Nylon 10/0 (para coser la córnea)Se necesita tejido de donante para cirugía de "última oportunidad" o trasplante de córnea. Específicamente, estamos interesados en tejidos con un grosor de 500-600 micras para queratoplastia. Luego, con esta película, debe trabajar con las manos, coser con un hilo de nylon delgado. Luego, cuando la córnea esté fusionada, retire la sutura. Sin materiales biodegradables: sus productos de descomposición comenzarán a lisarse y pueden causar inflamación, lo que excluirá un resultado positivo de la operación. Además, se recomienda coser el injerto alrededor del perímetro dos veces, lo que aumenta las posibilidades de una fijación correcta y uniforme. La segunda capa de nylon a menudo no se elimina en absoluto, porque si bien no interfiere, no la tocamos.
Pero comencemos desde el principio. Específicamente, de situaciones en las que una persona puede necesitar esta operación difícil para Rusia, pero completamente familiar en Alemania, una operación. Es de tres tipos:
- A través, por ejemplo, de la extracción de toda la córnea del paciente, por ejemplo, con un diámetro de 7 a 8,5 mm y coser una nueva.
- DALK, es decir, el trasplante de tejido corneal, con la excepción de la membrana descendente y el endotelio.
- DMEK, es decir, la "instalación" de solo una capa de membrana descendente y células endoteliales en lugar de la misma capa en el paciente.
La queratoplastia en Alemania es una operación muy común. En nuestra clínica en Marburg, el jefe de mi departamento y yo realizamos 210 trasplantes el año pasado, un año antes, 236 trasplantes. Desde marzo de este año, en la clínica de Moscú SMILE EYES, comenzamos a trasplantar tejido corneal, tanto en capas como a través de trasplantes.
Indicaciones
DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda) se realiza si las capas superiores de la córnea están dañadas; con mayor frecuencia son queratocono y cicatrices, úlceras asociadas con accidentes de tráfico y otras lesiones que no afectaron el endotelio. Si la córnea estalla por completo, es necesario hacer un paso, si la parte posterior (capa endotelial) se conserva, intentan no tocarla en la cirugía moderna. Es importante que al hacerlo tenga su propio endotelio, que necesita, porque las células endoteliales no se restauran. Esta es la operación más difícil técnicamente y, por lo tanto, lleva mucho tiempo. Bueno y muy querido.
DMEK (queratoplastia endotelial de membrana de Descemet) se realiza para problemas con el endotelio, pero manteniendo la capa anterior.
A través de la queratoplastia se puede hacer en ambos casos, pero hoy es solo un seguro en caso de que algo salga mal durante la operación o, como se dijo anteriormente, si todas las capas de la córnea están dañadas. Se usa con mayor frecuencia para úlceras con perforación.
Las principales indicaciones de DMEK en Alemania son los problemas genéticos con el endotelio (por ejemplo, la distrofia de Fuchs), con mucha menos frecuencia, las consecuencias de la cirugía compleja de cataratas cuando ha madurado durante mucho tiempo, o después de una operación muy traumática. Luego, lesiones postoperatorias, por ejemplo, después de dos o tres operaciones (cataratas, glaucoma, intervenciones vitreorretinianas con aceite de silicona, etc.). Por el contrario, en Rusia, los factores genéticos están significativamente menos representados (quizás debido a la diferencia en la esperanza de vida; en Alemania, los pacientes logran sobrevivir o ser examinados), pero la catarata se lleva al límite, durante la extracción de la lente debido al exceso de energía ultrasónica transmitida, puede comenzar a colapsar células endoteliales del ojo, y eso es todo. Llegado El endotelio corneal en humanos no se multiplica. El conejo, por favor. Pero en el hombre, no.
Anteriormente, la córnea se trasplantaba de una manera bastante simple: cortaban la capa del paciente, cosían la capa del donante y esperaban a que creciera. El problema es que cuanto más grande fue la capa trasplantada, más profundo entraron en la córnea. Y cuanto más profundo, mayor es el volumen de tejido y mayores son las posibilidades de rechazo de tejido. La queratoplastia cruzada se usa solo para indicaciones raras en la actualidad. En nuestra clínica, esto es alrededor del 15%. En casi todas las demás indicaciones, DMEK y DALK mínimamente invasivos (comparativamente) compiten con confianza hoy en día, dependiendo de qué capa esté dañada. Es mucho más difícil de hacer, pero el paciente tiene muchas más posibilidades positivas.
