Comparación directa de los métodos de corrección de la miopía con láser o lo que paga al elegir ReLEx SMILE

Aquí " reparamos " el láser de Boomburum , y en una publicación donde habló sobre sus nuevos ojos, surgió una discusión sobre el tema de la comparación de métodos PRK, métodos LASIK y métodos SMILE. Nosotros (me refiero a los alemanes con SMILE EYES , que incluye nuestra clínica rusa) hacemos los tres tipos de operaciones, pero somos partidarios absolutos del método que dará más si pierde menos. Por lo tanto, cualquier tipo de LASIK o PRK se recomienda solo cuando SMILE no es posible: en primer lugar, con hipermetropía (esta es una historia completamente diferente) y, en segundo lugar, en casos de córnea enferma o dañada (por ejemplo, con cicatrices). Pero, por supuesto, se tiene en cuenta el aspecto económico.

Parece que en las primeras publicaciones expliqué por qué. Pero en los comentarios a la publicación está claro que esto no fue suficiente. Por lo tanto, hagamos todo de acuerdo con las reglas de la discusión científica. Analicemos las tesis y les presentemos los estudios relevantes.

Esto es lo que hacen en el mundo científico y médico. Si hay una opinión, debe justificarse. Preferiblemente, en una muestra de 20 o más pacientes con la misma distribución en un estudio doble. Es aconsejable que los estudios sean confirmados por diferentes clínicas en diferentes países donde se realizan este tipo de operaciones.

Empecemos

Define los términos

SMILE (ReLEx SMILE o simplemente SMILE) nació en 2007 - Extracción lenticular de incisión pequeña - Tecnología 100% femtosegundo. El prefijo Femto significa que el láser tiene un pulso muy corto: caben 10 ¹⁵ pulsos por segundo. En este caso, la coherencia y la potencia del haz de salida es máxima. Con su ayuda, el corte tridimensional de la "figura" se realiza en forma de lente individual: un lenticular dentro de la córnea y su extracción a través de la pequeña entrada (1.5 - 4 mm). La "figura" se extrae de manera microinvasiva de la capa interna de la córnea; no se evapora nada y la córnea adquiere una nueva forma. Aquí están los detalles. Aquí está el principio de operación , y aquí la operación misma. Dentro de la tenencia SMILE EYES - 0.5% para el cambio (post-corrección), en el mundo - hasta 2%.


Así es como se ejecuta ReLEx SMILE.

FLEX, nacido en 2005, es el predecesor del método SMILE, también tecnología 100% femtosegundo. Ahora está de moda venderlo como un "pseudo SONRISA". La diferencia es que, al igual que SMILE, se corta un lente individual en la córnea, pero se corta una solapa para extraerlo circunferencialmente. Es decir, no hay calentamiento ni evaporación, esto es una ventaja, pero por lo demás, la misma apertura de la "cubierta". Se realiza con un láser, no se necesita un excímero. No le da al paciente ventajas significativas sobre femtoLASIK. El fabricante del equipo lo ofrece como parte de la preparación del cirujano para el método SMILE.

femtoLASIK (FS-LASIK, femtosecond LASIK) nacido en 2000, un método que utiliza necesariamente dos láseres: un femtolaser y un láser excimer.

Para formar una “tapa” en la córnea, se usa un femtolaser, luego la tapa se inclina manualmente hacia atrás. Se necesita un láser excimer para vaporizar la lente en las capas medias de la córnea. Hay un efecto térmico. La operación depende de la calidad de cada uno de los dos láseres (los modelos antiguos de uno u otro pueden estropear el resultado general). Luego, la tapa se coloca en su lugar original. Nunca crece, siempre puedes subir. El propósito de la operación no es quemar las capas superiores de la córnea, que son las más duraderas y contienen la mayor cantidad de terminaciones nerviosas. Ahora es una de las operaciones más comunes en Rusia y en el mundo. Dentro de la explotación hay solo alrededor del 5-10% de toda la corrección de la miopía. Estadísticas sobre correcciones en el mundo - 8-12%.

