L'histoire d'un œil et de 20 opérations (non lisible) ou il voulait être pilote, mais il n'était pas autorisé à voler dans le ciel

Que pensez-vous, combien d'opérations peuvent être effectuées dans un œil? Le cas clinique d'un de mes patients confirme que plus de 20 opérations de toutes sortes ne sont pas la limite. Bien que, sans aucun doute, ce cas soit un record pour la Russie et l'ophtalmologie mondiale.

En 1978, tout était ringard - il y avait un garçon de 18 ans (appelons-le «A») qui voulait devenir pilote d'essai comme son père. Cela a été empêché par la faible myopie de l'œil droit - seulement moins 1, pour la vie, il n'a pas interféré, mais le futur pilote avait besoin d'une bonne vision. Il a décidé de réparer l'optique d'un œil par kératotomie - l'ancienne méthode de correction «manuelle» à l'Institut Fedorov (bien sûr, par une connaissance), mais quelque chose s'est mal passé. Ce fut la première opération. Puis quatre autres en Russie, puis sept autres en Suisse. Il n'est pas devenu pilote, mais il est devenu oligarque, un homme qui gère de sérieux projets commerciaux, mais qui ne gère pas la situation avec sa vue.

«A» m'est venu complètement déçu de l'ophtalmologie mondiale, avec une vision de 10%, une impossibilité de correction par des méthodes standard et une pression intraoculaire élevée. Et il était un jeune homme d'affaires de 50 ans, qui a réussi dans la vie (c'est important - parce que tout ne s'est pas «comme ça» non plus). Donc - les huit prochaines opérations sont les miennes. Et bien que nous nous attendions à ce qu'un ou deux suffise - j'ai dû subir une chirurgie ophtalmique presque totale - tous les types d'opérations possibles.

À propos, au lieu de la kératotomie, il y aurait eu une correction ReLEX SMILE ou, au moins, un Femto-LASIK - il n'y aurait rien à écrire - rien de tel n'est impossible!

PAS MON HISTOIRE

Ainsi, 1978 est la première opération - kératotomie radiale. Il s'agit d'une opération d'encoche manuelle sur la face antérieure de la cornée. Dans les années 80, sa procession triomphale a commencé - elle était massive en URSS et en Amérique. Si la main du chirurgien faiblissait, l'encoche se révélait être une courbe ou, pire, traverser. Le milieu de la cornée est aplati, l'optique de l'œil s'affaiblit. Le nombre et la forme des encoches ont été calculés à l'aide des formules, mais la précision était faible. «A» a tout reçu à la fois - perforation et courbure de l'encoche. La cornée "s'affaissa et se déforma".

La deuxième opération est une tentative de lisser l'astigmatisme résultant avec des encoches, mais déjà tangentiel (longitudinal).


Oeil pendant la kératotomie

La troisième opération - thermokératoplastie - une tentative de se débarrasser de l'hypermétropie postopératoire qui en résulte - en appliquant des brûlures thermiques avec un laser de la gamme optique infrarouge à sa périphérie et la réduction ultérieure des fibres de collagène. Comme ça:


La quatrième opération , 1998, est l'opération LASIK . Oui, une méthode aussi populaire était alors pionnière - elle y voyait une délivrance de tous les problèmes de l'optique oculaire. Le patient a été coupé du couvercle de la couche supérieure de la cornée, un laser excimer de cette génération a été utilisé pour «évaporer» une certaine épaisseur du stroma pour corriger l'optique, mais hélas, la cornée était toujours tordue et à basse vision. Comment cela est fait est écrit ici .


Schéma de fonctionnement LASIK

Et nous nous souvenons que le capuchon après le LASIK ne grandit jamais - et il y a une tentation de le soulever à nouveau après quelques mois pour "brûler" la cible. Ainsi, la cinquième opération est survenue - lever le «couvercle» après LASIK et l'évaporation au laser excimer d'une autre épaisseur du stroma cornéen. Le résultat - la cornée s'est amincie de façon critique et une kératectasie s'est produite. La kératectasie est quelque chose de très similaire au kératocône dans son évolution et ses symptômes. J'ai écrit à son sujet ici .

