Glaucoma: cómo no quedarse ciego: hablemos sobre el tratamiento ...

Sabemos que nadie está a salvo del glaucoma.

El número de pacientes con glaucoma en todo el mundo es de más de 100 millones (!) De personas. Nueve de cada diez personas ciegas viven en países en desarrollo, y dos tercios de ellas podrían curarse si fueran tratadas a tiempo.

El glaucoma es la segunda causa de ceguera después de las cataratas: hasta el 20% de todos los casos de la enfermedad terminan con ella. Algunas personas no son conscientes de la enfermedad. El glaucoma a menudo se detecta en el 2-3 o en la última, cuarta etapa, cuando a menudo es imposible ayudar a una persona. En Rusia, el glaucoma se ha convertido recientemente en la primera causa de ceguera irreversible, superando las lesiones y enfermedades vasculares del ojo.

A pesar de un avance importante en la comprensión de muchos de los problemas del glaucoma en los últimos años, debe admitirse que no se han propuesto métodos efectivos para prevenir la enfermedad, se han propuesto métodos de detección y tratamiento tempranos (¡bastante baratos!) En todas partes.

El problema es que la prevención de esta enfermedad se ha detenido por mucho tiempo. Antes de todo el pueblo soviético, después de los cuarenta, tenían que medir la presión ocular una vez al año. Había salas de examen en policlínicas, las personas con presión intraocular aumentada fueron derivadas a un oftalmólogo. Y así reveló que aproximadamente la mitad de los pacientes con glaucoma. Ahora no hay nada de eso. Salvar pacientes se convirtió en el trabajo de los propios pacientes (es decir, ahogarse).


Dado que el tratamiento del glaucoma es una tarea tan peligrosa como la espeleología, se sube a la oscuridad y, cuando cae sobre su cabeza, la ciencia no lo sabe. Pero él no se caerá, así que te ahogarás o te sofocarás: hay opciones. Cuando adivines dónde llegó, será demasiado tarde. Permítanme comenzar con una serie de reglas, que se describen a continuación.

Regla número 1

Si le han diagnosticado glaucoma, esta enfermedad lo acompañará toda su vida. Esto significa que alguna parte del nervio óptico está afectada. Por lo tanto, no se puede decir: "me eliminaron con glaucoma" incluso después de la operación. La vida con glaucoma no es una oración, pero no debes olvidarlo.

Regla número 2

Esto impone una serie de restricciones de por vida y requiere el uso regular de gotas, sobre ellas a continuación. Si respetas tu enfermedad, la tasa de progresión disminuirá significativamente.

Regla número 3

Se requieren visitas regulares de por vida a un oftalmólogo para controlar el nivel de presión intraocular. Idealmente, mensualmente. Una vez cada 6 meses, se deben realizar estudios para evaluar los campos visuales y los tomogramas de los nervios ópticos en ambos ojos. Este es un control dinámico.

Créame, aquellos pacientes que no cumplieron con la prescripción perdieron su visión, rechazaron el tratamiento quirúrgico, desaparecieron durante meses y años, y luego lamentaron que su visión se perdiera irremediablemente.

Regla número 4

Si nada duele, no piense que no hay enfermedad y que todos los peligros son exagerados. La peculiaridad del glaucoma es la ausencia de síntomas en las etapas tempranas y desarrolladas de la enfermedad. El paciente mismo no conoce la enfermedad hasta que comienza a perder la vista.


Para notar la enfermedad a tiempo, es absolutamente necesario un examen de rutina realizado por un oftalmólogo. Debe hacerse una vez al año y después de 50 años, dos veces al año.

Regla número 5

No busque una píldora "milagrosa", gotas "mágicas" o dispositivos de "curación de todas las dolencias" que se ofrecen tan activamente en las páginas de los periódicos, la radio y la televisión, que abundan en Internet con consejos sobre cómo curar el glaucoma con remedios caseros. Por lo tanto, perderá ese tiempo precioso para el tratamiento y será imposible ponerse al día.

¡Use métodos de medicina basados ​​en evidencia!

¿Cuál es el tratamiento actual para el glaucoma?

Todos los tipos de tratamiento para el glaucoma tienen como objetivo normalizar la presión intraocular, mejorar la nutrición en los tejidos del ojo y en el nervio óptico, así como estabilizar las funciones visuales.

