Peut-être que je ne suis en vie qu'à cause d'elle: pourquoi les patients souffrant d'apnée s'appuient-ils sur un programme écrit par un pirate

Un pirate informatique australien a passé des milliers d'heures à pirater des DRM installés par des fabricants d'équipements médicaux sur des machines CPAP pour créer un programme gratuit qui permet aux patients de réguler le processus de traitement.

Christy Lynn était constamment fatiguée et après plusieurs mois à essayer de diagnostiquer le problème, l'un des médecins a décidé qu'elle avait deviné quel était le problème.

«Je ne correspondais à aucune des descriptions des symptômes de l'apnée», m'a-t-elle dit par téléphone. - Je suis une femme, je n'ai pas d'excès de poids. Personne n'a pensé à me consulter, sauf un médecin qui avait des antécédents médicaux similaires. "

Lynn, qui vit dans l'Arizona rural, a effectué une oxymétrie de pouls à la maison pour mesurer les niveaux d'oxygène dans le sang, puis a effectué une étude du sommeil. On lui a diagnostiqué une apnée , une maladie à cause de laquelle les patients arrêtent soudainement de respirer pendant leur temps et qui persécute le plus souvent les hommes en surpoids. Elle a reçu une machine CPAP (un appareil de ventilation artificielle des poumons à pression positive constante) avec un masque - cet appareil souffle de l'air dans la gorge respiratoire afin que les voies respiratoires restent ouvertes - et renvoyée à la maison.

Cependant, un an et demi et trois somnologues plus tard, ses symptômes ne se sont pas améliorés. Son indice d'apnée-hypopnée (AHI), qui décrit le nombre d'arrêts respiratoires dans un rêve, était à un niveau «terrible».

«Pas un seul médecin n'a été en mesure de réduire mon AHI et, franchement, aucun d'entre eux n'était particulièrement inquiet à ce sujet», a-t-elle déclaré. Elle a commencé à chercher de l'aide sur Google et est tombée sur le forum CPAPtalk.com . À ce sujet, les utilisateurs ont parlé du programme SleepyHead.

Ce programme gratuit, ouvert et certainement non approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis (FDA) a été le résultat de milliers d'heures de piratage et de développement passées par le seul développeur australien Mark Watkins. En conséquence, il a aidé des milliers de patients souffrant d'apnée à prendre le contrôle de leur propre traitement auprès de médecins surmenés et sous-payés. Le logiciel permet au patient d'accéder aux données de sommeil générées par sa machine CPAP, mais qui se révèlent généralement inaccessibles, cachées derrière des formats de données propriétaires qui ne peuvent être lus que par un utilisateur autorisé (médecin) à l'aide d'un programme propriétaire que les patients ne peuvent pas télécharger ni même acheter. . SleepyHead et les forums soutenus par la communauté tels que CPAPtalk.com et ApneaBoard.com ont aidé les patients à contourner les fabricants de dispositifs médicaux qui préfèrent ne pas avoir de tels programmes du tout.

"Je ne peux pas dire à quel point mon expérience dans l'utilisation de CPAP a changé grâce à ce programme. C'est juste le jour et la nuit », a déclaré Lynn. "Peut-être que je ne suis vivant qu'à cause d'elle."



La plupart des machines CPAP modernes génèrent une énorme quantité de données lors de leur utilisation. Ils suivent des indicateurs tels que la pression atmosphérique moyenne, AHI, le nombre moyen d'utilisations par nuit, le taux de fuite d'air sous le masque, «l'indice de restriction de débit» et d'autres données décrivant le fonctionnement de la machine et la qualité du sommeil du patient. Habituellement, ils sont enregistrés sur une carte SD, que le patient amène au médecin tous les six mois (certains appareils modernes peuvent transférer des données sans fil vers l'application; mais les données disponibles pour la visualisation dans l'application, comme les patients me l'ont dit, sont rarement aussi détaillées que ceux que la voiture recueille réellement). Ces données peuvent être utilisées pour modifier le processus de traitement, augmenter ou diminuer les indicateurs de pression de seuil et d'autres paramètres de la machine, ce qui peut améliorer le résultat.

Mais de nombreux médecins, comme plusieurs utilisateurs de SleepyHead me l'ont dit, regardent ces chiffres en passant, puis renvoient les patients chez eux. Plusieurs études de l' industrie ont constaté une pénurie de somnologues, ce qui signifie que très peu de médecins peuvent fournir aux patients les soins spéciaux dont beaucoup ont besoin. Une étude de 2015 de l'American Academy of Sleep Medicine a révélé "une grave pénurie de professionnels certifiés de la médecine du sommeil" et a noté que "dans certaines régions des États-Unis, ce domaine de la médecine est mal ou pas du tout soutenu".

