Vitrektomie - wir pflügen die offenen Räume der Welt, die von der Augenhöhle begrenzt werden

Wenn etwas mit dem Gel in den Ball eindringt, bei dem es sich um Augenblutzellen oder Entzündungen handelt, ein Fremdkörper oder die Struktur der Membranen gestört ist, muss im Glaskörper nahe der Netzhaut im Auge gearbeitet werden. Das ist also eine Vitrektomie - die Arbeit des „Schneidens“ von Glaskörperfasern (Glaskörper) - des Glaskörpers, Entfernen durch dünne Röhren und Füllen des Auges mit einer Art Medium - Wasser, Öl oder Gas. Es sieht aus wie eine Montage eines Segelboots aus dem 17. Jahrhundert in einer undurchsichtigen Flasche mit schmalem Hals. Nur die Wände der „Flasche“ sind die Netzhaut, die in keiner Weise beschädigt werden kann.

Im Allgemeinen kann das Auge an mehreren Stellen mit Drüsen durchstochen werden, etwas kann in der Höhle entfernt werden und das Auge selbst kann erhalten werden und das Sehvermögen kann verbessert werden.

Wie man dann damit lebt und warum niemand davor sicher ist - der heutige Beitrag.

Vitrektomie - wo wir den „Haarschnitt“ durchführen

Der Augapfel ist bedingt in zwei Abschnitte unterteilt - Vorder- und Rückseite, das Diaphragma der Linse und der Iris dienen als Grenze zwischen den Abschnitten.


Schema des Auges

Der Hohlraum, der sich hinter der Linse befindet, ist nur mit einem auf der Netzhaut liegenden Glaskörper gefüllt. Der Glaskörper selbst ist eine faserige, geleeartige, fast transparente Struktur. Es benötigt ungefähr 2/3 des Volumens des Augapfels, liefert dessen Volumen und Ton sowie Stoßdämpfung. Seine Struktur bildet ein dünnes Netzwerk aus verwobenen Fasern verschiedener Formen von Kollagenprotein, umgeben von einem dichten Skelett, das aus Proteinfibrillen besteht. Gelatineartig und viskos an sich. Ich habe hier ausführlich darüber geschrieben: "Fliegende Mücken" in den Augen oder woher "gebrochene Pixel" im Glaskörper kommen . "


Da die Fasern dieses Glaskörpers sehr eng an die Netzhaut angrenzen und an einigen Stellen daran befestigt sind, ist es einfach unmöglich, diese Seile zu ziehen. Ein einfaches Streben wie bei Katarakten (hier darüber geschrieben) reicht nicht aus.
Im Gegenteil - auf keinen Fall sollten Sie ziehen! Das Prinzip der Entfernung besteht darin, fein zu hacken und dann zu saugen. Um in der Glaskörperhöhle arbeiten zu können, sind daher spezielle chirurgische Fähigkeiten und separate Geräte zur Durchführung der Vitrektomie erforderlich.

Es gibt zwei Arten der Vitrektomie des Auges, je nachdem, inwieweit der Glaskörper ganz oder teilweise entfernt wird: insgesamt (fast der gesamte Glaskörper) und zwischensumme oder teilweise (Teil des Glaskörpers). Die partielle Vitrektomie wird wiederum in anterior und posterior unterteilt.

Ein aufmerksamer Leser wird sofort bemerken: "Woher kommt der Glaskörper im vorderen Segment, der nicht da sein sollte?"

In seltenen Fällen dringt der Glaskörper durch die Pupille oder andere Löcher in die vordere Augenkammer ein. Dies kann beispielsweise nach einer Augenverletzung während einer Operation wegen Katarakt oder Glaukom infolge von Problemen mit der Augenlinse geschehen. Da das Austreten des Glaskörpergels zu ernsthaften Problemen mit der Netzhaut führen kann, ist eine anteriore Vitrektomie erforderlich, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren und die Wiederherstellung des Sehvermögens zu unterstützen. Der Vorfall des Glaskörpergels wird als "Hernie" bezeichnet und muss entfernt werden.

Diese Operation ist das wichtigste Instrument in den Fähigkeiten des Chirurgen, das das vordere Augensegment bedient, ist jedoch meistens eine ungeplante und unerwünschte Ergänzung der Kataraktoperation.


Glaskörperhernie

Eine Vitrektomie bei Erkrankungen des hinteren Segments wird als hintere Vitrektomie bezeichnet. Diese Art der Operation wird von einem Spezialisten für Netzhautchirurgie durchgeführt.