Tratamiento conservador del glaucoma.

Es decir, la instilación de varios tipos de gotas en un modo determinado, y para cada ojo se selecciona por separado.

Esta terapia es más común en las primeras etapas del tratamiento del glaucoma. También puede ser una adición a otros tipos de tratamiento, láser o quirúrgico.
Algunas sustancias medicinales están destinadas a reducir la producción de líquido intraocular. Otros que utilizan mecanismos especiales tienen como objetivo mejorar el flujo de salida del líquido intraocular y, por tanto, reducir la presión intraocular. También hay medicamentos combinados que combinan ambas direcciones.

¿Son inofensivas las gotas de glaucoma?

Las gotas modernas para el glaucoma en la mayoría de los casos son efectivas, pero no siempre son inofensivas.
Las gotas contienen el principio activo en forma de solución, así como un conservante, por ejemplo, clorhidrato de benzalconio. Afecta negativamente la superficie ocular. Con el uso prolongado (estamos hablando de años), especialmente si el médico no cambia el medicamento y el paciente ha estado usando el mismo medicamento durante mucho tiempo, se puede desarrollar el síndrome del ojo seco (enrojecimiento, dolor, sequedad).

Las reacciones alérgicas y la intolerancia a las drogas de naturaleza general y local son posibles.
Además, las reacciones del cuerpo en su conjunto son posibles, por ejemplo, interrupciones en el ritmo cardíaco, disminución de la presión arterial, trastornos del sueño y mareos, etc.

Un médico competente de un gran arsenal de gotas debe elegir la correcta o encontrar un reemplazo. Si esto no funciona, entonces se necesita ayuda quirúrgica.

El tratamiento médico del glaucoma es recetado por un oftalmólogo solo después de que un examen oftalmológico completo es puramente individual; aquí se escribe cómo se realiza el examen.

La automedicación del glaucoma es muy peligrosa: no use ni cancele los medicamentos contra el glaucoma usted mismo, no viole el régimen y la frecuencia de la instilación. Con estas acciones puede causar daños irreparables a sus ojos y perder la vista.


Y, aquí, en mi opinión (y no solo), el taufón y la emoxipina, tan queridos por todos, son inútiles con este diagnóstico. El glaucoma y las cataratas no se tratan. La lente y el nervio óptico no alcanzan. El agua bendita es aún más efectiva.

Tratamiento con láser para el glaucoma

1. Los pacientes aman la palabra "láser". Entonces, solo con glaucoma de ángulo cerrado es 100% efectivo. En casos de ángulos cerrados y angostos, un procedimiento como la iridectomía con láser es la garantía de la prevención de un ataque de glaucoma de ángulo cerrado.

En el caso del glaucoma de ángulo cerrado (escribimos sobre esto aquí ), la raíz del iris bloquea el ángulo de la cámara anterior, en la que pasa el colector principal del flujo de salida del canal de Schlemm. Por cierto, esta condición puede ser periódica, por ejemplo, aparecer solo con la expansión de la pupila (por la noche, durante el estrés, etc.).

Factores predisponentes: hipermetropía ("ojo corto") + lente "gruesa" (se espesa con la edad) + accesorio de lente frontal + cámara anterior pequeña

Entonces esto es lo que sucede:



El líquido se acumula en la cámara trasera, el iris bloquea el canal de salida, la presión aumenta, la persona experimenta dolor en el ojo, el ojo se enrojece y puede ocurrir pérdida de visión si el flujo de salida no se desbloquea.

En este caso, se hace un agujero en el iris usando un perforador láser - iridectomía periférica con láser (iridotomía). También se propone que se realice en el caso de que el ángulo de la cámara frontal aún no se haya cerrado, pero existe tal riesgo. Los ángulos estrechos se determinan mediante inspección con una lente especial para goniscopia.


Así es como se ve la iridectomía con láser y los ojos después de un microscopio

Y aquí está el video del procedimiento:


Si no se puede hacer el agujero con un láser, se realiza una iridectomía quirúrgica en la sala de operaciones.

