Comparaison directe des méthodes de correction de la myopie au laser ou de ce que vous payez lorsque vous choisissez ReLEx SMILE

Ici, nous avons «réparé» le laser Boomburum , et dans un article où il a parlé de ses nouveaux yeux, une discussion a eu lieu sur le thème de la comparaison des méthodes PRK, des méthodes LASIK et des méthodes SMILE. Nous (je veux dire la holding allemande SMILE EYES , qui comprend notre clinique russe) effectuons les trois types d'opérations, mais sommes des partisans absolus de la méthode qui donnera plus si vous perdez moins. Ainsi, tout type de LASIK ou de PRK n'est recommandé que lorsque le SOURIRE est impossible: d'une part avec hypermétropie (c'est une histoire complètement différente), et d'autre part, en cas de cornée malade ou endommagée (par exemple avec des cicatrices). Mais, bien sûr, le côté économique est pris en compte.

Il semblerait que dans les premiers messages, j'ai expliqué pourquoi. Mais dans les commentaires du post, il est clair que cela ne suffisait pas. Par conséquent, faisons tout selon les règles de la discussion scientifique. Analysons les thèses et présentons-leur les études pertinentes.

C'est ce qu'ils font dans le monde scientifique et médical. S'il y a une opinion, elle doit être justifiée. De préférence, dans un échantillon de 20 patients ou plus avec la même distribution dans une étude double. Il est conseillé que les études soient confirmées par différentes cliniques dans différents pays où ces types d'opérations sont effectués.

Commençons.

Définissez les termes

SMILE (ReLEx SMILE ou simplement SMILE) né en 2007 - Extraction lenticulaire à petite incision - Technologie 100% femtoseconde. Le préfixe Femto signifie que le laser a une impulsion très courte: 10 ¹⁵ impulsions s'adaptent à chaque seconde. Dans ce cas, la cohérence et la puissance du faisceau sortant sont maximales. Avec son aide, la coupe tridimensionnelle de la «figure» a lieu sous la forme d'une lentille individuelle - une lenticulaire à l'intérieur de la cornée et son retrait par la petite entrée (1,5 - 4 mm). La "figure" est extraite par micro-invasion de la couche interne de la cornée - rien ne s'évapore et la cornée prend une nouvelle forme. Voici les détails. Voici le principe de fonctionnement , et ici l'opération elle-même. A l'intérieur de la holding SMILE EYES - 0,5% pour l'enchancment (post-correction), dans le monde - jusqu'à 2%.


C'est ainsi que ReLEx SMILE fonctionne.

FLEX né en 2005 est le prédécesseur de la méthode SMILE, également une technologie 100% femtoseconde. Il est maintenant à la mode de le vendre comme un «pseudo SOURIRE». La différence est que, comme SMILE, une lentille individuelle est découpée dans la cornée, mais un capuchon est découpé pour l'extraire circonférentiellement. Autrement dit, il n'y a pas de chauffage et d'évaporation - c'est un plus, mais sinon - la même ouverture du "couvercle". Cela se fait sous un laser, un excimère n'est pas nécessaire. Il ne confère pas au patient d'avantages significatifs par rapport au femtoLASIK. L'équipementier le propose dans le cadre de la préparation du chirurgien à la méthode SMILE.

femtoLASIK (FS-LASIK, femtoseconde LASIK) né en 2000 - une méthode utilisant nécessairement deux lasers: un femtolaser et un laser excimer.

Pour former un «capuchon» dans la cornée, un femtolaser est utilisé, puis le capuchon se penche manuellement en arrière. Un laser excimer est nécessaire pour vaporiser la lentille dans les couches moyennes de la cornée. Il y a un effet thermique. Le fonctionnement dépend de la qualité de chacun des deux lasers (les anciens modèles de l'un ou de l'autre peuvent gâcher le résultat global). Ensuite, le couvercle est placé à sa place d'origine. Il ne pousse jamais, vous pouvez toujours augmenter. Le but de l'opération n'est pas de brûler les couches supérieures de la cornée, qui sont les plus durables et contiennent le plus grand nombre de terminaisons nerveuses. Maintenant, c'est l'une des opérations les plus courantes en Russie et dans le monde. À l'intérieur de l'exploitation ne représente que 5 à 10% de la correction totale de la myopie. Statistiques sur les corrections dans le monde - 8-12%.

