Il arrive qu'une personne commence à mal voir au loin, se rend dans une optique ou une clinique, apprenne qu'elle souffre de myopie ou d'astigmatisme (ou peut-être les deux en même temps), met des lunettes ou des lentilles de prescription, les utilise pendant un certain temps. Pendant ce temps, la vision continue de se détériorer. Il arrive un jour où une personne se rend chez un ophtalmologiste dans une clinique spécialisée, parfois même dans le but de faire une correction de la vue au laser, puis il obtient une surprise désagréable: il apprend qu'il a un kératocône. Et c'est bien s'il s'agit d'un stade latent ou précoce de la maladie - dans ce cas, il y a une chance de préserver la vision et votre propre cornée. S'il s'agit d'un processus développé, nous nous concentrerons sur le traitement chirurgical.
Ces dernières années, il semble y avoir plus de patients atteints de kératocône. Mais, je pense que ce n'est pas parce que quelqu'un a commencé à tomber malade plus souvent, mais parce que les capacités de diagnostic se sont améliorées et que maintenant la cornée conique peut être attrapée dans les premiers stades.
En général, le kératocône est une pathologie génétique de la cornée. À mesure que le patient vieillit, la cornée s'amincit au centre et s'allonge en raison de la pression agissant à l'intérieur de l'œil. La capsule externe de l'œil perd également son élasticité. La première manifestation est un astigmatisme irrégulier. Le patient commence souvent à changer de point, car l'axe et le degré d'astigmatisme changent assez rapidement.
D'où vient l'astigmatisme? Le fait est que la cornée saillante modifie les propriétés du «système de lentilles» de l'œil et que la nouvelle «lentille frontale» ne correspond pas à la projection de la pupille. La cornée avec astigmatisme est inégale, mais régulièrement inégale, symétriquement inégale. Le balayage diagnostique montre un «papillon» caractéristique.
Plus de détails
Le processus se développe généralement dans deux yeux à des vitesses différentes. Mais, soit dit en passant, chez les jumeaux, le kératocône se développe souvent simultanément, ce qui confirme la nature génétique de la maladie.
Historiquement, le kératocône a été traité par la méthode du contact, c'est-à-dire en appliquant des lentilles spéciales qui "repoussent" la cornée et compensent la pression agissant vers l'extérieur. Cela a bien fonctionné au début, mais à mesure que la pathologie évoluait, quelque chose de plus était nécessaire. L'option de traitement suivante était la transplantation cornéenne, mais il existe maintenant des procédures plus intéressantes, par exemple, le renforcement des tissus cornéens en raison de l'exposition combinée au laser et aux médicaments, un type de kératoplastie en couches.
La forme nette mérite également d'être mentionnée. Lorsque de grandes fissures apparaissent dans la membrane descémétique de l'œil, un kératocône aigu se forme, avec lui le stroma cornéen est saturé de liquide intraoculaire et devient trouble. L'acuité visuelle est fortement réduite en raison de cela et des processus associés. L'œdème au centre de la cornée de l'œil peut diminuer de lui-même, sans traitement - c'est rare, mais ça arrive. Dans tous les cas, ce processus se termine par un amincissement encore plus important de la cornée.
En plus de la génétique (associée aux gènes génitaux), le kératocône est également acquis - le plus souvent à la suite d'un traumatisme, mais il peut y avoir des variations (de l'erreur du chirurgien lors de la correction à une toxicologie rare), ou la maladie peut se développer comme complication d'une autre pathologie oculaire grave. Le kératocône acquis n'a pas été beaucoup étudié, car si nous comprenons déjà beaucoup avec le cristallin, il existe des idées pratiques plus ou moins précises sur la rétine, même les mécanismes du glaucome sont bien compris, mais avec les processus de la cornée, il y a encore de la place pour creuser et quoi étudier. À l'heure actuelle, il n'y a même pas une seule classification des kératocônes - selon différentes classifications, le même patient peut obtenir les premier et troisième stades, car les classifications sont basées sur différents indicateurs. Dans une clinique, ils disent une chose, dans la seconde - une autre. Le patient commence souvent à lire des conseils sur Internet après un tel diagnostic et panique naturellement.
En général, le médecin a deux tâches à la fois: comment arrêter le développement (ralentir le kératocône) et quelle méthode optique de correction de la vision le patient doit choisir. Selon le stade et les caractéristiques individuelles, le type d'intervention souhaité est sélectionné.
Réticulation UV
L'idée est de saturer la cornée de vitamine B2. Soit dit en passant, il réagit très bien aux ultraviolets, donc si vous passez immédiatement par le rayonnement ultraviolet d'en haut, alors de nombreux radicaux libres d'oxygène seront libérés. Ils "colleront" rapidement aux fibres de collagène, ce qui provoquera la polymérisation et la "liaison" des fibres entre elles. Permettez-moi de vous rappeler: dans la vie ordinaire, ils sont intimes et légèrement imbriqués, mais forment une structure en couches dans laquelle les liens horizontaux sont plusieurs fois plus forts que les liens verticaux. À la suite de la polymérisation, de forts ligaments horizontaux se forment entre les «cordes» de collagène, ce qui entraîne un durcissement de la cornée. Voici un schéma de réticulation entre couches (réticulations) avant et après la procédure:
Il s'agit actuellement de la procédure la plus sûre pour traiter le kératocône. Il est utilisé dans les étapes initiales et développées, avec l'amélioration des lasers et des diagnostics, les indications d'utilisation se développent.
