In der Leber sitzen. Warum die Entfernung von Lebertumoren ein Indikator für die überlegenen Fähigkeiten des Chirurgen ist

Als Teil der Materialien zur Behandlung von Krebs haben wir in unserem Blog noch keinen so wichtigen Bereich wie die Chirurgie angesprochen. Obwohl die chirurgische Entfernung des Tumors die einzige radikale Behandlungsmethode ist, die es in der Onkologie gibt.

Eine radikale Methode beseitigt das Hauptproblem und die Ursache aller anderen schweren Symptome: das maligne Neoplasma.

„Medicine 24/7“ ist zuallererst ein chirurgisches Krankenhaus mit einer schweren Belastung: Unter den Privatkliniken in Moskau steht unsere beim Verbrauch von Blut und Blutbestandteilen, die während der Operationen benötigt werden, an erster Stelle.

Eine Leberoperation ist nicht der wichtigste und beliebteste Bereich der Klinik. Die Tatsache, dass solche Manipulationen im Prinzip in unserem Krankenhaus durchgeführt werden, anstatt Patienten an einen anderen Ort zu schicken, ist jedoch ein Marker und ein Indikator für die höchste Qualifikation des Chirurgen-Teams.

Eine Operation an der Leber entspricht einer Operation am Gehirn und am offenen Herzen. In der Regel ist dies die siebte von 7 möglichen Komplexitätskategorien.

Gleichzeitig kann man bei einer erfolgreichen chirurgischen Behandlung von malignen Neoplasien in der Leber mit einer Verlängerung des Lebens des Patienten rechnen: Ein Fünfjahresüberleben von 40-50% bei primärem Leberkrebs oder Einzelmetastasen ist ein gutes Ergebnis.

Wir bekommen oft Patienten, die aus dem einen oder anderen offiziellen Grund nicht in anderen Kliniken operiert wurden. Aber die Leute wollen eine zweite Chance nutzen, und wir geben sie ihnen.

In diesem Artikel werden wir versuchen zu erklären, warum es die Leber ist, die bei der Behandlung von Krebs so oft Aufmerksamkeit erfordert, warum nicht jeder Chirurg das Risiko eingeht, sie zu operieren, und ob es Alternativen zum Skalpell gibt.

Veranstaltungsort: Warum Krebs so häufig die Leber befällt

Die Leber ist ein erstaunlich multitasking Organ . Ihre Arbeit kann in 3 Bereiche unterteilt werden.

1. Einzahlung. Der Körper speichert viele notwendige Dinge in der Leber: Energiereserven in Form von Glykogen; einige Vitamine (A, D, B12, K, PP); Spurenelemente (deren Hauptbestandteil Eisen ist).

Auch hier ist eine sehr bedeutende Menge Blut. Wenn im Körper infolge eines Traumas eine Öffnung gebildet wird, die von der Natur nicht vorgesehen ist, wird diese Blutreserve dringend in den Hauptblutkreislauf geworfen und gleicht für eine Weile den Blutverlust aus.

2. Synthese. Dieser Körper ist eine „Fabrik“ wichtiger Hormone, Enzyme. Hier werden viele Plasmaproteine ​​gebildet, einschließlich solcher, aufgrund derer Blut bei Bedarf gerinnt, aber im normalen Leben nicht in Blutgerinnseln zusammenklebt. Vor allem aber produziert die Leber Galle, einen Bestandteil der gesunden Verdauung.

3. Entgiftung. Die Leber ist insofern einzigartig, als sie Gifte, Toxine, Allergene und andere gefährliche Substanzen neutralisieren kann, die von außen in den Körper gelangen und als Produkt unseres Stoffwechsels entstehen.

Alle diese wichtigen Funktionen der Leber werden durch ihr spezielles Blutversorgungssystem bereitgestellt.
Pro Minute fließen etwa 1,5 Liter Blut durch die Leber. Etwa ein Viertel dieses Volumens gelangt in die Leberarterie, die restlichen 75% - über die Pfortader aus dem Darm.