C'était en 2012 . A cette époque, «A» n'était pas devenu pilote, il était devenu une personne riche et prospère et a décidé d'être soigné en Suisse - cela lui a coûté 1 million de francs suisses. Le médecin de la partie française de la Suisse, qui a entrepris un traitement, a décidé de ne plus toucher la cornée, il est allé dans l'autre sens (il comprenait généralement un peu la cornée, mais savait retirer les lentilles). En conséquence, il a été décidé de retirer la lentille naturelle complètement transparente du patient et de la remplacer par une lentille astigmatique complexe artificielle, qui, selon l'avis du médecin, devrait compenser les irrégularités cornéennes dans la bonne direction. L'idée, à mon avis, ne pouvait pas réussir, car la cornée malade, courbée et épuisée était si irrégulière qu'aucune lentille ne pouvait la fixer.

La sixième opération est la phacoémulsification de la cataracte avec implantation d'une lentille astigmatique individuelle précommandée. Pour ceux qui comprennent quelque chose dans les lentilles - sa partie astigmatique était de +7,5 dioptries, sphère +21,0. L'opération dans des mains expérimentées est de 5 minutes, dans le post «Implantation d'une lentille artificielle» vous pouvez lire en détail comment elle est réalisée.

Mais quelque chose s'est mal passé - pendant l'opération, une complication plutôt formidable s'est produite sous la forme d'une rupture de la capsule du cristallin postérieur, le chirurgien a quitté la partie périphérique de son propre cristallin et a réussi à l'implanter. La déchirure crée des problèmes pour centrer l'objectif. La décision a été prise au moment de la rupture de la capsule et le chirurgien a estimé que l'écart n'était pas assez grand pour affecter la position du cristallin. J'ai tenté ma chance et je me suis mis. L'idée n'était pas la meilleure dès le début: l'astigmatisme irrégulier est mal compensé et l'axe d'implantation ne coïncidait pas avec celui calculé.

Le problème était que la lentille astigmatique complexe précédemment commandée ne pouvait plus être placée dans un sac défectueux, car une orientation correcte n'aurait pas été possible. Mais la lentille a été placée, car le chirurgien espérait un «miracle». Un miracle ne s'est pas produit - l'optique est devenue encore plus tordue.


Schéma optique pour l'astigmatisme irrégulier

On se souvient que ce chirurgien ne s'occupait pas des cornées, mais ne pouvait faire que des cataractes et changer de lentilles. Et il a invité le patient à ajouter une autre lentille (!) Au-dessus de celle déjà placée, pour en faire un tel "sandwich", en commandant une sphère astigmatique avec un axe alternatif de -7,5 cylindre +11,0.

La septième opération est l'implantation de cette lentille accessoire sur la précédente. Plus précisément, il avait peur de se procurer un objectif et d'en remettre un nouveau: c'est une opération assez compliquée et risquée. Comme vous pouvez le deviner, l'optique est devenue encore plus tordue.


Voici à quoi ressemble la biomicroscopie ultrasonore avec deux lentilles artificielles dans l'œil

Soit dit en passant, j'utilise souvent de telles lentilles supplémentaires (lentilles) - elles aident vraiment dans certains cas. Ils ont une excellente capacité - ils peuvent être tournés - tournés si nécessaire.


Donc, dans le sens horaire ou antihoraire, vous pouvez "tordre" l'IOL dans l'œil

Ainsi, l' opération huit - en fait, ce n'est pas une, mais trois opérations - tente de faire pivoter une lentille supplémentaire pour réduire l'optique à zéro. Vaut-il la peine d'écrire que toutes les tentatives ont échoué. Et mon collègue de la partie française de la Suisse a envoyé un patient dans la partie allemande de la Suisse pour aider à résoudre le problème.

Mon collègue numéro deux de la partie allemande de la Suisse n'était pas impliqué dans les cataractes et les lentilles, il ne s'occupait que des cornées - il les a transplantées et fait des corrections au laser. Et la neuvième opération a eu lieu - le chirurgien a honnêtement décidé de corriger la cornée d'une manière simple et sûre - en resserrant les sutures. Mais ils n'ont pas aidé.

Et on se souvient que ce collègue est spécialisé dans la transplantation cornéenne. Par conséquent, "A" a effectué l' opération du dixième anniversaire - kératoplastie en couches antérieures - transplantation de la paroi avant de la cornée, qui a restauré l'épaisseur de la cornée.


