Glaucome - comment ne pas devenir aveugle: parlons de traitement ...

Nous savons que personne n'est à l'abri du glaucome.

Le nombre de patients atteints de glaucome dans le monde est de plus de 100 millions (!) De personnes. Neuf aveugles sur dix vivent dans des pays en développement et les deux tiers d'entre eux pourraient être guéris s'ils étaient traités à temps.

Le glaucome est la deuxième cause de cécité après les cataractes - jusqu'à 20% de tous les cas de maladie disparaissent avec elle. Certaines personnes ne sont pas conscientes de la maladie. Le glaucome est souvent détecté au 2-3ème ou au dernier, 4ème stade, quand il est souvent impossible d'aider une personne. En Russie, le glaucome est récemment devenu la première cause de cécité irréversible, de blessures de dépassement et de maladies vasculaires de l'œil.

Malgré une percée majeure dans la compréhension de nombreux problèmes de glaucome au cours des dernières années, il faut admettre qu'aucune méthode efficace de prévention de la maladie, sa méthode précoce (assez bon marché!) De détection et de traitement disponible partout a été proposée.

Le problème est que la prévention de cette maladie a longtemps été arrêtée. Avant tous les Soviétiques, après quarante ans, ils devaient mesurer la pression oculaire une fois par an. Il y avait des salles d'examen dans les polycliniques, les personnes avec une pression intraoculaire accrue ont été référées à un ophtalmologue. Et ainsi a révélé environ la moitié des patients atteints de glaucome. Maintenant, il n'y a rien de tel. Sauver les patients est devenu le travail des patients eux-mêmes (c'est-à-dire la noyade).


Étant donné que le traitement du glaucome est une tâche aussi dangereuse que la spéléologie - vous montez dans l'obscurité, et quand il vous tombe sur la tête, la science ne sait pas. Mais il ne tombera pas, alors vous vous noierez ou étoufferez - il y a des options. Quand vous devinez où il est arrivé, il sera trop tard. Permettez-moi de commencer par une série de règles, décrites ci-dessous.

Règle numéro 1

Si vous avez reçu un diagnostic de glaucome, cette maladie vous accompagnera toute votre vie. Cela signifie qu'une partie du nerf optique est affectée. Par conséquent, on ne peut pas dire - «ils m'ont enlevé avec un glaucome» même après l'opération. La vie avec le glaucome n'est pas une phrase, mais il ne faut pas l'oublier.

Règle numéro 2

Cela impose un certain nombre de restrictions à vie et nécessite l'utilisation régulière de gouttes - à leur sujet ci-dessous. Si vous respectez votre maladie, le rythme de sa progression ralentira considérablement.

Règle numéro 3

Des visites régulières à vie chez un ophtalmologiste sont nécessaires pour surveiller le niveau de pression intraoculaire. Idéalement, mensuellement. Une fois tous les 6 mois, des études doivent être effectuées pour évaluer les champs visuels et les tomogrammes des nerfs optiques dans les deux yeux. Il s'agit d'un contrôle dynamique.

Croyez-moi, les patients qui n'ont pas respecté la prescription ont perdu la vue, refusé le traitement chirurgical, disparu pendant des mois et des années, puis se sont lamentés que leur vision était irrémédiablement perdue.

Règle numéro 4

Si rien ne fait mal - ne pensez pas qu'il n'y a pas de maladie et que tous les dangers sont exagérés. La particularité du glaucome est l'absence de symptômes aux stades précoces et développés de la maladie. Le patient lui-même ne connaît pas la maladie jusqu'à ce qu'il commence à perdre la vue.


Afin de détecter la maladie à temps, un examen de routine par un ophtalmologiste est absolument nécessaire. Cela doit être fait une fois par an, et après 50 ans - deux fois par an.

Règle numéro 5

Ne cherchez pas une pilule «merveilleuse», des gouttes «magiques» ou des dispositifs «guérissant toutes les maladies» qui sont si activement proposés sur les pages des journaux, à la radio et à la télévision, regorgeant de conseils sur Internet - comment guérir le glaucome avec des remèdes populaires. Ainsi, vous perdrez ce temps précieux pour le traitement et il sera impossible de vous rattraper.

Utilisez des méthodes de médecine fondées sur des preuves!

Quel est le traitement actuel du glaucome?

Tous les types de traitement du glaucome visent à normaliser la pression intraoculaire, à améliorer la nutrition dans les tissus de l'œil et du nerf optique, ainsi qu'à stabiliser les fonctions visuelles.