In der Leber befinden sich Sinusoide - spezielle Kapillaren, in denen sich arterielles Blut mit venösen vermischt und diese Mischung bereits von Hepatozyten (Lebergewebezellen) „gefiltert“ wird: Nützlich und Nährstoffe werden gespeichert, Toxine werden durch komplexe chemische Reaktionen neutralisiert. Dann gelangt das Blut, das alle Stadien der „Behandlung“ durchlaufen hat, in die Lebervene und kehrt zum Herzen zurück.


Durchblutung der Leber

Aber dasselbe wunderbare System, mit dem die Leber 2.000 Liter Blut pro Tag filtern kann, trägt auch zur Ausbreitung von Krebszellen bei. Sie werden durch den Blutkreislauf durch den Körper transportiert, und die Leber, die den gesamten Überschuss an sich einlässt und abhält, wird so zum Ziel für Metastasen.

Lebertumoren: schwer zu finden, leicht zu starten, manchmal unmöglich zu schneiden

Laut Statistik ist der primäre Lebertumor - Hepatozellulärer Krebs - in diesem Organ weniger häufig als Metastasen aus anderen malignen Neoplasmen. Die Gesamtzahl der Patienten mit Lebermetastasen in Russland beträgt mehr als 100.000 - ein Vielfaches mehr als bei Patienten mit Primärtumoren der Leber und intrahepatischen Gallengängen (es gibt weniger als 15.000).

Aber fast alle bösartigen Neoplasien metastasieren genau in die Leber. Darmkrebs (Darmkrebs) tut dies in 50% der Fälle. In 30% der Fälle treten metastatische Läsionen bei Melanomen und Brustkrebs auf.

Unser führender Onkologe in diesem Bereich, Anton Aleksandrovich Ivanov, gibt eines der interessantesten Beispiele in seiner Praxis.

„Ein Patient mit Leberkrebsmetastasen in der Leber. Normalerweise werden solche Fälle überhaupt nicht akzeptiert. Bei der Untersuchung stellten wir jedoch fest, dass die Leber das einzige Organ ist, das einer Metastasierung erlegen ist. Dies war ein seltener Erfolg, und die Chirurgen trafen eine kollegiale Entscheidung: zu operieren.

Und als in Vorbereitung auf die Operation eine Biopsie der Metastasen durchgeführt wurde, stellte sich heraus, dass die Krebszellen in der Leber mutierten und sich der anfängliche HER2-negative Tumorstatus änderte und HER2-positiv wurde, 3+. Dies bedeutet, dass die Krankheit empfindlich auf Herceptin reagiert, ein wirksames Mittel gegen diese Art von Krebs. Dem Patienten wurden Metastasen entfernt, die Hälfte der Leber wurde reseziert. Mehr als 10 Jahre sind vergangen, sie erhält die Droge und lebt noch. Wenn er zu Prüfungen kommt, beschwert er sich nicht so sehr über das Wohlbefinden, sondern über Hooligans-Enkelkinder. “

Leider werden sowohl Leberkrebs als auch Metastasen häufig in einem bereits vernachlässigten Zustand diagnostiziert.

Ruhig sitzen: Warum erkennen Tumoren in der Leber zu spät?

Die Gründe für diese Situation sind die Kehrseite der "Supermächte" des Körpers. Die Leber hat einen großen Sicherheitsspielraum: Um ihre Aufgaben zu erfüllen, reichen 15 bis 20% des gesunden Parenchyms (Lebergewebe) aus.

„Tumore selbst tun nicht weh, sondern nutzen einfach eine Ressource gesunden Gewebes. Es stellt sich also heraus, dass eine von einem Tumor betroffene Leber möglicherweise erst dann ein Signal gibt, wenn die Krankheit mehr als die Hälfte des Organs betrifft - und dies ist Stadium III-IV: 58% der primären Lebertumoren werden in Russland in einem laufenden Prozess entdeckt “, erklärt Anton Aleksandrovich .

