HIPEC. Lebensjahre statt Monate bei malignen Tumoren der Bauchhöhle

Viele bösartige Tumoren breiten Metastasen auf das Peritoneum aus - eine dünne „Membran“, die die inneren Organe und Wände der Bauchhöhle bedeckt. Dieses Phänomen nennt man (lat. Peritoneum - Peritoneum) Peritonealkarzinomatose (Karzinomatose - nicht allgemein anerkanntes, aber allgemein anerkanntes Synonym, das wir auch verwenden). Prosiforme Metastasen (klein wie Hirse) sind über die gesamte Oberfläche des Peritoneums verteilt.

Dies geschieht in 50% der Fälle in der abdominalen Onkologie (gastrointestinale oder reproduktive Organtumoren). Denken Sie daran, dass Darmkrebs (Dickdarm- und Rektumkrebs) und Magenkrebs in Bezug auf die Anzahl der Todesfälle bei allen Krebsarten an zweiter und dritter Stelle stehen.

Die durchschnittliche Lebenserwartung für eine Peritonealkarzinose ohne Behandlung liegt zwischen 1,5 und 6 Monaten. Bis vor kurzem gab es nichts, um solche Patienten zu behandeln. Weder Operation noch Chemotherapie kommen zurecht. Die Patienten wurden unheilbar (unheilbar) erkannt. Die 5-Jahres-Überlebensrate in den frühen 90er Jahren betrug fast 0.

In den letzten 20 Jahren hat sich jedoch ein Verfahren zur Behandlung von Peritonealkarzinomen unter Verwendung von HIPEC (hyperthermische intraperitoneale Chemotherapie) - hyperthermische intraperitoneale (intraperitoneale) Chemotherapie - aktiv entwickelt. Die Technik liefert hervorragende Ergebnisse: Sie erhöht die 5-Jahres-Überlebensrate auf 40-50% und führt manchmal zu einer vollständigen Heilung.

Die HIPEC-Technik kam sehr spät nach Russland. Zusätzlich zu unserer „Medizin 24/7“ wird sie auch in Moskau noch in einer begrenzten Anzahl von Kliniken eingesetzt, und in den Regionen ist dies ein sehr seltener Fall. Die Behandlung, die seit mehr als 20 Jahren weltweit erfolgreich angewendet wird, ist für Patienten in Russland fast nicht verfügbar. Der Grund sind die hohen Kosten für Verbrauchsmaterialien.

Das Schlimmste ist, dass selbst viele Ärzte nicht wissen, dass es bei einer Karzinomatose eine Möglichkeit gibt, das Leben zu verlängern. Deshalb werden wir uns heute ausführlich mit HIPEC befassen: Wem wird es helfen, welche Ergebnisse und wie viel kostet es.

Was ist HIPEC?

Das Wesentliche der HIPEC-Technik ist, dass der Patient unmittelbar nach einer zytoreduktiven (dh auf die Entfernung von Tumorzellen gerichteten) Operation am Peritoneum und den Organen der Bauchhöhle eine Perfusion für 60-90 Minuten durchläuft - die Bauchhöhle wird mit einer konzentrierten Lösung eines Chemotherapeutikums „gewaschen“ und erhitzt bis zu 42-43 ° C

Ziel ist es, das Maximum an Tumorzellen zu zerstören, das auch nach einer gründlichen chirurgischen Entfernung der Herde unvermeidlich bleibt und einen Rückfall hervorruft.

Wir werden die Eigenschaften, die HIPEC zu einer wirklich einzigartigen Technik machen, im Folgenden erläutern, aber zuerst werden wir herausfinden, welche Diagnosen helfen können und warum es sich manchmal als die einzige Möglichkeit herausstellt, das Leben einer Person im Endstadium von Krebs zu verlängern.
Welche Tumoren verursachen Peritonealkarzinome und warum ist es so gefährlich?

Viele der häufigsten Krebsarten breiten sich in der Bauchhöhle aus.

• Eierstockkrebs - führt in 60-70% der Fälle zu Karzinomatose;
• Magenkrebs - Karzinomatose in 40-50% der Fälle;
• Bauchspeicheldrüsenkrebs - in 30-40% der Fälle;
• Dickdarm- und Rektalkrebs (Darmkrebs) - in 10-15% der Fälle;
• Leberkrebs
• Gebärmutterhalskrebs;
• Krebs des Anhangs (Anhang);
• seltene Primärtumoren des Peritoneums (Mesotheliom und Pseudomyxom).

