Qué es la salud mental: una perspectiva desde la psicología / psicoterapia

Hola lector

Mi último artículo fue algo "seco", que me reprocharon con razón en varios sitios, así que decidí escribir otro, más lleno de ejemplos en vivo y explicaciones comprensibles. Para hablar hoy, propongo sobre la salud mental en general: qué es, qué se manifiesta, dónde está la línea entre ella y ... estados no del todo saludables, etc.

PRESENTE QUE AQUÍ HAY UNA IMAGEN DE ATENCIÓN

tl: dr : El artículo aborda el tema de la salud mental utilizando el modelo propuesto por Nancy Mc-Williams ("16 elementos de salud mental") como ejemplo. Para cada elemento, trataré de dar ejemplos: cómo se ve la psique "rota" en este aspecto, qué se hizo para "arreglarla" (en este caso particular), qué errores se cometieron, qué más se podría hacer, etc.

Desafortunadamente, el deseo de simplificar el material de mi parte redujo significativamente la precisión y la objetividad de la redacción, se lo advierto de inmediato.

Como ejemplo, tomaré, en primer lugar, mis problemas personales (soy un paciente psiquiátrico bastante experimentado) simplemente porque elimina un montón de preguntas éticas sobre la legalidad de revelar las historias de otras personas y dónde no es posible: los problemas de las personas con las que pasé contacto bajo ciertas circunstancias, por supuesto, en condiciones de completo anonimato y la eliminación / alteración de cualquier detalle que pueda conducir al decano.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD : Soy un psicólogo clínico, no un médico (un psicólogo no es un médico, a diferencia de un psiquiatra, si alguien no está al tanto, incluso uno clínico). No tengo una licencia para actividad médica. Esto significa que todas las referencias a diagnósticos, medicamentos, métodos de tratamiento y otros aspectos médicos se proporcionan solo a título informativo: no son recomendaciones ni recetas. Cualquier decisión sobre el inicio, el cambio o la interrupción del tratamiento debe tomarse junto con el médico correspondiente. El artículo no debe tomarse en ningún caso como una guía para el tratamiento o la automedicación.

En el límite de la norma y la patología

A los psiquiatras y especialistas en especialidades relacionadas a menudo se les hacen preguntas como "¿Quién determina qué es normal y qué no?", "¿Por qué estás tratando de encajar a todos en una mayoría conforme?", "Y si no soy yo quien está enfermo, pero solo el cerebro es demasiado tonto". para entenderme? y t, n.

Sin tratar de dar una respuesta detallada a cada uno de ellos, diré que la línea entre la norma y la patología no es tan clara como me gustaría, que el problema de la subjetividad en la evaluación de pacientes en psiquiatría existe, que el sistema es imperfecto (tome solo una sección F21 de CIE-10).

Pero esto no significa que todo esté completamente mal. En la práctica, hay dos libros gruesos: ICD (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la décima versión y DSM (Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales) de la quinta versión. Estos libros enumeran las enfermedades mentales actualmente conocidas y los criterios para su determinación (para diagnosticar la enfermedad X, el paciente debe obtener una N de coincidencias con los criterios dados).

La precisión de dicho diagnóstico depende en gran medida del ejecutor, pero quiero llevar este problema más allá del alcance del artículo y hablar sobre otro problema de ICD y DSM: una gran cantidad de casos cuando una persona está claramente enferma y definitivamente tiene "algo mal con su psique". Ni un solo diagnóstico. O cabe en varios a la vez.

Por ejemplo, me dieron personalmente: trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno esquizotípico, esquizofrenia, un episodio depresivo (moderado a severo) e incluso se sospechaba un trastorno de identidad disociativo. Para aquellos que no están familiarizados con la psiquiatría, explicaré: estas son enfermedades completamente diferentes que son muy, muy diferentes entre sí en etiología / patogénesis, pronóstico, tratamiento, etc.

Por otro lado, una niña, llamémosla P., muestra claramente signos de que algo está mal con ella (miedos irracionales, incapacidad para trabajar, cambios de humor, debilidad crónica, fenómenos cuasi psicóticos, etc.) no tienen un diagnóstico: ni psiquiátrico ni "somático". Es decir Su condición claramente no le permite vivir una vida plena, pero de acuerdo con un solo diagnóstico (según los médicos), no obtiene un número suficiente de coincidencias para que se pueda hacer.

Y esta situación, en la que a las personas realmente enfermas se les dice: "estás sano, eres flojo / equivocado / no quieres lo suficiente", en mi opinión, sin exagerar, se puede llamar una tragedia.

No menos tragedia es la presentación de un diagnóstico "si solo existiera, es necesario entregar algo", acompañado de una virtual ausencia de tratamiento normal. Otra chica, llamémosla A., en tales circunstancias salió por la ventana. Solo porque no recibí ayuda normal (con un diagnóstico diagnosticado formalmente).

¿Por qué soy todo esto? Además, el sistema de diagnóstico basado en ICD / DSM (me gusta el segundo más) es imperfecto. No hay alternativas reales para ellos hoy *, pero hay un modelo de "16 elementos de salud mental" propuesto por Nancy Mc-Williams.

* Más precisamente, hay un manual de diagnóstico psicoanalítico, pero no tiene el estado de una guía oficial.

Este modelo no es tan específico (no le permitirá determinar qué es exactamente lo que está mal con la persona y prescribir un tratamiento específico para ella), pero tiene mucha más sensibilidad: muchas personas con problemas que son formalmente saludables según el ICD o DSM son "atrapados" con éxito en uno de los criterios para Mc Williams.

Considéralos. Intentaré dar una interpretación y contexto más amplios basados ​​en la experiencia y el conocimiento personal, es decir. clase de confianza D (o incluso más baja, "opinión de expertos privados" / "descripción de casos individuales", no más).

Criterio principal

1. La habilidad de amar

Esto se refiere al amor por otra persona. Es amor, no amor, es decir, aceptar a una persona tal como es: sin idealización ni depreciación, la capacidad de dar, sin sacrificarse, confiar, pero mantener los límites de uno. No se trata necesariamente de amor sexual, puede ser amor por niños, padres, hermanos, etc.

