Correction de la vue au laser SMILE ou «Pourquoi nous faisons SMILE»

Cornée après une incision au laser

Aujourd'hui, dans l'espace Internet, de plus en plus de discussions ont lieu sur le sujet: "Quelle est la meilleure méthode de correction laser?". Pendant longtemps, je n'ai pas voulu m'immiscer dans une discussion insignifiante, mais, voyant les prochains commentaires des «croisés contre SMILE» de la clinique, qui n'avaient pas la capacité technique d'effectuer des opérations comme SMILE, je ne pouvais toujours pas le supporter. Communiquant avec des collègues allemands lors d'une des conférences scientifiques, j'ai entendu une phrase intéressante: «l'introduction de quelque chose de nouveau rencontre la concurrence en trois phases de développement:

1. Aucune attention n'est accordée, car «de toute façon un non-sens»
2. L'attaque active ou le déni d'un produit concurrentiel est ce que nous rencontrons dans les publications en ligne
3. Calme pendant lequel se développe le développement de nos propres produits de ce type - telle a été la réaction des sociétés Alcon et Schwindt, qui développent désormais elles-mêmes la technologie SMILE.

Apparemment, de telles erreurs se produisent non seulement dans les entreprises commerciales, mais aussi chez les chirurgiens russes individuels.

Pour commencer, l'opération Femto-LASIK est vraiment une bonne méthode justifiée depuis des années, que je possède depuis de nombreuses années. Par conséquent, la question n'est pas la confrontation de ces opérations, mais le choix de la meilleure technique pour un patient individuel, en fonction de son âge, de sa réfraction et d'autres facteurs.

Étant un utilisateur actif de la technologie SMILE, je veux répondre aux commentaires de collègues d'ophtalmologistes, en me basant sur les données de la littérature scientifique mondiale évaluée par des pairs, éventuellement des méta-analyses, dans lesquelles toutes les études sur ce sujet sont comparées.
Voici des arguments peu fiables en termes de médecine factuelle:

Mythe 1. Le risque de sécheresse oculaire après la chirurgie SMILE n'est pas moindre qu'après Femto-LASIK, car dans le processus SMILE il y a une exposition assez longue au vide sur les cellules caliciformes de la conjonctive responsables de la production de liquide lacrymal, ainsi que des dommages aux fibres nerveuses de la cornée .

Réponse: Malheureusement, vous vous trompez. Les cellules caliciformes de la conjonctive sont détruites par des lasers femtosecondes avec une zone de capture sur la conjonctive (par exemple, les dispositifs Intralase (AMO), Wafelight (Alcon), etc.). VisuMax a une adhérence purement cornéenne (voir figure 1) et ne peut donc pas affecter les cellules conjonctivales! La réduction des problèmes de syndrome de l'œil sec est associée à une petite incision latérale. Soit dit en passant, je travaille avec une coupe de 2,5 mm, mais pas de 3 mm - par rapport à la coupe de 20 mm avec Femto-LASIK. Il existe des travaux scientifiques sur ce sujet. Une méta-analyse sur ce sujet confirme la théorie de la dénervation: dans la période initiale, il y a moins de problèmes avec SMILE. Après 6 mois, il n'y a plus de différence entre les deux opérations, le Femto-LASIK étant régénéré pendant cette période.

Mythe 2. La précision de la correction pendant la chirurgie SMILE est nettement inférieure à celle du Femto-LASIK, elle ne corrige pas l'hypermétropie, l'astigmatisme mixte et les degrés élevés d'astigmatisme myopique. L'opération SMILE ne permet pas une ablation personnalisée, en tenant compte des caractéristiques individuelles de la cornée.

Réponse: La précision de correction après SMILE n'est pas du tout pire que les profils asphériques d'un laser excimer. Et à ce sujet, il existe déjà de nombreuses publications en méta-analyses. Malgré le fait que certaines études montrent certains avantages de SMILE et de Femto-LASIK, il n'y a pas de différence dans la comparaison globale. Je pense que les collègues dans cette déclaration se sont appuyés sur les commentaires de médecins récemment engagés dans la technologie SMILE. Ils n'ont toujours pas leurs propres nomogrammes SMILE, alors que Femto-LASIK le fait depuis longtemps. De plus, les compétences chirurgicales avec SMILE sont beaucoup plus importantes qu'avec Femto-LASIK. Soit dit en passant, c'était également l'un des facteurs pour lesquels nous avons décidé de rejoindre le réseau de cliniques SMILEEYES. Les médecins de SMILEEYS ont des milliers d'années d'expérience et une énorme base de données que nous utilisons. De plus, la formation a été dispensée par le pionnier de la technologie, le professeur Walter Secundo. Ainsi, nous n'avons même pas eu un seul cas de la nécessité d'une correction supplémentaire. Selon la littérature, le besoin de correction après SMILE est de 2,2%, et après LASIK de 5 à 8% et ce n'est pas dû à l'inexactitude Femto-LASIK (c'est assez précis), mais à la régression, qui est plus grande avec Femto-LASIK qu'avec SMILE.

