Sucede que una persona comienza a ver mal en la distancia, va a una óptica o clínica, se entera de que tiene miopía o astigmatismo (o tal vez ambos al mismo tiempo), se pone anteojos o lentes recetados, los usa por algún tiempo. Mientras tanto, la visión continúa deteriorándose. Llega un día en que una persona acude a un oftalmólogo en una clínica especializada, a veces incluso con el objetivo de hacer una corrección de la visión con láser, y luego recibe una sorpresa desagradable: se entera de que tiene un queratocono. Y es bueno si esta es una etapa latente o temprana de la enfermedad; en este caso, existe la posibilidad de preservar la visión y su propia córnea. Si este es un proceso desarrollado, nos centraremos en el tratamiento quirúrgico.
En los últimos años, parece haber más pacientes con queratocono. Pero, creo, esto no se debe a que alguien comenzó a enfermarse con más frecuencia, sino a que las capacidades de diagnóstico han mejorado, y ahora la córnea cónica se puede detectar en las etapas iniciales.
En general, el queratocono es una patología genética de la córnea. A medida que el paciente envejece, la córnea se vuelve más delgada en el centro y se alarga debido a la presión que actúa desde el interior del ojo. La cápsula externa del ojo también pierde su elasticidad. La primera manifestación es el astigmatismo irregular. El paciente a menudo comienza a cambiar puntos, porque el eje y el grado de astigmatismo cambian con bastante rapidez.
¿De dónde viene el astigmatismo? El hecho es que la córnea sobresaliente cambia las propiedades del "sistema de lentes" del ojo, y la nueva "lente frontal" no corresponde a la proyección de la pupila. La córnea con astigmatismo es desigual, pero regularmente desigual, simétricamente desigual. El escaneo de diagnóstico muestra una característica "mariposa".
Más detalles
El proceso generalmente se desarrolla en dos ojos a diferentes velocidades. Pero, por cierto, en gemelos, el queratocono a menudo se desarrolla simultáneamente, lo que confirma la naturaleza genética de la enfermedad.
Históricamente, el queratocono fue tratado por el método de contacto, es decir, aplicando lentes especiales que "presionan" la córnea y compensan la presión que actúa hacia afuera. Esto funcionó bien en las primeras etapas, pero a medida que se desarrolló la patología, se necesitaba algo más. La siguiente opción de tratamiento fue a través del trasplante de córnea, pero ahora hay procedimientos más interesantes, por ejemplo, el fortalecimiento de los tejidos de la córnea debido a la exposición combinada al láser y a los medicamentos, un tipo de queratoplastia en capas.
La forma afilada también vale la pena mencionar. Cuando aparecen grandes grietas en la membrana descemética del ojo, se forma un queratocono agudo, con el cual el estroma corneal se satura con líquido intraocular y se vuelve turbio. La agudeza visual se reduce drásticamente debido a esto y a los procesos relacionados. El edema en el centro de la córnea del ojo puede disminuir por sí solo, sin tratamiento; esto es raro, pero sucede. En cualquier caso, este proceso termina con un adelgazamiento aún mayor de la córnea.
Además del queratocono genético (asociado con los genes genitales), todavía se adquiere, con mayor frecuencia como resultado de un trauma, pero puede haber variaciones (desde el error del cirujano durante la corrección hasta alguna toxicología rara), o la enfermedad puede desarrollarse como una complicación de otra patología ocular grave. El queratocono adquirido no se ha estudiado mucho, porque si ya entendemos mucho con la lente, hay ideas prácticas más o menos precisas sobre la retina, incluso los mecanismos del glaucoma se comprenden bien, pero con los procesos en la córnea todavía hay espacio para excavar y qué estudiar. Por el momento, ni siquiera hay una clasificación única de los queratoconos: de acuerdo con diferentes clasificaciones, el mismo paciente puede obtener la primera y la tercera etapa, ya que las clasificaciones se basan en diferentes indicadores. En una clínica dicen una cosa, en la segunda, otra. El paciente a menudo comienza a leer consejos en Internet después de dicho diagnóstico y, naturalmente, entra en pánico.
En general, el médico tiene dos tareas a la vez: cómo detener el desarrollo (ralentizar el queratocono) y qué método óptico de corrección de la visión debe elegir el paciente. Dependiendo de la etapa y las características individuales, se selecciona el tipo de intervención deseado.
