu verändern, schauen Sie sich an, wo Sie angefangen haben.

Ist das vernünftig?

Sind Sie von dem abgewichen, was für Sie normal war?

Ich sage "für dich", weil wir alle verschieden sind.Wir alle haben unser eigenes Verständnis, unsere eigenen Standards, aber in Wahrheit weichen wir oft von ihnen ab.

Also nicht alles auf einmal.
Richten Sie sich aus, bevor Sie zusammenbrechen.

Vielleicht sollten Sie sich auf den Kampf gegen das Rauchen konzentrieren, bevor Sie eine Mitgliedschaft im Fitnessstudio für 50 GBP pro Monat kaufen? Oder hören Sie auf, Chips und Schokolade zu essen, bevor Sie sich ganz dem Abnehmen widmen?

Wissen Sie, warum Ihnen, wenn Sie im Urlaub in einem Flugzeug fliegen, gesagt wird, dass Sie zuerst eine Sauerstoffmaske aufsetzen und dann den anderen helfen müssen?

Denn wenn Sie sich nicht selbst helfen, können Sie niemandem helfen.

Nehmen Sie sich Zeit - es ist nicht einfach, aber es lohnt sich.

In Vorbereitung auf den Start überprüfe ich immer, ob die Kontrollen mir untergeordnet sind, ob jemand anderes landet (damit er nicht auf meinem Kopf landet) und ob die Landebahn vor mir frei ist.

Ich überprüfe auch, ob die richtigen Klappen eingerastet sind und ob sich das Rettungssystem auf dem Zug befindet.

Ich bin überzeugt, dass ich die Grundregeln der Flugsicherheit befolgt habe, bevor ich mich darauf eingelassen habe.

In diesem Fall, wenn zum Beispiel ein Vogel in meinen Motor eindringt und beim Start das Kompressorblatt abreißt, biete ich mir die größte Chance, mit der Situation fertig zu werden.

Fragen Sie sich: "Was hindert mich daran, das zu werden, was ich will?"

Und dann können Sie sich darauf konzentrieren, zu den Grundlagen von "sich selbst" zurückzukehren.

Link zur Originalveröffentlichung (Autor - Tim Davies)