Le terme "SUPER-LASIK" - pas une méthode distincte - est utilisé comme caractéristique du profil d'évaporation par un laser excimer - il signifie un profil individuel d'évaporation dans la cornée. Autrement dit, il peut être à la fois «SUPER-femtoLASIK» et «SUPER-simplement-LASIK». Dans les publications médicales scientifiques, le terme "Super Lasik" (à savoir avec le préfixe "Super") n'est pas utilisé et n'est pas un terme médical officiel. Il a gagné une certaine diffusion dans la publicité de certaines cliniques médicales, souhaitant apparemment attirer davantage l'attention sur eux-mêmes en raison de la «terminologie vivante».

LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) - né en 1989 - service chirurgical du capuchon à rabat utilisant un dispositif de microkératome, une machine spéciale avec une lame de "rasage" et une évaporation au laser excimer ultérieure de la lentille sur la cornée. Pour évaporer la lentille dans les couches moyennes de la cornée, un laser est nécessaire - un excimère et un appareil mécanique avec un microkératome. LASIK - une combinaison d'exposition mécanique et laser. Le résultat dépend de la qualité du laser et de la qualité du microkératome. Il y a un effet thermique.

Toutes ses variétés sont également dépassées: la technique Epi-LASIK - une tentative de réduire l'épaisseur de la tranche cornéenne - indique que la tranche est faite à la surface même de la cornée et la technique REIK ( «le raifort n'est pas plus doux») est le même LASIK. Soit dit en passant, un mince rabat «se ride» plus fort et «vole» lors d'une blessure plus facilement.
De plus, le volet devient le «coupable» des aberrations optiques supplémentaires qui affectent la qualité postopératoire de la vision.

Dans notre clinique, un microkératome est aujourd'hui «gainé» comme pièce à conviction, pour la pratique chirurgicale moderne, c'est déjà de la barbarie. Il est extrêmement rarement nécessaire, par exemple, pour couper les cicatrices.


Circuit LASIK / femtoLASIK

PRK (Photoréfractive keratectomy, PRK) - né en 1985 - la méthode d'évaporation du cristallin dans les couches supérieures du stroma cornéen sans créer de lambeau avec l'élimination préalable de la couche superficielle de l'épithélium. La méthode la plus ancienne de toutes les méthodes de correction laser.

Les complications sont bien étudiées, les statistiques les plus importantes pouvant atteindre 15%. Dans les 1-1,5 dioptries de correction, il se montre bien, avec une myopie plus élevée - tous les défauts se propagent. En raison de la cicatrisation complexe, des grandes surfaces des plaies et des risques, il ne peut être recommandé que pour des raisons économiques.

Parmi les inconvénients - l'énorme (πR2 - zone du cercle!) La surface de la cornée «s'évapore», il est important que les couches superficielles les plus fortes soient détruites, la membrane de Bowman frontière est évaporée, le tissu s'évapore exactement autant qu'avec le LASIK, des cicatrices d'apparition d'opacités persistantes étant possibles - Hiza.

La cornée de l'œil a une structure en couches: l'épithélium, la gaine de Bowman, le stroma, la gaine de descemet, l'épithélium postérieur (endothélium). Un effet de réfraction stable n'est obtenu que lorsque la géométrie du stroma (la couche principale de la cornée) change. L'obtention du stroma est un problème sérieux, par conséquent, toutes les variétés de PRK diffèrent dans la façon dont elles traversent les deux premières couches: l'épithélium et la coquille de Bowman. Dans l'ancienne méthode "classique", l'épithélium a été enlevé mécaniquement - gratté de la surface. Il existe une option d'exposition aux produits chimiques avec une solution d'alcool à 20% - puis grattez. Ce sera alors LASEK ou epi-LASEK .

L'épithélium peut être "grillé" par le même laser excimère - il s'agira de PRK transépithélial ou de Trans-PRK . Dans les publications étrangères, il se trouve sous les appellations "ASA", "ASLA", "C-Ten" et "TransPRK". Dans les premières années, la trans-PRK était une procédure en deux étapes, dans les lasers modernes c'était une procédure en une étape.

Par conséquent, il est correct de dire que Trans-PRK est une technique améliorée, mais uniquement dans le cadre de cette méthode - elle permet de réduire un certain nombre de lacunes inévitables de la méthode PRK elle-même et d'erreurs dans les résultats.

