La douleur cancéreuse se manifeste chez 35 à 50% des patients aux premiers stades du processus malin. À mesure que la maladie progresse, jusqu'à 80% ressentent déjà une douleur modérée à sévère. Au stade terminal, presque tout le monde souffre - 95% des patients. La douleur interfère avec le sommeil, manger, bouger, prendre des décisions éclairées, affecte le fonctionnement des organes et des systèmes.

La bonne nouvelle est que la médecine moderne a appris à maîtriser cette douleur dans 90% des cas. Autrement dit, soit arrêter complètement le syndrome douloureux, soit réduire considérablement son intensité. Ainsi, à n'importe quel stade du cancer, les patients cancéreux peuvent maintenir une qualité de vie normale.

Nous avons déjà écrit que dans «Medicine 24/7», plus de la moitié des patients sont aux stades III - IV du cancer. La première chose à faire lors de la prestation de soins palliatifs à ces personnes est le soulagement de la douleur. Par conséquent, pour notre profil, une analgésie adéquate reste l'un des domaines de travail les plus pertinents.

En Russie, il existe des problèmes spécifiques liés à la fois à l'obtention d'analgésiques, en particulier de stupéfiants, et au non-respect, dans certains établissements médicaux, des recommandations de l'OMS pour le soulagement de la douleur.

Bien que, à en juger par notre pratique, le principe de base soit assez simple: "Ne faites pas de mouvements brusques." Commencez toujours par des doses minimales, augmentez très facilement la puissance de l'anesthésie et ne passez pas directement de l'ibuprofène ordinaire à la morphine, "supprimant" de nombreuses options plus faibles du patient qui pourraient être utilisées pendant une longue période.

Aujourd'hui, nous allons essayer de déterminer quels médicaments sont nécessaires pour qui et quand, et comment la médecine moderne peut traiter la douleur autrement.

Qu'est-ce que la douleur en général?

Et pour quels péchés la nature tourmente-t-elle les gens? La définition officielle de l'IASP (Association internationale pour l'étude de la douleur) est: "La douleur est une expérience sensorielle ou émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions . " Nous traduisons en humain.

Normalement, la douleur est une chose importante et utile pour la survie. C'est un signal clair au cerveau d'une partie du corps ou d'un organe interne: «Hé, faites attention, il y a de graves problèmes, vous devez faire quelque chose. Rapide! " Ce système de signalisation permet à une personne d'éviter des blessures et des dommages trop graves: si c'est désagréable pour vous, vous essaierez de ne plus interagir avec la cause de vos problèmes. Cela signifie qu'avec une plus grande probabilité, vous resterez intact et presque indemne. Donc, tout s'est passé pendant l'évolution.


Jerk Reflex - Une réponse biologique saine à la douleur aiguë

Mais dans un corps malsain d'un patient oncologique (ainsi que d'un patient atteint d'une maladie cardiovasculaire ou du VIH, ou, par exemple, de la tuberculose), la douleur perd sa fonction de signalisation utile et vice versa, elle interfère à la fois avec la thérapie de base et la prestation de soins palliatifs. Le patient devient déprimé, perd la force nécessaire pour lutter contre la maladie. Le syndrome de douleur chronique se transforme en une pathologie indépendante qui doit être traitée séparément.

C'est pourquoi plus d'un million de personnes en Russie ont besoin chaque année d'un soulagement de la douleur. De plus, de 400 à 800 000 d'entre eux (selon différentes estimations) ont besoin d'analgésiques opioïdes.

Quoi et pourquoi le cancer fait-il mal?

Pour déterminer quelle approche est nécessaire pour arrêter la douleur, l'oncologue doit comprendre sa cause et son origine.

L'une des grandes difficultés pour diagnostiquer les néoplasmes malins (néoplasmes malins) est que le patient n'a souvent pas de douleur au début. La tumeur peut être banale jusqu'à présent trop petite.

Cela se produit également si la tumeur se développe dans les tissus meubles (comme la glande mammaire) ou se développe à l'intérieur de la cavité corporelle (par exemple, l'estomac). En outre, sans cancer, ces types de cancer peuvent se développer dans lesquels il n'y a pas de tumeurs primaires solides - leucémie, maladies malignes du système d'hématopoïèse.