El término "SUPER-LASIK" , no un método separado, se usa como una característica del perfil de evaporación por un láser excimer, significa un perfil individual de evaporación en la córnea. Es decir, puede ser tanto "SUPER-femtoLASIK" como "SUPER-simplemente-LASIK". En publicaciones médicas científicas, el término "Super Lasik" (es decir, con el prefijo "Super") no se utiliza y no es un término médico oficial. Obtuvo cierta distribución en la publicidad de algunas clínicas médicas, aparentemente deseando llamar la atención adicional sobre sí mismos debido a la "terminología vívida".

LASIK (queratomileusis in situ asistida por láser), nacido en 1989, departamento quirúrgico de la tapa de la aleta usando un dispositivo de microqueratomo, una máquina especial con una cuchilla de "afeitado" y la posterior evaporación con láser excimer de la lente en la córnea. Para evaporar la lente en las capas medias de la córnea, se necesita un láser: un excímero y un dispositivo mecánico con un microqueratomo. LASIK: una combinación de exposición mecánica y láser. El resultado depende de la calidad del láser y la calidad del microqueratomo. Hay un efecto térmico.

Todas sus variedades también están desactualizadas: la técnica Epi-LASIK , un intento de reducir el grosor del corte corneal, indica que el corte se hace en la superficie misma de la córnea y la técnica REIK ( "rábano picante no es más dulce") es el mismo LASIK. Por cierto, una aleta delgada "arrugas" más fuerte y "vuela" durante una lesión más fácil.
Además, el colgajo se convierte en el "culpable" de las aberraciones ópticas adicionales que afectan la calidad de la visión postoperatoria.

En nuestra clínica, hoy un microqueratomo se erige como una exhibición, para la práctica quirúrgica moderna ya es una barbarie. Raramente es necesario, por ejemplo, cortar las cicatrices.


Circuito LASIK / femtoLASIK

PRK (queratectomía fotorrefractiva, PRK), nacido en 1985, el método de evaporación de la lente en las capas superiores del estroma corneal sin crear un colgajo con la eliminación preliminar de la capa superficial del epitelio. El método más antiguo de todos los métodos de corrección láser.

Las complicaciones están bien estudiadas, las estadísticas más grandes sobre ellas son de hasta el 15%. Dentro de 1-1.5 dioptrías de corrección, se muestra bien, con una mayor miopía, todas las deficiencias desaparecen. Debido a la curación compleja, las grandes superficies de la herida y los riesgos, solo se puede recomendar por razones económicas.

De los inconvenientes: la enorme superficie (πR2 - ¡área circular!) De la córnea se “evapora”, es importante que se destruyan las capas superficiales más fuertes, se evapore la membrana del borde Bowman, el tejido se evapora exactamente tanto como con LASIK, es posible que se formen cicatrices con la apariencia de opacidades persistentes.

La córnea del ojo tiene una estructura en capas: el epitelio, la vaina de Bowman, el estroma, la vaina de descemet, el epitelio posterior (endotelio). Se logra un efecto refractivo estable solo cuando cambia la geometría del estroma (la capa principal de la córnea). Lograr el estroma es un problema grave, por lo tanto, todas las variedades de PRK difieren en la forma en que pasan a través de las dos primeras capas: el epitelio y el caparazón de Bowman. En la antigua forma "clásica", el epitelio fue removido mecánicamente, raspado de la superficie. Hay una opción de exposición química con una solución de alcohol al 20%, y luego rasca. Entonces será LASEK o epi-LASEK .

El epitelio puede "quemarse" con el mismo láser excimer: será transepitelial PRK o Trans-PRK . En publicaciones extranjeras, se encuentra bajo las designaciones "ASA", "ASLA", "C-Ten" y "TransPRK". En los primeros años, trans-PRK era un procedimiento de dos pasos, en los láseres modernos era un procedimiento de un solo paso.

Por lo tanto, es correcto decir que Trans-PRK es una técnica mejorada, pero solo dentro del marco de este método: permite reducir una serie de deficiencias inevitables del método PRK y errores en los resultados.

Pero el método en sí, por desgracia, no se puede llamar nuevo. Aunque incluso hoy en día hay clínicas que venden Trans-PRK como el "método más moderno" y, a veces, "el más ahorrador". Y el PRK: él está en África, el PRK, incluso si es trans. Los genios del marketing a menudo lo hacen muy bien. Por ejemplo, el procedimiento estonio eLASIC, a pesar del nombre similar a otro método, es PRK.