Ejemplo roto (el mío) : después del "divorcio", no pude confiar en mi pareja. Siempre esperé la traición (tengo una moda en este tema), considerando mis contactos como temporales. Constantemente molestando a los socios con sospechas, no se abrió y no pudo soportar la apertura. Él violó los límites, indicando qué hacer y qué no.

No era capaz de formas de amor no sexuales: o me distanciaba de las personas (en la mayoría de los casos), o cambiaba a un régimen de sacrificio y auto-humillación (por ejemplo, no sentía amor por mis padres, pero sentía miedo).

¿Cómo lo lograste y cómo lo arreglaste ? Combinando relaciones románticas y terapia. Sí, lo sé, no puedes hacer eso, pero lo que sucedió fue lo que sucedió. Como mi novia ( Stanimira ) es bastante buena en terapia, decidimos intentarlo.

Los primeros meses fueron sesiones terapéuticas casi diarias. Luego agregaron terapia psicodélica (para no activar servicios innecesarios, suponemos que se utilizó la respiración holotrópica).

Como resultado, el miedo básico a la traición disminuyó un poco, y pude confiar en otra persona. Esto llevó al hecho de que dejé de hacer que su cerebro se volviera loco con mis sospechas, pude obtener más comentarios emocionales de estas relaciones y, quiero creer, me convertí en una pareja más cómoda.

Qué errores se cometieron : una combinación de relaciones personales y terapéuticas. Al principio evitamos esto (no era su paciente), pero pisamos este rastrillo más tarde. En algún momento, ambos nos dimos cuenta de que la terapia estaba demasiado contaminada con personal y la detuvimos. Pero mucho dolor emocional en relación con tal confusión que recibí. Yo también lo creo.

Qué sería más correcto hacer : primero someterse a terapia, luego entablar una relación. O no te unas. O al menos hacer que la pareja y el terapeuta sean diferentes.

Recomendaciones generales: la farmacia generalmente es ineficaz (en adelante expreso mi opinión personal exclusivamente, el paciente toma decisiones conjuntas con el médico sobre la idoneidad o inadecuación del tratamiento farmacológico, la única forma y nada más ). Terapia a corto plazo, también. Este es uno de los pocos problemas (me pregunto en los comentarios de los negadores que generalmente es un problema) en el que la terapia a largo plazo está realmente justificada.

2. La habilidad de jugar

Aquí estamos hablando de un "juego" en el sentido más amplio: creatividad, creatividad (lo que sea que esa palabra signifique), la capacidad de actuar fuera de la caja, ir más allá de los escenarios rígidos, la capacidad de perder el tiempo, etc.

Ejemplo de quiebre (no mío) : un hombre, un especialista en logística en una gran empresa, bastante productivo (según sus colegas). No está mal para resolver tareas no estándar en el trabajo, pero completamente incapaz de espontaneidad en situaciones sociales. Un solitario que experimenta la privación de la comunicación (es decir, para él, esta soledad no es alta). Las relaciones cercanas están completamente ausentes en el sentido que la mayoría de las personas ponen en esta expresión. En este contexto, existe una ansiedad tremenda, que (¡sorpresa!) Conduce a una disminución de la productividad en el trabajo: no es tan eficaz como podría ser.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste? Hasta ahora. Una persona recibe psicoterapia y farmacoterapia, se ha dado cuenta de este problema como un problema. Eso es todo por ahora.

Qué sería más correcto hacer : pedir ayuda antes, mucho antes.

Qué errores se cometieron : en la terapia, este problema no se ha resuelto durante mucho tiempo (un error por parte del terapeuta). Se perdió mucho tiempo.

Recomendaciones generales : la efectividad de la farmacia es moderada: si el problema, por ejemplo, está en la astenia, las píldoras adecuadas, habiendo mejorado el tono general de una persona, pueden ayudar a la realización de este comportamiento del juego en sí.

Pero las píldoras aquí son secundarias, como regla. En terapia, creando un ambiente seguro en el que una persona decide experimentar con el comportamiento. Formación de algunas habilidades iniciales demostrando un ejemplo personal. Desafortunadamente, esto también puede llevar mucho tiempo.

3. Habilidad para trabajar

Aquí no se trata solo (y no tanto) de cómo pasar el rato en la oficina de nueve a seis. Se trata más de la capacidad de crear un producto que tenga valor no solo para el creador, sino también [incluso un grupo limitado] de otras personas. Se trata del caso (con una letra mayúscula) o de la capacidad de encontrar algún significado en el caso (con una letra minúscula) en el que participa una persona.

Ejemplo de quebrantamiento (mío) : entré en un hospital psiquiátrico solo porque no podía trabajar. Hubo dos problemas: en primer lugar, la astenia y el pensamiento deteriorado realmente me impidieron participar en actividades con propósito de todos modos, y en segundo lugar, había una convicción persistente (al nivel del delirio) de que no podía trabajar por principio. No puedo porque no puedo. No estaba listo para intentarlo, porque esta idea estaba tan apretada en mi cabeza que cuando traté de que lo tomara y lo intentara, comencé a cortarme o golpearme la cabeza contra la pared, o hacer un berrinche. Y no es para nada seguir el ritmo, pero era tan horrible que quería cambiar del dolor emocional al dolor físico; es más fácil de soportar.

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : en primer lugar, la terapia y la "respiración holotrópica" radicalmente "reformatearon" mi cabeza. Creía que si lo intentaba, no moriría. En segundo lugar, los antidepresivos seleccionados correctamente dieron fuerza para levantarse de la cama y hacer algo. En tercer lugar, un antipsicótico seleccionado correctamente eliminó varios diálogos internos que se interrumpían entre sí y llenaban la cabeza de inundación (no tenía voces, pero sentía mis propios pensamientos, solo pertenecía a un "yo" diferente).

Lo que sería más correcto hacer : no llevar a tal estado, recurrir a especialistas 15 años antes (en la adolescencia). Uno no debe confiar ciegamente en los "médicos" (no puedo hablar de estos sin comillas, con el debido respeto a los especialistas reales).

Qué errores se cometieron : aferrarse a TI demasiado tiempo y duro, negando el hecho de que aún puede darse cuenta de dónde se encuentra. Ahora entiendo que en TI no soy tan "incapaz" como "no quiero".

