Nylon 10/0 (pour coudre la cornée)Le tissu du donneur est nécessaire pour une chirurgie de «dernière chance» ou une greffe de cornée. Plus précisément, nous nous intéressons aux tissus d'une épaisseur de 500 à 600 microns pour la kératoplastie. Ensuite, avec ce film, vous devez travailler avec vos mains, coudre avec un fil de nylon fin. Ensuite, lorsque la cornée est fusionnée, retirez la suture. Pas de matériaux biodégradables - leurs produits de décomposition commenceront à être lysés et peuvent provoquer une inflammation, ce qui exclura un résultat positif de l'opération. De plus, la greffe est recommandée pour être cousue deux fois autour du périmètre - cela augmente les chances de sa fixation correcte et uniforme. La deuxième couche de nylon n'est le plus souvent pas retirée du tout, car bien qu'elle n'interfère pas, nous ne la touchons pas.
Mais commençons par le début. Plus précisément - à partir de situations où une personne peut avoir besoin de cette opération difficile pour la Russie, mais parfaitement familière en Allemagne, une opération. Il est de trois types:
- A travers, c'est-à-dire l'ablation de toute la cornée du patient, par exemple avec un diamètre de 7 à 8,5 mm et la couture d'une nouvelle.
- DALK, c'est-à-dire la greffe de tissu cornéen, à l'exception de la membrane de descemet et de l'endothélium.
- DMEK, c'est-à-dire «l'installation» d'une seule couche de membrane de descemet et de cellules endothéliales au lieu de la même couche chez le patient.
La kératoplastie en Allemagne est une opération très courante. Dans notre clinique de Marburg, mon chef de service et moi avons effectué 210 transplantations l'année dernière, un an auparavant - 236 transplantations. Depuis mars de cette année, à la clinique de Moscou SMILE EYES, nous avons commencé à transplanter du tissu cornéen - à la fois en couches et par transplantation.
Indications
La DALK (
kératoplastie lamellaire antérieure profonde) est effectuée si les couches supérieures de la cornée sont endommagées - il s'agit le plus souvent de kératocône et de cicatrices, d'ulcères associés à des accidents de la route et d'autres blessures qui n'ont pas affecté l'endothélium. Si la cornée éclate complètement, il est nécessaire de faire un passage, si la partie arrière (couche endothéliale) est préservée, ils essaient de ne pas la toucher en chirurgie moderne. Il est important que vous ayez ainsi votre propre endothélium, dont vous avez besoin, car les cellules endothéliales ne sont pas restaurées. C'est l'opération la plus difficile techniquement, et donc assez longue. Eh bien, et si chère.
La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) est effectuée pour les problèmes d'endothélium, mais tout en maintenant la couche antérieure.
La kératoplastie peut être effectuée dans les deux cas, mais aujourd'hui, c'est juste une assurance en cas de problème lors de l'opération ou, comme indiqué ci-dessus, si toutes les couches de la cornée sont endommagées. Le plus souvent utilisé pour les ulcères perforés.
Les principales indications du DMEK en Allemagne sont des problèmes génétiques avec l'endothélium (par exemple, la dystrophie de Fuchs), beaucoup moins souvent - les conséquences d'une chirurgie complexe de la cataracte lorsqu'elle a mûri depuis longtemps - ou après une opération très traumatisante. Ensuite - blessures postopératoires, par exemple, après deux ou trois opérations (cataracte, glaucome, interventions vitréo-rétiniennes à l'huile de silicone, etc.). En Russie, au contraire, les facteurs génétiques sont nettement moins représentés (peut-être en raison de la différence d'espérance de vie - en Allemagne, les patients parviennent à survivre ou à être examinés), mais la cataracte est amenée à sa limite, lors du retrait du cristallin en raison de la quantité excessive d'énergie ultrasonique transmise, elle peut commencer à s'effondrer les cellules endothéliales de l'œil, et c'est tout. Arrivé. L'endothélium cornéen chez l'homme ne se multiplie pas. Le lapin - s'il vous plaît. Mais chez l'homme - non.
Auparavant, la cornée était transplantée d'une manière assez simple: ils coupaient la couche du patient, cousaient la couche du donneur et attendaient qu'elle se développe. Le problème est que plus la couche est transplantée, plus elle pénètre profondément dans la cornée. Et plus la profondeur est grande, plus le volume de tissu est élevé et plus les chances de rejet des tissus sont élevées. La kératoplastie croisée n'est utilisée que pour de rares indications aujourd'hui. Dans notre clinique, c'est environ 15%. Dans presque toutes les autres indications, le DMEK et le DALK peu invasifs (comparativement) le rivalisent avec confiance aujourd'hui, selon la couche endommagée. C'est beaucoup plus difficile à faire, mais le patient a beaucoup plus de chances positives.
