La historia de un ojo y 20 operaciones (no se puede leer) o quería ser piloto, pero no se le permitió volar al cielo

¿Qué opinas, cuántas operaciones se pueden hacer en un ojo? El caso clínico de uno de mis pacientes confirma que más de 20 operaciones de diversos tipos no son el límite. Aunque, sin duda, este caso es un récord para Rusia y la oftalmología mundial.

En 1978, todo era común: había un niño de 18 años (llamémosle "A") que quería convertirse en piloto de pruebas como su padre. Esto fue evitado por la miopía débil del ojo derecho: solo menos 1, de por vida no interfirió, pero el futuro piloto necesitaba una buena visión. Decidió arreglar la óptica de un ojo por queratotomía, el antiguo método de corrección "manual" en el Instituto Fedorov (por supuesto, por conocidos), pero algo salió mal. Esta fue la primera operación. Luego cuatro más en Rusia, luego otros siete en Suiza. No se convirtió en piloto, pero se convirtió en un oligarca, un hombre que maneja proyectos comerciales serios, pero no maneja la situación con su vista.

"A" me llegó completamente decepcionado con la oftalmología mundial, con una visión del 10%, imposibilidad de corrección por métodos estándar y alta presión intraocular. Y él era un joven empresario de 50 años, exitoso en la vida (esto es importante, porque tampoco todo fue "así"). Entonces, las siguientes ocho operaciones son mías. Y aunque esperábamos que uno o dos fueran suficientes, tuve que pasar por una cirugía oftálmica casi total, todos los tipos posibles de operaciones.

Por cierto, en lugar de queratotomía, habría habido una corrección de la SONRISA ReLEX o, al menos, un Femto-LASIK, no habría nada sobre lo que escribir, ¡nada como eso es imposible!

NO ES MI HISTORIA

Entonces, 1978 es la primera operación : queratotomía radial. Esta es una operación de muesca manual en la superficie anterior de la córnea. En los años 80, comenzó su procesión triunfal: fue masiva en la URSS y en Estados Unidos. Si la mano del cirujano titubeaba, la muesca resultaba ser una curva o, peor aún, una curva. La mitad de la córnea se aplanó, la óptica del ojo se debilitó. El número y la forma de las muescas se calcularon utilizando las fórmulas, pero la precisión fue pequeña. "A" recibió todo de una vez: perforación y curvatura de la muesca. La córnea "se hundió y se deformó".

La segunda operación es un intento de suavizar el astigmatismo resultante con muescas, pero ya tangencial (longitudinal).


Ojo durante la queratotomía

La tercera operación , la termoqueratoplastia, un intento de deshacerse de la hipermetropía posoperatoria resultante, mediante la aplicación de quemaduras térmicas con un láser del rango óptico infrarrojo en su periferia y la posterior reducción de las fibras de colágeno. Así:


La cuarta operación , 1998, es la operación LASIK . Sí, un método tan popular ahora era pionero: vio en él una liberación de todos los problemas de la óptica del ojo. Al paciente se le quitó una tapa de la capa superior de la córnea, se usó un láser excimer de esa generación para "evaporar" parte del grosor del estroma para corregir la óptica, pero, por desgracia, la córnea todavía estaba torcida y tenía poca visión. Cómo se hace esto está escrito aquí .


Esquema de operación LASIK

Y recordamos que la tapa después de LASIK nunca, nunca crece, y existe la tentación de levantarla nuevamente después de un par de meses para "quemar" al objetivo. Así, surgió la quinta operación : levantar la “tapa” después del LASIK y la evaporación con láser excimer de algún otro grosor del estroma corneal. El resultado: la córnea se adelgazó críticamente y se produjo queratectasia. La queratectasia es algo muy similar al queratocono en su curso y síntomas. Escribí sobre ella aquí .