Mes collègues ont raison de dire qu'à l'heure actuelle, la correction de l'hypermétropie et de l'astigmatisme mixte à des fins commerciales n'est pas possible. En mai de cette année, le prof. Secundo et co-auteurs, ainsi que Reinstein et co-auteurs8 ont présenté les résultats extrêmement réussis de l'étude de la correction de l'hypermétropie et de l'astigmatisme lors d'une conférence à Los Angeles (ASCRS = American Society of Cataract and Refractive Surgeons). L'approbation pour une utilisation commerciale est attendue 3 ans après la fin de l'étude internationale multicentrique menée par Secundo. Quant à l'astigmatisme myope - je dois m'opposer à mes collègues. En tant que chirurgiens n'ayant aucune expérience avec SMILE, ils ne sont apparemment pas familiers avec les dernières publications sur le marquage de la cornée pour un astigmatisme élevé (Ganesh S, Brar S, présentation à APACRS 2017, également ill.1). Les cliniques du groupe SMILEEYS ont immédiatement adopté cette innovation et les résultats sont vraiment très bons.

Mythe 3. Pendant la chirurgie SMILE, beaucoup plus souvent que pendant la chirurgie Femto-LASIK, une décentration de la zone optique peut se produire, et parfois, surtout souvent avec une correction de la myopie faible, des difficultés surviennent pour retirer le lenticule (lentilles de la zone optique de la cornée), ce qui affecte également négativement acuité visuelle après la chirurgie.

Réponse: L'histoire veut qu'avec SMILE, plus de décentration ou pire centrage ne sont que des ordures. Lisez la littérature! Déjà en 2014, Lazaridis et Secundo, puis en 2015, Reinstein et ses co-auteurs ont montré que l'autocentrage effectué avec soin (le patient regarde la lampe clignotante et la cornée se saisit à ce moment-là) n'est pas inférieur aux excimères avec un tracker actif comme MEL 80 et même MEL 90.

Nous dans la branche moscovite de SMILEEYES (comme nos collègues des centres européens) effectuons la correction de -1,0 dioptrie (nous avons eu des patients avec -0,75) - le laser vous permet de faire une telle myopie - avec un résultat phénoménal. Tout dépend de la capacité du chirurgien à utiliser ses mains, sa tête et ses paramètres laser.

Mythe 4. Après l'opération SOURIRE, des rides et des opacités peuvent apparaître dans la zone optique centrale de la cornée, ce qui réduit de façon permanente l'acuité visuelle et la qualité (jusqu'à six mois ou plus).

Réponse: mes collègues ont raison. Bien sûr, des micro-plis peuvent apparaître après le SOURIRE myope, car la surface du «couvercle» après avoir retiré la lenticulaire est plus grande que la surface du stroma cornéen réduit. Mais avec le LASIK, non seulement des micro-plis, mais même des macro-plis peuvent apparaître! (et ils ne s'améliorent pas avec le temps, donc le patient doit à nouveau être placé sur la table). Par conséquent, la dernière étape des deux opérations consiste à lisser la surface.

Mythe 5. Certaines difficultés surviennent lorsqu'il est nécessaire de corriger l'effet de réfraction après une opération SMILE. Dans de tels cas, vous devez passer à la technologie Femto-LASIK ou PRK.

Réponse: À ce stade, les collègues se contredisent. Louant Femto-LASIK, ils écrivent «Certaines difficultés surviennent lorsqu'il est nécessaire de corriger l'effet de réfraction après l'opération SOURIRE. Dans de tels cas, vous devez passer à la technologie Femto-LASIK ou PRK. » Voilà comment: Femto-LASIK est génial, mais si SMILE doit être transféré à Femto-LASIK, est-ce mauvais?

À propos, il y a la possibilité de corrections en utilisant la méthode SMILE - c'est un module CIRCLE standard, mais cela ne convient que pour les grandes corrections, et ainsi de suite dans le monde, malgré les presque 800000 (!) Opérations effectuées par les doigts sur le nombre de doigts.

Mythe 6. Et toutes les lacunes de l'opération Femto-LASIK, telles que l'effet sur la vision crépusculaire et une diminution des propriétés squelettiques de la cornée, sont inhérentes à l'opération SMILE à peu près dans la même mesure.

Réponse: Quant aux restrictions de la période postopératoire, je suis entièrement d'accord avec l'opinion de mes collègues. Je ne vois pas beaucoup de différence entre les deux types d'opérations - après SMILE un jour suffit et après Femto-LASIK deux semaines suffisent. Cependant, pour les personnes actives, une différence de deux semaines peut être significative! Mais le fait que la diminution de la stabilité de la trame après SMILE soit moindre, en particulier avec de grandes corrections, est indéniable et les collègues se trompent complètement ici.

Permettez-moi de terminer ce message par une demande: passons à la troisième étape des discussions (voir ci-dessus). SMILE est une technologie avancée qui a enrichi le répertoire des interventions chirurgicales réfractives au laser, les rendant encore plus sûres et plus confortables. La question ne devrait pas être que c'est bien, mais c'est mal, mais qu'une approche individuelle est nécessaire. Et chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Par conséquent, Femto-LASIK, SMILE et même PRK (en particulier pour les réfractions dans la région de 1 dioptrie) peuvent exister les uns à côté des autres.

La figure 1 montre l'œil immédiatement après la section laser. Les empreintes d'un cône d'aspiration à la périphérie de la cornée sont clairement visibles. Faites également attention au marquage de l'axe, qui permet une correction précise de l'astigmatisme de haut degré. (L'illustration a été autorisée par le professeur V. Secundo)