Traitement conservateur du glaucome

Autrement dit, l'instillation de divers types de gouttes dans un certain mode, et pour chaque œil, elle est sélectionnée séparément.

Cette thérapie est la plus courante dans les premiers stades du traitement du glaucome. Il peut également être un complément à d'autres types de traitement - laser ou chirurgical.
Certaines substances médicinales visent à réduire la production de liquide intraoculaire. D'autres utilisant des mécanismes spéciaux visent à améliorer l'écoulement du liquide intraoculaire et à réduire ainsi la pression intraoculaire. Il existe également des médicaments combinés qui combinent les deux directions.

Les gouttes de glaucome sont-elles inoffensives?

Les gouttes modernes pour le glaucome dans la plupart des cas sont efficaces, mais pas toujours inoffensives.
Les gouttes contiennent la substance active sous forme de solution, ainsi qu'un conservateur, par exemple le chlorhydrate de benzalkonium. Il affecte négativement la surface oculaire. Avec une utilisation prolongée (nous parlons d'années), surtout si le médecin ne change pas le médicament et que le patient utilise le même médicament depuis longtemps, un syndrome de l'œil sec (rougeur, douleur, sécheresse) peut se développer.

Des réactions allergiques et une intolérance aux médicaments de nature générale et locale sont possibles.
De plus, des réactions du corps dans son ensemble sont possibles, par exemple, des interruptions du rythme cardiaque, une baisse de la pression artérielle, des troubles du sommeil et des étourdissements, etc.

Un médecin compétent parmi un énorme arsenal de gouttes devrait choisir le bon ou trouver un remplaçant. Si cela ne fonctionne pas, une aide chirurgicale est nécessaire.

Le traitement médical du glaucome n'est prescrit par un ophtalmologiste qu'après qu'un examen ophtalmologique complet est purement individuel - sur la façon dont l'examen se produit, il est écrit ici .

L'automédication du glaucome est très dangereuse - n'utilisez pas ou n'annulez pas vous-même les médicaments anti-glaucome, ne violez pas le régime et la fréquence d'instillation. Avec ces actions, vous pouvez causer des dommages irréparables à vos yeux et perdre la vue.


Et, ici, à mon avis (et pas seulement), le taufon et l'émoxipine, si appréciés de tous, sont inutiles avec ce diagnostic. Le glaucome et les cataractes ne sont pas traités. La lentille et le nerf optique n'atteignent pas. L'eau bénite est encore plus efficace.

Traitement au laser du glaucome

1. Les patients adorent le mot «laser». Donc, c'est seulement avec un glaucome à angle fermé qu'il est efficace à 100%. En cas d'angles fermés et étroits, une intervention telle que l'iridectomie au laser est le garant de la prévention d'une attaque de glaucome à angle fermé.

Dans le cas du glaucome à angle fermé (nous l'avons écrit ici ), l'angle de la chambre antérieure, dans lequel passe le collecteur principal de l'écoulement du canal Schlemm, est bloqué par la racine de l'iris. Soit dit en passant, cette condition peut être périodique, par exemple, n'apparaître qu'avec l'expansion de la pupille (la nuit, pendant le stress, etc.).

Facteurs prédisposants - hypermétropie («œil court») + lentille «épaisse» (épaissit avec l'âge) + fixation de la lentille frontale + petite chambre antérieure

Alors c'est ce qui se passe:



Du liquide s'accumule dans la chambre arrière, l'iris bloque le canal de sortie, la pression augmente, la personne ressent des douleurs oculaires, l'œil devient rouge et une perte de vision peut se produire si la sortie n'est pas déverrouillée.

Dans ce cas, un trou est fait dans l'iris à l'aide d'un laser perforateur - iridectomie laser périphérique (iridotomie). Il est également proposé d'être réalisé dans le cas où l'angle de la caméra frontale n'est pas encore fermé, mais il existe un tel risque. Les angles étroits sont déterminés par inspection avec une lentille spéciale pour la goniscopie.


Voici à quoi ressemble l'iridectomie au laser et les yeux au microscope

Et voici la vidéo de la procédure:


Si le trou ne peut pas être réalisé avec un laser, une iridectomie chirurgicale est réalisée en salle d'opération.

L'iridectomie au laser est réalisée à l'aide de dispositifs laser de différentes longueurs d'onde: à l'aide d'un laser monopulse à l'état solide YAG en néodyme ou d'un gaz argon.