Was können wir bei Erkrankungen des Glaskörpers sehen und bei welchen Erkrankungen?

Natürlich sind dies meistens Fliegen (glasige Würmer) , schwebende Flocken vor den Augen oder allgemeiner Nebel, ein Leichentuch oder ein Vorhang vor den Augen sowie verschiedene Artefakte - Blitze, Blitze, Bildverzerrungen, unterbrochene Linien oder ein schwarzer Fleck vor dem Auge, wie hier beschrieben .

Und manchmal sehen wir nichts - wenn das Problem an der äußersten Peripherie liegt - dann ist es die Aufgabe des Arztes, durch die Pupille in das Schlüsselloch zu schauen und das Auge von innen zu untersuchen. Wie dies geschieht, wird hier beschrieben.

Eine Vielzahl von Krankheiten erfordert ähnliche Operationen - sofort mit Tomographiebildern:


Zentrale „Löcher“ oder Makulalöcher;


Schrumpfen der Netzhaut aufgrund des Auftretens einer dichten Schicht des damit verschmolzenen Glaskörpers (Auftreten einer epiretinalen Membran, epiretinale Fibrose);


Netzhautablösung;

Und auch Augen-Diabetes - wenn Gewebe mit Blutgefäßen, Blutungen und Falten im Inneren, Glaskörperblutungen (z. B. aufgrund von Trauma oder Bluthochdruck), intraokularen Infektionen, vorzeitiger Retinopathie und einigen anderen unangenehmen Zuständen in den Glaskörper hineinwachsen.

Vitrektomie - Verfahrenstechnik

Die Operationen am Glaskörper sind vielfältig und komplex, Hightech. Warum? Weil der Chirurg an der Netzhaut mit einer Dicke von 100 Mikrometern (1/1000 mm) durch Einstiche von 0,5 bis 0,6 mm Größe an einem Gerät mit komplexer Optik, einem eingebauten Laser und einem kniffligen System zur Aufrechterhaltung des Augeninnendrucks arbeitet.

Immerhin stellt sich eine vernünftige Frage: Wenn das Auge mindestens drei Löcher hat, warum entsteht es dann nicht? Wie kann man etwas in einer kleinen, dunklen Innenkugel von etwa 24 mm Größe sehen und sogar mehrere Stunden lang einige Manipulationen durchführen?

Die modernen Prinzipien der Vitrektomie wurden 1970 von Robert Machemer entwickelt. Machemer schuf das Absauggerät, das das erste Vitrektomiegerät mit geschlossenem System war, das zur Kontrolle des Augeninnendrucks während der Operation erforderlich war. Diese Leistung war in der Augenheilkunde monumental, da sie zum ersten Mal die Kontrolle des Zugangs zum hinteren Augenabschnitt ermöglichte!

Anfänglich wurde die Vitrektomie hauptsächlich verwendet, um den Glaskörper von Trübungen wie Blut zu reinigen. Aber die ganze Operation war so unhöflich, dass die Schwere der Operation oft höher war als der Nutzen der Operation selbst - die Löcher für die Arbeit und die Werkzeuge waren sehr groß - ganze 1 mm! Und ja, das ist viel für die Netzhaut!

In der modernen Augenheilkunde ermöglichen die technologische Entwicklung und fortschrittliche Geräte eine viel breitere Anwendung dieses Verfahrens.

Der Chirurg ermöglicht den Zugang zur Kammer des Glaskörpers des Auges des Patienten mit einem Stilett mit einer speziellen Schärfung für die richtige Form von „Löchern“. Zu diesem Zweck wird in einem Abstand von 3,5 Millimetern von der Extremität eine Sklerotomieöffnung unter Verwendung einer Punktion vorgenommen, in die dann der Port installiert wird, eine Infusionskanüle platziert und zwei zusätzliche Punktionen durchgeführt werden - und die Ports, durch die ein Vitreotom und eine Glasfaserspitze (Lichtquelle) eingeführt werden, werden installiert )


Vitrektomie - schematische Darstellung

Alle Anschlüsse verfügen über Ventile, die verhindern, dass Flüssigkeit aus dem Auge austritt, und ein ausgeklügeltes System zur Zufuhr und Steuerung der Verabreichung von Lösungen hält den Druck im Auge konstant.

