El desprendimiento de retina es una enfermedad ocular formidable que, sin tratamiento quirúrgico, con mayor frecuencia conduce a la pérdida completa de la visión.
El ojo humano se puede comparar de manera simplista con el dispositivo de una cámara, cuyo lente es una córnea con un cristalino, y la película es una retina, una estructura multicapa extremadamente compleja que está conectada a las partes visuales del cerebro utilizando fibras nerviosas. Por lo tanto, podemos suponer que la retina es parte del cerebro.
El desprendimiento de retina suele sorprender al paciente: hasta que aparece, una persona puede tener una vista excelente y no tener ninguna queja. La propagación del proceso es bastante rápida, el tratamiento es predominantemente quirúrgico.
La puntualidad de la operación brinda la oportunidad de preservar la visión, en Alemania, de acuerdo con el estándar, la operación debe realizarse dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico. No existen tales estándares en Rusia. Pero para cada paciente, digo que el desprendimiento de retina "es como pescado fresco congelado", después de un par de días "no es de la primera frescura".
Existen muchos métodos para tratar el desprendimiento de retina, difieren en el mecanismo de acción, se pueden combinar entre sí, entre ellos no hay mejores ni peores: todo es muy individual.
Existe prevención (pero no inmunidad) para el desprendimiento de retina: es la coagulación con láser de zonas en la retina, lo que puede causarla. Estos son ciertos tipos de distrofia, tracción, ruptura, pero, desafortunadamente, no todos los pacientes creen en la necesidad de estos procedimientos, especialmente si nada molesta.
RAZONES PARA EXTRAER EL RETENIDO
El desprendimiento es la separación de bastones y conos, los llamamos neuroepitelio, del epitelio pigmentario subyacente por la acumulación de líquido entre ellos. En este caso, se interrumpe la nutrición de las capas externas de la retina, lo que conduce a una rápida pérdida de la visión.
La posibilidad de exfoliación se debe a las características estructurales de la retina, sobre las que escribí en publicaciones anteriores.
El desprendimiento de retina en su tipo puede ser distrófico (regmatógeno), traumático y secundario. La secundaria no se considera una forma clínica independiente, sino que es solo una complicación de la enfermedad ocular principal: inflamación, tumor, enfermedades vasculares o congénitas.
La causa del desprendimiento de retina regmatógeno (regma - ruptura), o, como dicen, desprendimiento primario, como ya está claro, radica en la ruptura o ruptura de la retina. Como regla, la ruptura ocurre en algún lugar de la periferia, cerca del ecuador del ojo, en la región de adelgazamiento y distrofia.
Los tipos de distrofia, peligrosos en términos de exfoliación, ya se han mencionado en publicaciones anteriores:
Los nombres de las distrofias no son estándar: "distrofia del enrejado", "distrofia según el tipo de traza coclear", "tracción", "similar a las heladas", "blanco sin depresión", "agujeros rotos con y sin tapa", "espacios de válvulas" y otros.
Así que busque focos distróficos que requieran coagulación con láser (antes y después del procedimiento).PREVENCIÓN DE LA DESMONTAJE DE LA RETENCIÓN
Comenzó deliberadamente desde la profilaxis, porque el procedimiento profiláctico realizado a tiempo puede reducir el riesgo de delaminación en un orden de magnitud.
Como las publicaciones anteriores describieron en detalle cómo sucede esto, quiero prestar atención a algunos puntos.
1. Decimos que, por regla general, la coagulación con láser no es un procedimiento doloroso, pero siempre hay una corrección para la sensibilidad individual. En algunos casos, puede ser doloroso, y en el más impresionable, incluso puede ser muy doloroso. Los siguientes factores juegan un papel:
- volumen de coagulación y localización de zonas,
- tipo y modelo del láser,
- aterrizaje y comportamiento del paciente durante ella,
- anatomía de la fisura palpebral (ojo "hundido", nariz grande, etc.)
- La experiencia de un cirujano láser y la elección correcta de lentes de contacto.
Conclusión: si tiene un umbral de dolor alto, tiene miedo o se siente incómodo durante el procedimiento; asegúrese de notificar al médico con anticipación o durante el mismo, con la ayuda de medicamentos podemos facilitar enormemente el proceso de coagulación con láser.
DIAGNOSTICO
El proceso de tomografía de coherencia óptica de la retina (OCT) en nuestra clínicaEl diagnóstico de desprendimiento de retina incluye, en primer lugar, un examen oftalmológico completo con una prueba de visión, presión intraocular, exámenes de fondo de varias maneras: contacto y no contacto. También puede ser necesario inspeccionar tanto vertical como horizontalmente.