La iridectomía con láser se realiza utilizando dispositivos láser con diferentes longitudes de onda: utilizando un láser monopulso de neodimio YAG de estado sólido o gas argón.

2. Ahora sobre el tratamiento con láser para el glaucoma de ángulo abierto. Y, les recuerdo, el 80% de todos los casos es ella: glaucoma de ángulo abierto . Aquí no todo está tan claro. Una variedad de operaciones con láser en el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto son la trabeculoplastia con láser o la trabeculopuntura. El método implica la aplicación de aplicaciones de quemado de puntos en un área específica de la trabécula (la red a través de la cual sale el flujo).


Se supone que el pigmento que lo obstruye es "noqueado" de las trabéculas, las fibras se arrugan y aumentan los intervalos para el flujo de salida; logran el "efecto de palomitas de maíz". Para esto, se utilizan trabeculoplastia con láser de argón y neodimio (LTP) (514/532 nm) y diodo infrarrojo o LTP de micropulso (810 nm).

De hecho, tal procedimiento en sí mismo puede aumentar aún más la presión intraocular, si el efecto es, será muy a corto plazo e inestable. Como procedimiento independiente, es peligroso, porque después de esto, los pacientes se consideran "curados" por un láser y, a menudo, dejan de gotear y dejan de visitar a un oftalmólogo. ¡Y el glaucoma está pasando desapercibido!

A menudo usamos un procedimiento con láser, como la descemetogoniopunción (BPH) con estos láseres además de la esclerectomía profunda no penetrante microquirúrgica (NSSE), que se discutirá más adelante. Luego, los disparos se envían a lo largo de la membrana descendente, y no a lo largo del canal, se convierte en un "tamiz" y mejora aún más el flujo de salida.

3. Y finalmente, un láser para ciclofotocoagulación . En este caso, no importa cuál fue la razón.

Utilizado en la etapa final avanzada de la enfermedad. Cuando el ojo no ve o casi no ve, comienza a doler y molestar. En la superficie del globo ocular o dentro de él (usando un endoscopio combinado con un láser), los coagulados se aplican a una distancia de 1.5 a 3 mm del limbo en el área de proyección de los procesos del cuerpo ciliar, un procedimiento bastante doloroso.


Ciclofotocoagulación Externa (CTF)


Representación esquemática de la ciclofotocoagulación endoscópica.

Como resultado de la coagulación del epitelio ciliar secretor, que produce líquido intraocular, se produce una disminución de la presión intraocular. Para esto, se puede usar un láser de diodo (810 nm) y un láser de neodimio (1064 nm).

Por lo tanto, la conclusión es que no todos los láseres son igualmente útiles, un láser puede eliminar la causa del glaucoma solo con el tipo de glaucoma de ángulo cerrado. Una clínica oftalmológica moderna debe tener al menos tres tipos de sistemas láser para el tratamiento de varios tipos de glaucoma.

Tratamiento Quirúrgico de Glaucoma

El tratamiento quirúrgico del glaucoma tiene como objetivo crear un sistema alternativo para la salida del líquido intraocular o para normalizar la circulación del líquido intraocular o reducir su producción. Esto le permite salvar al paciente de las gotas o reducir la dependencia de ellas. La cuestión del tratamiento quirúrgico del glaucoma se decide sobre la base de la dinámica del curso del glaucoma estrictamente individualmente y depende de la forma y su etapa, el nivel de aumento de la presión intraocular, el coeficiente de salida, el estado del ángulo de la cámara anterior, el campo de visión, así como el estado somático general del paciente.

Tipos de operaciones contra el glaucoma

1. Cirugía anti-glaucoma no penetrante (no fistulizante). Por ejemplo, esclerectomía profunda no penetrante (NSES) ;

Se forma un bolsillo de aproximadamente 4 × 5 mm en la parte superior de la extremidad debajo del párpado superior en las capas medias de la esclerótica, se expone y se retira parte del canal Shlemm con su pared interna, y se expone el área de la membrana de Descemet adyacente a la extremidad, capaz de filtrar fluido intraocular. Para alargar la "vida útil" de esta operación, se coloca un drenaje en el bolsillo (puede ser de diferentes materiales, por ejemplo, colágeno); esto evita que las paredes del bolsillo se peguen y cicatricen en la zona de operación.