Alle diese bösartigen Neubildungen verbreiten Krebszellen entweder, wenn der Primärtumor physisch in die Bauchhöhle hineinwächst, oder zusammen mit dem Blut- und Lymphfluss - manchmal geschieht dies während chirurgischer Eingriffe bei Primärtumoren.


Die Entwicklung einer Karzinomatose bei Darmkrebs: vom Rektum in die Bauchhöhle

Sobald Krebszellen in die vom Peritoneum begrenzte Höhle eintreten, können sie sekundäre Tumoren und Metastasen hervorrufen. Peritonealgewebe ist eine reiche Quelle von Wachstumsfaktoren und eine angenehme Umgebung für ihre Entwicklung. Mikroskopische Metastasen, die sich entlang der Oberfläche des Peritoneums ausbreiten, wirken sich auf die inneren Organe aus.

Metastasen stören den Blut- und Lymphfluss, entziehen den inneren Organen Nahrung und Raum, verursachen häufig Obstruktionen (z. B. Darm oder drücken die Harnleiter). Darüber hinaus verursacht es Aszites - Erguss und Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle - das häufigste Symptom bei Krebserkrankungen.


Aszites - Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle

Stagnation von Blut und Lymphe, Intoxikation, Kompression der inneren Organe mit Metastasen und / oder akkumulierte Flüssigkeit mit Aszites sind die Gründe, warum Patienten mit Karzinomatose ein Jahr lang nicht ohne Behandlung leben.

Andere Behandlungsmethoden funktionieren in solchen Fällen nicht.

Für fast die gesamte Geschichte der Onkologie wurde angenommen, dass Peritonealkarzinose und Peritonealtumoren auf keine der bestehenden Behandlungen ansprachen.

Die Strahlentherapie wird bei der Behandlung von Krebserkrankungen nicht angewendet, da hohe Strahlendosen auf einen so großen Bereich des Abdomens für den Patienten mit noch schwerwiegenderen Komplikationen gefährlich sind.
Chirurgische Behandlung ist unwirksam, weil Metastasen auf der Oberfläche des Peritoneums können mikroskopisch groß sein oder sich an unzugänglichen Stellen befinden, und der Arzt sieht sie während der Operation nicht. Und für den schnellen Rückfall der Karzinomatose reicht eine einzige Krebszelle aus, die in der Bauchhöhle verbleibt.

Die systemische Chemotherapie ist bei Peritonealtumoren nahezu unempfindlich - Tumorherde bis zu einer Größe von 3 mm (die meisten mit Karzinomatose) bilden praktisch kein eigenes Blutgefäßsystem - und sind daher für die systemische intravenöse Chemotherapie schlecht zugänglich.

Es ist unmöglich, eine Chemotherapie in höheren Dosen zu verabreichen, um die Konzentration von Arzneimitteln in der Peritonealregion zu erhöhen. es kann den Rest der Organe und Gewebe irreversibel schädigen, die die übersättigte Chemotherapie in den Blutkreislauf gelangt.

Daher wurde lange Zeit angenommen, dass Patienten mit Peritonealkarzinose nicht heilbar sind. Und immer noch sind viele Ärzte - übrigens in verschiedenen Ländern - der gleichen Meinung. Unter unseren Patienten sind oft diejenigen, die aus dem Krankenhaus "entlassen" wurden, weil "Karzinomatose nichts zu behandeln hat". Wenn sie zu uns kommen und sich über die Möglichkeit einer Behandlung mit HIPEC informieren, stellt sich heraus, dass sie zum ersten Mal von dieser Technik erfahren.

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts erschienen die ersten Arbeiten, die über die Möglichkeiten der intraperitonealen Chemotherapie berichteten. In den letzten 20 Jahren hat sich diese Richtung aktiv weiterentwickelt, und der amerikanische Chirurg und Onkologe Paul Shugabaker hat sie bereits in den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts entwickelt - er war der erste, der eine Kombination aus zytoreduktiver Chirurgie und direkt in die Bauchhöhle injizierter heißer Chemotherapie entwickelte. Und es gab das Ergebnis

HIPEC - das Geheimnis der Effizienz

5 Parameter, die die HIPEC-Leistung bestimmen

Im Namen der „hyperthermischen intraperitonealen Chemotherapie“ sind beide Adjektive wichtig.

Hyperthermie ist ein Temperaturanstieg.