Parece PRK

La única ventaja: de todos modos, no hay "límite" y problemas relacionados. Bueno, y una cosa más: el cirujano no necesita molestarse presionando el pedal dos veces y controlando las transiciones de un software a otro.

La aparición del método ReLEx SMILE eliminó casi por completo la necesidad de realizar PRK en cualquier caso.

Nuestra técnica PRK se usa únicamente por razones médicas en aquellos casos en los que es imposible corregirla por otros métodos o si es necesario eliminar las capas superiores del estroma (por ejemplo, si hay nubosidad).

Aquí hay una comparación de toda la línea de métodos.

SMILE versus PRK en una escala de agudeza visual

Investigación realizada por Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155 / 2017/5646390.

Una muestra de 120 ojos de 60 pacientes (34 mujeres, 26 hombres) que se sometieron a corrección bilateral de miopía leve (hasta 4 dioptrías) utilizando ReLEx SMILE o PRK. La agudeza visual, la sensibilidad al contraste y las aberraciones de mayor orden se registraron antes de la cirugía y se compararon después de la cirugía. 3 meses después de la cirugía, se realizó una comparación.

Resultados: después de 3 meses, el grupo SMILE mostró una agudeza visual significativamente mejor en comparación con el grupo PRK. El equivalente esférico postoperatorio fue comparable en ambos grupos (SONRISA = -0.15 ± 0.19 D, PRK = -0.14 ± 0.23 D, p = 0.72). Sin embargo, la previsibilidad de SE (esferoequivalente) fue mejor en el grupo SMILE: el 97% de los ojos dentro de ± 0.05 D en comparación con el 93% de los ojos en el grupo PRK.

Las aberraciones generales de orden superior fueron significativamente mayores en el grupo PRK en comparación con el grupo SMILE. SMILE mostró una sensibilidad al contraste ligeramente mejor. Cuatro ojos del grupo PRK perdieron una línea de agudeza visual debido al desenfoque en los ojos.

SMILE y PRK son efectivos para corregir la miopía baja. Sin embargo, el procedimiento SMILE ofreció una mejor calidad visual y una mejor satisfacción del paciente debido a una mayor comodidad postoperatoria y una menor inducción de aberraciones después de 3 meses.

Mi comentario: al expandir la muestra a 6 dioptrías, el método PRK comenzaría a perder numéricamente más, ya que brinda una probabilidad mucho mayor de turbidez (turbidez, turbidez) y posterior desenfoque con una profundidad de corte cada vez mayor. La estructura de la córnea se restaura después de una quemadura grave de PRK con cicatrices casi siempre, a menudo se encuentran fuera de la región visual, en los bordes de la evaporación del cristalino y tienen poco efecto sobre la agudeza visual. Sin embargo, este riesgo es crucial en la elección médica de un método para un paciente sano sin indicaciones especiales. Además, en este estudio, los pacientes notaron una calidad de vida subjetiva más alta en los métodos SMILE, ya que el período postoperatorio fue indoloro (excepto el primer día).

Por cierto, la comunidad refractiva alemana Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), así como la Asociación Alemana de Oftalmólogos (DOG), prohíbe el uso de métodos PRK para corregir la miopía por esferoequivalentes más de -6 dioptrías. Es decir, si tiene 5.5 y astigmatismo más de 1.5, ¡PRK no se puede hacer! En general, al elegir SMILE y guardar la córnea, minimiza el tiempo de recuperación.

Pero veamos otro estudio. Es más moderno, por lo tanto, ya no se comparó con los métodos PRK con SMILE, sino con el LASIK más moderno (que transmite mucha menos energía al ojo y a las partes medias del estroma, y ​​no al esqueleto) y SMILE. Aquí esta:

Evaluación de transparencia corneal

Departamento de Oftalmología, Philipps University of Marburg, Marburg, Alemania, doi: 10.3109 / 02713683.2015.1107590

Se compararon 58 ojos con miopía de 33 pacientes tratados con SMILE con 58 ojos de 33 pacientes tratados con FS-LASIK. Todos los procedimientos se realizaron utilizando un láser de femtosegundo VisuMax y un láser excimer MEL 80. El resultado se evaluó mediante 3 zonas radiales concéntricas ópticamente significativas (0-2 mm, 2-6 mm y 0-6 mm) alrededor del vértice de la córnea y en 3 capas anatómicas corneales diferentes (delantero, central y trasero).