Este tipo de cirugía suele ser la opción principal para el glaucoma de ángulo abierto porque:

1. Es lo más seguro posible, ya que no hay caídas de presión; después de todo, la cavidad ocular no se abre y la presión disminuye suavemente
2. Es muy conveniente combinar, si es necesario, realizar simultáneamente una cirugía contra el glaucoma y una cirugía de cataratas (escrito aquí )
3. Hay muchos drenajes que mejoran y prolongan el resultado de la operación.
4. Cuando el cirujano lo realiza adecuadamente, los riesgos de posibles complicaciones se minimizan a un mínimo improbable.
5. Se realiza de forma ambulatoria y el período de rehabilitación es de 1-2 días.

Microcirugía ambulatoria para glaucoma

2. Cirugía anti-glaucoma penetrante (fistulizante). Por ejemplo, trabeculectomía ;

En este caso, también se forma un bolsillo en las capas medias de la esclerótica, se extrae una parte del canal de Schlemm, se abre el ojo y se realiza quirúrgicamente un orificio en el iris (coloboma del iris).
La diferencia con una operación no penetrante en la apertura del globo ocular es que, en el caso de una operación penetrante, el ojo se abre, en el caso de una operación no penetrante, una membrana descendente delgada semipermeable permanece intacta, debido a que el ojo está sellado.


Recurren a ella en casos de glaucoma más desarrollado y la necesidad de una nueva operación. Un tipo de cirugía anterior, aunque también es posible usar varios tipos de drenajes que evitan las cicatrices.


Ojo del paciente después de la cirugía.

Las operaciones de penetración son más peligrosas, ya que pueden causar hipotensión postoperatoria (una disminución persistente a largo plazo de la presión), inflamación y hemorragias intraoculares y la aparición de cataratas, pero en su efectividad tienen una vida útil más larga.

Tipos de drenaje

Existen muchos tipos de desagües: difieren en el tipo de material: hidrogel, colágeno, metal y plástico.

La forma puede ser rectangular, ovalada, cuadrada y triangular.

Pueden ser sólidos o porosos, ser un tubo o un "clavo"
Existen los llamados drenajes de válvula (Ahmed o Malteno) : este es un sistema de tubos con un "bolsillo" de plástico que proporciona un mensaje entre la cámara frontal del ojo y el espacio entre las conchas del ojo donde se produce el flujo de salida. Dentro de los tubos hay válvulas que pueden regular el flujo de líquido intraocular.

Cual es mejor No hay ideal, todo es muy individual. Todo, como siempre, depende de la experiencia y el sentido común del cirujano.

Así es como se ve la válvula de Ahmed:


Y así - "en vivo":


"Nail" es una mini derivación de acero:


El drenaje de oro es bastante costoso y muy frágil:


3. Operaciones que normalizan la circulación del humor acuoso. Por ejemplo, iridectomía (con el ángulo cerrado de la cámara anterior).


Si el ángulo de la cámara anterior está bloqueado por la raíz del iris, habiendo abierto la cámara anterior del ojo, podemos hacer una abertura en el iris y restaurar el flujo de líquido desde la cámara posterior a la cámara anterior del ojo. La técnica microquirúrgica hizo que la iridectomía fuera menos traumática y prácticamente segura.

Dichas operaciones incluyen iridocicloretracción y otras. Este tipo de operación es menos predecible en términos de efectividad, se asocia con complicaciones en forma de hemorragias en la cavidad del ojo, la aparición y maduración rápida de cataratas y un proceso inflamatorio crónico.

4. Operaciones que reducen la producción de humor acuoso. Por ejemplo, ciclocriocoagulación .
La ciclocriocoagulación se lleva a cabo en la etapa terminal del glaucoma, así como en el caso de ineficiencia de la trabeculectomía u otras operaciones similares. El área que produce líquido intraocular no solo puede destruirse con un láser, sino que puede "congelarse". Durante la ciclocriocoagulación con una criosonda especial, se aplican quemaduras a la esclerótica en la proyección del cuerpo ciliar, que se disponen en círculo. En el área de las quemaduras por criosonda, las células del cuerpo ciliar se atrofian debido a la influencia de las bajas temperaturas. Como resultado, se reduce la cantidad de humor acuoso producido. Exposición 1-2 minutos, 6-8 objetos, temperatura -130 ° - 150 ° C.