Schématiquement, l'opération ressemble à ceci

Après la greffe de cornée, l'optique, bien sûr, n'est pas devenue correcte - après tout, la cornée transplantée avait la courbure et la réfraction du donneur (c'est-à-dire la personne décédée de qui elle a été transplantée). Pour être clair - une greffe de cornée d'un donneur, c'est comme transplanter un sein d'une femme à une autre - lors de la transplantation, nous ne comprenons pas s'il s'agit de l'œil droit ou gauche, où se trouvent le haut et le bas, la courbure n'est pas du tout prise en compte. Mais le chirurgien s'attendait à ce qu'il fasse une correction femtolaser et corrige au moins la composante cornéenne. Permettez-moi de vous rappeler qu'il n'était pas un spécialiste des lentilles et qu'il n'était pas tourmenté par la question de deux lentilles dans l'œil avec une optique assez extraordinaire.

La onzième opération - femtoLASIK sur une greffe - la 1ère fois. Cela n'a pas fonctionné - probablement, à ce moment-là, les lentilles de l'œil se sont déplacées et tout a plissé les yeux. Comment est écrite l'opération FemtoLASIK ici .

La douzième opération - femtoLASIC répétée sur la greffe. Encore une fois, cela n'a pas fonctionné et cela n'a pas pu fonctionner. Mais la cornée s'est amincie à 130 microns dans sa partie la plus fine (!), Bien qu'elle soit restée assez régulière dans la zone optique. Voici un tel kératotopogramme:



Lorsque le patient a demandé au chirurgien suisse - "Que ferons-nous ensuite?", Il a répondu - "nous allons à nouveau transplanter la cornée, puis l'aiguiser à nouveau au laser".
Réalisant que le cercle était fermé, «A» est retourné à Moscou.

Mon histoire

Ainsi, le patient est venu me voir après 12 opérations , avec une cornée irrégulière amincie, dont la partie externe a été transplantée du donneur, de faibles propriétés protectrices de la paroi interne (endothélium), deux lentilles incurvées dans l'œil, une pression intraoculaire élevée - c'est une complication de tout ce qui a été vécu et le désir de voir.

Nulle part ailleurs à Moscou et dans le monde ils ne voulaient le voir pour plusieurs raisons:

1. Pour résoudre son problème, il fallait commencer par l'ablation (explantation) de deux courbes des lentilles provoquant une complication - personne ne l'a prise car la rupture de la capsule postérieure lors de l'opération rendait cette opération extrêmement risquée et très bijoutière.
2. Il était difficile de calculer l'optique de la nouvelle lentille nécessaire - une énorme expérience dans les calculs et l'intuition chirurgicale était nécessaire.
3. L'opération a dû être réalisée dans des conditions de "mauvaise visibilité", la cornée étant trouble en raison de la pression et des cicatrices.

Ce fut la topographie de la cornée du patient «A»

Et il fallait faire quelque chose. Premièrement, parce qu'une pression intraoculaire élevée détruirait le nerf optique. Deuxièmement, le patient, comme vous l'avez déjà compris, aime être opéré. Autrement dit, ces personnes n'abandonnent tout simplement pas, et puisqu'elles commencent à se battre pour la vision, elles mettent un terme à l'affaire.

La treizième opération (je ne crois pas aux préjugés, mais quand même) est le retrait des deux lentilles de l'œil et l'implantation d'une LIO asphérique monofocale calculée avec l'emmétropie (nous l'appelons «zéro»). Le fonctionnement était excellent, techniquement, il était possible de réaliser tout ce qui était prévu et le nouvel objectif était au bon endroit. Le patient et moi étions heureux - mais tôt. Une complication est survenue qui pourrait annuler tous les efforts et conduire à une issue fatale.

À la suite de plusieurs interventions chirurgicales antérieures, une réaction oculaire sous forme d'inflammation s'est produite. Pas seulement une petite - mais turbulente, avec un grand nombre de cellules, avec une matité épaisse et une perte de vision.


Cela ressemble à une image échographique avec une inflammation dans le segment postérieur de l'œil


Cela ressemblait à un œil au microscope

Après quelques jours, il a cessé de voir des objets - seulement de la lumière, et j'ai cessé de distinguer quoi que ce soit dans son œil. Malheureusement, un tel développement est possible après de nombreuses opérations, quand il faut aller dans la cavité de l'œil. Il n'y a pas de vue. La consultation des collègues n'a pas ajouté d'optimisme - l'opinion générale est qu'il n'y aura qu'une seule extrémité - "l'oeil dans le bassin". Il est temps d'abandonner.
Il était impossible de tergiverser. L'opération suivante a suivi.