Recomendaciones generales : pharma es efectivo. Al menos en las primeras etapas cuando necesita superar la astenia, eliminar los trastornos del pensamiento o restaurar el sueño. Bueno, y muchos otros problemas que interfieren con el trabajo, se limpia perfectamente. Pero sus posibilidades no son infinitas: hace un excelente trabajo para agregar fuerza o eliminar algunas restricciones, pero si el problema es que la persona "no está dando vueltas" a lo que está haciendo, y al mismo tiempo no encuentra una salida a un lado, entonces aquí, lo más probable, es necesario desarmar los problemas ya psicológicos.

Criterios adicionales

Sucede que una persona es capaz de amar, jugar y trabajar, pero todavía hay algo que le pasa. Y bajo los criterios del ICD / DSM, él no puede caer. Por ejemplo, un hombre, llamémoslo B., tiene un trabajo bien remunerado, trata sobre relaciones románticas, se da cuenta de la creatividad (en el campo del aprendizaje automático), pero al mismo tiempo tiene grandes problemas para interactuar con las personas: se ajusta demasiado a ellas, se disuelve en las expectativas de otras personas, subyuga su vida a ellos.

Para cubrir tales casos, se han desarrollado los siguientes criterios adicionales.

4. La capacidad de formar un apego seguro

El punto aquí es, por un lado, poder apegarse a otra persona (un cierto nivel de apego es la base de las relaciones cercanas) y, por otro, para que estos apegos no se conviertan en un problema. A veces sucede que el apego está allí, pero el sujeto está constantemente ansioso por ello ("¿no me dejará?"). O rechaza fácilmente el apego, pero permanece con enormes heridas en el interior ("Te rechazaré, déjame ser peor"). O se siente junto con el apego: ira, resentimiento y comportamiento agresivo ("Simplemente no me dejes, a pesar de que te odio").

Un ejemplo de quebrantamiento (no mío) : una niña, llamémosla C., constantemente provoca que su pareja se vaya. Ella lo hace escándalos, le hace aprender sobre sus traiciones, parece estar haciendo todo para que una vez que su paciencia explote. Pero al mismo tiempo, cualquier intento de terminar la relación de su parte conduce a poderosos impulsos suicidas, que ella manipula hábilmente (aunque inconscientemente).

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : en este momento, no fue posible repararlo por completo, a pesar de que muchos especialistas de diferentes direcciones trabajaron con él, se utilizaron psicoterapia y farmacoterapia.

El nivel actual de progreso: se dio cuenta de la toxicidad de las relaciones con este socio (él tampoco cumple con nuestros dieciséis criterios) y pudo completarlos. Esto estabilizó en gran medida su condición (así como la normótica y los antipsicóticos, sí), pero personalmente no presumo hacer predicciones sobre cuál será su próxima relación. Ella está trabajando activamente para aumentar su propia conciencia y constructividad, pero ... Todo es complicado aquí, en general.

Qué errores se cometieron : al comienzo del tratamiento, se usó un régimen farmacológico inapropiado, que empeoró significativamente la condición de la niña. Algunos expertos permitieron el uso de etiquetas destructivas: "Eres malo, simplemente no intentas lo suficiente", durante mucho tiempo no la ayudaron a comprender lo que le estaba sucediendo y por qué estaba sucediendo esto.

Lo que sería más correcto hacer : no use etiquetas despectivas / destructivas, este es el momento. Tengo algunas preguntas para sus psiquiatras de acuerdo con el esquema farmacológico, pero son médicos, lo saben mejor. Desde el punto de vista de la psicoterapia, me parece que tendría sentido prestar más atención al nivel de conciencia, en lugar de concentrar toda la atención en cambios puramente de comportamiento.

Recomendaciones generales : el tipo de apego que usa una persona se forma en su infancia y está casi completamente determinado por la experiencia temprana. Pharma es ineficaz (a menos que le permita amortiguar un poco la ansiedad o la impulsividad, pero a partir de esto, en el mejor de los casos, el comportamiento observado, la esencia de la relación sigue siendo la misma).

La psicoterapia también es muy condicionalmente efectiva. Un trabajo largo, complicado y costoso con un especialista puede no ser exitoso, incluso si hace todo bien: simplemente porque el patrón de formación del apego puede quedar demasiado profundo en la psique. A veces, las relaciones cercanas con una persona mentalmente más estable y saludable pueden ser efectivas (el sujeto introduce su forma de formar apegos), pero, según el mismo Mc Williams, esto lleva al menos cinco años, y no hay garantía.

5. Autonomía / sensación de riqueza

Aquí estamos hablando de la comprensión de una persona del hecho de que puede y debe manejar su vida, de la capacidad de defenderse, de seguir sus deseos (y no solo impuestos desde el exterior) (cuando corresponda, por supuesto).

Ejemplo de quebrantamiento (mío) : durante mucho tiempo no creí que pudiera hacer algo "serio" (lo que subjetivamente me parece que es). Enfrenté bien las tareas educativas en la universidad y en los cursos, me sentí tranquilo y confiado allí, pero tan pronto como llegó el momento de realizar las mismas tareas en la vida real, me sentí abrumado por la ansiedad y comencé a entrecerrar los ojos. No podía tomar decisiones independientes, me vi obligado a confiar en alguien.Con el tiempo, fue posible hipercompensar, pero esta hipercompensación me llevó a una situación de agotamiento emocional completo y la necesidad de una recuperación larga, difícil y muy costosa.

“¡No puedes hacerlo! Esto (negocios, tuning tsiska, conducir un automóvil y muchas otras cosas): ¡para tíos grandes, no vayan allí, cachorro! ” Mi padre interno me contó la mayor parte de mi vida. Y no subí a estas áreas. Peor aún, según la convicción que me di cuenta más tarde, en el proceso de psicoterapia, "ser feliz" también se incluye en esta lista de prohibiciones.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste?: los antidepresivos con un efecto estimulante (seleccionado correctamente) y un antipsicótico exitoso han creado la base para la posibilidad de realizar una terapia conductual. Antes de esto hubo (y está directamente relacionado con este punto también) un reformateo del cerebro, que se discutió anteriormente.

Después de haber ganado un cierto nivel mínimo de confianza de que "puedo" y "puedo" (gracias a las píldoras), comencé a tratar de hacer algo como parte de la terapia conductual, por cada intento recibí una recompensa (los medicamentos proporcionaron un funcionamiento relativamente correcto del sistema de recompensa en mi cerebro) en forma de un gran "zumbido de la primera experiencia": superé las prohibiciones internas una por una, y fue genial.