El médico holandés Gerrit Melles desarrolló la técnica DMEK (por cierto, como DSAEK, la técnica a partir de la cual evolucionó DMEK). En nuestro holding SMILE EYES, comenzaron a tratarlo por primera vez en 2010. Entonces, se toma toda la córnea y se separa de ella la capa deseada de 20-30 micras. Con el debido cuidado, es posible separar por adelantado (por ejemplo, una hora antes de la operación) para que se obtengan dos injertos a la vez: para DMEK y para DALK. O puede solicitar un trasplante que ya está preparado, pero es significativamente más costoso y no siempre es mejor, y cualquier cirujano lo hace con mayor frecuencia por su cuenta. Recomiendo hacerlo usted mismo antes de la operación, porque el cirujano controla personalmente la calidad y recibe material fresco. Aquellos que realizan pocas operaciones a veces usan los ya hechos (porque la separación es a veces más difícil que la operación en sí), pero aquellos que no tienen ambas manos a la izquierda, se cocinan ellos mismos.
Lo más importante que se le ocurrió a Melles no es lo que todos intentaron hacer históricamente: coser un trasplante. Durante 150 años seguidos la gente cosió. Estimado profesor Buzin de Italia (uno de mis antiguos mentores): intentó lo mismo con conejos mucho antes que Melles, pero cosió. No funcionó. Y Melles dijo: inyectaré una burbuja de aire y todo succionará. Se creía que estaba loco, pero en realidad resultó ser un genio. Fue una revolución en el trasplante de córnea, y sucedió en cuestión de años.
La película separada se coloca cuidadosamente en el ojo y se exprime con una burbuja de aire para que no desaparezca. Aquí hay un video DMEK, que da una idea aproximada:
Lo que es importante para esta operación: se recomienda encarecidamente que el paciente esté bajo anestesia (duerma y esté inmovilizado) para no sacudirse. Bajo anestesia local sin tranquilizantes, con la tensión de una persona, la presión aumenta en el ojo, y esto deja menos espacio en la cámara anterior del ojo para manipulaciones de trasplante no traumáticas. Y la probabilidad de hemorragia bajo anestesia local es mayor. La buena anestesia es especialmente importante en los trasplantes de extremo a extremo. Y luego, si el paciente tose durante un trasplante, perdemos los ojos.
En el video, la paciente no duerme, porque la próxima anestesia puede ser la última en su vida por razones médicas (no puede tolerar). Lo opero bajo anestesia local, lo que aumenta un poco la complejidad de la operación.
La operación DMEK (en el video) se realiza sin tocar directamente las células endoteliales: la capa se mueve con una burbuja de aire.
Las operaciones de capa externa (DALK) se realizan con una herramienta manual delgada y de contacto directo.
Complicaciones
Cada operación es una lotería de injerto de tejido. En parte, se pueden predecir las posibilidades de éxito en la calidad del producto donante. Los bancos corneales cuentan células y conocen su frescura, pero no se puede predecir la calidad vital. Es decir, las celdas se pueden "encender", pero su funcionalidad está casi agotada, tal vez su recurso terminará en 2 meses. Como resultado, el trasplante en un paciente permite ver bien durante 10 años, y en otro, solo un par de años.
En segundo lugar está el trabajo del cirujano. Aquí es increíblemente fácil cometer un error, por lo que nadie promete un DALK "limpio". Una capa de células puede ser arrancada de cualquier cosa: del movimiento incorrecto del cirujano, de la respiración del paciente, del hecho de que algo ha cambiado en el ojo, etc. Sí, hay métodos que reducen la probabilidad, pero aún existe el riesgo de errores, y en el transcurso de la jugada puedes cambiar a la queratoplastia de extremo a extremo si algo sale mal.
Comenzando en algún momento, el equipo casi no tiene efecto: la operación depende completamente de la habilidad. La córnea también se puede operar con un láser en la primera etapa (eliminada por ella), pero el láser de femtosegundo aún no ha mostrado resultados significativos en comparación con los métodos tradicionales. Existen diferencias mínimas, pero son tan pequeñas que no tiene sentido alargar la operación (el láser aumenta la operación de 40 minutos a 70 minutos si el láser, por ejemplo, está en una sala de operaciones diferente). El acceso a menudo se realiza manualmente, con buenos sistemas de trepanning al vacío.
DMEK casi siempre es obtenido por un cirujano capacitado, yo y mis colegas nunca hemos tenido un caso de cambio de extremo a extremo con DMEK.