Dieser Eingriff ist heute eine Standardoperation für einen vitreoretinalen Chirurgen und kann ambulant durchgeführt werden. Die Zeiten, in denen erstmals eine 20-Gauge-Vitrektomie eingeführt wurde, sind lange vorbei. Augenärzte verfügen jetzt über 23, 25 und 27 Kalibriersysteme mit verbesserten Arbeitszyklen und Schnittgeschwindigkeiten.


Bei diesem Verfahren wird der Glaskörper vollständig oder teilweise entfernt, indem er mit winzigen Augeninstrumenten, die in das Auge eingeführt werden, geschnitten und angesaugt wird. Die chirurgische Entfernung des Glaskörpers ist für einen ungehinderten Zugang zur Netzhaut erforderlich. Der Chirurg führt viel kleinere Instrumente in das Auge ein und entfernt cicatriciales und pathologisch verändertes Gewebe, und einzelne Abschnitte werden allmählich ausgerichtet. Während der Operation wird es häufig von einem Laser verwendet, um die Netzhaut in der richtigen Position zu stärken.

Ein Glaskörper oder Glaskörper - wie ein Guillotinenmesser, das Glasfasern fein hackt und mit einer enormen Geschwindigkeit „zerkleinert“ - beträgt die Standardfrequenz eines pneumatischen oder elektrischen Glaskörperes 4.000 - 6.000 Schnitte pro Minute.

Heute arbeite ich an einem Gerät mit bis zu 20.000 Schnitten pro Minute und vielen verschiedenen kniffligen Modi, um mich der Netzhaut sicher nähern und sie so gründlich wie möglich „rasieren“ und „rasieren“ zu können. Dies ist eines der modernsten Autos, verdammt schnell und schön - vom italienischen Autodesigner des berühmten Giorgetto Guigiaro.


Vitrektomie zur Netzhautablösung

Wenn Sie das Auge von innen beleuchten, ist es unmöglich, etwas zu sehen. Um ein Bild zu erhalten, werden daher komplexe optische Linsensysteme verwendet, die in die Köpfe moderner Mikroskope eingebaut sind, sowie spezielle entfernbare optische Systeme. Sie bieten unabhängig von der Refraktion des Patienten einen hervorragenden Überblick und ermöglichen es Ihnen, berührungslos und mit hoher Vergrößerung zu arbeiten.

Optische Tomographen sind in hochmoderne Mikroskope eingebaut, um nicht nur optische Medien mit schlecht sichtbaren Strukturen zu sehen, sondern auch zu empfangen - all dies, um die Genauigkeit zu erhöhen und die manuelle Arbeit eines vitreoretinalen Chirurgen zu steuern.

Alle Arbeiten werden über die Pupille ausgeführt. Je besser sie sich ausdehnen, desto besser ist der Überblick während der Operation des Chirurgen. Die Hornhaut und die Linse sollten ebenfalls transparent sein, da sonst das gesamte Bild unscharf wird. Aus diesem Grund wird die vitreoretinale Chirurgie häufig mit einer Linsenchirurgie kombiniert, um auch die Bedingungen für die Untersuchung des Fundus zu verbessern. In undurchsichtigen Umgebungen können Endoskope verwendet werden.


Vitrektomie (Blick vom Chirurgen)

Und das Interessanteste ist, dass das Bild, das der Chirurg sieht, auf den Kopf gestellt wird und nicht wirklich existiert - dies ist ein imaginäres Bild, das zwischen dem Auge und dem Linsensystem hängt. Daher lernen vitreoretinale Chirurgen, solche Bilder zu sehen und sich auf sie zu konzentrieren, und für die „Revolution“ des Bildes gibt es ein Inversionssystem, das auf Anfrage angeschlossen wird.

In einigen Fällen ist es beim Arbeiten bequemer, mit direkten Kontaktlinsen zu arbeiten, die direkt auf der Oberfläche der Hornhaut angebracht sind, beispielsweise wenn in den zentralen Bereichen der Hornhaut gearbeitet wird - dann ist das Bild gerade und wahr.


Arbeiten Sie durch eine Kontaktlinse

In den meisten Fällen ist eine Lokalanästhesie in Kombination mit speziellen Lokalblockaden geeignet, in einigen Fällen kann jedoch eine Anästhesie erforderlich sein.

Entfernung von epiretinalen Membranen - worum geht es? Wie und wofür wird es gemacht?