Dans notre pratique, il y a eu des cas où même les stades IV des processus oncologiques étaient asymptomatiques - jusqu'à l'apparition de métastases multiples, le patient n'était pas blessé.

Dans tous les autres cas, lorsque la douleur est présente, il est important que le médecin sache pourquoi elle est apparue. Pour des raisons d'occurrence, nous distinguons trois groupes principaux.

1. Douleur nociceptive. Réveillé par les nocicepteurs - récepteurs de la douleur. Ces récepteurs sont un réseau de terminaisons ramifiées de nerfs périphériques qui relient tous nos organes internes, ainsi que les os et tous les points de la surface de la peau, à la moelle épinière. En cas de dommages (ou d'exposition qui menacent de les endommager) de n'importe quelle partie du corps, les nocicepteurs envoient un signal à la moelle épinière, et cela, d'une part, déclenche des réflexes d'évitement (par exemple, tire le bras pendant une brûlure), et d'autre part, «rapporte» - le cerveau.
   
   
   Diagramme du passage de signaux nociceptifs et autres provenant de stimuli externes
   
   Et là déjà l'interaction complexe du thalamus, de l'hypothalamus et du cortex cérébral déclenche les réactions stressantes du système nerveux autonome: pupilles dilatées, accélération du rythme cardiaque, augmentation de la pression, etc. À un certain moment, le cerveau «suspend» tous les autres processus nerveux, car la douleur est la première priorité. C'est plus important que toute autre chose pour la survie, dit le cerveau. Et le patient en ce moment ne peut pas penser normalement et faire autre chose.
   
   Avec les maladies oncologiques, la douleur nociceptive, le plus souvent, est une réaction à la tumeur elle-même ou aux métastases. Ainsi, les métastases dans la colonne vertébrale peuvent provoquer une douleur aiguë et aiguë lorsque le patient change de position corporelle.
2. Douleur neuropathique. Sa cause est une violation du travail des structures nerveuses - nerfs, moelle épinière ou cerveau. Il combine deux facteurs: d'une part, l'intensité - le patient est très douloureux, parfois même des analgésiques puissants n'aident pas. En revanche, la localisation est difficile. Contrairement à la douleur nociceptive aiguë, le patient ne peut souvent pas dire où ça fait mal.
   
   Une telle douleur est causée par la croissance d'une tumeur ou d'une métastase, lorsqu'elles pressent, par exemple, sur la colonne vertébrale ou pincent les racines nerveuses. Malheureusement, les effets secondaires du traitement anticancéreux peuvent également en être la cause.
   
3. Douleur dysfonctionnelle. Le cas où il n'y a pas de causes organiques de douleur, mais cela ne disparaît pas: par exemple, la tumeur a déjà été enlevée, la cicatrisation après la chirurgie est passée et la douleur est restée. Il arrive que la douleur, selon le patient lui-même, soit beaucoup plus forte qu'elle ne devrait l'être dans son état de santé.
   
   Dans de tels cas, il est nécessaire de prendre en compte l'état psychologique du patient. Un stress sévère peut affecter de manière significative les changements de perception, jusqu'à une douleur complètement psychogène.
   
   Notre pratique clinique montre à quel point les connaissances en oncopsychologie sont utiles dans de tels cas. En Russie, tous les médecins n'y prêtent pas l'attention, bien que ce soit dans cette situation qu'il contribue à stabiliser l'état du patient et à réduire son syndrome douloureux douloureux.

Des "bonus" supplémentaires compliquant les principaux types de douleur dans le cancer s'ajoutent des manifestations douloureuses des effets secondaires de la thérapie antitumorale elle-même:

• douleur pendant la guérison après la chirurgie;
• crampes et crampes;
• ulcération des muqueuses;
• douleurs articulaires et musculaires;
• inflammation de la peau, dermatite.

Les médecins modernes utilisent une radiothérapie de plus en plus précise, des médicaments ciblés de plus en plus «soignés» et une chirurgie de moins en moins traumatisante pour réduire la fréquence et la gravité de ces effets secondaires désagréables. Aujourd'hui, à la clinique, par exemple, nous réalisons de nombreuses autres interventions chirurgicales avec des méthodes endoscopiques et laparoscopiques - à travers de fines perforations ou de très petites coupures (1-1,5 cm) dans la peau. Les méthodes se résument à la même chose: prolonger la vie normale du patient.