Era 2012 En este momento, "A" no se había convertido en piloto, se había convertido en una persona rica y exitosa y decidió ser tratado en Suiza, le costó 1 millón de francos suizos. El médico de la parte francesa de Suiza, que realizó el tratamiento, decidió no tocar más la córnea, se fue por el otro lado (generalmente entendía un poco en la córnea, pero sabía cómo quitarse las lentes). Como resultado, se decidió eliminar la lente natural completamente transparente del paciente y reemplazarla con una lente astigmática artificial compleja que, según la opinión del médico, debería compensar las irregularidades corneales en la dirección correcta. La idea, en mi opinión, no pudo tener éxito, porque la córnea enferma, curvada y torturada era tan irregular que no había lentes que pudieran solucionarlo.

La sexta operación es la facoemulsificación de cataratas con la implantación de una lente astigmática individual preordenada. Para aquellos que entienden algo en las lentes, su parte astigmática era +7.5 dioptrías, esfera +21.0. La operación en manos experimentadas es de 5 minutos, en el post "Implantación de una lente artificial" puede leer en detalle cómo se realiza.

Pero algo salió mal nuevamente: durante la operación, se produjo una complicación bastante formidable en la forma de una ruptura de la cápsula de la lente posterior, el cirujano dejó la parte periférica de su propia lente y de alguna manera logró implantarse. El rasgado crea problemas para centrar la lente. La decisión se tomó en el momento de la ruptura de la cápsula, y el cirujano consideró que la brecha no era tan grande como para afectar la posición de la lente. Me arriesgué y me puse en camino. La idea no era la mejor desde el principio: el astigmatismo irregular está mal compensado y el eje de implantación no coincidía con el calculado.

El problema era que la lente astigmática compleja previamente ordenada ya no podía colocarse en una bolsa defectuosa, ya que no habría sido posible la orientación adecuada. Pero se colocó la lente, ya que el cirujano esperaba un "milagro". No ocurrió un milagro: la óptica se volvió aún más torcida.


Esquema óptico para astigmatismo irregular.

Recordamos que este cirujano no se ocupó de las córneas, sino que solo pudo hacer cataratas y cambiar lentes. E invitó al paciente a agregar otra lente (!) Encima de la ya colocada, para hacer un "sándwich" de ellos, ordenando una esfera astigmática con un eje alternativo de -7.5 cilindro +11.0.

La séptima operación es la implantación de este lente accesorio sobre el anterior. Más precisamente, tenía miedo de obtener una lente y poner una nueva en su lugar: esta es una operación bastante complicada y arriesgada. Como puede suponer, la óptica se ha torcido aún más.


Así es como se ve la biomicroscopía por ultrasonido con dos lentes artificiales en el ojo

Por cierto, a menudo uso tales lentes adicionales (lentes), realmente ayudan en ciertos casos. Tienen una capacidad excelente, pueden rotarse, rotarse si es necesario.


Entonces, en sentido horario o antihorario, puede "torcer" la LIO en el ojo

Entonces, la operación ocho , de hecho, esta no es una, sino tres operaciones, intenta rotar una lente adicional para reducir la óptica a cero. ¿Vale la pena escribir que todos los intentos no tuvieron éxito? Y mi colega de la parte francesa de Suiza envió un paciente a la parte alemana de Suiza para ayudar a resolver el problema.

Mi colega número dos de la parte alemana de Suiza no estaba involucrado en cataratas y lentes, solo le preocupaban las córneas, las trasplantó e hizo correcciones con láser. Y sucedió la novena operación : el cirujano honestamente decidió corregir la córnea de una manera simple y segura: apretar las suturas. Pero no ayudaron.

Y recordamos que este colega se especializa en trasplante de córnea. Por lo tanto, "A" realizó la operación del décimo aniversario - queratoplastia en capas anterior - trasplante de la pared frontal de la córnea, que restauró el grosor de la córnea.


Esquemáticamente, la operación se ve así

Después del trasplante de córnea, la óptica, por supuesto, no se volvió correcta: la córnea trasplantada tenía la curvatura y la refracción del donante (es decir, la persona fallecida de quien fue trasplantado). Para que quede claro, un trasplante de córnea de un donante es como trasplantar un seno de una mujer a otra; al trasplantar, no entendemos si este es el ojo derecho o izquierdo, donde están la parte superior e inferior, la curvatura no se tiene en cuenta en absoluto. Pero el cirujano esperaba que luego hiciera una corrección femtolaser y corrigiera al menos el componente corneal. Permítame recordarle que no era un especialista en lentes y que no le atormentaba la cuestión de dos lentes en el ojo con ópticas bastante extraordinarias.