Reticulación UV
La idea es saturar la córnea con vitamina B2. Por cierto, reacciona muy bien a los rayos ultravioleta, por lo que si inmediatamente atraviesas la radiación ultravioleta desde arriba, se liberarán muchos radicales libres de oxígeno. Se “pegarán” rápidamente a las fibras de colágeno, lo que provocará la polimerización y la “unión” de las fibras entre ellas. Permíteme recordarte: en la vida ordinaria, son íntimos y están ligeramente entrelazados, pero forman una estructura en capas en la que los lazos horizontales son varias veces más fuertes que los verticales. Como resultado de la polimerización, se forman fuertes ligamentos horizontales entre las "cuerdas" de colágeno, lo que conduce al endurecimiento de la córnea. Aquí hay un esquema de reticulación entre capas (reticulaciones) antes y después del procedimiento:
Este es actualmente el procedimiento más seguro para tratar el queratocono. Se utiliza en las etapas iniciales y desarrolladas, con la mejora de los láseres y los diagnósticos, las indicaciones de uso se expanden.
La reticulación UV se inventó hace unos 10 años, y durante este tiempo hubo bastantes modificaciones y variaciones, pero el principio general de exposición es el mismo. El ojo está saturado con una solución especial de riboflavina, luego la exposición a la radiación ultravioleta, luego la formación de nuevos enlaces y la eliminación de otros productos de caries de riboflavina del ojo. Dificultad para determinar el nivel de energía requerido y el tiempo de exposición: para el cálculo, ahora se ha adoptado el "estándar de oro" de la esfera, el llamado protocolo ateniense.
En general, la regla general es la siguiente: si su oftalmólogo aconseja la reticulación UV, acepte. Es poco realista cometer errores en el cumplimiento del protocolo, casi no hay complicaciones. Lo único, en muchas regiones, los oftalmólogos de la vieja escuela todavía dicen que una córnea más delgada que 400 micras no es susceptible. Ahora puede realizar la reticulación UV en córneas más delgadas, solo durante el procedimiento se usa una lente de contacto intermedia especial y una solución ligeramente diferente del medicamento.
Este es un procedimiento no penetrante, más bien superficial. Por lo tanto, conlleva riesgos potenciales mínimos. Si no se observa el régimen de instilación, se puede obtener conjuntivitis. Asegúrese de hacer un par de exámenes después del procedimiento (el primero, al día siguiente), se supervisa el proceso de epitelización corneal a través de una lente de contacto. Un caso más interesante es una alergia a las soluciones y reacciones tóxicas extremadamente raras. Según las sensaciones subjetivas, el procedimiento es desagradable, unos días antes de que el epitelio ocular se restablezca por completo, es acuoso y hay una sensación de "arena" en el ojo, se necesitan un par de semanas para dejar de "empañarse".
El segundo método es la introducción de anillos intraestromales (o medios anillos)
La lógica es muy simple: se inserta un marco exógeno en forma de anillo o medio anillo en la córnea. Resulta una especie de "corsé", que toma la mayor parte de la carga. Los anillos corneales intraestromales van bien con la reticulación, por lo que las situaciones en que ambos se realizan son comunes. El orden de las operaciones depende mucho de las indicaciones individuales, pero un poco más a menudo los anillos se insertan primero, luego se realiza la reticulación, ya que es mejor introducir los anillos en un entorno elástico.
Hay varias modificaciones de los anillos intraestromales, que varían en longitud, altura y configuración. Cada fabricante ofrece sus propios nomogramas para la selección del modelo. Hay un buen fabricante ruso que los hace del mismo material que los importados.
Anteriormente, la implementación de túneles en la córnea se realizaba manualmente con delaminadores especiales y escalpelos, ahora se realiza con un láser de femtosegundo. La operación se realiza con precisión de micras, como en ReLEx SMILE, solo que en lugar de extraer el lenticular en la cavidad cortada por el láser, se introduce y gira un anillo o medio anillo. Como SMILE, todo lo contrario. Se realiza en la misma instalación (en nuestro caso, el femtolaser VisuMAX de sexta generación), se utiliza una licencia por separado, que debe obtenerse demostrando a Zeiss que el cirujano tiene tal competencia. En comparación con la operación manual, los riesgos son un orden de magnitud menor, por lo tanto, nadie está tratando de hacer "manos" durante mucho tiempo.
La complicación más desagradable (aunque bastante infrecuente) es la protuberancia hacia el canal externo (cuando el anillo se desliza hacia afuera). Para evitar esto, hacemos los canales más ajustados. Esto requiere ciertas habilidades del cirujano, pero puede reducir en gran medida las posibilidades de complicaciones.
Se pueden mover más anillos dentro de la córnea (la mayoría de las veces, rotación tonta). Esto generalmente no da miedo. A veces, una persona comienza a sufrir efectos ópticos secundarios: reflejos o "fallas" en forma de resplandor bajo ciertas condiciones de iluminación. Qué hacer en este caso: decidimos individualmente.