2. Maintenant sur le traitement au laser pour le glaucome à angle ouvert. Et, je vous le rappelle, 80% de tous les cas, c'est elle - le glaucome à angle ouvert . Tout n'est pas si clair ici. Une variété d'opérations au laser dans le traitement du glaucome à angle ouvert sont la trabéculoplastie au laser ou la trabéculopuncture. La méthode implique l'application d'applications de brûlage ponctuel dans une zone spécifique de la trabécule (le réseau à travers lequel l'écoulement).


On suppose que le pigment qui l'obstrue est «éliminé» des trabécules, les fibres sont ridées et augmentent les intervalles de sortie - elles obtiennent «l'effet pop-corn». Pour cela, une trabéculoplastie au laser à l' argon et au néodyme (LTP) (514/532 nm) et une diode infrarouge ou micropulse LTP (810 nm) sont utilisées.

En fait, une telle procédure est en soi capable d'augmenter encore la pression intraoculaire, si l'effet est, elle sera très à court terme et instable. En tant que procédure indépendante, elle est dangereuse, car après cela, les patients se considèrent comme «guéris» par un laser et arrêtent souvent les gouttes dégoulinantes et arrêtent les visites chez un ophtalmologiste. Et le glaucome progresse inaperçu!

Nous utilisons souvent une procédure au laser telle que la descémétogoniopuncture (HBP) utilisant ces lasers en plus de la sclérectomie profonde non pénétrante microchirurgicale (NSSE), qui sera discutée plus tard. Ensuite, les tirs sont délivrés le long de la membrane de descemet, et non le long du canal - il se transforme en "tamis" et améliore encore l'écoulement.

3. Et enfin, un laser pour la cyclophotocoagulation . Dans ce cas, peu importe la raison.

Utilisé au stade final avancé de la maladie. Lorsque l'œil ne voit pas ou ne voit presque pas, il commence à faire mal et à déranger. À la surface du globe oculaire ou à l'intérieur (à l'aide d'un endoscope combiné avec un laser), des coagulés sont appliqués à une distance de 1,5 à 3 mm du limbe dans la zone de projection des processus du corps ciliaire, une procédure assez douloureuse.


Cyclophotocoagulation externe (CTF)


Représentation schématique de la cyclophotocoagulation endoscopique.

À la suite de la coagulation de l'épithélium ciliaire sécréteur, qui produit du liquide intraoculaire, une diminution de la pression intraoculaire se produit. Pour cela, un laser à diode (810 nm) et un laser au néodyme (1064 nm) peuvent être utilisés.

Par conséquent, la conclusion est que tous les lasers ne sont pas également utiles, un laser ne peut éliminer la cause du glaucome qu'avec le type de glaucome à angle fermé. Une clinique ophtalmologique moderne devrait avoir au moins trois types de systèmes laser pour le traitement de divers types de glaucome.

Traitement chirurgical du glaucome

Le traitement chirurgical du glaucome vise à créer un système alternatif pour l'écoulement du liquide intraoculaire ou à normaliser la circulation du liquide intraoculaire ou à réduire sa production. Cela vous permet de sauver le patient des gouttes ou de réduire sa dépendance. La question du traitement chirurgical du glaucome est décidée sur la base de la dynamique de l'évolution du glaucome strictement individuellement et dépend de la forme et de son stade, du niveau d'augmentation de la pression intraoculaire, du coefficient de sortie, de l'état de l'angle de la chambre antérieure, du champ de vision, ainsi que de l'état somatique général du patient.

Types d'opérations anti-glaucome

1. Chirurgie anti-glaucome non pénétrante (non fistulisante). Par exemple, la sclérectomie profonde non pénétrante (NSES) ;

Une poche d'environ 4 × 5 mm est formée dans la partie supérieure du membre sous la paupière supérieure dans les couches moyennes de la sclère, une partie du canal Shlemm avec sa paroi interne est exposée et retirée, et la zone de la membrane Descemet adjacente au membre est exposée, capable de filtrer le liquide intraoculaire. Pour allonger la «durée de vie» de cette opération, un drainage est placé dans la poche (il peut être en différents matériaux, par exemple du collagène) - cela empêche les parois de la poche de coller et de laisser des cicatrices dans la zone d'opération.