En resumen, una quemadura o congelación ayuda a reducir la presión como un intento de preservar el ojo como un órgano que, desafortunadamente, ya no se ve.

5. Canaloplastia - canal de plástico de Schlemm

El canal Schlemm (llamado así por el anatomista alemán Friedrich Schlemm en el siglo IX) es el principal colector de transporte que elimina el humor acuoso (velocidad de aproximadamente 2-3 microlitros por minuto) de la cámara anterior del ojo a través de numerosas redes en las venas del cráneo.

Este es un vaso que rodea la unión de la córnea y el iris en el grosor de la esclerótica en la esquina de la cámara anterior.

El canal en su estructura se asemeja a un vaso linfático. La parte interna del canal, que se acerca más a la humedad acuosa, está cubierta con una red microporosa (trabecular). Este sitio tiene la mayor resistencia a la salida del humor acuoso. Si el tronco del canal o su estructura de malla está bloqueada, se desarrollará glaucoma.
Esto ocurre con aterosclerosis, diabetes, trauma o infecciones oculares.

Así es como se ve el canal Shlemmov en vista completa y perfil:

Las operaciones en el canal incluyen expandirlo con varias sondas y cartuchos, sostener hilos especiales en él "en círculo", disección (trabeculectomía ab interno) y, en última instancia, simplemente llenarlo con fluidos viscosos (por ejemplo, viscocanalostomía).

Así es como la canaloplastia se parece a un hilo:


Sin embargo, tales operaciones en el mejor de los casos dan un efecto a muy corto plazo debido a la cicatrización y la recaída del bloqueo. Pero la investigación científica en esta dirección se realiza constantemente.

¿Cuándo necesita cirugía el glaucoma?

El tratamiento quirúrgico es una alternativa a la terapia con medicamentos en la etapa inicial y la única forma posible de preservar la visión y estabilizar la enfermedad en etapas avanzadas y distantes. Por lo general, la cirugía para el glaucoma se prescribe cuando hay una disminución o falta de efectividad del tratamiento con medicamentos y una pérdida de efecto de la cirugía láser para el glaucoma. El período de rehabilitación después de la cirugía para el glaucoma generalmente es mínimo, existen ligeras restricciones en el período postoperatorio, pero el paciente puede comenzar a trabajar después de unos días.

¿Qué es un ataque de glaucoma agudo?

Esta es una condición crítica muy peligrosa que resulta de un fuerte aumento de la presión intraocular.

Un ataque agudo de glaucoma generalmente comienza de repente. Por lo general, con la aparición de dolor en el globo ocular y la mitad correspondiente de la cabeza, especialmente a menudo en la región occipital, puede estar acompañado de náuseas, a menudo vómitos y debilidad general. Un ataque agudo de glaucoma puede confundirse con migraña, crisis hipertensiva e incluso intoxicación alimentaria; el dolor puede alterarse en el área del corazón y el abdomen, similar a las manifestaciones de enfermedades cardiovasculares.

Un ataque agudo de glaucoma aparece sin razón aparente en el contexto de una salud plena: de repente hay dolores en el ojo y en la cabeza, el ojo se vuelve rojo y acuoso, la visión disminuye, "anillos de arco iris" alrededor de las fuentes de luz y puede aparecer nebulización. La presión intraocular puede aumentar a 60-80 mm Hg. Art., Detiene casi o completamente la salida del líquido intraocular del ojo. Al tacto, ese ojo se vuelve denso como una piedra.

Los errores en el diagnóstico son caros, porque el paciente está siendo tratado por otra afección y no tienen la asistencia de emergencia necesaria en un ataque agudo de glaucoma. Si dentro de 1-2 días después del inicio del ataque, la presión intraocular no se reduce con medicamentos, ya sea láser o quirúrgicos, el nervio óptico muere y la pérdida de visión se vuelve irreversible.


Y para aquellos que han perdido la visión por el glaucoma, la biomecatrónica vendrá al rescate en el futuro, desarrollando métodos tales como "ojos biónicos", que escribí anteriormente: "Ojo biónico : mitos y realidad" .

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