Thomas Penzel, physiologiste du sommeil, directeur de recherche à l'European Society for Sleep Research, m'a dit par courrier "qu'il pense que tout patient intelligent peut faire ce qu'il veut".

«Le patient peut ajuster la pression s'il comprend ce qu'il fait. Certains de nos patients ont ajusté leur pression par eux-mêmes », a-t-il ajouté. "Si quelque chose ne va pas, ils peuvent mourir au lit." C'est leur risque personnel. Le CPAP n'est pas un jouet, mais un outil médical. »

Il a reconnu que la plupart des patients souffrant d'apnée dans le monde ne reçoivent pas suffisamment de soins. "Les médecins ne les écoutent pas et ils n'ont pas le temps - et ainsi de suite dans le monde."

«Le médecin vous demande d'apporter une puce ou une carte, la lit, mais ne lit pas pour le diagnostic. Il le lit pour suivre les règles de la compagnie d'assurance afin de s'assurer que vous utilisez la voiture », m'a dit Steve Levin, un utilisateur de SleepyHead en Californie. "Tout le monde essaie de vous accepter, de vous envoyer et de réaliser un profit à vos dépens."

Certaines machines CPAP permettent aux patients de voir des données fragmentaires sur l'écran, mais peu de machines donnent aux patients un accès réel à toutes les données qu'ils collectent. Un fabricant de CPAP populaire, ResMed, lance le logiciel d'analyse de données ResScan, qui, en raison des exigences légales, ne peut être obtenu que si vous êtes un professionnel de la santé ou «sur ordre d'un médecin».

Une telle approche prohibitive du traitement des données d'apnée et de CPAP a conduit à l'émergence de toute une direction de CPAP auto-cassante et de changements de paramètres.

La plupart des discussions sur les forums CPAPtalk.com et ApneaBoard.com, dont le dernier compte environ 71000 utilisateurs enregistrés, tournent autour de SleepyHead, qui décode les données créées par les machines CPAP et permet aux patients ordinaires de les utiliser. Le logiciel déchiffre littéralement les données: Watkins a très difficilement craqué les formats de données propriétaires pour chaque machine CPAP individuelle que le logiciel prend désormais en charge. Ces formats sont destinés à être lus uniquement par les propres programmes des fabricants.



"Toutes les machines ont des contrôles intégrés avec des signatures et des sommes de contrôle des formats de données, certains sont plus difficiles, certains sont plus simples", m'a dit Watkins. - Le piratage du format de fichier est un processus complexe qui nécessite des données pour la comparaison, à la suite de quoi il est nécessaire de modifier les paramètres dans le menu de la machine ou de travailler sur des rapports PDF créés par des programmes commerciaux basés sur des ensembles de données connus qui doivent d'abord être mendiés et collectés auprès de personnes ayant accès à machine et logiciel. "

Watkins a commencé à travailler sur le projet SleepyHead il y a sept ans, en s'intéressant aux «secrets interdits» de la carte SD de sa propre machine. Depuis lors, SleepyHead est devenu vital pour la communauté de l'apnée.

"Au fil du temps, j'ai été de plus en plus dégoûté par la façon dont l'industrie CPAP utilise et abuse des problèmes des gens, et le besoin d'un outil d'analyse CPAP gratuit qui se concentre sur les données et prend en charge tous les formats est devenu apparent."

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Les mesures techniques de protection des droits d'auteur utilisées pour restreindre l'accès aux données aux utilisateurs d'appareils sont répandues dans une grande variété d'industries. Le problème auquel les utilisateurs du CIPAP sont confrontés est similaire aux problèmes des agriculteurs qui doivent réparer les tracteurs John Deere, aux problèmes des propriétaires de machines à café Keurig qui ne préparent le café qu'à partir de capsules autorisées, et aux problèmes des spécialistes indépendants en réparation d'électronique qui sont de plus en plus gênés dans la réparation des iPhones , Macbooks , serveurs, climatiseurs, aspirateurs et appareils connectés à l'Internet des objets.

Les utilisateurs de CPAP, en particulier Watkins, font partie d'un nouveau mouvement de patients essayant de reprendre le contrôle de leurs données. Hugo Campos, un activiste, a parlé à TEDx en 2011 de son droit d'accéder aux données générées par son stimulateur cardiaque, et Nightscout a lancé une application de craquage DRM qui empêchait les patients de surveiller à distance la glycémie de leurs enfants.

Les fabricants d'appareils médicaux sont généralement mécontents du mouvement naissant, mais ce que Watkins fait pour le projet SleepyHead ne viole pas la loi.