Ce type de chirurgie est généralement le premier choix pour le glaucome à angle ouvert car:

1. C'est aussi sûr que possible, car il n'y a pas de chute de pression - après tout, la cavité oculaire ne s'ouvre pas et la pression diminue en douceur
2. Il est très pratique de combiner, si nécessaire, pour effectuer simultanément une chirurgie anti-glaucome et une chirurgie de la cataracte (écrit à ce sujet ici )
3. Il existe de nombreux drains qui améliorent et prolongent le résultat de l'opération.
4. Lorsqu'il est correctement effectué par le chirurgien, les risques de complications potentielles sont minimisés à un minimum improbable.
5. Elle est réalisée en ambulatoire et la période de rééducation est de 1-2 jours.

Microchirurgie externe du glaucome

2. Chirurgie anti-glaucome pénétrante (fistulisante). Par exemple, la trabéculectomie ;

Dans ce cas, une poche est également formée dans les couches moyennes de la sclère, une partie du canal Schlemm est retirée, l'œil est ouvert et un trou dans l'iris (colobome de l'iris) est chirurgicalement réalisé.
La différence avec une opération non pénétrante lors de l'ouverture du globe oculaire est que dans le cas d'une opération pénétrante, l'œil est ouvert, dans le cas d'une opération non pénétrante, une fine membrane de descemet semi-perméable reste intacte, grâce à laquelle l'œil est scellé.


Ils y recourent en cas de glaucome plus développé et de nécessité de réintervention. Un type de chirurgie plus ancien, alors qu'il est également possible d'utiliser différents types de drains qui empêchent les cicatrices.


Oeil du patient après la chirurgie

Les opérations pénétrantes sont plus dangereuses, car elles peuvent provoquer une hypotension postopératoire (une diminution persistante à long terme de la pression), une inflammation intraoculaire et des hémorragies, et l'apparition de cataractes, mais leur efficacité a une durée de vie plus longue.

Types de drainage

Il existe de nombreux types de drains - ils diffèrent par le type de matériau: hydrogel, collagène, métal et plastique.

La forme peut être rectangulaire, ovale, carrée et triangulaire.

Ils peuvent être solides ou poreux, être un tube ou un «clou»
Il existe des drains de soupape (Ahmed ou Malteno) - il s'agit d'un tel système de tubes avec une "poche" en plastique qui transmet un message entre la caméra frontale de l'œil et l'espace entre les coquilles de l'œil où se produit l'écoulement. À l'intérieur des tubes se trouvent des valves capables de réguler le débit de fluide intraoculaire.

Quel est le meilleur? Il n'y a pas d'idéal, tout est très individuel. Tout, comme toujours, dépend de l'expérience et du bon sens du chirurgien.

Voici à quoi ressemble la valve d'Ahmed:


Et donc - "en direct":


"Nail" est un mini-shunt en acier:


Le drainage aurifère est assez cher et très fragile:


3. Opérations qui normalisent la circulation de l'humeur aqueuse. Par exemple, l' iridectomie (avec l'angle fermé de la chambre antérieure).


Si l'angle de la chambre antérieure est bloqué par la racine de l'iris, après avoir ouvert la chambre antérieure de l'œil, nous pouvons faire une ouverture dans l'iris et rétablir le flux de fluide de la chambre postérieure vers la chambre antérieure de l'œil. La technique microchirurgicale a rendu l'iridectomie moins traumatisante et pratiquement sûre.

Ces opérations comprennent l'iridocyclorétraction et d'autres. Ce type d'opération est moins prévisible en termes d'efficacité, est associé à des complications sous forme d'hémorragies dans la cavité de l'œil, à l'apparition et à la maturation rapide des cataractes, et à un processus inflammatoire chronique.

4. Opérations qui réduisent la production d'humeur aqueuse. Par exemple, la cyclocryocoagulation .
La cyclocryocoagulation est réalisée au stade terminal du glaucome, ainsi qu'en cas d'inefficacité de la trabéculectomie ou d'autres opérations similaires. La zone qui produit du liquide intraoculaire peut non seulement être détruite par un laser - elle peut être "gelée". Pendant la cyclocryocoagulation à l'aide d'une cryosonde spéciale, des brûlures sont appliquées à la sclérotique dans la projection du corps ciliaire, qui sont disposées en cercle. Dans le domaine des brûlures par cryosonde, les cellules du corps ciliaire s'atrophient sous l'influence des basses températures. En conséquence, la quantité d'humeur aqueuse produite est réduite. Exposition 1-2 minutes, 6-8 objets, température -130 ° - 150 ° C.