Mais la méthode elle-même, hélas, ne peut pas être qualifiée de nouvelle. Bien qu'aujourd'hui encore, il existe des cliniques qui vendent le Trans-PRK comme «la méthode la plus moderne», et parfois «la plus économe». Et le PRK - il est en Afrique, le PRK, même s'il est Trans. Les génies du marketing le font souvent très bien! Par exemple, la procédure estonienne eLASIC, malgré le nom similaire à une autre méthode, est PRK.


Il ressemble à PRK

Le seul avantage - tout de même, il n'y a pas de «plafond» et de problèmes connexes. Eh bien, et encore une chose - le chirurgien n'a pas besoin de s'embêter en appuyant deux fois sur la pédale et en contrôlant les transitions d'un logiciel à l'autre.

L'apparition de la méthode ReLEx SMILE a presque complètement éliminé la nécessité d'effectuer une PRK dans tous les cas.

Notre technique PRK est utilisée uniquement pour des raisons médicales dans les cas où il est impossible de corriger par d'autres méthodes ou s'il est nécessaire d'enlever les couches supérieures du stroma (par exemple, en cas de trouble).

Voici une comparaison de toute la gamme de méthodes.

SMILE versus PRK sur une échelle d'acuité visuelle

Recherche par Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155 / 2017/5646390.

Un échantillon de 120 yeux de 60 patients (34 femmes, 26 hommes) qui ont subi une faible correction de la myopie bilatérale (jusqu'à 4 dioptries) en utilisant soit ReLEx SMILE ou PRK. L'acuité visuelle, la sensibilité au contraste et les aberrations d'ordre supérieur ont été enregistrées avant la chirurgie et comparées après la chirurgie. 3 mois après la chirurgie, une comparaison a été faite.

Résultats: après 3 mois, le groupe SMILE a montré une acuité visuelle significativement meilleure par rapport au groupe PRK. L'équivalent sphérique postopératoire était comparable dans les deux groupes (SMILE = -0,15 ± 0,19 D, PRK = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). Cependant, la prévisibilité de SE (sphéroïdale équivalente) était meilleure dans le groupe SMILE - 97% des yeux à ± 0,05 D contre 93% des yeux dans le groupe PRK.

Les aberrations d'ordre supérieur étaient significativement plus élevées dans le groupe PRK que dans le groupe SMILE. SMILE a montré une sensibilité au contraste légèrement meilleure. Quatre yeux du groupe PRK ont perdu une ligne d'acuité visuelle en raison d'un flou dans les yeux.

SMILE et PRK sont tous deux efficaces pour corriger une faible myopie. Cependant, la procédure SMILE a offert une meilleure qualité visuelle et une meilleure satisfaction des patients en raison d'un plus grand confort postopératoire et d'une induction des aberrations plus faible après 3 mois.

Mon commentaire: lors de l'extension de l'échantillon à 6 dioptries, la méthode PRK commencerait à perdre numériquement davantage, car elle donne une probabilité beaucoup plus grande de turbidité (voile, voile) et de flou ultérieur avec une profondeur de coupe croissante. La structure de la cornée est restaurée après une grave brûlure de PRK avec des cicatrices presque toujours, elles se trouvent souvent en dehors de la région visuelle, aux frontières de l'évaporation du cristallin et ont peu d'effet sur l'acuité visuelle. Cependant, ce risque est crucial dans le choix médical d'une méthode pour un patient sain sans indications particulières. De plus, dans cette étude, les patients ont noté une qualité de vie subjective plus élevée dans les méthodes SMILE, car la période postopératoire était indolore (sauf le premier jour).

Soit dit en passant, la communauté réfractive allemande Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), ainsi que l'Association allemande des ophtalmologistes (DOG), interdisent l'utilisation de méthodes PRK pour corriger la myopie par l'équivalent de sphères plus de -6 dioptries. Autrement dit, si vous avez 5,5 et l'astigmatisme supérieur à 1,5, PRK ne peut pas être fait! En général, en choisissant SOURIRE et en sauvant la cornée, vous minimisez le temps de récupération.