Los riesgos se ven muy afectados por la condición del cuerpo del paciente, en particular, su edad. Y lo más desagradable es la vascularización de la córnea, los mismos vasos sanguíneos que crecen en la córnea como resultado de la falta de acceso adecuado al oxígeno (con mayor frecuencia al usar lentes de contacto, así como después de quemaduras e infecciones). La probabilidad de rechazo aumenta bruscamente. Si la córnea no tiene vasos, entonces el sistema inmune no tiene acceso directo a la capa superior, todos los procesos inmunes proceden lenta y suavemente. Tan pronto como aparece la sangre (vasos), el sistema inmune comienza a reaccionar muy bruscamente al trasplante. Por lo tanto, intentan eliminar primero los vasos en tales casos, y se eliminan mediante láser o cauterización directa, o mediante inyecciones especiales de inhibidores del crecimiento.
Además, existe el riesgo de infección. Es predecible y puede detenerse fuertemente, especialmente si lleva un estilo de vida tranquilo.
Recuperación
El ojo se mantiene bajo una venda protectora durante 1 día.
En el caso de DMEK, una burbuja de gas en la cámara anterior del ojo se retiene al principio. El paciente de 5 días a dos semanas no ve casi nada con el ojo operado, solo cambios en el nivel de iluminación. Aproximadamente a partir de la tercera semana, la imagen se vuelve clara, y después de un mes, la buena visión ya está disponible. El más largo, en el caso de estados avanzados de distrofia de Fuchs: no se puede ver ni siquiera un mes.
Según nuestra investigación, en el 8% de los casos es necesario inyectar una segunda burbuja, si la capa trasplantada comienza a partir repentinamente. La necesidad de hacer esto se determina en los exámenes después de la cirugía.
A medida que avanza el proceso de curación de DALK y la queratoplastia de extremo a extremo (pero no después de DMEK), una complicación puede ser una discrepancia en la herida postoperatoria. Por ejemplo, un paciente puede pelear con alguien y recibir un puño en el ojo. Las personas mayores tienen muy pocas lesiones para romper la conexión.
El nylon o el mercileno (hilo 10/0) se eliminan de la siguiente manera: seis meses después, la primera capa y la segunda, es de hasta 3-5 años, dependiendo del grado de injerto. En las personas mayores, la segunda capa a menudo no se elimina en absoluto, si no crea problemas, siempre que el hilo esté bien estirado, no interfiere. Sucede que tira del segundo hilo, y la visión cae, porque este hilo era el marco del injerto, y esto induce astigmatismo.
Después de una cirugía de extremo a extremo o DALK, a menudo aparece astigmatismo: porque incluso si cose muy bien, las cicatrices dependerán de la curación. La córnea no sana 360 grados de manera uniforme. Puedes hacer PRK, LASIK o ReLEx SMILE dos años después directamente dentro del trasplante (yo no lo hice yo mismo, pero esto ya lo hicieron colegas de la Universidad de Alexandria). Otro enfoque elegante para el problema del astigmatismo es cambiar la lente a una nueva si las cataratas aún no se han tratado. Si la catarata fue operada, se coloca una lente de mochila tórica (Add-on) en la lente artificial, la lente frente a la lente primaria en la bolsa de la cápsula. Si su propia lente todavía es transparente, el paciente es joven y no es necesaria la operación para extraer la lente, entonces puede colocar una ICL tórica.
¿Qué más necesita saber sobre la cirugía de queratoplastia en Rusia?
El material donante en Rusia es un dolor. En la mayoría de los casos se vuelve difícil, largo y costoso. Sin embargo, hay opciones, solo que el precio está lejos de ser el mismo que en Europa. Es un gran éxito que apareciera material enlatado en el banco de ojos en Rusia, y las personas tuvieron la oportunidad de recuperarse. Muy pocos médicos que saben hacer trasplantes en capas. Decenas de cirujanos pueden hacerlo, el beneficio de los cirujanos manuales con buenas habilidades es mucho, tanto en la parte europea del país como en el este. En la clínica rusa de nuestra explotación, realizo operaciones complejas de trasplante, y entre ellos soy solo el profesor Shilova pone la corrección láser ReLEx SMILE en el cronograma, por lo que resulta que vengo a Rusia una vez cada tres meses, por ejemplo, la próxima vez que esté 28 de junio. Conozco el ruso desde la infancia, por lo que comunicarse con los pacientes es bastante simple. Otra razón para la llegada es que se reclutan pacientes que quieren ser operados conmigo, y aunque trabajo a precios alemanes, la perspectiva de hacer todo sin salir del país es decisiva para muchos. En la clínica de operaciones de Shilova, mis instrumentos habituales yacen, en particular, escalpelos debajo de mi brazo. El equipo en sí es totalmente compatible con el centro médico en Marburg.