Le médecin néerlandais Gerrit Melles a développé la technique DMEK (soit dit en passant, comme DSAEK, la technique à partir de laquelle DMEK a évolué). Dans notre holding SMILE EYES, ils ont commencé à y faire face pour la première fois en 2010. Ainsi, la cornée entière est prise et la couche souhaitée de 20-30 microns en est séparée. Avec la prudence requise, il est possible de séparer à l'avance (par exemple, une heure avant l'opération) de sorte que deux greffons soient obtenus à la fois - pour DMEK et pour DALK. Ou vous pouvez commander une greffe qui est déjà préparée, mais elle est beaucoup plus chère et pas toujours meilleure, et tout chirurgien le fait le plus souvent seul. Je recommande de le faire vous-même avant l'opération, car le chirurgien contrôle personnellement la qualité et reçoit du matériel frais. Ceux qui font peu d'opérations utilisent parfois des prêts à l'emploi (parce que la séparation est parfois plus difficile que l'opération elle-même), mais ceux qui n'ont pas les deux mains à gauche - ils cuisinent eux-mêmes.
La chose la plus importante que Melles a proposée n'est pas ce que tout le monde a toujours essayé de faire - coudre une greffe. Pendant 150 ans de suite, les gens ont cousu. Cher professeur Buzin d'Italie (l'un de mes anciens mentors) - il a essayé la même chose sur des lapins bien avant Melles, mais il a cousu. Ça n'a pas marché. Et Melles a dit - j'injecterai une bulle d'air, et tout va se sucer. On croyait qu'il était fou, mais en fait, il s'est avéré être un génie. Ce fut une révolution dans la transplantation cornéenne, et cela s'est produit en quelques années.
Le film séparé est soigneusement placé dans l'œil et pressé par une bulle d'air pour qu'il ne disparaisse pas. Voici une vidéo DMEK, donnant approximativement une idée:
Ce qui est important pour cette opération: il est fortement recommandé au patient d'être sous anesthésie (dormir et être immobilisé) afin de ne pas sursauter. Sous anesthésie locale sans tranquillisants, avec tension d'une personne, la pression augmente dans l'œil, ce qui laisse moins d'espace dans la chambre antérieure de l'œil pour les manipulations de greffe non traumatiques. Et la probabilité d'hémorragie sous anesthésie locale est plus élevée. Une bonne anesthésie est particulièrement importante dans les transplantations de bout en bout. Et puis, si le patient tousse lors d'une transplantation, nous perdons nos yeux.
Dans la vidéo, la patiente ne dort pas, car la prochaine anesthésie pourrait bien être la dernière de sa vie pour des raisons médicales (ne peut pas tolérer). Je l'opère sous anesthésie locale, ce qui augmente quelque peu la complexité de l'opération.
L'opération DMEK (dans la vidéo) est effectuée sans toucher directement les cellules endothéliales - la couche se déplace avec une bulle d'air.
Les opérations sur la couche externe (DALK) sont effectuées à l'aide d'un outil manuel mince à contact direct.
Complications
Chaque opération est une loterie de greffe de tissus. En partie, les chances de succès dans la qualité du produit donneur peuvent être prédites. Les banques cornéennes comptent les cellules et connaissent leur fraîcheur, mais la qualité vitale n'est pas prévisible. Autrement dit, les cellules peuvent être «activées», mais leur fonctionnalité est presque épuisée - peut-être que leur ressource prendra fin dans 2 mois. En conséquence, la transplantation chez un patient permet de bien voir pendant 10 ans, et chez un autre, seulement quelques années.
En deuxième place, le travail du chirurgien. Il est incroyablement facile de faire une erreur ici, donc personne ne promet jamais un DALK «propre». Une couche de cellules peut être arrachée à tout - au mouvement incorrect du chirurgien, à la respiration du patient, au fait que quelque chose a changé dans l'œil, etc. Oui, il existe des méthodes qui réduisent la probabilité, mais il y a toujours un risque d'erreurs, et au cours du jeu, vous pouvez passer à la kératoplastie de bout en bout si quelque chose ne va pas.
À partir d'un moment donné, l'équipement n'a presque aucun effet - l'opération dépend entièrement des compétences. La cornée peut également être opérée avec un laser au premier stade (enlevé par lui), mais le laser femtoseconde n'a pas encore montré de résultats significatifs par rapport aux méthodes traditionnelles. Il existe des différences minimes, mais elles sont si petites qu'il est inutile de prolonger l'opération (le laser augmente l'opération de 40 minutes à 70 minutes si le laser, par exemple, se trouve dans une salle d'opération différente). L'accès se fait souvent manuellement, avec de bons systèmes de trépanage sous vide.
Le DMEK est presque toujours obtenu par un chirurgien qualifié, mes collègues et moi-même n'avons jamais eu affaire à un basculement de bout en bout avec le DMEK.