La undécima operación - femtoLASIK en un trasplante - la primera vez. No funcionó, probablemente en ese momento las lentes del ojo se movieron y todo se entrecerró. ¿Cómo se escribe aquí la operación FemtoLASIK?

La duodécima operación : femtoLASIC repetido en el trasplante. Nuevamente no funcionó, y no pudo funcionar. Pero la córnea se adelgazó a 130 micras en su parte más delgada (!), Aunque se mantuvo bastante regular en la zona óptica. Aquí estaba ese queratotopograma:



Cuando el paciente le preguntó al cirujano suizo: "¿Qué haremos a continuación?", Él respondió: "Trasplantaremos la córnea nuevamente y luego la afilaremos con un láser".
Al darse cuenta de que el círculo estaba cerrado, "A" regresó a Moscú.

Mi historia

Entonces, el paciente vino a mí después de 12 operaciones , con una córnea irregular adelgazada, cuya parte externa fue trasplantada del donante, bajas propiedades protectoras de la pared interna (endotelio), dos lentes curvadas en el ojo, presión intraocular alta: esta es una complicación de todo lo experimentado y el deseo de ver.

En ningún otro lugar de Moscú y del mundo querían verlo por varias razones:

1. Para resolver su problema, era necesario comenzar con la extracción (explantación) de dos curvas de las lentes que causaban complicaciones: nadie lo tomó porque la ruptura de la cápsula posterior durante la operación hizo que esta operación fuera extremadamente riesgosa y muy complicada.
2. Fue difícil calcular la óptica de la nueva lente necesaria: se necesitaba una gran experiencia en cálculos e intuición quirúrgica.
3. La operación tuvo que realizarse en condiciones de "poca visibilidad", ya que la córnea estaba turbia debido a la presión y las cicatrices.

Esta fue la topografía de la córnea del paciente "A"

Y había que hacer algo. En primer lugar, porque la presión intraocular alta destruiría el nervio óptico. En segundo lugar, al paciente, como ya entendió, le gusta que lo operen. Es decir, esas personas simplemente no se rinden, y dado que comienzan a luchar por la visión, ponen fin al asunto.

La decimotercera operación (no creo en los prejuicios, pero de todos modos) es la extracción de ambas lentes del ojo y la implantación de una LIO asférica monofocal calculada con emmetropía (la llamamos "cero"). La operación fue excelente, técnicamente fue posible llevar a cabo todo lo planeado y la nueva lente estaba en el lugar correcto. El paciente y yo éramos felices, pero temprano. Surgió una complicación que podría negar todos los esfuerzos y conducir a un final fatal.

Como resultado de una cirugía previa múltiple, se produjo una reacción ocular en forma de inflamación. No solo uno pequeño, sino turbulento, con una gran cantidad de células, con opacidad y pérdida de visión.


Parece una imagen de ultrasonido con inflamación en el segmento posterior del ojo


Parecía un ojo bajo un microscopio.

Después de un par de días, dejó de ver objetos, solo luz, y dejé de distinguir cualquier cosa en su ojo. Desafortunadamente, tal desarrollo es posible después de numerosas operaciones, cuando tenemos que entrar en la cavidad del ojo. No hay vista La consulta con colegas no agregó optimismo: la opinión general es que solo habrá un extremo: "ojo en la cuenca". Es hora de rendirse.
Era imposible posponer las cosas. La siguiente operación siguió.

La decimocuarta operación es la introducción de medicamentos en la cámara anterior del ojo. Tomamos la inoculación por la presencia de microbios (luego obtuvimos una respuesta negativa). En la mayoría de los casos, esto ayuda, pero en este caso, se necesitó la decimoquinta operación , la introducción de medicamentos que ya se encuentran en la cámara posterior del ojo, en la cavidad vítrea, ya que dicha inflamación es peligrosa para la retina y puede destruirla. Todo esto, por supuesto, en el contexto de la terapia general.