No diré que ahora cumplo con el criterio en cuestión, pero el progreso es obvio: algunas actividades que ni siquiera habría abordado antes (incluida mi actividad profesional actual) ahora están disponibles para mí.

Qué errores se cometieron : en primer lugar, errores de educación :) Además, pedí ayuda demasiado tarde, y al principio esta ayuda resultó ser incorrecta: el psiquiatra me dijo cuán genial es y cuánto mejor es que yo, que No motivó de ninguna manera, sino todo lo contrario.

Qué sería más correcto hacer : escríbame los medicamentos correctos de inmediato, y no "vegetales" durante seis meses en un hospital psiquiátrico en esquemas obsoletos inútiles.

Recomendaciones generales: No creo que pueda hacer nada con una cosa: farmacia o terapia, en cualquier caso complicado se requiere una combinación. Pharma es la base, si se cometen errores importantes allí, la terapia no ayudará. Por otro lado, sin terapia, es muy difícil traducir los cambios en el entorno emocional y la forma de pensar que la farmacia ofrece en formas constructivas.

6. La constancia del sentido del yo y de los objetos, la integración de la identidad.

Aquí, básicamente, nos referimos a la capacidad de percibir varios lados de uno mismo o de un objeto a la vez, incluso si estos lados son características opuestas ("positivas" y "negativas"). La capacidad de decir acerca de una persona que él es, por supuesto, un bastardo, pero esto y aquello, lo hace bien. O que él es un buen y generalmente un ejemplo para todos en todo, pero aquí específicamente, es fundamentalmente incorrecto.

El segundo aspecto es la comprensión de que "Soy ayer", "Soy hoy" y "Soy mañana" son el mismo tema (hasta cierto punto).

Un ejemplo de quebrantamiento (mío) : aquí podemos decir sobre la clásica "prueba de Kernberg", que consiste en el hecho de que el especialista le pide al paciente que se describa a sí mismo / madre / padre y ve si puede dar una imagen "estereoscópica" con propiedades positivas y negativas.

Antes de la manifestación de la enfermedad (y, en consecuencia, antes del tratamiento), idealicé a mi padre. Ni siquiera podía pensar que pudiera ser "malo" o al menos cometer errores. Incluso cuando vi algunos hechos desagradables, esquivé y se me ocurrieron explicaciones delirantes como "todos son escoria, crearon una persona tan buena".

En algún momento, la evaluación cambió, pero no a una sana, sino estúpidamente al contrario: ahora era un monstruo, un demonio del infierno, un producto o incluso la encarnación de Evil. Llegó al punto de que cuando llamó, tenía miedo de levantar el teléfono porque podía descifrarme (¿cómo? - no importa), ven, llévame a un sótano de tortura especial (¿de dónde es?), Cuélgalo allí por las piernas (sin falta ) y tortura hasta que me vuelva diferente: como él necesita.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste?: Ahora, después de un curso de antipsicóticos y psicoterapia, entiendo que no es una buena persona (en el marco de mi sistema de calificación), pero parece tener sus propias fortalezas.

Todavía no puedo percibirlo, teniendo en cuenta los aspectos positivos y negativos de la misma manera (y nunca puedo, según Kernberg), pero las evaluaciones se han convertido en un objetivo "artificialmente", "falso": a nivel de razonamiento intelectual, puedo comprender eso el hecho de que él, como cualquier persona, tiene pros y contras, pero emocionalmente me arroja a uno de los extremos de todos modos. Los pasos importantes fueron los antipsicóticos y la confrontación.

Qué errores se cometieron: llamada tardía para pedir ayuda. He negado demasiado que tengo problemas en esta área, y los psiquiatras interpretaron esto como una tontería y trataron de eliminarlo con medicamentos obsoletos, en lugar de comprender la situación y ver que era solo una percepción unilateral, característica de mi nivel de organización de la personalidad.

Lo que sería más correcto hacer : he recibido un trato inadecuado desde la infancia (estaba seguro de que me mataría porque era gay (de hecho, no) o porque no era su hijo ( también no)). Si me mostraran a un psicólogo / psiquiatra pediátrico, tal vez podría haber sido reparado antes, y la vida habría sido diferente.

Recomendaciones generales: aquí, la farmacia solo se necesita en los casos en que la imposibilidad de percepción simultánea ("estereoscópica") es consecuencia de un proceso endógeno grave, que no siempre es el caso.

La terapia está indicada, pero no es capaz de devolver esta oportunidad por completo a quienes la tienen rota. No deben esperarse milagros, pero incluso los resultados posibles merecen un esfuerzo significativo: me volví mucho más objetivo al evaluar a las personas, los procesos y los fenómenos, me frustran con menos frecuencia (ya que no solo veo sus lados negativos), y esto mejora significativamente la calidad de vida.

7. Fuerza del Ego / Capacidad de Estrés

Aquí estamos hablando del hecho de que una persona sana enfrenta el estrés de manera constructiva: no caer en la actuación, impotencia, agresión hacia los débiles e indefensos, huir al alcohol o las drogas, etc. Una persona sana lo suficientemente rápido comienza a buscar formas de corregir la situación o, si esto es imposible, adaptarse a ella (ver Criterio 16 ).

Ejemplo de ruptura (no mío) : un hombre mayor, que se divorció, experimentó una recaída de la dependencia del alcohol después de un largo período de remisión.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste?: trabajar con pensamientos automáticos en el marco de la TCC de segunda ola, visitar la terapia grupal (AA) y aumentar el nivel general de conciencia en el marco de la terapia de circuito condujo a la formación de cofias más saludables en relación con el estrés, y luego a un cambio de actitud hacia la situación más estresante.

Qué errores se cometieron : tanto él como los expertos hicieron todo correctamente, con la excepción de una cosa: al principio era necesario llamar al terapeuta y no tomar un vaso. Si ni siquiera era psicoterapéutico, entonces farmacológicamente era posible prevenir un colapso en la recaída.

Qué sería más correcto hacer : buscar ayuda inmediata de especialistas.