• Hohe Temperaturen können Schäden und den Tod von Tumorzellen verursachen. Darüber hinaus sind sie anfälliger für die Auswirkungen einer Chemotherapie: Verbessert die Durchlässigkeit von Zellmembranen.
• Darüber hinaus steigt die Empfindlichkeit selektiv an - Tumorzellen beginnen bei einer Temperatur von 40 ° C zu sterben und gesunde Zellen bleiben bis zu 44 ° C. Unter Bedingungen der Hyperthermie werden die Merkmale des Tumorgewebes (andere Blutversorgung, Sauerstoffgehalt und Merkmale der DNA-Reparatur) für sie nicht zu einem Vorteil, sondern zu einer Schwachstelle.
• Darüber hinaus führt ein Temperaturanstieg in der Regel zu einer Immunantwort: einer Zunahme der Anzahl von Lymphozyten - Immunzellen, die Tumorzellen zerstören können. Im Blutplasma steigt der Gehalt an Interleukinen, Interferonen, Tumornekrosefaktoren usw. an. Alle von ihnen haben ihre eigene Antitumoraktivität und können zusätzlich die Wirkung einiger Chemotherapeutika verstärken.
• Ein weiteres wichtiges Plus der Hyperthermie - sie trägt zu einem aktiveren Eindringen des Arzneimittels in das Gewebe bei - bis zu einer Tiefe von 3 mm - reicht aus, um die meisten Mikrometastasen abzudecken, die nach der Operation verbleiben.

Im Peritoneum wirkt die Chemotherapie besser. Standardchemotherapeutika werden für HIPEC verwendet, aber ihre lokale Anwendung bei Peritonealkarzinomen ist viel wirksamer.

• Erstens steht die Chemotherapie in direktem Kontakt mit Tumorherden. Die lokale direkte Exposition ist während der intravenösen Chemotherapie stärker als durch die Blutbahn.
• Zweitens „sickern“ Medikamente durch das Peritoneum praktisch nicht in den allgemeinen Blutkreislauf.

Dies ermöglicht die Verwendung der HIPEC-Konzentration von Chemotherapeutika in 20, 50 und manchmal 100-mal mehr als bei der systemischen Chemotherapie - Krebszellen in der Bauchhöhle erhalten tödliche Dosen, und der gesamte Körper leidet praktisch nicht unter Nebenwirkungen.

Wie läuft alles?

Das HIPEC-Verfahren ist genau genommen die zweite Hälfte einer ganzen Reihe von Aktivitäten. Ohne eine zytoreduktive Operation kann die HIPEC in einer begrenzten Anzahl von Fällen nach speziellen Indikationen durchgeführt werden. Typischerweise handelt es sich bei dem Eingriff um eine Fortsetzung der Operation, wodurch sich die Überlebensprognose erheblich verbessert.

Zusammen mit der Entfernung der Tumorherde dauert der gesamte Eingriff 6 bis 18 Stunden. Der Prozess kann in 4 Stufen unterteilt werden.

1) Prüfung der Bauchhöhle. Es wird durchgeführt, um zu verstehen, ob eine HIPEC-Behandlung für diesen Patienten angezeigt ist, ob sie eine Erhöhung der Lebenserwartung und eine Verbesserung seiner Qualität zur Folge hat. Während des Audits untersucht der Chirurg sorgfältig die Bauchhöhle und bestimmt den Peritonealkrebsindex (PCI).

Zur Berechnung werden Bauchhöhle und Dünndarm üblicherweise in 13 Quadrantenbereiche unterteilt, in denen jeweils der größte Tumorfokus auf einer Skala von 0 bis 3 bewertet wird:

• Es wurden keine Fokusse gefunden - 0 Punkte;
• Läsionen von weniger als 0,5 cm Größe - 1 Punkt;
• Herde mit einer Größe von weniger als 0,5 bis 5 cm - 2 Punkte;
• ein Fokus von mehr als 5 cm oder mehreren kleineren Knoten - 3 Punkte.

Trennung der Bauchhöhle zur PCI-Bestimmung

Die Punkte werden über alle Quadranten summiert - dies ist der PCI-Wert. Je mehr Punkte - desto schlechter die Prognose. Wenn die PCI höher als kritisch ist (unter Berücksichtigung der Art des Tumors und des Zustands des Patienten), können sowohl die Operation als auch das HIPEC-Verfahren als ungeeignet angesehen werden.

Eine intraoperative Prüfung wird durchgeführt - d.h. unmittelbar vor der Hauptoperation. In einigen Fällen kann es als separate diagnostische laparoskopische Operation durchgeführt werden - weniger traumatisch durch kleine Einstiche in der Bauchdecke.