Después de SMILE common, todas las capas de la córnea en un anillo radial de 0-6 mm no mostraron cambios significativos en comparación con los valores preoperatorios. Después de FS-LASIK, el resultado general se redujo significativamente. Tres meses después de la operación, los resultados se nivelaron: no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de todos los espacios anulares estudiados.

Traduzco el resultado: la turbidez con SMILE no permanece inmediatamente, y la turbidez con los métodos femtoLASIK desaparece casi por completo en 3 meses.

Mi comentario: por cierto, la bruma después de PRK es visible décadas después, como las cicatrices después de la queratotomía. Se ven así:


Hayes después de PRK


Cicatrices corneales después de queratotomía radial.

Todavía no es posible predecir la tendencia de la córnea a enturbiarse: el efecto surge porque la membrana de Bowman separa el epitelio externo del ojo de las células de las células germinales del ectodermo (córnea). Cuando se quema por PRK, una membrana pseudo-Bowman es visible en la histología: este epitelio está en contacto directo con las células ectodermo y comienza a formarse un esqueleto para reemplazar la membrana perdida. Este marco no siempre es transparente.

Membrana y bruma de Bowman: ¿cuál es el peligro de PRK (transFRK)?

PRK (transFRK, etc.) es un método económico, práctico y bien estudiado. Pero lo dejaron por métodos femtoLASIK, y luego por SONRISA. Por qué Ahora trataré de explicar esto en palabras simples, y luego mostraré la investigación.

Según su morfología, la córnea como un pastel consta de 5 capas: el epitelio, la membrana del borde anterior (Bowman), su propia sustancia (estroma), la membrana del borde posterior (Descemet) y el endotelio.

En la etapa de desarrollo embrionario, se forma a partir de tres tipos diferentes de tejido: el epitelio se desarrolla aún más desde el ectodermo superficial, la capa media del estroma desde el mesodermo y la capa interna del endotelio desde el neuroectodermo. Con el desarrollo y la diferenciación, cada uno de estos tejidos debe aislarse para mantener su estructura y especificidad, lo que se logra mediante el desarrollo paralelo de las membranas límite: el endotelio forma la cubierta de Descemet y el estroma forma la cubierta de Bowman.


Esta es la estructura de la córnea.

Normalmente, la córnea tiene defectos fisiológicos de la vaina de Bowman, a través de los cuales las fibras nerviosas penetran desde el estroma hasta el epitelio. En una córnea sana, hay pocas aberturas de este tipo y hay ciertos mecanismos de protección. Cuando evaporamos la cáscara de Bowman en PRK, rompemos las barreras protectoras y causamos inflamación, el cuerpo reacciona a esto con la formación de tejido conectivo fibroso. Solo la fibrosis subepitelial e intraepitelial es haise (haise (fleur) - del inglés. Haze - fog). Es la razón del logro bastante lento de los resultados finales cuando se realiza una queratectomía fotorrefractiva (PRK), este sigue siendo uno de los principales problemas del método. La estabilización de la refracción, por regla general, dura varios meses y puede ir acompañada de regresión o la aparición de una persecución.

La turbidez pronunciada y débilmente tratable es rara. Pero incluso una neblina moderada transitoria durante su existencia puede reducir la agudeza visual y el contraste no corregidos, lo que se convierte en un retorno parcial a la refracción preoperatoria y afecta la calidad de vida de los pacientes.

Por lo tanto, la posible opacidad de la córnea, el logro lento del efecto óptico y el dolor, hacen de PRK (transFRK) uno de los métodos más impopulares de corrección de la visión con láser.