Recomendaciones generales: CBT de la segunda, y luego la tercera versión (personalmente me gusta esta secuencia) puede ser una herramienta efectiva para la formación rápida de nuevas habilidades. La granja seleccionada adecuadamente es un buen catalizador. La terapia analítica le permite "fortalecer el ego", es decir no solo para formar habilidades mecánicas, sino para fortalecer a una persona.

8. Autoestima realista y sostenible.

La capacidad de ver las propias deficiencias, tenerlas en cuenta en la planificación de la vida y actos de comportamiento específicos, aprender de los errores, pero no entrar en la humillación, culparse a sí mismo y, en general, tratarse bien por defecto, independientemente de las opiniones de los demás. Comprender que incluso si alguien de un entorno importante te trata mal (incluso si hay muchas de esas personas), aún puedes ... amarte / aceptarte a ti mismo.

Ejemplo roto (no mío): El hombre antes mencionado, B. (ver el comienzo de la sección "Criterios adicionales"), es tan dependiente de las calificaciones de otras personas que no tiene una autoestima sostenida en absoluto. Su estado de ánimo y su condición dependen completamente de si está siendo elogiado en este momento, si le hacen saber en comentarios que es inteligente. La eficiencia, las habilidades intelectuales, la capacidad de lidiar con el estrés (no relacionado con evaluaciones externas) y muchas otras cosas dependen de esto.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste?: mucho trabajo para aumentar la conciencia ("¿por qué dependo tanto de lo que me dicen?"), buscar invariantes en diferentes evaluaciones ("cuáles son mis características lo marcan todo"), validación ("realmente eres como piensas sobre ti mismo" ), así como el trabajo incansable del cliente sobre sí mismo, llevaron al hecho de que una evaluación independiente comenzó a tomar forma. Ella todavía es extremadamente inestable, pero lo es, y una persona comenzó a darse cuenta de sus ventajas para sí mismo (tomar al menos una gran estabilidad en el trabajo).

Qué errores se cometieron: Durante demasiado tiempo y esfuerzo, se hicieron intentos para atraer la psique del cliente al lecho procrustense de modelos conocidos por el terapeuta. El progreso real se produjo después de que se abandonaron estos intentos, y se comenzó a trabajar con el cliente para desarrollar un modelo preciso de lo que estaba sucediendo en su cabeza y, en consecuencia, la formulación de objetivos y métodos dentro del marco de este modelo.

Qué sería más correcto hacer : no perder el tiempo en la farmacia (en este caso particular, es más dañino que útil) e intenta "abarrotar lo insoportable".

Recomendaciones generales : aquí pondría la terapia en primer lugar, sin restarle importancia a la farmacia correctamente seleccionada (los antidepresivos aplicados correctamente pueden ser un tema importante).

9. Sistema de referencia personal adecuado / Super-Ego

La presencia de algunos puntos de referencia externos ("morales") simultáneamente con la capacidad de seguirlos de manera flexible. No entrar en una negación completa de las normas de la existencia social, sino al mismo tiempo no considerarlas como dogmas inmutables, sentir el contexto y la aplicabilidad de cada uno de ellos en esta situación particular.

Ejemplo de quebrantamiento (mío) : tenía todo bien con la presencia de pautas morales, pero no sabía cómo ser flexible en su actitud. Esto llevó al hecho de que entregué una parte importante de mis ingresos a una persona que no necesitaba este dinero ni para sobrevivir ni para la implementación de proyectos importantes.

En términos generales, los gastó en exhibiciones. Sin embargo, me consideraba su deudor y la deuda no estaba pagada. Esto condujo al hecho de que, teniendo, en principio, un buen salario para los estándares de la región, a veces vivía por debajo del umbral de pobreza (según los criterios de Rosstat). Esto realmente desmotivó el trabajo (de todos modos, ¿por qué trabajar duro si se da una parte significativa de los ingresos?), Quizás este se haya convertido en uno de los factores en la manifestación de la enfermedad.

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : los estimulantes antidepresivos me dieron la sensación de que "no era una criatura temblorosa, pero tengo el derecho", y una terapia larga (analítica) me permitió comprender que la deuda mencionada no se puede pagar (revisé esta declaración con varios expertos, todos estuvieron de acuerdo).

Qué errores se cometieron: los psiquiatras no entendieron las razones, lo consideraron sin sentido (en el sentido clínico) y comenzaron a alimentarlos con antipsicóticos pesados ​​típicos. Tomó casi un año y medio y cerca de un millón de rublos para recuperarse de este "tratamiento".

Lo que sería más correcto hacer : elegir la granja adecuada y comenzar la terapia, no atascar ni vegetales.

Recomendaciones generales : aquí, en mi opinión, la psicoterapia es lo principal, y la farmacia solo puede crear los antecedentes necesarios para ello. En algunos casos (un verdadero trastorno de personalidad antisocial), probablemente ninguno de los dos ayudará, solo el aislamiento (por el bien de la sociedad, no el paciente, por desgracia).

Pero si hay al menos algunas "brechas" en la estructura de naturaleza sociópata, la terapia es complicada, pero justificada: debe estar dirigida a formar la estrategia del sujeto dentro de la cual él pueda realizar sus necesidades de poder sin dañar demasiado a los demás (por ejemplo, se convirtió en un duro gerente de alto rango, sin alma, pero efectivo).

10. La capacidad de transferir tus propias emociones y pensamientos / La capacidad de contener una reacción afectiva

La capacidad de separar las emociones de los pensamientos, y esos y otros, de las acciones automáticas. La capacidad de soportar choques emocionales experimentados sin consecuencias fatales / graves para uno mismo y para los demás.

Ejemplo roto (no mío) : una mujer joven, llamémosla E., es muy sensible al estrés. Especialmente en las relaciones con su hijo pequeño. Cuando un niño hace algo "incorrecto", siente una traición de tal poder que no puede manejarlo. Y se derrumba sobre su hijo, llamándolo las últimas palabras.

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste?: desafortunadamente, no fue posible conectar a un psiquiatra (y farmacéutico) con el proceso de trabajo; esto contradecía las creencias de E. y no pudo superarlas. En una terapia, resultó reducir la frecuencia de tales episodios (de 3-5 veces a la semana a 1-2 veces en dos semanas).