In diesem Fall können Ultraschall und sogar CT einen Knoten in der Leber übersehen, wenn dieser noch sehr klein ist, und nicht in 100% der Fälle. Solche Studien ermöglichen es, die genaue Größe, Form und Art des Fokus zu verstehen.

Diese diagnostische Schwierigkeit kann überwunden werden: Verwendung von hepatotropen (d. H. Auf die Leber einwirkenden) Kontrastmitteln für die MRT. Es gibt drei von ihnen, in Russland seit 2007 ist eine erlaubt und empfohlen: Primovist. Es kann sich genau in Hepatozyten ansammeln, aber bösartige Tumoren „absorbieren“ es nicht, wodurch sie auf den Bildern am deutlichsten sichtbar werden.


Ein Beispiel für die Arbeit des Kontrastmittels Primovist

Heute ist dieses Medikament der Goldstandard in der MRT-Diagnostik von Lebertumoren, Hepatologen in der "Medizin 24/7" verwenden es unbedingt, was die richtige Genauigkeit gewährleistet.

Leider ist die Situation in vielen Regionen komplizierter: Es ist immer noch schwierig, Kliniken zu finden, die Primovist kennen und anwenden, wie vor 10 Jahren.

Warum kann nicht jeder Chirurg eine Leberoperation durchführen?

Selbst wenn eine Tumorstelle in der Leber gefunden wird, kann nicht jeder Arzt sie entfernen: Es ist für einen Chirurgen schwieriger, in der hepatopankreatobiliären Zone zu arbeiten, als das Wort „hepatopankreatobiliär“ beim ersten Mal vorzulesen.

Diese Zone umfasst die Leber (griechischer Hepar), die Bauchspeicheldrüse (lat. Bauchspeicheldrüse), die Gallenblase (lat. Vesica biliaris) und die Gallenwege. Alle diese Organe sind anatomisch und funktionell eng miteinander verbunden.

Die meisten Eingriffe in anderen Bereichen der Chirurgie werden an einer kleinen bestimmten Stelle durchgeführt. Wenn es sich um eine Resektion (Entfernung eines Teils) der Leber handelt, ist der Arbeitsaufwand groß, selbst wenn ein oder zwei Segmente berührt werden.

Es ist erstens rein technisch schwierig.


Die Leber ist auf der rechten Seite, die Bauchspeicheldrüse ist auf der linken Seite, alle ihre Kanäle sind zu einem zusammengefasst und treten in den Zwölffingerdarm aus

Die Leber ist sehr komplex, sie besteht aus Segmenten und Lappen, zwischen denen sich Bänder befinden, die alle buchstäblich von Venen, Arterien und Gallengängen verwickelt und durchdrungen sind.


Die Beziehung der Segmente der Leber, der Gallenwege und der Blutgefäße

Es besteht die Gefahr, dass sich in diesem Bereich ein großes Gefäßbündel befindet, alles geschieht sehr nahe an der Vena cava inferior, der Leberarterie: Dies sind große Hauptgefäße. Die Leber selbst blutet stark. Dementsprechend besteht die Gefahr eines ernsthaften Blutverlusts. Die Operation sollte so schnell und äußerst genau wie möglich sein.

Ein solcher Eingriff sollte von einer Person durchgeführt werden, die über umfangreiche Erfahrung in der Durchführung dieser Operationen verfügt, und die Kosten dieser Spezialisten gehen an die Einheiten. Wir haben zwei auf einmal rund um die Uhr in der Medizin , und Patienten kommen oft von Kollegen aus anderen (hoch angesehenen) medizinischen Einrichtungen zu ihnen, wo es jedoch keine Spezialisten mit ausreichenden Fähigkeiten gibt.

Wie die Operation abläuft: Risikokontrolle und Online-Entscheidungsfindung

Sowohl der Arzt als auch der Patient bereiten sich sorgfältig auf Leberoperationen vor, damit alles so vorhersehbar wie möglich verläuft. Anton Alexandrowitsch Iwanow erklärte ausführlich, wie sich der Onkologe und sein Team auf die Leberoperation vorbereiten und dass sie versuchen, für alles zu sorgen.