En 2015, la Coalition des chercheurs en dispositifs médicaux dirigée par Campos a adressé une pétition à la Library of Congress et au U.S. Copyright Office pour exiger une exception à la Digital Age Copyright Act (DMCA), la plus importante loi américaine sur le droit d'auteur qui autoriserait les patients. casser légalement leurs dispositifs médicaux pour la recherche en matière de sécurité et pour accéder aux données qu'ils créent.

L'industrie médicale a fait valoir que «les patients qui accèdent directement aux données de leurs appareils peuvent ne pas comprendre le format des données ou ne pas les interpréter de manière incorrecte. Les droits d'accès aux données doivent être garantis par les prestataires de soins de santé. »

Campos "a suivi ses données de stimulateur cardiaque avec Google Spreadsheet - ce n'est pas la meilleure option pour le patient", a déclaré Andrew Sellars, un avocat du Berkman Center for Internet and Community à Harvard, représentant les droits de Campos. - Le stimulateur cardiaque transmet des données à la station de base. Il a inventé pour intercepter ce signal afin de découvrir ce que faisait son cœur. »

Les fabricants de dispositifs médicaux ont lutté frénétiquement contre la pétition Campos et Sellars: «Les fabricants de dispositifs médicaux ont adopté la position suivante: les données sont dans un format protégé par le droit d'auteur qui relève du DMCA», a ajouté Sellars, désormais directeur de la Clinique de droit cybernétique et technologique.

L’organisation professionnelle AdvaMed, faisant pression pour les intérêts de l’industrie médicale, a lancé une pétition bloquant la demande de Kampos, déclarant que «les patients qui ont un accès direct aux données sur leurs appareils peuvent ne pas comprendre le format des données ou l’interpréter de manière incorrecte. "Les droits d'accès aux données doivent être garantis (et sont déjà garantis) par le biais d'un personnel médical disposant des outils appropriés, formé pour collecter et protéger les données des patients qui ne violent pas la sécurité et le fonctionnement à long terme de leurs appareils."



L'organisation a également fait valoir qu'une exception qui légaliserait l'accès des patients aux données présenterait des risques pour la santé et la vie privée des patients et pourrait «accélérer le processus de décharge de la batterie». La Medical Alley Association , un autre fabricant de dispositifs médicaux, a fait valoir que "si vous acceptez cette exception, elle perturbera directement l'interaction des médecins et des patients, incitant les patients à prendre des décisions sans le soutien de leur fournisseur de soins de santé".

Pendant ce temps, la FDA a signalé au U.S. Copyright Bureau que tout appareil modifié par l'utilisateur ne pouvait pas être annoncé ou revendu sans l'approbation de la FDA, et que si le patient était blessé en raison de la machine changée, il serait difficile pour l'agence de déterminer si le fabricant était à blâmer ou non. qui a modifié le logiciel. Mais à la fin, la FDA n'a pas essayé d'interférer avec l'adoption de l'exception: "La FDA recommande que la conclusion finale indique que rien en elle n'affectera la réglementation des produits dans la juridiction d'autres agences fédérales."

La grande victoire du consommateur a été que la Bibliothèque du Congrès a permis de légaliser cette exception, non seulement pour Campos essayant d'accéder aux données du stimulateur cardiaque, mais aussi pour le piratage sur lequel Watkins travaille dans le cadre du projet SleepyHead. Cette année, l'exception a été mise à jour et aucun des fabricants de dispositifs médicaux n'a interféré avec cela. Aucun des fabricants de CPAP n'a accepté de commenter la situation pour cet article.

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Mais ce n'est pas parce que le piratage des machines CPAP pour accéder aux données est légal que les fabricants faciliteront cette tâche. Watkins dit que sans fuite, le piratage d'un nouveau format de données (et la plupart des fabricants en ont un) peut prendre des centaines d'heures. Il utilise l'éditeur hexadécimal Synalize It! pour analyser les formats de données et la rétro-ingénierie grâce à des données validées envoyées à Watkins par ses initiés familiers.

"Par expérience, obtenir la documentation d'un fabricant sans signer un accord de confidentialité n'est pas plus facile que d'obtenir du sang d'une pierre", a déclaré Watkins. "La plupart ignorent mes e-mails, certains en veulent même à mes tentatives."



Les utilisateurs du CIPAP demandent régulièrement à Watkins de pirater leur machine, et il est venu au point que Watkins a dû arrêter de développer le programme principal afin de passer tout le temps à supporter de nouveaux appareils. Bien qu'il ait fait la plupart du travail de développement de logiciels et de piratage, d'autres membres de la communauté l'aident dans certains projets, et parfois il y a des tentatives de piratage conjointes, lorsque les utilisateurs comprennent ensemble des formats de données particulièrement délicats.