En bref, une brûlure ou une gelure aide à réduire la pression afin de préserver l'œil comme un organe qui, malheureusement, n'est plus visible.

5. Canaloplastie - canal de Schlemm en plastique

Le canal Schlemm (du nom de l'anatomiste allemand Friedrich Schlemm au 9ème siècle) est le principal collecteur de transport qui élimine l'humeur aqueuse (vitesse d'environ 2-3 microlitres par minute) de la chambre antérieure de l'œil à travers de nombreux filets dans les veines du crâne.

Il s'agit d'un vaisseau qui fait le tour de la jonction de la cornée et de l'iris dans l'épaisseur de la sclère dans le coin de la chambre antérieure.

Le canal dans sa structure ressemble à un vaisseau lymphatique. La partie intérieure du canal, qui se rapproche le plus de l'humidité aqueuse, est recouverte d'un réseau microporeux (trabéculaire). Ce site a la plus grande résistance à l'écoulement de l'humeur aqueuse. Si le tronc du canal ou sa structure maillée est bloqué, un glaucome se développera.
Cela se produit avec l'athérosclérose, le diabète, les traumatismes ou les infections oculaires.

Voici à quoi ressemble la chaîne Shlemmov en pleine vue et de profil:

Les opérations sur le canal consistent à l'élargir avec diverses sondes et cartouches, à y maintenir des fils spéciaux «en cercle», à la dissection (trabéculectomie ab interno) et, finalement, à le remplir simplement avec des fluides visqueux (par exemple, viscocanalostomie).

Voici à quoi ressemble la canaloplastie comme un fil:


Cependant, ces opérations donnent au mieux un effet à très court terme en raison de la cicatrisation et de la rechute du blocage. Mais des recherches scientifiques dans ce sens sont constamment menées.

Quand le glaucome doit-il être opéré?

Le traitement chirurgical est une alternative à la pharmacothérapie au stade initial et le seul moyen possible de préserver la vision et de stabiliser la maladie à des stades avancés et éloignés. Habituellement, la chirurgie du glaucome est prescrite lorsqu'il y a une diminution ou un manque d'efficacité du traitement avec des médicaments et une perte d'effet de la chirurgie au laser pour le glaucome. La période de rééducation après une intervention chirurgicale pour le glaucome est généralement minimale, il existe de légères restrictions dans la période postopératoire, mais le patient peut commencer à travailler après quelques jours.

Qu'est-ce qu'une crise de glaucome aigu?

Il s'agit d'une condition critique très dangereuse résultant d'une forte augmentation de la pression intraoculaire.

Une crise aiguë de glaucome commence généralement soudainement. Habituellement, avec l'apparition de douleurs dans le globe oculaire et la moitié correspondante de la tête, en particulier souvent dans la région occipitale, elle peut être accompagnée de nausées, souvent de vomissements et d'une faiblesse générale. Une crise aiguë de glaucome peut être confondue avec une migraine, une crise hypertensive et même une intoxication alimentaire, et des douleurs peuvent être perturbées dans la région du cœur et de l'abdomen, comme pour les manifestations de maladies cardiovasculaires.

Une crise aiguë de glaucome apparaît sans raison apparente dans le contexte de la pleine santé - soudain, il y a des douleurs dans l'œil et dans la tête, l'œil devient rouge et aqueux, la vision diminue, des «anneaux arc-en-ciel» autour des sources de lumière et de la buée peuvent apparaître. La pression intraoculaire peut augmenter jusqu'à 60-80 mm Hg. Art., Arrête presque ou complètement l'écoulement du liquide intraoculaire de l'œil. Au toucher, un tel œil devient dense comme une pierre.

Les erreurs de diagnostic sont coûteuses, car le patient est traité pour une autre condition, et elles ne fournissent pas l'assistance d'urgence nécessaire en cas de crise aiguë de glaucome. Si dans les 1-2 jours après le début de l'attaque, la pression intraoculaire ne peut pas être réduite avec des médicaments, laser ou chirurgicaux, le nerf optique meurt et la perte de vision devient irréversible.


Et pour ceux qui ont perdu la vue du glaucome, la biomécatronique viendra à la rescousse à l'avenir, en développant des méthodes telles que les «yeux bioniques», que j'ai écris plus tôt - «Oeil bionique - mythes et réalité» .

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