„Um den Umfang und die Methode der Intervention genau zu bestimmen, werden alle erforderlichen Studien durchgeführt. Der Operationsbereich wird mit maximaler Genauigkeit visualisiert. Die Ergebnisse vieler Analysen werden berücksichtigt. Beispielsweise wählt der Arzt bei bestimmten Infektionskrankheiten oder einer Verringerung der Anzahl der Blutplättchen im Blut zunächst eine Therapie zur Wiederherstellung normaler Werte aus und verschreibt erst dann eine Operation.

Unmittelbar zum Zeitpunkt des Eingriffs in den Operationssaal gibt es neben dem Arzt ein ganzes Team von Spezialisten, die das Leben des Patienten überwachen: Anästhesisten, Beatmungsbeutel, Transfusiologen und eine OP-Krankenschwester. Natürlich entfernt der Arzt heute nicht einmal den Zahn allein, aber das größte Team ist im Operationssaal für Leberoperationen versammelt.

Eine Versorgung mit Blutbestandteilen - rote Blutkörperchen, Plasma - ist gewährleistet, so dass diese jederzeit durch großen Blutverlust ausgeglichen werden können. In unserer Praxis verwenden wir ein spezielles Gerät, Cell Saver, das aus dem vom Patienten verlorenen Blut rote Blutkörperchen sofort trennt (trennt) und sie wieder in seinen Blutkreislauf zurückführt. "Eigen" ist immer günstiger als "eingemachte" rote Blutkörperchen von Spendern, sogar für die Blutgruppe geeignet. "


Das Blut des Patienten gelangt in den Cell Saver und gibt rote Blutkörperchen an den Patienten zurück.

Sehr regelmäßig finden Operationen gleichzeitig statt: Eine Leberresektion findet gleichzeitig mit anderen Eingriffen statt. Die primäre Läsion, zum Beispiel im Dickdarm, und die Metastasierung in der Leber werden ebenfalls entfernt.

Trotz maximaler Vorhersehbarkeit und vollständiger Kontrolle des Prozesses weichen Chirurgen vom beabsichtigten Plan ab.

Beispielsweise kann während einer Operation für einen Primärtumor des Magens ein versehentlicher Befund auftreten: eine kleine Einzelmetastase in der Leber. In diesem Fall können Chirurgen Kollegen, Spezialisten für Leberoperationen, einladen, damit sie ihr Stadium durchführen: die Entfernung eines Teils der Leber.

Gelenkoperationen sind gut, da der Patient nur einmal einer Anästhesie und den Schwierigkeiten der Erholungsphase unterzogen wird.

Mit der Zeit dauert die Operation von 1,5 Stunden (mit Resektion einer einzelnen Metastase) bis 10-12. "In meiner Praxis dauerte die längste Operation bei gleichzeitiger Entfernung der primären Läsion im Darm und der Metastasen in der Leber 15 Stunden", erinnert sich Dr. Ivanov, "aber dies ist eher ein Ausnahmefall."

Nicht alle Tumoren sind gleich operierbar.

Größe ist wichtig. Wenn der Tumor groß ist und zu viel gesundes Gewebe „frisst“, kann es sinnlos sein, ihn zu entfernen. Um sicherzustellen, dass der Patient garantiert operiert wird, sollten nach Entfernung des Teils mindestens 30% von der Leber entfernt bleiben. Bei Fibrose, Fetthepatose oder Leberzirrhose (die häufig mit Leberkrebs einhergehen oder diesem vorausgehen) steigt dieser Indikator auf 35-40%, da sonst die verbleibende Leber mit diesen Pathologien nicht ausreichend funktionieren kann.

Lokalisierung von Brennpunkten und deren Anzahl. Wenn Metastasen mehrfach vorhanden und über mehrere Segmente „verstreut“ sind, ist es unangemessen, sie zu entfernen: Statistiken zeigen, dass sich die Überlebensrate für solche Operationen nicht verbessert.