Fue posible aumentar la conciencia y, por lo tanto, dirigir parte de la ira hacia los objetos primarios (de hecho, ella no está enojada con un niño, sino con aquellos contra quienes tiene una prohibición interna de la agresión). Copiar tarjetas y trabajar con esquemas desadaptativos tempranos nos permitió desarrollar varias formas alternativas para lidiar con el estrés, que no incluía la redirección de la agresión.

Qué errores se cometieron: no fue posible mantener al cliente en terapia, no fue posible convencer a un psiquiatra de una farmacia (normotimic o una pequeña dosis de un antipsicótico adecuado reduciría la impulsividad y facilitaría mucho el trabajo).

Qué sería más correcto hacer : en la etapa de concluir un contrato de terapia, hacer que la cooperación con un psiquiatra y tomar medicamentos sean un requisito previo.

Recomendaciones generales: es difícil decir qué será más efectivo: farmacia, terapia o una combinación. Mucho depende de cómo exactamente y por qué una persona no hace frente al estrés. Pero si trato de obtener un denominador común, pondría medicamentos (normotimics, antipsicóticos atípicos, ISRS o moduladores de serotonina) en primer lugar, TCC de 3a onda en el segundo, en particular, terapia de circuito (sin embargo, recuerde que no es tan importante escuela, me gusta su ideología).

11. Un sentido de separación / Capacidad para mirarse a sí mismo desde un lado / Capacidad para comprender

No sé por qué Mc Williams combinó cosas tan diferentes en un solo criterio.

Tratemos de resolverlo. En primer lugar, estamos hablando de la conciencia (principalmente emocional) de que el Otro es el Otro. ¿Qué pasa si hace algo diferente de lo que una persona quiere? Entonces, este es precisamente el acto del Otro, y no un error de la persona misma (tal percepción es bastante común, de hecho).

En segundo lugar, habla de la oportunidad de mirarse a sí mismo desde un lado, desapegarse de la experiencia emocional y pasar a la posición de observador. Esto también incluye la capacidad de reconocer la posibilidad de la propia locura (o su presencia, si ya está presente). Actitud crítica ante las experiencias.

La capacidad de entender como el pináculo de la actividad cognitiva: es "amanecido", "eureka!" y cosas por el estilo.

Un ejemplo de quebrantamiento (no mío) : un hombre, llamémoslo G., cree que no es capaz de realizar actividades constructivas como resultado de su grave enfermedad. Al mismo tiempo, sabotea todos los intentos reales de curar esta enfermedad: viola el régimen de medicación, consume alcohol (que en su caso está estrictamente contraindicado). Ella no es consciente del hecho de que hay una cantidad suficientemente grande de actividades que él puede llevar a cabo, a pesar de la presencia de esta enfermedad (especialmente con el tratamiento adecuado).

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : en el contexto de la cita por parte del psiquiatra de dosis adecuadas de antipsicóticos, se realizaron una serie de sesiones de acuerdo con el método de Garrett de "TCC de psicosis en un entorno psicoanalítico". La esencia del método, si se simplifica enormemente, es que por medio de preguntas sutiles y discretas (en ausencia total de confrontación directa), la persona se da cuenta de ciertas contradicciones en sus creencias. El avance fue marcado por la frase G .: "La pereza en realidad se esconde detrás de mi enfermedad".

Qué errores se cometieron : no se realizó suficiente trabajo con los familiares que se formaron alrededor de G. un ambiente agresivo, incapacitante e incapacitante.

Qué sería más correcto hacer : conectarse a la terapia (al menos a los familiares psico- y, posiblemente, a discreción del psiquiatra y farmaco-) de la G.

Recomendaciones generales : una vez más, la farmacia puede convertirse en la base de la terapia (en algunos casos, simplemente es necesario para poder entrar al menos en algún tipo de contacto con una persona), pero la terapia aquí es la principal. El método Garrett se muestra bastante bien en varios casos de violaciones por este criterio.

12. La capacidad de mentalidad y reflexión.

La mentalización en este contexto es, por un lado, la comprensión de que el Otro puede tener sus propios pensamientos y emociones, posiblemente no relacionados con los nuestros, y, por otro lado, la capacidad de construir un cierto modelo de estos pensamientos y emociones en la cabeza.

La reflexión es la capacidad de analizar su estado emocional, sus pensamientos, intenciones y otros fenómenos de la vida mental, la capacidad de crear algún tipo de modelo lo suficientemente potente y adecuado de cómo funciona su propia psique.

Un ejemplo de quebrantamiento (no mío) : una mujer, llamémosla yo, que tiene una fuerte creencia (impuesta por su entorno) de que necesita casarse para ser feliz. Sin embargo, ella considera a todos los que están en el llamado. El “matrimonio civil” (convivencia) o no está casado, es infeliz y tiene problemas tan serios como los de ella.

Ella cree sinceramente que todos se refieren a este tema de la misma manera que ella (la incapacidad de mentalizar, una simple proyección en lugar de modelos adecuados), cree que sus problemas tienen una única fuente: la falta de relaciones matrimoniales registradas oficialmente, negando directamente el papel de la mala adaptación social, relaciones problemáticas con los padres y otros factores (incapacidad para reflexionar).

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : se llevó a cabo una gran cantidad de trabajo de sensibilización, que arrojó algunos resultados: I. Pude aceptar la opinión y la actitud opuesta de la otra mujer sobre el tema de la familia y el matrimonio como algo válido, real, pero diferente de su propio punto. vista

Qué errores se cometieron : por varias razones, no fue posible mantener a I. en terapia el tiempo suficiente, tanto tiempo que fuera posible desarrollar la habilidad de reflexión, y no solo la mentalización. No se ha concluido un contrato de terapia formal.

Lo que sería más correcto hacer : se debería concluir un contrato formal para la terapia, quizás incluso con un prepago de un tamaño significativo para I. (como una motivación adicional para no interrumpir la terapia en la mitad del proceso).
Recomendaciones generales : la farmacia es secundaria aquí y es recetada por el médico "sintomáticamente" (para deprimir la depresión, por ejemplo). La base es la terapia y, por regla general, es larga (por desgracia, no conozco los métodos para "cultivar" la mentalización o la reflexión en varias sesiones, además, ni siquiera tengo datos que sugieran que tales métodos existen).

13. Flexibilidad en el uso de defensas mentales y cofias

Una persona mentalmente sana tiene un arsenal bastante grande de defensas psíquicas maduras (las formas en que la psique hace frente a la frustración y el dolor), así como a las cofias (más o menos lo mismo, pero a nivel de comportamiento).