Les risques sont fortement affectés par l'état du corps du patient, en particulier son âge. Et la chose la plus désagréable est la vascularisation de la cornée, les vaisseaux sanguins mêmes qui se développent dans la cornée en raison du manque d'accès approprié à l'oxygène (le plus souvent en portant des lentilles de contact, ainsi qu'après des brûlures et des infections). La probabilité de rejet augmente fortement. Si la cornée est sans vaisseaux, alors le système immunitaire n'a pas d'accès direct à la couche supérieure, tous les processus immunitaires se déroulent lentement et doucement. Dès l'apparition de sang (vaisseaux), le système immunitaire commence à réagir très fortement à la greffe. Par conséquent, ils essaient d'abord de retirer les vaisseaux dans de tels cas, et ils sont retirés par laser ou cautérisation directe, ou par des injections spéciales d'inhibiteurs de croissance.
De plus, il existe un risque d'infection. Il est prévisible et peut être fortement interrompu, surtout si vous menez une vie calme.
Récupération
L'œil est maintenu sous un bandage protecteur pendant 1 jour.
Dans le cas du DMEK, une bulle de gaz dans la chambre antérieure de l'œil est conservée au début. Le patient de 5 jours à deux semaines ne voit presque rien avec l'œil opéré, seulement des changements dans le niveau d'éclairage. À partir de la troisième semaine environ, l'image devient claire et après un mois, une bonne vision est déjà disponible. Le plus long, dans le cas des états avancés de la dystrophie de Fuchs - vous ne pouvez même pas voir un mois.
Selon nos recherches, dans 8% des cas, il est nécessaire d'injecter une deuxième bulle - si la couche transplantée commence soudainement à s'écarter. La nécessité de le faire est déterminée lors des examens après la chirurgie.
À mesure que le processus de guérison du DALK et de la kératoplastie de bout en bout (mais pas après le DMEK) progresse, la complication de la plaie postopératoire peut devenir une complication. Par exemple, un patient peut se battre avec quelqu'un et avoir un coup de poing dans l'œil. Les personnes âgées ont très peu de blessures pour rompre la connexion.
Le nylon ou le mercilène (fil 10/0) sont retirés comme suit: six mois plus tard, la première couche et la seconde - peuvent durer de 3 à 5 ans, selon le degré de greffe. Chez les personnes âgées, la deuxième couche n'est souvent pas retirée du tout, si cela ne crée pas de problèmes, tant que le fil est bien étiré, il n'interfère pas. Il arrive que vous tiriez le deuxième fil - et la vision tombe, car ce fil était le cadre de la greffe, ce qui induit l'astigmatisme.
Après une chirurgie de bout en bout ou DALK, l'astigmatisme apparaît souvent: car même si vous cousez très bien, les cicatrices dépendront de la guérison. La cornée ne guérit pas uniformément à 360 degrés. Vous pouvez faire PRK, LASIK ou ReLEx SMILE deux ans plus tard directement dans la greffe (je n'ai pas fait cette dernière moi-même, mais cela a déjà été fait par des collègues de l'Université d'Alexandrie). Une autre approche élégante du problème de l'astigmatisme consiste à remplacer le cristallin par un nouveau si les cataractes n'ont pas encore été traitées. Si la cataracte a été opérée, une lentille torique (Add-on) est placée sur la lentille artificielle - la lentille devant la lentille principale dans le sac à capsule. Si votre propre lentille est toujours transparente, que le patient est jeune et que l'opération pour retirer la lentille n'est pas nécessaire, vous pouvez mettre un ICL torique.
Que devez-vous savoir d'autre sur la chirurgie de la kératoplastie en Russie
Le matériel des donateurs en Russie est une douleur. Il devient dans la plupart des cas difficile, long et coûteux. Néanmoins, il existe des options, juste le prix est loin d'être le même qu'en Europe. C'est un grand succès que le matériel en conserve soit apparu dans la banque des yeux en Russie, et les gens ont eu une chance de récupération. Très peu de médecins savent faire des greffes en couches. Des dizaines de chirurgiens peuvent s'en sortir, l'avantage des chirurgiens manuels avec de bonnes compétences est beaucoup, à la fois dans la partie européenne du pays et dans l'est. Dans la clinique russe de notre exploitation, je fais des opérations de transplantation complexes, et entre elles, je suis juste le professeur Shilova qui met la correction laser ReLEx SMILE au programme, donc il se trouve que je viens en Russie environ une fois tous les trois mois, par exemple, la prochaine fois que je serai 28 juin. Je connais le russe depuis l'enfance, donc communiquer avec les patients est assez simple. Une autre raison de l'arrivée est le recrutement de patients qui souhaitent être opérés avec moi, et bien que je travaille à des prix allemands, la perspective de tout faire sans quitter le pays est décisive pour beaucoup. Dans la clinique opératoire de Shilova, mes instruments habituels reposent en particulier sur des scalpels sous mon bras. L'équipement lui-même est entièrement compatible avec le centre médical de Marburg.