La quatorzième opération est l'introduction de médicaments dans la chambre antérieure de l'œil. Nous avons fait une inoculation pour la présence de microbes (puis nous avons obtenu une réponse négative). Dans la plupart des cas, cela aide, mais dans ce cas, la quinzième opération était nécessaire - l'introduction de médicaments déjà dans la chambre postérieure de l'œil - dans la cavité vitrée, car une telle inflammation est dangereuse pour la rétine et peut la détruire. Tout cela, bien sûr, dans le contexte de la thérapie générale.

Le combat s'est poursuivi jour et nuit - nous sommes devenus des alliés dans cette bataille. Mais le troisième jour, il est devenu clair qu'une opération volumétrique de plus ne pouvait être évitée.

La seizième opération - vitrectomie - une opération grave et profonde - l'ablation d'un corps vitreux trouble, qui comme une éponge absorbe toutes les cellules inflammatoires, les microbes (le cas échéant) et leurs produits de décomposition. Si vous ne faites pas cette opération à temps, l'œil mourra. L'opération est très complexe, "visibilité nulle", mais j'ai réussi à le faire. Il a apporté un soulagement, une amélioration progressive de la vision du patient et de la vision déjà 60% à la fin du mois. Nous avons célébré la victoire. Tôt.

Après 2 mois, "A" a de nouveau connu une rechute de l'inflammation et la vision a diminué à la perception de la lumière. A suivi le même chemin - la dix - septième opération et la dix - huitième opération - l'introduction de médicaments dans la cavité vitreuse.


Et puis 6 mois plus tard, quand tout s'est calmé, il y a eu un autre problème qui a empêché de voir et a provoqué une distorsion.

Le patient a vu six lignes. Mais il y a eu des plaintes de distorsion. La raison en était la membrane épirétinienne formée (semblable à un film de cellophane couvrant la rétine) au centre. Dans le même temps, la nouvelle lentille se tenait parfaitement et la cornée est restée stable.


Le scanner montre la position correcte de la nouvelle lentille sous l'iris

Je fais beaucoup d'opérations sur la rétine, y compris un type similaire. Mais je ne peux pas dire que je voulais ensuite refaire une autre opération. D'une part, il existe des risques de rechute de l'inflammation, d'autre part, il y a une énorme tentation d'aider le patient à se débarrasser des distorsions, sans chirurgie, c'est impossible. Nous avons décidé ensemble de ce que nous ferons!

La dix-neuvième opération - enlèvement des membranes épirétiniennes et des bordures internes - ressemble à ceci: vitrectomie + travail dans la cavité vitréenne avec une pince spéciale pour retirer manuellement la «cellophane». Encore une fois vu mal. Mais tout a réussi - le résultat est de 80% de la vision, et la correction est de 90-100% (néanmoins, l'astigmatisme cornéen interfère).

La pression est bonne, sans gouttes. La position de l'objectif est normale. La cornée est encore irrégulière, la densité et la qualité de l'endothélium ne sont pas très élevées. Mais la transparence est bonne et permet de voir à 100%.


Il s'agit d'un tomogramme de la membrane, provoquant une distorsion de la rétine


Tomographie rétinienne après la 19e opération

La vingtième chirurgie - blépharoplastie - est déjà une ophtalmologie esthétique. Le résultat - le patient a commencé à voir et a l'air plus jeune de 10 à 15 ans.

HAPPY END

Le patient et moi sommes les meilleurs amis. Il pose périodiquement la question: "Peut-être ai-je encore besoin de transplanter la cornée?" Après tout, je vois encore mieux. " De ce dont je l'ai, bien sûr, dissuadé jusqu'ici. Un œil au microscope ressemble à ceci:


Heureusement, tout s'est bien terminé. Enfin : l'oeil n'est pas un constructeur qui peut être démonté en pièces et remplacé, il a une structure complexe, toutes les structures sont interconnectées. Bien que plus nous avançons dans le développement de l'ophtalmologie, plus nous pouvons faire: démonter quelque chose, changer quelque chose.

Cela doit être fait entre des mains expérimentées, en choisissant des spécialistes non pas d'un profil "étroit", mais de ceux qui voient l'œil dans son ensemble, connaissant tous ses départements. Une clinique - avec une gamme complète d'opérations chirurgicales et d'équipements pour leurs opérations, de sorte qu'une «perspective professionnelle» soit suffisante, sans limiter le choix de la technique.

Et aussi - un bon médecin peut réparer beaucoup, mais c'est bien si vous allez le voir tout de suite.

Oui, l'essentiel est que, si c'était nos jours et que le patient avait été corrigé par la méthode ReLEX SMILE , l'histoire n'aurait pas eu lieu.