Die epiretinale Membran ist ein Konglomerat, das aus Strukturen des Glaskörpers besteht, die degeneriert und mit den inneren Schichten der Netzhaut verschmolzen sind. Es kann wie eine Decke auf der Oberfläche der Netzhaut sein, sie falten, reißen und ziehen, was zu Delaminationen führt. Es tritt bei Entzündungen, Traumata, Peelings, Alterung und anderen multiplen Erkrankungen des Auges auf.

Um eine 3 bis 5 mm dicke Membran zu entfernen, die mehrere Mikrometer dick ist - 70-mal dünner als ein menschliches Haar - , verwendet der Chirurg eine spezielle dünne Pinzette und greift manuell nach den Membranen (in der Regel färbt er sie mit speziellen Farbstoffen vor). Wenn die Dichte der Membranen hoch ist, verwenden wir Mikroscheren und andere "zähe" Werkzeuge. Wenn die Membran „blutet“, kauterisieren wir und arbeiten weiter, wobei die Netzhaut für jeden Millimeter freigegeben wird. Hier ist eine Analogie zum Sammeln eines „Segelschiffs“ in einer Flasche angebracht.


Optionen zur Entfernung der epiretinalen Membran

Und wächst nach der Entfernung ein neuer Glaskörper?

Der entfernte Glaskörper wächst leider nicht nach, sondern wird durch eine Flüssigkeit ersetzt, die normalerweise vom Auge produziert wird. Dieses Gel ist während der Entwicklung der Augen sehr wichtig, aber für ihre Gesundheit oder Konzentration nach der Geburt nicht notwendig. Wenn nötig, können Sie sich ohne Bedauern von ihm trennen. Durch die Vitrektomie wird das gesamte vorhandene Narbengewebe entfernt - so können Sie die Netzhaut wieder in ihre normale physiologische Position bringen.

Was füllt das Auge?

Der entfernte Glaskörper wird üblicherweise durch spezielle Substanzen mit bestimmten Eigenschaften ersetzt. Unter den Hauptanforderungen für Ersatzstoffe für den Glaskörper ist Folgendes hervorzuheben: hohe Transparenz (dadurch muss man zumindest irgendwie sehen), Stabilität und Haltbarkeit, ein gewisser Grad an Viskosität des Stoffes; Mangel an Toxizität und allergenen Wirkungen.

Am häufigsten werden Salzlösungen, Organofluorverbindungen, Silikonöl und künstliche Polymere als Substanz verwendet, die den Glaskörper ersetzt. Kochsalzlösungen und Gase müssen nicht entfernt werden, sie verschwinden allmählich von selbst - nach einer gewissen Zeit werden sie durch ihre eigene intraokulare Flüssigkeit ersetzt.


Dauer des Gases im Auge

Wenn eine Gasblase in das Auge eingebracht wurde, kann der Chirurg dem Patienten empfehlen, den Kopf einige Zeit in einer speziellen Position zu halten. Mit einer Gasblase oder einer anderen Substanz im Auge wird die Sicht verschwommen und es gibt bestimmte Einschränkungen: Dem Patienten wird nicht empfohlen, in einem Flugzeug zu fliegen oder in großen Höhen zu reisen, bis die Gasblase verschwindet.


Schlafposition nach Luft-Gas-Tamponade

Silikon in Form von Öl muss jedoch entfernt werden - es gelangt erst dann aus dem Auge, wenn Sie es abpumpen. Die Verwendungsdauer von Silikonöl ist auf eine bestimmte Anzahl von Jahren begrenzt. Bei der Verwendung von künstlichen Polymeren, beispielsweise Perfluororganika, sollte deren Anwesenheit im Auge 10 Tage nicht überschreiten - da sie toxisch sind.

Die Wahl der Ersatzlösung liegt immer im Ermessen des Chirurgen - alles ist sehr individuell. Das allgemeine Prinzip ist jedoch dasselbe wie das „Sandwich“ -Prinzip: Perfluore sind die schwersten, dann schwere Silikone (schwerer als Wasser), Kochsalzlösung, dann leichte Silikone (schweben) und dann Gas-Luft. Und Gase wiederum nehmen an Volumen zu - Sie müssen also herausfinden, was wo, wann und in welchem ​​Volumen eingegeben werden muss. Wenn also Physik und Chemie nicht die Lieblingsfächer des Chirurgen wären, würde er keine schnelle Entscheidung treffen.

Was und in welchen Fällen verwendet wird, finden Sie hier: https://habr.com/en/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

Und ja, nach ein paar Wochen oder Monaten wird Silikon mit Hilfe eines anderen, eines anderen chirurgischen Eingriffs aus dem Auge entfernt. Und wieder braucht er einen kompletten Satz von Werkzeugen, die die Kosten bestimmen. Silikon wird entfernt, sobald die Netzhaut verheilt ist.