2) Zytoreduktive Chirurgie. Wird die PCI nach den Ergebnissen der Überarbeitung als zufriedenstellend beurteilt, entfernt der Chirurg alle sichtbaren und fühlbaren (berührungsempfindlichen) Tumorknoten.

Entfernen Sie einzelne Abschnitte des Peritoneums, des Organs, in dem sich der Primärtumor befindet, benachbarter innerer Organe oder Teile davon, wenn diese ebenfalls von Metastasen betroffen sind. Oft sind dies Abschnitte des Darms, der Milz, der Gallenblase.

In unserer „Medizin rund um die Uhr“ können Chirurgen zu diesem Zeitpunkt 6 und 9 Stunden am Tisch verbringen, da sie verstehen, dass ihre gründliche Arbeit davon abhängt, wie effektiv das weitere HIPEC-Verfahren sein wird. Und das bedeutet, wie lange der Patient noch leben wird.

3) Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie. Eigentlich HIPEC. Katheter und Temperatursensoren werden in die Bauchhöhle eingeführt und mit einem speziellen Gerät und einem Behälter mit einer Lösung eines Chemotherapeutikums verbunden. Dieses Perfusionssystem (natürlich unter Aufsicht von Ärzten) hält die eingestellte Temperatur und den Druck der zirkulierenden Flüssigkeit aufrecht. Die Chemotherapielösung zirkuliert 60 bis 90 Minuten lang in der Bauchhöhle des Patienten.

In dieser Zeit „wusch“ er rein mechanisch alle Blutgerinnsel und Lymphe weg, auf denen die Tumorzellen fixiert werden konnten. Ein heißes Chemotherapeutikum hat eine tiefgreifende Wirkung auf Gewebe, in denen Mikrometastasen für den Chirurgen unsichtbar bleiben und diese entstehenden Tumoren zerstören können, bevor sie wachsen und wachsen. Darüber hinaus dringt die Chemotherapie aktiv in die vielen Lymphknoten der Bauchhöhle ein, wodurch die weitere Ausbreitung von Metastasen im gesamten Körper verhindert wird.

Nach dem Eingriff wird das Medikament aus der Bauchhöhle entfernt, mit Kochsalzlösung gewaschen und Sensoren und Katheter werden entfernt.


HIPEC-Schema

4) Rekonstruktive Chirurgie. Wenn Teile des Darms entfernt werden, stellt der Chirurg die Kontinuität des Darms wieder her - bildet eine Anastomose, zeigt das obere Ende des Dickdarms / klein / Blinddarm auf der Oberfläche des Abdomens, um den Stuhl zu entladen.

Im Durchschnitt verbringt der Patient 2-4 Wochen in der Klinik. 2-3 Wochen nach der Operation wird eine Nachuntersuchung durchgeführt. Es muss nach 3 Monaten wiederholt werden, und die Häufigkeit der Inspektionen wird schrittweise auf ein Mal pro Jahr reduziert.

In diesem Video führen unsere Kollegen ein HIPEC-Verfahren an einer Patientin mit Eierstockkrebs durch.


Wie jede Behandlung hat HIPEC Risiken und Kontraindikationen.

Die postoperative Phase ist eine separate Phase, aber nicht weniger wichtig. Wir verstehen immer, wie schwierig für unsere Patienten (und viele von ihnen leiden unter einer extrem schweren Erkrankung) die Erholungsphase nach einem so langen und ziemlich aggressiven Eingriff wie zytoreduktiven Operationen und HIPEC sein kann. Deshalb bringen wir den Patienten unmittelbar nach der Operation unter ständiger Aufsicht auf die Intensivstation.

Die Komplikationen können die gleichen sein wie nach einem chirurgischen Eingriff in die Bauchhöhle. Daher wird der Patient bei Anzeichen von Blutungen oder Entzündungen der postoperativen Wunde engmaschig überwacht und ist jederzeit bereit zu helfen.

Die Nebenwirkungen eines Chemotherapeutikums bei intraperitonealer hyperthermischer Chemotherapie sind noch weniger ausgeprägt als bei intravenöser Verabreichung - obwohl die Dosierung und damit die Antitumorwirkung bei HIPEC zehnmal höher ist.

Leider gibt es bei allem Wunsch und Können unserer Chirurgen Patienten, bei denen die günstige Wirkung des Eingriffs die Schwierigkeiten einer postoperativen Genesung nicht rechtfertigt.

