SMILE corrección de la visión con láser o "Por qué hacemos SMILE"

Córnea después de una incisión con láser.

Hoy en el espacio de Internet surgen más y más discusiones sobre el tema: "¿Cuál es el mejor método de corrección con láser?". Durante mucho tiempo no quise interferir en una discusión insignificante, pero al ver los siguientes comentarios de los "cruzados contra SMILE" de la clínica, que no tenía la capacidad técnica para realizar operaciones como SMILE, aún no podía soportarlo. Al comunicarme con colegas de Alemania durante una de las conferencias científicas, escuché una frase interesante: “la introducción de algo nuevo se encuentra con la competencia en tres fases de desarrollo:

1. No se presta atención, porque "de todos modos sin sentido"
2. El ataque activo o la negación de un producto competitivo es lo que encontramos en las publicaciones en línea
3. Calma, durante la cual se lleva a cabo el desarrollo de nuestros propios productos de este tipo: esta fue la reacción de las empresas Alcon y Schwindt, que ahora están desarrollando tecnología SMILE.

Aparentemente, tales errores ocurren no solo en empresas comerciales, sino también entre cirujanos rusos individuales.

Para empezar, la operación Femto-LASIK es realmente un método bueno y justificado durante años, que he tenido durante muchos años. Por lo tanto, la cuestión no es la confrontación de estas operaciones, sino la elección de la mejor técnica para un paciente individual, dependiendo de su edad, refracción y otros factores.

Siendo un usuario activo de la tecnología SMILE, quiero responder a los comentarios de colegas de oftalmólogos, confiando en los datos de la literatura científica mundial revisada por pares, posiblemente metaanálisis, en los que se comparan todos los estudios sobre este tema.
Aquí hay argumentos que no son confiables en términos de medicina basada en evidencia:

Mito 1. El riesgo de síndrome de ojo seco después de la cirugía SMILE no es menor que después de Femto-LASIK, ya que en el proceso SMILE hay una exposición bastante larga al vacío en las células caliciformes de la conjuntiva responsable de la producción de líquido lagrimal, así como daño a las fibras nerviosas de la córnea. .

Respuesta: Lamentablemente, estás equivocado. Las células caliciformes de la conjuntiva son destruidas por los láseres de femtosegundo con una zona de captura en la conjuntiva (por ejemplo, dispositivos Intralase (AMO), Wafelight (Alcon), etc.). ¡VisuMax tiene un agarre puramente corneal (ver Figura 1) y, por lo tanto, no puede afectar a las células conjuntivales! La reducción de los problemas con el síndrome del ojo seco se asocia con una pequeña incisión lateral. Por cierto, trabajo con un corte de 2,5 mm, pero no de 3 mm, en comparación con el corte de 20 mm con Femto-LASIK. Hay trabajos científicos sobre este tema. Un metaanálisis sobre este tema confirma la teoría de la denervación: en el período inicial, hay menos problemas con SMILE. Después de 6 meses no hay diferencia entre las dos operaciones, ya que Femto-LASIK se regenera durante este tiempo.

Mito 2. La precisión de la corrección durante la cirugía SMILE es significativamente menor que con Femto-LASIK, no corrige la hipermetropía, el astigmatismo mixto y los grandes grados de astigmatismo miope. La operación SMILE no permite la ablación personalizada, teniendo en cuenta las características individuales de la córnea.

Respuesta: La precisión de la corrección después de SMILE no es ni un poco peor que los perfiles asféricos de un láser excimer. Y sobre este tema, ya hay muchas publicaciones que están en metaanálisis. A pesar del hecho de que algunos estudios muestran algunas ventajas de SMILE, y algunos Femto-LASIK, no hay diferencia en la comparación general. Creo que los colegas en esta declaración se basaron en algunos comentarios de los médicos, recientemente involucrados en la tecnología SMILE. Todavía no tienen sus propios nomogramas SMILE, mientras que Femto-LASIK lo ha estado haciendo durante mucho tiempo. Además, las habilidades quirúrgicas con SMILE son mucho más importantes que con Femto-LASIK. Por cierto, este también fue uno de los factores por los que decidimos unirnos a la red de clínicas SMILEEYES. Los médicos de SMILEEYS tienen miles de años de experiencia y una enorme base de datos que utilizamos. Además, la capacitación fue realizada por el pionero de la tecnología, el profesor Walter Secundo. Por lo tanto, ni siquiera tuvimos un solo caso de la necesidad de una corrección adicional. Según la literatura, la necesidad de corrección después de SMILE es de 2.2%, y después de LASIK de 5 a 8%, y esto no se debe a la inexactitud de Femto-LASIK (es bastante preciso), sino a la regresión, que es mayor con Femto-LASIK que con SMILE.