Mais regardons une autre étude. Il est plus moderne, il n'était donc plus comparé aux méthodes PRK avec SMILE, mais avec le LASIK plus moderne (transmettant beaucoup moins d'énergie à l'œil et aux parties médianes du stroma et non au squelette) et SMILE. Le voici:

Évaluation de la transparence de la cornée

Département d'ophtalmologie, Université Philipps de Marburg, Marburg, Allemagne, doi: 10.3109 / 02713683.2015.1107590

58 yeux avec myopie de 33 patients traités par SMILE ont été comparés à 58 yeux de 33 patients traités par FS-LASIK. Toutes les procédures ont été réalisées à l'aide d'un laser femtoseconde VisuMax et d'un laser excimer MEL 80. Le résultat a été évalué par 3 zones radiales concentriques optiquement significatives (0-2 mm, 2-6 mm et 0-6 mm) autour de l'apex de la cornée et sur 3 couches cornéennes anatomiques différentes. (avant, centre et arrière).

Après SMILE common, toutes les couches de la cornée dans un anneau radial de 0-6 mm n'ont pas montré de changements significatifs par rapport aux valeurs préopératoires. Après FS-LASIK, le résultat global a été considérablement réduit. 3 mois après l'opération, les résultats ont été nivelés - il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les deux groupes de tous les espaces annulaires étudiés.

Je traduis le résultat: la turbidité avec SMILE ne persiste pas immédiatement, et la turbidité avec les méthodes femtoLASIK disparaît presque complètement en 3 mois.

Mon commentaire: au fait, la brume après PRK est visible des décennies plus tard - comme les marques de cicatrice après kératotomie. Ils ressemblent à ceci:


Hayes après PRK


Cicatrices cornéennes après kératotomie radiale

Il n'est pas encore possible de prédire la tendance de la cornée à se voiler: l'effet se produit parce que la membrane Bowman sépare l'épithélium externe de l'œil des cellules des cellules germinales de l'ectoderme (cornée). Lorsqu'il est brûlé par PRK, une membrane pseudo-Bowman est visible à l'histologie - cet épithélium est en contact direct avec les cellules de l'ectoderme et un squelette commence à se former pour remplacer la membrane perdue. Ce cadre n'est pas toujours transparent.

Membrane et brume de Bowman - quel est le danger de la PRK (transFRK)

PRK (transFRK, etc.) est une méthode peu coûteuse, pratique et bien étudiée. Mais ils l'ont laissé pour les méthodes femtoLASIK, puis pour SOURIRE. Pourquoi? Maintenant, je vais essayer d'expliquer cela en termes simples, puis je vais montrer la recherche.

Selon sa morphologie, la cornée en tarte se compose de 5 couches: l'épithélium, la membrane du bord antérieur (Bowman), sa propre substance (stroma), la membrane du bord postérieur (Descemet) et l'endothélium.

Au stade du développement embryonnaire, il est formé de trois types de tissus différents: l'épithélium se développe davantage à partir de l'ectoderme de surface, la couche médiane du stroma du mésoderme et la couche intérieure de l'endothélium du neuroectoderme. En cours de développement et de différenciation, chacun de ces tissus doit être isolé pour maintenir sa structure et sa spécificité, ce qui est obtenu par le développement parallèle des membranes limites - l'endothélium forme la coquille de Descemet et le stroma forme la coquille de Bowman.


C'est la structure de la cornée

Normalement, la cornée présente des défauts physiologiques de la gaine Bowman, à travers lesquels les fibres nerveuses pénètrent du stroma dans l'épithélium. Dans une cornée saine, il y a peu de telles ouvertures et il existe certains mécanismes de protection. Lorsque nous évaporons la coque Bowman en PRK, nous brisons les barrières protectrices et provoquons une inflammation, le corps réagit à cela avec la formation de tissu conjonctif fibreux. Juste la fibrose sous-épithéliale et intra-épithéliale est haise (haise (fleur) - de l'anglais. Haze - brouillard). C'est la raison de la réalisation assez lente des résultats finaux lors de la réalisation d'une kératectomie photoréfractive (PRK), cela reste l'un des principaux problèmes de la méthode. La stabilisation de la réfraction, en règle générale, dure plusieurs mois et peut s'accompagner d'une régression ou de l'apparition d'une poursuite.

La turbidité prononcée et peu traitable est rare. Mais même une brume transitoire modérée pendant son existence est capable de réduire l'acuité visuelle et le contraste non corrigés, ce qui devient un retour partiel à la réfraction préopératoire et affecte la qualité de vie des patients.

Ainsi, la possible opacification de la cornée, la lenteur de l'effet optique et la douleur font de la PRK (transFRK) l'une des méthodes de correction de la vue au laser les plus impopulaires.