Los métodos de diagnóstico adicionales especiales son:
1. Perimetría. Un síntoma frecuente de desprendimiento es un "velo" o "cortina" delante del ojo, se ve así:
2. Escaneo ultrasónico en modo 2 o 3 dimensiones. Le permite determinar el desprendimiento a través de medios ópticos opacos del ojo o inaccesibles a la zona de inspección ... Puede determinar su altura, el contenido debajo, el relieve, el grosor de las conchas; esto es importante.
3. La electrofisiología, como un cardiograma del ojo, captura los potenciales eléctricos de las áreas funcionales de la retina, lo que indica el grado de daño en ella.
4. Tomografía de coherencia óptica: obtenemos secciones lineales de la retina para determinar los parámetros anatómicos de las secciones más pequeñas en las zonas central y cercana. El resultado puede ser una imagen bidimensional o tridimensional.
5. Tomografía computarizada de rayos X de la retina: permite visualizar las estructuras oculares, hasta el más mínimo detalle.
6. Resonancia magnética: muestra el grado de deterioro y permite crear una imagen tridimensional del ojo.
Síntomas de desprendimiento de retina
Comparando el ojo con una cámara en la que hay película, se puede decir que en algún lugar del borde del marco apareció un rasguño de la capa de emulsión. Bueno, y qué de esto, dices, porque casi todo el cuadro y lo más importante, el centro de la "composición", todavía es visible. Resulta que esto no es del todo cierto. A través de la brecha, el líquido comienza a penetrar, fluye debajo de la retina y, por lo tanto, lo exfolia de la coroides subyacente. En la película, parece que alrededor del rasguño la capa de emulsión comienza a hincharse con burbujas y despegar el sustrato. Una persona en este momento ve una imagen bastante característica de una "cortina gris" en el borde del campo de visión. Dependiendo de la ubicación de la brecha, la "cortina" puede extenderse rápidamente (en varias decenas de horas), cubriendo todo el campo de visión, o arrastrarse más suavemente (durante semanas y, en algunos casos, meses) hacia la parte central del campo de visión.
Un rasgo característico de un desprendimiento de retina fresco es un síntoma de "mejoría matutina" cuando una persona en la mañana (después de una posición larga y propensa al sedentarismo) encuentra una mejora significativa (reducción de la cortina, su palidez y la capacidad de ver a través de ella). A la hora del almuerzo empeora nuevamente, y al anochecer empeora.
Está claro que si el espacio se encuentra en las partes superiores del ojo, entonces el líquido cae rápidamente y la exfoliación pasa rápidamente. Si la brecha está debajo, entonces el desprendimiento lentamente "se arrastra" hacia arriba, y la progresión será más lenta. Sin embargo, en este caso, las adherencias entre las zonas de la retina y las cicatrices serán más pronunciadas, habrá más tiempo para su formación.
TRATAMIENTO DE LA DESMONTAJE DE LA RETENCIÓN
El tratamiento es necesario, y solo quirúrgico, no hay otra manera. Sin gotas, ungüentos, tabletas, inyecciones, agentes de resolución no ayudan, pero solo toman tiempo, lo que permite que el desprendimiento se desarrolle cada vez más. Cuanto antes se lleve a cabo el tratamiento quirúrgico competente, mejores serán los resultados y más será posible restaurar la visión. El objetivo del tratamiento quirúrgico se formuló hace más de 100 años y es cerrar (bloquear) la ruptura retiniana.
En la etapa inicial de la enfermedad, generalmente no hay necesidad de entrar dentro del ojo, y la cirugía consiste en una impresión externa local en la proyección de la brecha. Para esto, se usan rellenos especiales de silicona suave, que presionan el área del espacio, bloqueándola.
Esquema de llenado epiescleral.Tan pronto como se cierra el agujero en la retina, todo se ajusta milagrosamente, la “cortina” desaparece y la visión comienza a recuperarse. El primero en restaurar la visión periférica, una persona descubre que la "revisión" es casi normal, en el futuro realmente se vuelve normal. La periferia de la retina es bastante estable, y tan pronto como cae en su posición anatómica, inmediatamente comienza a "trabajar" y está bien restaurada incluso con largos períodos de desprendimiento de retina. Con la visión central, las cosas no son tan simples. Los casos más favorables son cuando el destacamento no logró "arrastrarse" hacia el centro. Por ejemplo, si la visión en el centro permaneció 1.0, y la "cortina" ya cubría la mitad del campo de visión, después de una operación exitosa, la visión puede restablecerse a 1.0, y la cortina desaparece.
Si el destacamento ha logrado cerrar la zona central, después de una operación exitosa, la visión central, desafortunadamente, no puede recuperarse por completo. Cuál será la agudeza visual después de la cirugía en este caso depende de varios factores. Los más importantes son el tiempo durante el cual se exfolia la zona central de la retina y el estado del suministro de sangre a la retina, que depende directamente de la edad y el grado de miopía (si corresponde).