Die Prävalenz von Tumorläsionen macht eine chirurgische Behandlung manchmal unmöglich.

Gegenanzeigen Dies sind die Gesundheitszustände des Patienten, die den Erfolg der beabsichtigten Operation statistisch minimal machen.

1. Peritonealkarzinomatose (Karzinomatose ist am Ohr seltener, aber medizinisch genauer). Krebszellen aus der primären Läsion mit Blut- und Lymphfluss: Verteilen sich in der Bauchhöhle und „sprießen“ in mehreren Organen gleichzeitig.

2. Ununterbrochener Aszites ist die Ansammlung einer großen Menge Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Neben der Tatsache, dass dies zu Schwierigkeiten während der Operation führt, wirkt Aszites als ein Faktor, der die Ausbreitung von Metastasen provoziert. Wenn es nicht kontrolliert werden kann, ist es sehr wahrscheinlich, dass Metastasen schnell wieder auftreten.

3. Mechanischer Ikterus. Eine Tumorstelle, die die Gallenwege komprimiert, stört den Ausfluss der Galle und provoziert den Fluss von Bilirubin (dem Abbauprodukt von Hämoglobin) in das Blut. Akkumulierend färbt es die Sklera (Weiß der Augen), die Haut und die Schleimhäute des Patienten gelb. Dies ist gefährlich: Bilirubin ist giftig und verschlimmert den Zustand des Patienten.

Selbst für solche Patienten, die für chirurgische Eingriffe nicht zugänglich sind, gibt es Behandlungsmethoden.

Alternativen zum Skalpell

In Fällen, in denen der Patient das Neoplasma in der Leber mit klassischen chirurgischen Mitteln nicht entfernen konnte, gibt es eine interventionelle Onkologie und eine endovaskuläre ("intravaskuläre") Operation.

Hepatologen von 24/7 Medicine setzen sie aktiv ein, um die Überlebensraten zu erhöhen. Wie bei klassischen Operationen weisen auch diese Methoden Einschränkungen auf, aber dank ihnen erhielten viele unserer Patienten mit nicht resezierbaren Lebertumoren eine zweite Chance, ihr Leben zu verlängern.

Die Chemoembolisation der Gefäße, die den Tumor versorgen , ist der Hauptweg zur endovaskulären Behandlung von Leberkrebs. Ein dünner Katheter, der durch die Oberschenkelarterie eingeführt wird, bewegt sich direkt in das Gefäß, das das Tumorgewebe versorgt, und liefert ein Präparat, das Mikrokapseln aus einem speziellen medizinischen Kunststoff enthält. Sie blockieren mechanisch den Blutfluss, berauben Tumorzellen der Ernährung und scheiden ein Medikament gegen Tumorwachstum direkt in die Läsion und in hoher Konzentration aus.

Diese Methode ist in der Lage, das Volumen des Tumors in der Leber zu reduzieren und daher in einigen Fällen eine der Optionen für die chirurgische Resektion zu ermöglichen.


Schema für die Verabreichung von Embolien (Mikrokapseln) durch einen Katheter direkt an den Tumor

Hochfrequenzablation des Tumors. Durch eine Punktion in der Haut wird eine dünne Elektrode direkt auf die Tumorstelle aufgebracht, an deren Ende ein Hochfrequenzimpuls eine hohe Temperatur erzeugt. Und der Chirurg „verbrennt“ genau das Neoplasma.

Stenting. Das Installieren eines Stents (Dilatators) in einen Gallengang oder ein Gefäß, das von einem Tumor zusammengedrückt wird, hilft, beispielsweise einen obstruktiven Ikterus zu überwinden, um den Blutfluss und den Abfluss der Galle herzustellen - d. H. Entfernen Sie eine der Hauptkontraindikationen für chirurgische Eingriffe.