La réticulation UV a été inventée il y a environ 10 ans, et pendant ce temps, il y a eu pas mal de ses modifications et variations, mais le principe général de l'exposition est le même. L'œil est saturé d'une solution spéciale de riboflavine, puis exposé au rayonnement ultraviolet, puis à la formation de nouvelles liaisons et à l'élimination d'autres produits de désintégration de la riboflavine de l'œil. Difficulté à déterminer le niveau d'énergie et le temps d'exposition requis - pour le calcul, le "gold standard" de la sphère, le soi-disant protocole athénien, a maintenant été adopté.
En règle générale, la règle générale est la suivante: si votre ophtalmologiste vous conseille la réticulation UV, acceptez. Il est irréaliste de faire des erreurs de conformité au protocole, il n'y a presque pas de complications. La seule chose, dans de nombreuses régions, les ophtalmologistes de la vieille école disent toujours qu'une cornée plus mince que 400 microns n'est pas sensible. Vous pouvez maintenant effectuer une réticulation UV sur des cornées plus minces, juste pendant la procédure, une lentille de contact intermédiaire spéciale et une solution légèrement différente du médicament sont utilisées.
Il s'agit d'une procédure non pénétrante, plutôt superficielle. Par conséquent, il comporte un minimum de risques potentiels. Si le régime d'instillation n'est pas observé, une conjonctivite peut être obtenue. Assurez-vous de faire quelques examens après la procédure (le premier - le lendemain), le processus d'épithélisation cornéenne à travers une lentille de contact est contrôlé. Un cas plus intéressant est une allergie aux solutions et aux réactions toxiques extrêmement rares. Selon les sensations subjectives, la procédure est désagréable, quelques jours avant que l'épithélium oculaire ne soit complètement restauré, il est aqueux et il y a une sensation de «sable» dans l'œil, quelques semaines sont nécessaires pour arrêter la «buée».
La deuxième méthode est l'introduction d'anneaux intrastromaux (ou demi-anneaux)
La logique est très simple: une charpente exogène en forme d'anneau ou de demi-anneau est insérée dans la cornée. Il s'avère une sorte de "corset", qui supporte l'essentiel de la charge. Les anneaux cornéens intrastromaux vont bien avec la réticulation, donc les situations où les deux sont faites sont courantes. L'ordre des opérations dépend beaucoup des indications individuelles, mais un peu plus souvent les anneaux sont insérés en premier, puis la réticulation est effectuée, car il est préférable d'introduire les anneaux dans un environnement élastique.
Il existe diverses modifications des anneaux intrastromaux, variant en longueur, en hauteur et en configuration. Chaque fabricant propose ses propres nomogrammes pour la sélection des modèles. Il existe un bon fabricant russe qui les fabrique à partir du même matériau que les produits importés.
Auparavant, la mise en place de tunnels dans la cornée se faisait manuellement avec des délaminateurs et des scalpels spéciaux, maintenant elle se fait sur un laser femtoseconde. L'opération est effectuée avec une précision au micron, comme dans ReLEx SMILE, seulement au lieu d'extraire la lenticulaire dans la cavité coupée par le laser, un anneau ou un demi-anneau est introduit et tourné. Comme SOURIRE, bien au contraire. Cela se fait sur la même installation (dans notre cas, le femtolaser VisuMAX 6ème génération), une licence distincte est utilisée, qui doit être obtenue en prouvant à Zeiss que le chirurgien a une telle compétence. Par rapport au fonctionnement manuel, les risques sont d'un ordre de grandeur inférieurs, donc personne n'essaye de faire des «mains» depuis très longtemps.
La complication la plus désagréable (quoique assez peu fréquente) est la saillie vers le canal externe (lorsque l'anneau "rampe"). Pour éviter cela, nous resserrons les canaux. Cela nécessite certaines compétences du chirurgien, mais peut réduire considérablement les risques de complications.
Plus d'anneaux peuvent se déplacer à l'intérieur de la cornée (le plus souvent, une rotation muette). Ce n'est généralement pas effrayant. Parfois, une personne commence à souffrir d'effets optiques secondaires - réflexions ou «pépins» sous forme d'éblouissement dans certaines conditions d'éclairage. Que faire dans ce cas - nous décidons individuellement.
La troisième méthode - kératoplastie en couches antérieures
DALK, ou kératoplastie antérieure couche par couche profonde, est la transplantation de la couche supérieure de la cornée à la membrane de descemet avec conservation des couches inférieures. C'est-à-dire que la courbe de la cornée amincie du patient est retirée de la membrane interne. Une greffe sans épithélium est découpée dans la cornée du donneur, puis elle est attachée. Et ensemble, nous attendons ensemble la guérison tout au long de l'année.