Die Werkzeuge

In modernen Geräten für die mikroinvasive Vitrektomie werden Instrumente in Einweg-Sets verkauft (daher die hohen Kosten für die Operation) - diese Kits sind teuer, aber für den Chirurgen praktisch - alle Standardinstrumente sind verfügbar.

Das Paket enthält:

1. Pneumatisches Hochgeschwindigkeits-Vitreotom - ist ein spezieller Zylinder mit einem Messer (es entfernt den Glaskörper langsam und kontrolliert) - es bestimmt die Größe von 23-27 G;
2. Glasfaserleuchten - können Weitwinkel- oder Fokuslicht sein. In der Hand des Chirurgen befindet sich in der Regel eine Lampe. Wenn es jedoch "dunkel" ist oder ein Sekundenzeiger benötigt wird, dh zusätzliche hängende selbstsichernde Mehrpunktlampen-Kronleuchter (Kronleuchter), die das Auge von innen beleuchten;
3. Infusionskanüle (Infusionsöffnung, die verwendet wird, um die Flüssigkeit im Auge durch Kochsalzlösung zu ersetzen und den richtigen Augendruck aufrechtzuerhalten). An der Infusionsquelle ist ein etwa 25 cm langer flexibler Schlauch angebracht.
4. Ventilanschlüsse 23,25 oder 27 G.

Das Set enthält keine Mikropinzette, Schere oder Schaber - das kleine Instrument, das jeder Chirurg je nach seinen Vorlieben und Aufgaben "für sich" auswählt.


Vitreoretinale Pinzette mit unterschiedlichen Arbeitslängen für normale und kurzsichtige Augen.

Ein bisschen über die Sicherheit der Vitrektomie - Komplikationen und Konsequenzen

Bei Patienten kann es einige Tage nach dem Eingriff zu leichten Beschwerden kommen, das Auge kann rot aussehen, und im Allgemeinen werden Sie nach einigen Wochen möglicherweise aufgefordert, auf dem Kopf zu leben. All dies zum Wohle des Patienten!

Obwohl die Ergebnisse der Vitrektomie je nach individuellem Zustand variieren, stellen die meisten Patienten nach diesem Eingriff eine Verbesserung der Sehschärfe fest. Es kann jedoch nicht garantiert werden, dass beispielsweise die Netzhaut nicht wieder abfällt - ein solches Risiko besteht immer.

Die Operation gilt in erfahrenen Händen als sicher, aber ich rate Ihnen nicht, in unerfahrene Hände zu geraten - Sie können Ihr Augenlicht vollständig verlieren. Aber auch bei einer aus technischer Sicht ideal durchgeführten Operation bestehen gewisse Risiken. Einige davon sind Netzhautablösungen (5,5-10% der Fälle), das Auftreten von Ödemen, das Wachstum neuer Blutgefäße, Infektionen (etwa 0,039-0,07% der Fälle) und Blutungen (Hämophthalmus). Die Kataraktbildung wird häufig bei Patienten beschleunigt, die zuvor nicht operiert wurden, um sie zu entfernen.

Die Dauer der Operation variiert je nach Zustand des Patienten zwischen einer und mehreren Stunden. Ich habe manchmal Patienten, die mehrere Stunden operiert werden müssen! In bestimmten Situationen kann Ihr Arzt eine weitere Operation durchführen, z. B. das Entfernen eines Katarakts.

Eine Vitrektomie führt in 86% der Fälle nach sechs Monaten bei Menschen über 50 Jahren zu Katarakten, erhöht das Risiko eines Glaukoms um das Vierfache, das Risiko einer Netzhautablösung um das Fünffache und kann zu einem Verlust des Sichtfelds führen. Daher erfolgt dies nur nach Angaben.

WENN DIE GRÖSSE WICHTIG IST

Und hier gibt es eine umgekehrte Beziehung - je kleiner desto besser (in den meisten Fällen, aber nicht immer).
27 G sind weniger als 23 G und besonders 20 G!

Stilett- und Vitreotomspitzen im Vergleich

Die mikroinvasive geschlossene hintere Vitrektomie ist weniger traumatisch, verringert das Risiko einer intra- und postoperativen Blutung erheblich und kann ambulant durchgeführt werden. Dies erfordert keine Krankenhauseinweisung des Patienten. ( , , ). .

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