La restauración de la visión central es lenta y generalmente termina a los 3 meses. Se puede continuar mejorando, pero a un ritmo aún más lento, y observamos que en un año y en 3 años, la agudeza visual mejora ligeramente.
Cambios en la estructura de la retina después del desprendimiento, empeorando la "imagen"Si una persona con desprendimiento de retina no se opera a tiempo o se opera sin éxito, entonces el desprendimiento persiste y continúa desarrollándose, además, el llamado "proceso proliferativo" comienza en el cuerpo vítreo.
El ojo, como saben, tiene la forma de una bola, pero ya sabemos que tiene una lente, una película de retina, además, está lleno de líquidos dentro de los ojos. Estos líquidos son casi 98-99% de agua, pero con aditivos muy significativos. El ojo anterior está limitado por la córnea en un lado y el bloqueo de la lente del iris en el otro. Esta parte del ojo es más responsable de la óptica y está llena de líquido intraocular de la cámara anterior. En sus propiedades y apariencia, casi no difiere del agua simple con la adición de un complejo conjunto de minerales y sales.
Otra cosa es el líquido en la región posterior, limitado por el cristalino, el cuerpo ciliar y la retina. Este líquido se llama cuerpo vítreo, tiene la consistencia y la apariencia de un gel o gel gelificado. Además, la base del cuerpo vítreo es el marco en forma de una red volumétrica de fibras de colágeno.
Con desprendimiento de retina, el cuerpo vítreo nunca permanece indiferente. En el período inicial, solo se observan pequeñas violaciones de su estructura, manifestadas en forma de varias inclusiones que flotan en el campo de visión. Con un desprendimiento de larga data, se desarrollan cordones en el marco vítreo, que, como cuerdas, se adhieren a la superficie de la retina y, contrayéndose lentamente, tiran de la retina hacia el centro del globo ocular. Este proceso se llama proliferación vitreorretiniana, que finalmente conduce a la formación del llamado desprendimiento de retina "en forma de embudo". En esta situación, se requiere cirugía reconstructiva, la calidad de un nivel mucho más alto. Cerrar esa brecha con los sellos es casi imposible, y no es suficiente. La tarea principal es limpiar la superficie de la retina de las hebras del cuerpo vítreo, enderezarla y luego bloquear la brecha.
Imagen severa de la retinopatía proliferativa.Para esto, se utilizan métodos especiales, la llamada cirugía vitreorretiniana. Su esencia radica en el hecho de que a través de punciones puntuales con instrumentos largos y delgados, el cirujano ingresa al ojo y retira los cordones, liberando la retina y enderezándola. El proceso en sí recuerda mucho al trabajo minucioso de un maestro que, a través del cuello de una botella con largas pinzas y tijeras, recoge un modelo de un velero del siglo XVIII dentro de la botella.
Esquemáticamente parece una operación de vitrectomíaEsta operación es muy delgada y compleja, si recuerda que la retina es un tejido nervioso extremadamente delicado y frágil, y casi cada parte es responsable de cualquier parte de la visión. Durante la operación, el médico mira dentro del ojo a través de su segmento anterior, mira "a través de la pupila". Esto requiere una alta transparencia de los medios ópticos, es decir, la lente de la córnea y la lente deben ser lo más transparentes posible. Si la lente está nublada, es decir, el paciente tiene cataratas, entonces, como regla, en la etapa inicial, la lente se reemplaza por una artificial, y luego comienzan a "reparar" la retina.
Cómo se hace esto lo discutimos en estas publicaciones:
Además, la lente natural, debido a su ubicación anatómica, a menudo interfiere con el trabajo en las partes periféricas de la retina. En estos casos, también es necesario cambiar el lente a uno artificial, de lo contrario, las secciones no tratadas de la retina periférica pueden no permitirle alcanzar su ajuste anatómico.
La operación se realiza en la "habitación oscura", es decir, solo la guía de luz en la mano del cirujano o la fuente de luz adicional "Lámpara", como una lámpara, ilumina el campo de trabajo, la luz del microscopio se apaga.
Exteriormente, sucede así (foto de la sala de operaciones)Después de la purificación completa de la superficie de la retina de los filamentos del cuerpo vítreo, debe enderezarse y colocarse la coroides, es decir, para obtener su posición anatómicamente correcta dentro del ojo. Para este propósito, a menudo se usa el llamado "agua pesada": compuesto perfluororgánico líquido (PFOS). Esta sustancia casi no difiere en propiedades del agua ordinaria, pero debido a su mayor peso molecular, actúa como una prensa sobre la superficie de la retina, alisándola y presionándola. El “agua pesada” se adapta muy bien al desprendimiento, además, es completamente transparente y un ojo lleno de este líquido comienza a verse casi de inmediato. La principal desventaja es que el ojo no lo tolera durante mucho tiempo. Un máximo de un par de semanas, pero en la práctica más de 7-10 días, no es deseable dejar este líquido en el ojo. Esto significa que inmediatamente después del enderezamiento de la retina, es necesario cerrar, "pegar" todos los espacios en la retina, para no volver a desprenderse, después de eliminar el "agua pesada".