Le traitement traditionnel après PRK implique l'utilisation à long terme de corticostéroïdes, ce qui permet de réduire la fréquence et l'intensité du chyza, ainsi que dans une certaine mesure, d'affecter la dynamique postopératoire de la réfraction. Cependant, dans certains cas, les opacités cornéennes dans la zone de photoablation sont assez persistantes et intenses, ce qui nécessite une approche différente du traitement. Dans ce cas, le laser et même les méthodes chirurgicales peuvent être ajoutés à la pharmacothérapie.

Il convient de noter que lors de l'utilisation de la PRK comme moyen de post-correction, les risques sont minimes, car la composante réfractive à corriger est faible. Surtout en combinaison avec un traitement de surface avec des antimétabolites. Mais avec la correction primaire de plus de 1 à 2 dioptries, toutes les carences de la PRK se manifestent avec force et force.

Ici, il y a des détails sur les complications.

Les nerfs sont restaurés, mais cela prend du temps. Par conséquent, après les méthodes PRK, une thérapie de soutien est nécessaire (jusqu'à six mois) pour que rien de mal n'arrive à l'œil pendant cette période. La régénération complète à suffisamment pour gérer le niveau du trophée prend environ un an. Avec la méthode SMILE, seulement environ 10 à 15% des terminaisons nerveuses sont supprimées, ce qui donne lieu à des différences importantes.

La deuxième caractéristique est le cadre cornéen. Par référence, il existe une description du kératocône - protrusion de la cornée vers l'avant due à la pression intraoculaire. Il s'agit de la complication la plus courante et extrêmement désagréable. La seule façon de l'éviter est d'aller plus loin dans la cornée. La cornée est hétérogène. Les couches les plus durables en surface. À une profondeur de 120 à 150 microns, des couches déjà lâches commencent. C'est là que le travail est effectué sur toutes les méthodes commençant par LASIK. Avec PRK, nous retirons la partie supérieure la plus forte du stroma - voir l'image ci-dessus.

À propos des caractéristiques du fait que l'épithélium et le stroma sont mieux séparés, j'ai déjà dit. Avec PRK, cela est impossible, avec d'autres méthodes, il est effectué.

Aberration

"Comparaison des résultats visuels après SMILE et LASIK assisté par laser femtoseconde pour la myopie. Lin F, Xu Y, Yang Y. "

Soixante yeux de 31 patients avec un équivalent sphérique moyen de -5,13 ± 1,75 dioptrie ont subi une correction de la myopie en utilisant la procédure SMILE. Cinquante et un yeux de 27 patients avec un équivalent sphérique moyen de -5,58 ± 2,41 dioptries ont été traités en utilisant la procédure FS-LASIK. Résultats: aucune différence statistiquement significative dans les paramètres d'acuité visuelle n'a été trouvée après 1 ou 3 mois. Les aberrations d'ordre élevé et les aberrations sphériques étaient significativement plus faibles dans le groupe SMILE que dans le groupe FS-LASIK.

Conclusion: SMILE a un niveau d'induction d'aberrations d'ordre supérieur et d'aberration sphérique plus faible que la procédure FS-LASIK.

Mon commentaire: l' acuité visuelle après le LASIK femtoseconde et après SMILE en termes quantitatifs était la même dans les deux groupes, mais la qualité de vision dans le groupe après SMILE était plus élevée en raison de moindres aberrations induites.

Cela est dû, tout d'abord, au fait que le profil SMILE est lui-même asphérique, et la création d'un tel profil avec un excimère n'est possible que sur les machines modernes et nécessite 5-10% d'évaporation cornéenne en plus.

Deuxièmement, la zone optique après SMILE est toujours légèrement plus grande ou égale à celle prévue, et avec un LASIK femtoseconde, elle est légèrement inférieure à celle prévue.

Le facteur d'endommagement, qui est significatif pour l'exposition femto et mécanique LASIK + à un laser excimer, est complètement absent avec SMILE.

Comparaison des indicateurs biologiques des dommages cornéens

«Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) 128 (69 SMILE, 59 femtoLASIK). , , , , , , . , , , , . – SMILE femtoLASIK. femtoLASIK , SMILE. SMILE femtoLASIK.

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doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

11 , , . LASIK (FSLASIK), — (SMILE). . -10,00 D -0,75 D 0° 7- , 110 (FS-LASIK), 130 (SMILE). ( 0,03 9,0 9,0 120 ) . . 95%.

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