El tercer método: queratoplastia en capas anterior
DALK, o queratoplastia profunda capa por capa anterior, es el trasplante de la capa superior de la córnea a la membrana descendente con preservación de las capas inferiores. Es decir, la curva de la córnea adelgazada del paciente se retira a la membrana interna. Se corta un trasplante sin epitelio de la córnea del donante y luego se une. Y juntos estamos juntos esperando la curación durante todo el año.
El porcentaje de injerto en el queratocono es bastante alto (probablemente el más alto entre las operaciones queratoplásticas): alrededor del 85-90 por ciento (diferentes fuentes dan datos diferentes en este rango). Este es el trasplante más exitoso: funciona bien si tiene buenas habilidades quirúrgicas. A menudo, se puede usar un sistema de femtolaser para ayudar al cirujano a realizar disecciones más precisas.
El método se usa cuando nada más ha ayudado, o cuando la agudeza visual, a pesar de la corrección, sigue siendo baja.
Los problemas de los trasplantes de córnea en Rusia en las últimas décadas son dolorosos. Mientras vivíamos en la Unión Soviética, operamos activamente en la córnea, hicimos mucho y lo hicimos bien. Luego aprobaron la ley sobre donación de órganos cuando la Unión se fue. La legislación en Rusia relacionada con la ley de trasplantes limita significativamente el uso de la tecnología de trasplante de córnea. Para hacer bien estas operaciones, deben hacerse mucho y regularmente. Para esto, siempre debe haber una cantidad suficiente de material a mano, debe estar disponible. En Moscú en el ISTC. S. N. Fedorova es un banco de ojos con una córnea enlatada, y esto permite que las operaciones se realicen de manera planificada y no espontánea. Es cierto que la línea para un trasplante es de varios años, hay muchos recién llegados. En otros institutos, se utilizan donantes nuevos, mientras que, como el de Bulgakov: "solo hay una frescura: la primera y la última". Hoy, en nuestra clínica, afortunadamente, tenemos la oportunidad de lidiar con los trasplantes de córnea, no solo transversales, sino también en capas: adelante y atrás. Hay acceso a la obtención de córneas de excelente calidad (aunque a un precio muy alto). Pero para los pacientes que padecen enfermedades corneales, esta es la única oportunidad de tener visión.
Debo decir que adquirí parcialmente mi experiencia de queratoplastia capa por capa en Rusia, pero principalmente en Alemania, además tuve la suerte de la legislación: comencé a operar incluso cuando el material estaba disponible.
Entonces, trasplantamos esa parte de la córnea que tiene una reserva inmune promedio. Hay muchos anticuerpos dentro de la matriz y, por lo tanto, el injerto puede ser rechazado. En comparación con un trasplante después de inflamación o heridas, la situación es aún mejor: el cuerpo reacciona de manera diferente y no hay dificultades con los vasos dañados. En general, si se recomienda un trasplante con un objetivo óptico y terapéutico simultáneamente, es necesario hacerlo. Solo con la óptica (es mejor pensar un par de veces, práctica mundial) intentan mantener su córnea al límite.
Un femtolaser no siempre se usa, pero puede facilitar uno de los pasos. Lo principal son manos experimentadas y mucha práctica.
De las características: durante la operación, es posible cambiar de un trasplante en capas anterior a uno transitorio a medida que la situación se desarrolla en la sala de operaciones debido a las características anatómicas del paciente (sucede que la córnea da perforación intraoperatoriamente). El riesgo de tal transición depende de la precisión, la paciencia y la experiencia del cirujano y, en parte, de la suerte.
Con relativa frecuencia hay astigmatismo postoperatorio. Se ajusta un año y medio después de la eliminación de los puntos.
Después de fortalecer la córnea
Después de que la córnea se haya fortalecido mediante uno de los métodos, es posible realizar la corrección de la visión PRK, es decir, la evaporación de la capa superior por un láser excimer. En una córnea estable con un cono, la cirugía es posible y está muy bien obtenida. Con PRK, es genial alinear la córnea implantada.
A veces ofrecemos la implantación de una lente fáquica. Con los pacientes después de 40 años, estamos hablando de reemplazar el lente incluso antes de la formación de indicaciones claras de cataratas. Hay muchos métodos de corrección.
Me gusta esto Lo más importante: además de la miopía simple y el astigmatismo, que interfieren con la visión, pero son bastante inofensivos en el futuro, existe una enfermedad tan grave como el queratocono. Solo un oftalmólogo puede detectar su presencia en las primeras etapas utilizando métodos especiales de investigación en dispositivos complejos (e incluso si el médico es competente y está familiarizado con este problema). Para esto, la verificación en una óptica o clínica no es suficiente. Por lo tanto, con discapacidad visual en la distancia y cerca, cambio frecuente de anteojos, presencia de astigmatismo y miopía, tiene sentido visitar una clínica oftalmológica especializada.