Es decir en una situación, una mujer que no tiene problemas según este criterio (que sea una mujer para ser definida) simplemente desplaza la necesidad frustrada ("olvida" que quería comprar bitcoins en 2011), en otra utiliza la regresión (mira con ojos inocentes de los niños sobre el jefe que le informa), en el tercero, decide que jugar cursos de criptomonedas es inmoral y contradice sus principios, es decir utiliza la moralización, etc. Es decir en diferentes situaciones, usará diferentes defensas mentales.

Una persona con problemas según este criterio usa la misma protección (o su estrecho repertorio) en el conjunto más amplio de situaciones completamente diferentes. Como resultado, la protección a menudo es ineficaz. Lo mismo con las cofias.

Un ejemplo de quebrantamiento (no mío) : una niña, llamémosla J., utiliza la evasión como la principal estrategia de afrontamiento (en la más mínima dificultad: abandona lo que comenzó, como resultado no tiene profesión, trabajo, pasatiempo ni relación), pero es la única. (bueno, casi) protección: aislamiento primitivo (alejándose de la vida real hacia el mundo de las experiencias de fantasía interior).

¿Cómo te las arreglaste y cómo lo arreglaste ? Ya que la disposición motivacional (es decir, la disposición a hacer algo para cambiarte a ti mismo) es cero, todos los intentos de "llevarla a un psiquiatra / psicoterapeuta" no tuvieron éxito.

La estrategia de trabajo más convincente es el esquema expresado en una conversación privada sobre este caso por un solo psicoterapeuta: deje que J. “se hunda hasta el fondo”, espere mecanismos de emergencia para asegurar la supervivencia, y en este estado comience el trabajo psicoterapéutico.

Qué errores se cometieron : llamamiento forzado (de hecho) a especialistas. J. fue sometida a una gran presión, acudió a varios expertos varias veces, pero no funcionó.

Lo que sería más correcto hacer : esperar la formación de la preparación motivacional bajo la influencia de circunstancias externas (J. tiene un ego bastante fuerte, por lo tanto, uno puede esperar razonablemente la movilización de recursos en una situación cuando se trata de la amenaza de la frustración de las necesidades primarias: vivienda, alimentos, seguridad). Por supuesto, aquí es importante no ir demasiado lejos y no poner a una persona en una situación de amenazas de vida, seguridad, etc.

Recomendaciones generales : la farmacia aquí solo puede eliminar cualquier afección asociada, la base debe ser la terapia dirigida a enseñarle a una persona nuevas cofias y defensas.

14. El equilibrio entre la autoorientación y la sociedad.

La capacidad de tener en cuenta sus intereses, reconociendo su prioridad y, al mismo tiempo, los intereses de los demás / requisitos de la sociedad.

Ejemplo de quebrantamiento (mío) : hace un tiempo me entregué por completo al trabajo, creyendo sinceramente que los intereses del líder (no el negocio, sino el suyo) son más importantes que los míos. Esto se expresó en una gran cantidad de procesamiento no remunerado, consentimiento a condiciones de trabajo terribles que violan todos los SanPiN concebibles, lo que condujo al agotamiento y una caída en la eficiencia, y luego a la pérdida de toda capacidad de trabajo.

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : la farmacoterapia en forma de una combinación de grandes dosis de SIOZND y SIOZN obligó a varios a reconsiderar las prioridades en la dirección de defender sus propios intereses. Psicoterapia con elementos de aprendizaje directo: ha demostrado métodos constructivos de tal defensa.

Qué errores se cometieron : y nuevamente saludaré a los idiotas con batas blancas (respeto a los médicos muy normales, pero los llamaré así) que me cargaron con clorpromazina y otra basura.

Qué sería más correcto hacer : recetar píldoras adecuadas y enviarme a terapia.

Recomendaciones generales : a pesar de que en mi caso, en mi caso, la farmacia jugó, quizás, un papel decisivo, no puedo decir que esta sea una tendencia universal. En mi opinión, se trata más de la terapia (primero, lo más probable, TCC, luego a discreción de un especialista).

15. Una sensación de vitalidad, la capacidad de producir nuevos significados.

El hombre debe "sentirse vivo". Muchos autores (especialmente aquellos de tipo analítico, por ejemplo, Winnicott) escribieron que una persona puede funcionar normalmente desde el punto de vista de un observador externo, pero al mismo tiempo ser "como si fuera inanimado" (y sentirse a sí mismo en consecuencia).

Ejemplo roto (no mío) : stanimira a menudo experimenta una sensación de muerte emocional / interna. Al mismo tiempo, es bastante capaz de hacer frente a sus responsabilidades laborales, generar algunas ideas originales y ser una buena compañera en las relaciones (los primeros tres criterios), pero no sentirse viva.

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : ni la farmacia ni la terapia condujeron a la solución de este problema. En teoría (refiriéndose a Gunderson), debería aparecer una sensación de vivacidad a los 3-5 años de terapia, pero hasta ahora a menudo está ausente.

Qué errores se cometieron : la terapia se completó / interrumpió demasiado pronto.

Qué sería más correcto hacer : clasificar a los especialistas hasta que aparezca aquel a quien ella no pueda devaluar.

Recomendaciones generales : a veces (en casos simples) ayudan los antidepresivos (o combinaciones basadas en ellos). Pero a menudo este es un síntoma de trastornos de la personalidad que responden muy mal a los medicamentos y requieren una terapia muy, muy larga. De nuevo, con un resultado injustificado.

16. La capacidad de aceptar lo que no se puede cambiar y adaptarse a él.

La capacidad de sobrevivir al dolor / la tragedia / la frustración, no atascarse en esto y continuar viviendo (vivir activamente y no existir lánguidamente).

Un ejemplo de quebrantamiento (no mío) : un joven, llamémoslo L., tiene una enfermedad incurable hoy, que empeora significativamente su calidad de vida. Los médicos dicen que "ya está medio muerto" y "no le queda mucho tiempo". En algún momento, se rindió y dejó de intentar pelear: consumió alcohol activamente, violó las reglas para tomar drogas, pasó todo su tiempo en los juegos, tratando de escapar de lo inevitable.