"Les oxymètres de Contec étaient très intéressants à casser, j'ai fait le piratage du protocole 7, assis après toute la nuit, quelques autres pirates m'ont envoyé des données d'interception à partir de ports série, aidant à casser des protocoles en utilisant du code python, vérifier l'importation de données dans SleepyHead", a déclaré il l'est.

Des milliers d'heures de développement n'ont pas été vaines pour Watkins - selon lui, il souffre périodiquement de symptômes d'épuisement professionnel, le développement de SleepyHead est saccadé et dépend de sa propre santé et de son emploi (il cherche maintenant un travail de développeur rémunéré).

«Je n'ai pas travaillé parce que j'étais chef de famille, je me suis assis avec ma fille, et bien que cela ait profité au projet SleepyHead et à ma fille, à long terme, cela n'a pas profité au bien-être de ma famille», a-t-il déclaré. - Au cours des sept dernières années, j'ai été principalement soutenue par ma femme, qui m'a patiemment traité et soutenu mon travail sur le projet, mais maintenant ma santé s'est améliorée et ma fille a grandi - et il ne me reste plus qu'à assumer la responsabilité de la famille d'abord et à revenir travailler. Et jusqu'à ce que j'entre dans le rythme et que je trouve un emploi qui génère des revenus et qui convient à ma situation, je devrai temporairement retarder le développement du projet. »

Il a dit qu'il voulait créer une machine CPAP en circuit ouvert, sans DRM, qui serait facile à réparer.

«Je suis très heureux que mon travail aide les autres, je suis heureux de recevoir des paroles de soutien, des dons, des exemples de données de leur part, de ressentir leur désir d'attendre malgré le développement lent - tout cela m'a aidé à rester motivé», a-t-il déclaré. «Je suis fier de mes réalisations, malgré le fait que je l'ai fait sans soutien commercial.»



Lorsqu'une nouvelle machine est piratée et ajoutée à la liste des machines prises en charge, cela est noté dans le groupe Facebook et sur les forums CPAPtalk et Apnea Board, ce qui est également extrêmement important pour les patients: la base d'utilisateurs des forums aide les nouveaux patients à comprendre les données fournies par SleepyHead. Il aide également les patients à décider des changements à apporter à leur thérapie et de la façon dont leurs machines doivent être réglées (les menus avec des changements de paramètres sont souvent masqués, et seuls les médecins devraient généralement y avoir accès).

"Le principal objectif du conseil d'apnée est de promouvoir" l'autonomisation des patients "lorsque le patient est activement impliqué dans le traitement de son apnée", m'a dit SuperSleeper, qui a fondé le forum en 2004. - L'industrie de l'apnée dans son ensemble est surchargée et n'est pas en mesure de fournir le service personnalisé dont de nombreux utilisateurs CPAP ont besoin. "Ils font un excellent travail en organisant des événements pour lesquels vous pouvez obtenir de l'argent (recherche sur le sommeil, rendre visite à un médecin, vendre un appareil CPAP et des produits connexes), mais ils n'ont pas le temps et les incitations financières pour aider à résoudre les problèmes et problèmes qui surviennent avec les utilisateurs CPAP pendant le traitement."

Le conseil d'apnée est devenu un bastion d'informations et d'experts en apnée autodidacte. Le forum a une section privée où les utilisateurs peuvent télécharger des instructions destinées aux médecins. Ils ont enregistré comment entrer dans le «menu clinique», dans lequel ils peuvent modifier les paramètres CPAP en fonction des informations sur leur thérapie disponibles sur SleepyHead.

«Apnea Board distribue librement les instructions cliniques, publie les« secrets »des appareils CPAP afin que nos utilisateurs puissent apprendre et, s'ils le souhaitent, prendre le contrôle de leur propre thérapie d'apnée entre leurs mains, m'a dit SuperSleeper. "Connaître ces" secrets ", il suffit d'entrer simplement dans le" menu clinique "et de programmer la plupart des machines CPAP, bien que les fabricants compliquent progressivement cette tâche pour les patients, et certaines machines devront être un peu" piratées ".

Levine et Lynn disent que SleepyHead et les forums ont complètement changé leur vie et leurs thérapies. "Après avoir posé le premier diagnostic, vous vous sentez seul", a déclaré Levin. - Sur le forum, les gens écrivent: Hé, c'est ce qui m'est arrivé hier soir, et c'est ce que j'ai fait. Que recommandez-vous? "

Lynn a déclaré que lorsque ses médecins ont analysé ses données, ils ont examiné la moyenne au cours des six derniers mois, et non des nuits simples, ce qui pourrait être pire que les autres: «Ils ne creusent pas dans les endroits où vos problèmes surviennent. SleepyHead , — . – , . , . , ».

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