El tratamiento tradicional después de la PRK implica el uso a largo plazo de corticosteroides, lo que permite reducir la frecuencia e intensidad de la quiza, así como afectar en cierta medida la dinámica postoperatoria de la refracción. Sin embargo, en algunos casos, las opacidades corneales en la zona de fotoablación son bastante persistentes e intensas, lo que requiere un enfoque diferente para el tratamiento. En este caso, se pueden agregar láser e incluso métodos quirúrgicos a la terapia farmacológica.

Cabe señalar que cuando se usa PRK como una forma de corrección posterior, los riesgos son mínimos, ya que el componente refractivo a corregir es pequeño. Especialmente en combinación con tratamiento superficial con antimetabolitos. Pero con la corrección primaria de más de 1-2 dioptrías, todas las deficiencias del PRK se manifiestan con poder y fuerza.

Aquí hay detalles sobre las complicaciones.

Los nervios se restauran, pero lleva tiempo. Por lo tanto, después de los métodos de PRK, se necesita una terapia de apoyo (hasta seis meses) para que nada malo le pase al ojo durante este tiempo. La regeneración completa a suficiente para administrar el nivel de trofeo lleva aproximadamente un año. Con el método SMILE, solo se suprimen alrededor del 10-15% de las terminaciones nerviosas, lo que da lugar a diferencias significativas.

La segunda característica es el marco corneal. Por referencia, hay una descripción del queratocono: protrusión de la córnea hacia adelante debido a la presión intraocular. Esta es la complicación más común, y es extremadamente desagradable. La única forma de evitarlo es profundizar en la córnea. La córnea es heterogénea. Las capas más duraderas en la superficie. A una profundidad de 120 a 150 micras, comienzan las capas sueltas. Aquí es donde se trabaja en todos los métodos que comienzan con LASIK. Con PRK, eliminamos la parte superior más fuerte del estroma; vea la imagen de arriba.

Ya dije sobre las características del hecho de que el epitelio y el estroma están mejor separados. Con PRK esto es imposible, con otros métodos se realiza.

Aberración

"Comparación de los resultados visuales después de SMILE y LASIK asistido por láser de femtosegundo para la miopía. Lin F, Xu Y, Yang Y. "

Sesenta ojos de 31 pacientes con un equivalente esférico promedio de -5.13 ± 1.75 dioptrías se sometieron a corrección de miopía mediante el procedimiento SMILE. Cincuenta y un ojos de 27 pacientes con un equivalente esférico promedio de -5.58 ± 2.41 dioptrías fueron tratados mediante el procedimiento FS-LASIK. Resultados: no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros de agudeza visual después de 1 o 3 meses. Las aberraciones de alto orden y las aberraciones esféricas fueron significativamente más bajas en el grupo SMILE que en el grupo FS-LASIK.

Conclusión: SMILE tiene un menor nivel de inducción de aberraciones de mayor orden y menor aberración esférica que el procedimiento FS-LASIK.

Mi comentario: la agudeza visual después del LASIK de femtosegundo y después de SMILE en términos cuantitativos fue la misma en los dos grupos, pero la calidad de visión en el grupo después de SMILE fue mayor debido a las aberraciones inducidas menores.

Esto se debe, en primer lugar, al hecho de que el perfil SMILE es en sí mismo asférico, y la creación de dicho perfil con un excímero solo es posible en máquinas modernas y requiere un 5-10% más de evaporación corneal.

En segundo lugar, la zona óptica después de SMILE siempre es ligeramente más grande o igual a la planificada, y con un LASIK de femtosegundo es ligeramente menor que la planificada.

El factor de daño, que es significativo para la exposición femoral y mecánica de LASIK + a un láser excimer, está completamente ausente con SMILE.

Comparación de indicadores biológicos de daño corneal.

«Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) 128 (69 SMILE, 59 femtoLASIK). , , , , , , . , , , , . – SMILE femtoLASIK. femtoLASIK , SMILE. SMILE femtoLASIK.

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doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

11 , , . LASIK (FSLASIK), — (SMILE). . -10,00 D -0,75 D 0° 7- , 110 (FS-LASIK), 130 (SMILE). ( 0,03 9,0 9,0 120 ) . . 95%.

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3. FemtoLASIK 75-90% , , , . , - . - . — .
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