Damit eine zytoreduktive Operation mit dem anschließenden HIPEC-Verfahren wirksam wird, müssen mehrere Bedingungen erfüllt sein:

• Der Patient sollte sich gleichzeitig einer Operation und einer Chemotherapie unterziehen können. Alters- oder Gesundheitsindikatoren sollten dies nicht verhindern - zum Beispiel sollte es kein Nieren- oder Leberversagen geben. Vor dem Eingriff werden wir den Patienten sicher umfassend untersuchen.
• Die Ausbreitung von Metastasen sollte sich nur auf die Bauchhöhle beschränken. Wenn es Metastasen in anderen Organen gibt, die nicht entfernt werden können, breiten sie sich weiter aus und verringern die Wirkung von HIPEC auf nichts.
• Metastasen größer als 2,5 mm sollten nicht die gesamte Oberfläche des Peritoneums bedecken - es wird unmöglich sein, sie alle zu entfernen.

Die Vorteile von HIPEC gehen jedoch weit über die Grenzen hinaus

Wir schaffen es, einer großen Anzahl von Menschen zu helfen. Einer dieser Patienten kam nach einer Behandlung in mehreren Kliniken zu uns - unter anderem in Israel und Singapur. Darüber hinaus haben die Ärzte lange Zeit den Primärtumor, die Ursache für eine fortschreitende Karzinomatose, nicht gefunden. Es stellte sich heraus, dass sie 2012 wegen einer Blinddarmentzündung operiert wurde und sie nicht erfuhr, dass sich im Anhang ein seltener Tumor befand - Pseudomyxom. In den letzten 5 Jahren wurden 13 Operationen durchgeführt - 2-4 Mal pro Jahr! Aber keine der medizinischen Einrichtungen bot ihr HIPEC an, obwohl es in ihrem Fall eine ideale Lösung war. Der Patient hörte nach so vielen Jahren der Behandlung nicht einmal von dieser Technik.

Wir führten ihre zytoreduktive Operation und das HIPEC-Verfahren durch und danach lebte sie 10 Monate lang ohne Krankheitsprogression.

In einigen Fällen führt HIPEC zu einer dauerhaften Heilung. Kollegen aus den USA berichteten beispielsweise über eine Frau mit Peritonealmesotheliom. Mit Hilfe von HIPEC hat sie die Krankheit überwunden, lebt seit 3 ​​Jahren ohne Krebs und konnte ein Baby zur Welt bringen.


Jessica Blackford-Cleeton, die HIPEC überleben und Mutter werden ließ.

Probleme der HIPEC-Methodik in Russland

Leider wird HIPEC immer noch in einer begrenzten Anzahl von Kliniken eingesetzt. Dafür gibt es mehrere Gründe, die für alle neuen technologischen Behandlungsmethoden charakteristisch sind.

• Die Technik gilt nach wie vor als innovativ, nicht alle Ärzte verfügen über die nötige Erfahrung. Darüber hinaus erfordert das Verfahren nicht 1 oder 2, sondern ein ganzes Team hochqualifizierter Ärzte - dies ist eine lange, komplexe und intensive Operation.
• Die Ausrüstung ist teuer, nicht alle Länder und nicht alle Kliniken können Geld für ein Perfusionssystem und Zubehör ausgeben.
• Ärzte sind ziemlich konservativ. Jemand glaubt, dass das Verfahren eine detailliertere Studie erfordert. Und einige von ihnen nehmen nicht gerne an einer hyperthermischen Chemotherapie teil, weil sie um ihre eigene Gesundheit fürchten - die Verdunstung von Chemotherapeutika während der HIPEC kann für die anwesenden Ärzte schädlich sein. Obwohl die Dämpfe aus dem geschlossenen Kreislauf im Allgemeinen minimal sind, sind die negativen Folgen, auch wenn sie nicht irreversibel sind, der Arzt muss nur den Zustand der Nieren und der Leber genauer überwachen.

Mehr als 70 führende Onkologen aus 55 Krebszentren in 14 Ländern, darunter den USA (wo dieses Verfahren geboren wurde), Kanada, Frankreich und Großbritannien, sind jedoch zu dem Schluss gekommen, dass HIPEC die Lebenserwartung bei Patienten mit Karzinomatose signifikant erhöhen kann vor allem bei Darmkrebs.

, HIPEC 7 , 5 , 5 , 2 – 2 14 .

HIPEC . , HIPEC . – , .