Cómo fue posible y cómo fue posible solucionarlo : en este caso, por la granja. Ella redujo la gravedad de los síntomas principales, le permitió creer en la medicina moderna. Después de que comenzó una terapia de apoyo prolongada (además de la enfermedad somática, L. tiene problemas mentales graves, no está preparado para tipos de terapia más intensivos).

Como resultado, fue posible reducir el riesgo de suicidio y construir la creencia de que, a pesar del hecho de que es imposible recuperarse de la enfermedad somática principal (en el nivel actual de desarrollo de la medicina), puede afectar significativamente su curso. Este se convirtió en el objetivo principal para L. por un período de tiempo bastante largo: tomó una posición activa en relación con su propio tratamiento y comenzó a tomar parte activa en él, el nivel de cumplimiento con los médicos asistentes aumentó significativamente.

Hoy L. lucha activamente por su salud, ya ha vivido más de lo que algunos expertos le dieron, encontró médicos más competentes en el contexto de la enfermedad subyacente, y juntos incluso lograron cierto éxito en este frente. Y L. reemplazó el consumo de contenido (juegos) para su producción, entró en la creatividad.

Qué errores se cometieron : durante mucho tiempo, se ignoraron los aspectos psicológicos (no psiquiátricos, es decir, psicológicos) de la condición de L., lo que no se pudo hacer: la actitud psicológica es un componente importante de su tratamiento.

Lo que sería más correcto hacer : prestar atención no solo a la enfermedad somática principal, sino también al estado psicológico de L., llevar a cabo una terapia no solo con él, sino también con sus familiares para crear una situación más saludable en la familia, para que L. sea más fácil luchar / para recuperarse

Recomendaciones generales : es difícil llegar a una conclusión general sobre el tema de "farmacia o terapia". Honestamente, incluso en este caso no puedo decir qué era más importante: los medicamentos recetados por el psiquiatra, las recomendaciones del endocrinólogo o el cambio en el estado de ánimo psicológico de L. En mi opinión, los tres componentes eran necesarios y ninguno de ellos era suficiente. .

Algunas adiciones

Lo primero que los lectores probablemente notarán es que las personas de los ejemplos anteriores se ajustan a los criterios tradicionales formulados en el ICD y el DSM. Y esto es cierto, traté de elegir ejemplos que fueran suficientemente pronunciados para que quedara claro lo que estaba en juego, y esto generalmente ocurre en personas con una enfermedad mental particular.

Sin embargo, como se dijo al comienzo del artículo, también sucede que formalmente una persona no encaja en ningún diagnóstico, pero algo está mal con él. Creo que cada uno de los lectores, si lo intenta, recordará ejemplos de esas personas que son formalmente saludables mentalmente, pero de hecho son inadaptadas.

La segunda cosa que decir: la lista de criterios no es exhaustiva, como dice la propia Mc Williams.

La tercera cosa que, creo, todos notaron: la lista claramente tiene un toque bastante fuerte de ideas psicodinámicas. No es sorprendente: Mc Williams trabaja precisamente en la dirección de la psicodinámica (o incluso el psicoanálisis clásico en general), pero personalmente prefiero que no.

Cuarto . Los criterios son tan inexactos y subjetivos (y tal vez incluso más) que en el ICD o DSM. Simplemente reconozca este defecto (o dignidad: cómo verse).

Quinta . No especificidad, que mencioné anteriormente. Según estos criterios, es imposible escribir pautas para el tratamiento, no son para esto. Son para complementar las guías, para crear alguna variación en el comportamiento del terapeuta, sobre el cual puede construir un enfoque individual para cada cliente / paciente.

Sexto . Seguramente muchos han notado que en varios ejemplos estoy hablando de la ineficacia de la terapia a corto plazo. Y esto no es porque quiera más dinero para el cerebro, sino porque, maldita sea, realmente tiene sus límites de aplicabilidad en tales casos "turbios" (cuando no hay un complejo claro de síntomas limitados que consiste en un pequeño número de síntomas claramente relacionados) No muy efectivo.

La triste verdad es que, a menudo, la terapia efectiva no puede permitirse a una persona (u otra opción, no encaja porque lleva demasiado tiempo, y el resultado se necesita AHORA o AYER), lleva varias sesiones (o incluso varias docenas con necesidad objetiva) en cien), no logra el resultado deseado y detiene la terapia.

La cuestión de cómo entender si es efectiva en absoluto y si, después de pasar, por ejemplo, 50 reuniones, vale la pena inscribirse en otras 50, es compleja, ambigua y se resaltará en otro lugar, no aquí. Y sí, luego viene la cuestión de cómo distinguir a un buen especialista de un charlatán (especialmente psicólogos / psicoterapeutas, todo es incomprensible para ellos), y él también es importante, y también será considerado en otro momento: el artículo no trata sobre eso . Bueno, la cuestión de si, en principio, la psicoterapia puede ser efectiva, está un poco cubierta en el artículo anterior .

Conclusiones

Si una persona no tiene un diagnóstico psiquiátrico, esto no significa que esté sana. Si personalmente me pregunta dónde pasa esta línea notoria entre "saludable, pero extraño" y "enfermo mental", diré que no hay una línea clara. Estos son dos conjuntos / grupos de intersección; solo se pueden distinguir sus centros de atracción, pero no los límites exactos.

Los fenómenos que me hacen pensar en la enfermedad mental son, para mí, en primer lugar, la mala adaptación social y el sentimiento subjetivo de insuficiencia de mí mismo y del mundo. Naturalmente, no pretendo que pueda usarse en diagnósticos serios, pero esta es la redacción simplificada que estoy listo para darle a un lector no preparado con la condición de que no le escriba a nadie "saludable" o " psychos ”y dejo este trabajo a especialistas.

Personalmente, me gustan mucho los criterios de McVilliams, son útiles en mi trabajo como psicólogo (al menos como una lista de verificación a través de la cual puede expulsar al cliente), y realmente me gustaría que los psiquiatras les presten atención y los lleven , .

Y por último en la lista, pero no en importancia: como se puede ver en los ejemplos (aunque los ejemplos aislados no son evidencia de nada), en muchos casos trabajar solo con un psicólogo / psicoterapeuta no puede brindar los resultados deseados: a menudo es necesario conectar a los psiquiatras con píldoras. No siempre, pero a menudo. Para mi gran pesar.