Los colegas tienen razón en que, por el momento, no es posible corregir la hipermetropía y el astigmatismo mixto con fines comerciales. En mayo de este año, el prof. Secundo y coautores, así como Reinstein y coautores8 presentaron los resultados extremadamente exitosos del estudio de la corrección de la hipermetropía y el astigmatismo en una conferencia en Los Ángeles (ASCRS = American Society of Cataract and Refractive Surgeons). Se espera la aprobación para uso comercial 3 años después del final del estudio internacional multicéntrico dirigido por Secundo. En cuanto al astigmatismo miope, debo objetar a mis colegas. Como cirujanos sin experiencia con SMILE, aparentemente no están familiarizados con las últimas publicaciones sobre el marcado de la córnea para el astigmatismo alto (Ganesh S, Brar S, presentación en APACRS 2017, también enfermo 1). Las clínicas del grupo SMILEEYS adoptaron de inmediato esta innovación y los resultados son realmente muy buenos.

Mito 3. Durante la cirugía SMILE significativamente más a menudo que durante la cirugía Femto-LASIK, puede ocurrir una descentración de la zona óptica y, a veces, especialmente a menudo con una corrección de la miopía débil, surgen dificultades para extraer la lentícula (lentes de la zona óptica de la córnea), lo que también afecta negativamente agudeza visual después de la cirugía.

Respuesta: La historia es que con SONRISA, más descentración o peor centrado es solo basura. ¡Lee la literatura! Ya en 2014, Lazaridis y Secundo, y luego en 2015, Reinstein y sus coautores demostraron que el autocentrado hábilmente realizado (el paciente mira la lámpara parpadeante y la córnea está agarrando en ese momento) no es inferior a los excímeros con un rastreador activo como MEL 80 e incluso MEL 90.

En la sucursal de SMILEEYES en Moscú (como nuestros colegas en los centros europeos) realizamos una corrección de -1.0 dioptrías (tuvimos pacientes con -0.75), el láser le permite hacer tal miopía, con un resultado fenomenal. Todo depende de la capacidad del cirujano para usar sus manos, cabeza y ajustes de láser.

Mito 4. Después de la operación SMILE, pueden aparecer arrugas y opacidades en la zona óptica central de la córnea, lo que reduce permanentemente la agudeza visual y la calidad (hasta seis meses o más).

Respuesta: los colegas tienen razón. Por supuesto, pueden aparecer micro pliegues después de la SONRISA miope, porque la superficie del "párpado" después de retirar el lenticular es más grande que la superficie del estroma corneal reducido. Pero con LASIK, no solo aparecen micro pliegues, ¡sino que incluso pueden aparecer macro pliegues! (y no mejoran con el tiempo, por lo que el paciente debe volver a colocarse sobre la mesa). Por lo tanto, el último paso en ambas operaciones es suavizar la superficie.

Mito 5. Ciertas dificultades surgen cuando es necesario corregir el efecto refractivo después de la cirugía SMILE. En tales casos, debe cambiar a la tecnología Femto-LASIK o PRK.

Respuesta: En este punto, los colegas se contradicen. Elogiando a Femto-LASIK, escriben "Ciertas dificultades surgen cuando es necesario corregir el efecto refractivo después de la operación SMILE. En tales casos, debe cambiar a la tecnología Femto-LASIK o PRK ". Así es como: Femto-LASIK es genial, pero si SMILE necesita ser transferido a Femto-LASIK, ¿es malo?

Por cierto, existe la posibilidad de correcciones utilizando el método SMILE: este es un módulo CIRCLE estándar, pero solo es adecuado para correcciones grandes, y tal en el mundo, a pesar de las casi 800,000 (!) Operaciones realizadas con los dedos en el recuento de dedos.

Mito 6. Y todas las deficiencias de la operación Femto-LASIK, como el efecto sobre la visión crepuscular y la disminución de las propiedades del esqueleto de la córnea, son inherentes a la operación SMILE casi en la misma medida.

Respuesta: En cuanto a las restricciones en el postoperatorio, estoy completamente de acuerdo con la opinión de los colegas. No veo mucha diferencia entre los dos tipos de operaciones: después de SMILE un día es suficiente y después de Femto-LASIK dos semanas son suficientes. Sin embargo, para las personas activas, ¡una diferencia de dos semanas puede ser significativa! Pero el hecho de que la disminución en la estabilidad del cuadro después de SMILE es menor, especialmente con grandes correcciones, es innegable y los colegas están completamente equivocados aquí.

Permítanme terminar esta publicación con una solicitud: pasemos a la tercera etapa de las discusiones (ver arriba). SMILE es una tecnología avanzada que ha enriquecido el repertorio de intervenciones quirúrgicas refractivas con láser, haciéndolas aún más seguras y cómodas. La pregunta no debería ser que esto es bueno, pero esto es malo, sino que se necesita un enfoque individual. Y cada técnica tiene sus pros y sus contras. Por lo tanto, Femto-LASIK, SMILE e incluso PRK (especialmente para refracciones en la región de 1 dioptría) pueden existir uno al lado del otro.

La figura 1 muestra el ojo inmediatamente después de la sección del láser. Las huellas de un cono de succión en la periferia de la córnea son claramente visibles. También preste atención a la marca del eje, que permite la corrección precisa del astigmatismo de alto grado. (La ilustración recibió permiso del Prof. V. Secundo)