Le pourcentage de greffe dans le kératocône est assez élevé (probablement le plus élevé parmi les opérations kératoplastiques) - environ 85 à 90 pour cent (différentes sources donnent des données différentes dans cette plage). C'est la greffe la plus réussie - elle fonctionne bien si vous avez de bonnes compétences en chirurgie. Souvent, un système femtolaser peut être utilisé pour aider le chirurgien à effectuer des dissections plus précises.
La méthode est utilisée lorsque rien d'autre n'a aidé, ou lorsque l'acuité visuelle, malgré la correction, reste faible.
Les problèmes de greffe de cornée en Russie au cours des dernières décennies sont douloureux. Pendant que nous vivions en Union soviétique, nous avons activement opéré sur la cornée, fait beaucoup et bien fait. Ils ont ensuite adopté la loi sur le don d'organes lorsque l'Union a disparu. La législation russe relative à la loi sur la transplantation limite considérablement l'utilisation de la technologie de transplantation cornéenne. Pour bien faire ces opérations, il faut les faire beaucoup et régulièrement. Pour cela, une quantité suffisante de matériel doit toujours être à portée de main, elle doit être disponible. À Moscou à l'ISTC. S. N. Fedorova est une banque oculaire avec une cornée en conserve, ce qui permet d'effectuer les opérations de manière planifiée et non spontanée. Certes, la ligne pour une greffe est de plusieurs années - il y a beaucoup de venus. Dans d'autres instituts, de nouveaux donneurs sont utilisés, alors que, comme Boulgakov: "il n'y a qu'une seule fraîcheur - la première et la dernière". Aujourd'hui, dans notre clinique, heureusement, nous avons la possibilité de traiter des greffes de cornée, non seulement transversales, mais également en couches - avant et arrière. Il est possible d'obtenir des cornées d'excellente qualité (mais à un prix très élevé). Mais pour les patients qui souffrent de maladies cornéennes, c'est la seule chance d'avoir la vue.
Je dois dire que j'ai partiellement acquis mon expérience de la kératoplastie couche par couche en Russie, mais principalement en Allemagne, et j'ai eu la chance avec la loi - j'ai commencé à opérer même lorsque le matériel était disponible.
Donc, nous transplantons cette partie de la cornée qui a une réserve immunitaire moyenne. Il y a beaucoup d'anticorps à l'intérieur de la matrice, et donc la greffe peut être rejetée. Par rapport à une greffe après une inflammation ou des blessures, la situation est encore meilleure: le corps réagit différemment et il n'y a pas de difficultés avec les vaisseaux endommagés. En général, si une greffe est recommandée avec un objectif optique et simultanément thérapeutique, il est nécessaire de le faire. Ce n’est qu’avec l’optique - il vaut mieux penser à quelques reprises, la pratique mondiale - qu’ils essaient de garder leur cornée à la limite.
Un femtolaser n'est pas toujours utilisé, mais il peut faciliter l'une des étapes. L'essentiel est des mains expérimentées et beaucoup de pratique.
Parmi les particularités - pendant l'opération, il est possible de passer d'une greffe en couches antérieure à une greffe transitoire à mesure que la situation évolue en salle d'opération en raison des caractéristiques anatomiques du patient (parfois, la cornée donne une perforation peropératoire). Le risque d'une telle transition dépend de la précision, de la patience et de l'expérience du chirurgien et en partie de la chance.
Relativement souvent, il y a un astigmatisme postopératoire. Il est ajusté un an et demi après le retrait des mailles.
Après avoir renforcé la cornée
Après que la cornée a été renforcée par l'une des méthodes, il est possible de faire une correction de la vision PRK, c'est-à-dire l'évaporation de la couche supérieure par un laser excimer. Sur une cornée stable avec un cône, la chirurgie est possible et très bien obtenue. Avec PRK, c'est formidable d'aligner la cornée implantée.
Parfois, nous proposons l'implantation d'une lentille phaque. Avec les patients après 40 ans, nous parlons de remplacer le cristallin avant même la formation d'indications claires pour les cataractes. Il existe de nombreuses méthodes de correction.
Comme ça. La chose la plus importante - en plus de la simple myopie et de l'astigmatisme, qui interfèrent avec la vue, mais sont tout à fait inoffensifs à l'avenir, il existe une maladie aussi grave que le kératocône. Seul un ophtalmologiste peut détecter sa présence dans les premiers stades en utilisant des méthodes de recherche spéciales sur des appareils complexes (et même si le médecin est compétent et familier avec ce problème). Pour cela, la vérification en optique ou en clinique ne suffit pas. Par conséquent, avec une déficience visuelle à distance et à proximité, des changements de lunettes fréquents, la présence d'astigmatisme et de myopie, il est logique de visiter une clinique ophtalmologique spécialisée.