OPERACIONES DE VITRECTOMÍA DE VIDEO
Desafortunadamente, el pegamento para la retina aún no se ha inventado, pero el láser resultó ser muy efectivo. El láser "suelda" la retina a los tejidos subyacentes a lo largo de los bordes de todos los espacios. Después de aplicar los coagulados con láser, se produce inflamación local, y luego gradualmente (5-7 días) se forma una micro cicatriz en la coroides. Por lo tanto, tiene sentido dejar "agua pesada" en el ojo durante una semana. En algunos casos, esto es suficiente para mantener la retina en su lugar, pero puede ser necesario continuar la retención de retina para formar adherencias más fuertes. En tales casos, el aceite de silicona se usa para llenar la cavidad ocular.
Variantes de aceite de silicona de diversos grados de viscosidad.La silicona es un líquido transparente y viscoso, los tejidos apenas reaccionan, por lo que puede dejarse en el ojo mucho más tiempo. La silicona no se estira y presiona muy bien la retina, pero es la mejor manera de mantener la expansión retiniana lograda.
Un ojo lleno de silicona comienza a ver casi de inmediato, la retina conserva su posición anatómica, se restauran sus funciones y las adherencias en las áreas de coagulados con láser se vuelven muy duraderas con el tiempo. Una de las características de la silicona es un cambio en las características ópticas del ojo en la dirección positiva por 4-5 dioptrías. Por lo general, la silicona está en el ojo durante aproximadamente 2-3 meses, después de lo cual la retina ya no necesita ningún "soporte" y se puede quitar de forma segura. Esta también es una operación, pero no tan compleja y voluminosa como las anteriores.
En algunos casos, los cambios en las estructuras internas del ojo son tan pronunciados que la única opción para tener hoy al menos una visión residual, o para mantener el ojo como un órgano, es encontrar constantemente silicona en la cavidad del ojo. En estos casos, la silicona puede permanecer en el ojo durante muchos años e incluso décadas.
Además del “agua pesada” o el aceite de silicona, a veces se usan varios gases o aire para el mismo propósito. El principio es uno, desde adentro, con la burbuja de aire, presione la retina por un tiempo, hasta que las cicatrices se vuelvan más fuertes. Cualquier gas, y especialmente el aire, se disuelve en el líquido ocular con el tiempo y desaparece. El aire se disuelve en 1-2 semanas, el gas puede estar en el ojo hasta por 2 meses. A diferencia de la silicona, una persona con gas inyectado no ve más que objetos ligeros y brillantes. Gradualmente, aparece el límite entre la burbuja de gas y el líquido ocular. El paciente nota las fluctuaciones de la vejiga durante el movimiento de la cabeza. A medida que el gas se absorbe desde arriba, una imagen comienza a abrirse y, al final, todo el campo de visión se vuelve claro. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico se lleva a cabo en una etapa: no es necesario eliminar el aire o el gas, a diferencia de la silicona, se disuelven gradualmente y son reemplazados por su propio líquido intraocular.
Todos los métodos y sustancias se usan hoy en la cirugía vítrea, estas son solo herramientas para una gran tarea: la restauración de la visión después del desprendimiento de retina. Cada caso de desprendimiento es individual y solo el cirujano puede decidir qué es lo mejor para un ojo en particular y para un paciente en particular. Podemos decir con confianza que, usando y combinando métodos modernos, logramos hacer frente a casi cualquier desapego. Otra pregunta es qué tan dañados, cuánto tiempo no funcionaron las células nerviosas de la retina y en qué medida pueden recuperarse después de recibir su ajuste anatómico completo.
Para resumir, podemos decir lo siguiente: todos los destacamentos que fueron operados sin éxito o no fueron operados por alguna razón pueden y deben ser tratados si no ha pasado más de 1 año desde el destacamento y el ojo ve con confianza la luz. En estos casos, existe la posibilidad de lograr la visión. Si el ojo no ve la luz, entonces, como regla, es imposible ayudar. Si el período de separación es más de un año, la situación debe considerarse individualmente, a veces se puede ayudar en tales casos.Cómo funcionan las máquinas en las que operamos el segmento posterior del ojo, y en qué otros casos se necesita la operación de vitrectomía (extirpación del cuerpo vítreo) en la siguiente publicación.