La lucha continuó día y noche, nos convertimos en aliados en esta batalla. Pero al tercer día quedó claro que no se podía evitar una operación volumétrica más.

La decimosexta operación - vitrectomía - una operación grave y profunda - eliminación de un cuerpo vítreo turbio, que como una esponja absorbe todas las células inflamatorias, microbios (si los hay) y sus productos de descomposición. Si no realiza esta operación a tiempo, el ojo morirá. La operación es muy compleja, "visibilidad cero", pero logré hacerlo. Trajo alivio, una mejora gradual en la visión y la visión del paciente, que ya era del 60% para fin de mes. Celebramos la victoria. Antes

Después de 2 meses, "A" nuevamente experimentó una recaída de inflamación y la visión disminuyó a percepción de luz. Siguió el mismo camino, la decimoséptima operación y la decimoctava operación , la introducción de medicamentos en la cavidad vítrea.


Y luego, 6 meses después, cuando todo se calmó, hubo otro problema que impedía ver y causaba distorsiones.

El paciente vio seis líneas. Pero hubo quejas de distorsión. La razón de esto fue la membrana epiretinal formada (similar a una película de celofán que cubre la retina) en el centro. Al mismo tiempo, la nueva lente se mantuvo perfectamente y la córnea se mantuvo estable.


La tomografía computarizada muestra la posición correcta de la nueva lente debajo del iris

Realizo muchas operaciones en la retina, incluido un tipo similar. Pero no puedo decir que luego quería hacer otra operación. Por un lado, existen riesgos de sufrir una recaída de la inflamación, por otro lado, existe una gran tentación para ayudar al paciente a deshacerse de las distorsiones, sin cirugía esto es imposible. ¡Decidimos juntos lo que haremos!

La decimonovena operación , la eliminación de las membranas epirretinianas y del borde interno, se ve así: vitrectomía + trabajo en la cavidad vítrea con pinzas especiales para eliminar manualmente el "celofán". De nuevo cuando se ve mal. Pero todo fue exitoso: el resultado es el 80% de la visión y la corrección es del 90-100% (sin embargo, el astigmatismo corneal previene).

La presión es buena, sin gotas. La posición de la lente es normal. La córnea sigue siendo irregular, la densidad y la calidad del endotelio no son muy altas. Pero la transparencia es buena y le permite ver al 100%.


Este es un tomograma de la membrana que causa distorsión de la retina.


Tomografía retiniana después de la 19a operación

La vigésima cirugía , la blefaroplastia, ya es oftalmología estética. El resultado: el paciente comenzó a ver y luce más joven entre 10 y 15 años.

FIN FELIZ

El paciente y yo somos mejores amigos. Periódicamente hace la pregunta: "¿Quizás todavía necesito trasplantar la córnea?" Después de todo, puedo ver aún mejor ". Por lo que, por supuesto, lo disuadí de tan lejos. Un ojo bajo un microscopio se ve así:


Afortunadamente, todo terminó bien. Finalmente : el ojo no es un constructor que se puede desmontar en partes y hacer un reemplazo, tiene una estructura compleja, todas las estructuras están interconectadas. Aunque, cuanto más avanzamos en el desarrollo de la oftalmología, más podemos hacer: desmontar algo, cambiar algo.

Esto debe hacerse en manos experimentadas, eligiendo especialistas no de perfil "estrecho", sino de aquellos que ven el ojo como un todo, conociendo todos sus departamentos. Una clínica: con una gama completa de operaciones quirúrgicas y equipos para sus operaciones, de modo que una "perspectiva profesional" sea suficiente, sin limitar la elección de la técnica.

Y también: un buen médico puede arreglar mucho, pero es bueno si acude a él de inmediato.

Sí, lo principal es que si fueran nuestros días y el paciente hubiera sido corregido por el método ReLEX SMILE , la historia no habría tenido lugar.