Dies sind die beliebtesten Methoden in unserer Klinik. In anderen Fällen verwenden wir Kryodestruktion (Zerstörung des Tumors bei niedrigen Temperaturen), hyperthermische HIPEC-Chemotherapie (gegen Peritonealkarzinomatose) und andere geeignete Methoden.

Probleme und Vorhersagen bei der chirurgischen Behandlung von Lebertumoren

"Der Mangel an kompetenten Chirurgen ist die offensichtlichste Schwierigkeit für Patienten", sagte Anton Ivanov. - Ich habe 19 Jahre lang sowohl in der öffentlichen als auch in der privaten Medizin gearbeitet, und überall gibt es begeisterte Ärzte, die nicht genug Erfahrung haben und sagen: "Wir werden es jetzt herausschneiden!". Sie bringen den Patienten zum Operationstisch, führen die Operation jedoch nicht in dem Umfang durch was zum Beispiel benötigt wurde. Leider verbessert sich die Prognose solcher Patienten nach der Operation nicht. “

Es gibt Ärzte, die ehrlich zugeben, dass sie solche Operationen nicht durchführen und den Patienten in große Zentren, in Hauptstädte, schicken. Einerseits ist es sicherer als ein Halbchirurg, andererseits ist es für einen solchen Patienten äußerst schwierig, eine kostenlose Behandlung zu erhalten. Auch im CHI-System gehört die Leberchirurgie nicht zum Standard der medizinischen Versorgung. Dies ist eine High-Tech-Quotenoperation.

In jedem Fall muss sich der Patient daran erinnern, egal wie beängstigend das Urteil ist, es ist notwendig, eine zweite Meinung einzuholen: Dies gilt nicht nur für die Therapie, die klinische Onkologie, sondern auch für die Chirurgie.

In unseren „Medizin 24/7“ Chirurgen und Hepatologen muss trotz ihrer beeindruckenden Erfahrung jede Leberoperation gemeinsam besprochen werden, um die fundierteste Entscheidung zu treffen.

Preis Für diejenigen, die nicht das Glück haben, eine Quote für eine kostenlose Operation zu erhalten, kostet die chirurgische Behandlung von Lebertumoren viel Geld. In unserem privaten Krankenhaus zum Beispiel kostete die Resektion selbst sowie die prä- und postoperative Untersuchung und Wiederbelebung etwa 700.000 Rubel.

Im Ausland kostet die Leberchirurgie bei metastasierenden Läsionen trotz gleicher Technologien und Risiken sechsmal mehr: ab 60.000 Euro.

Schwierigkeiten bei der Transplantation. Idealerweise sollte für jeden Patienten mit nicht resezierbaren Tumoren und Kontraindikationen für andere Eingriffe immer die letzte Chance bestehen: eine Lebertransplantation. In Russland bleibt die Transplantologie jedoch immer noch hinter der Welterfahrung zurück.

– - . ; , . , , : , , , .

– . , , – . – . , , , , .

: , 20 «» . .

, , .

ALPPS (. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), 2012 , , .

, , , . 6-8 , «» , , .


,

ALPPS , , , , .

. . , , , , .. , 20-30 . .

– , , . , . , . , – ,

: « ». : , . , .

5% – , , , , , , . , , , , : .

, , , , , . , B C , , , . , , , .
B C – .

– , , , ( , ).

"Je früher ein Tumor entdeckt wird, desto größer sind die Chancen des Patienten auf eine erfolgreiche radikale chirurgische Behandlung", erinnert sich Dr. Ivanov. - Daher wird Ihnen jeder Chirurg in der Medizin rund um die Uhr sagen: Der Schlüssel zum Erfolg ist eine ärztliche Untersuchung. Es kann weiterhin durch die MLA geleitet werden. Da es jedoch nicht mehr in obligatorischer Form existiert, sollten Sie sich freiwillig um Ihre Gesundheit kümmern: Führen Sie einen Ultraschall durch, geben Sie Oncomarkern, die Ihrem Alter entsprechen, und finden Sie eine Familienanamnese heraus. “

Und Nüsse sorgfältig auswählen. Nur für den Fall.