Combien de douleur aux points?

Pour choisir une analgésie adéquate, le médecin doit comprendre à quel point une personne est douloureuse, essayer de comprendre exactement où elle fait mal et pendant combien de temps. Les rendez-vous dans la prescription d'anesthésie en dépendent. En plus de clarifier les questions sur la nature et la localisation de la douleur, le médecin doit évaluer son intensité.

Partout dans le monde, des échelles NOSH (échelle de notation numérologique) et VOTRE (échelle visuelle-analogique), ou des versions hybrides, selon l'âge et l'état du patient, sont utilisées pour cela. Il est difficile pour les très jeunes enfants et les personnes très âgées, ainsi que les patients souffrant de troubles cognitifs, de répondre aux questions standard. Parfois, vous ne devez travailler avec ceux-ci qu'en termes de comportement et d'expression faciale.


Échelle d'évaluation de la douleur de 0 (rien ne fait mal) à 10 (insupportablement douloureuse)

Il est important d'obtenir autant d'informations supplémentaires que possible: si le patient estime que tolérer est une occupation digne et se plaindre est indigne, ou s'il s'avère que le patient a eu des périodes d'abus et de toxicomanie, cela peut apporter des ajustements au traitement de la douleur.

Nous avons déjà abordé le sujet de travailler avec l'état psychologique du patient, et nous y reviendrons - il est important de s'en souvenir à la fois pour les médecins et les proches du patient. L'OMS a même introduit un concept spécial pour cela: la douleur totale. Il couvre non seulement les irritants physiques, mais aussi les aspects émotionnels et sociaux négatifs de la vie du patient.


La douleur du patient atteint de cancer est beaucoup plus profonde et plus complexe qu'il n'y paraît de l'extérieur. Le traitement de la douleur est le cas lorsque le médecin doit traiter les évaluations subjectives du patient avec une attention particulière.

Compte tenu d'un tel pool de raisons multiples pour l'augmentation de la douleur, la communauté médicale mondiale reconnaît l'idée la plus réussie de la thérapie «multimodale» - lorsque, avec le traitement médicamenteux, l'activité physique est appliquée selon la force du patient, les techniques de relaxation et la psychothérapie. Tout cela crée les conditions dans lesquelles la douleur cesse d'occuper une place centrale dans la vie du patient, laissant la place à des domaines plus importants et intéressants.

Quelle est la douleur traitée pour le cancer ou où mène l'échelle de soulagement de la douleur

Probablement, chaque médecin considère que les médicaments qui se sont avérés les plus efficaces dans son expérience pratique personnelle sont plus corrects et plus efficaces. Mais tout oncologue, essayant d'arrêter le syndrome douloureux, doit se souvenir des recommandations de l'OMS pour le traitement de la douleur cancéreuse.

Ces recommandations ont été construites sous la forme d'une «échelle» en trois étapes en 1986, et depuis lors, les postulats de base sont restés inchangés.


Première étape. Pour les douleurs légères, ils commencent par des analgésiques non narcotiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des médicaments (AINS / AINS). Ce sont le paracétamol en vente libre, l'ibuprofène, l'aspirine, etc. Pour les douleurs musculaires et articulaires, le diclofénac et d'autres sont prescrits.


Schéma d'action des AINS - ils bloquent l'enzyme cyclooxygénase, réduisant la synthèse des prostaglandines, réduisant ainsi la sensibilité des récepteurs de la douleur.

Ces médicaments ne créent pas de dépendance ni de dépendance, mais à une dose élevée, ils peuvent nuire au tractus gastro-intestinal, de sorte que la dose ne peut pas être augmentée sans fin et de manière incontrôlable afin de ne pas compliquer la situation avec les saignements gastriques.

Deuxième étape. De plus, si la douleur s'intensifie, la codéine et le tramadol sont prescrits. Ce sont des opiacés légers. Ils agissent du fait qu'ils se lient aux récepteurs opioïdes du système nerveux central et y remplacent les endorphines.

Les endorphines sont des neurotransmetteurs dont l'une des fonctions est d'inhiber la transmission de faibles impulsions douloureuses de la moelle épinière au cerveau. Cela nous permet de ne pas pleurer de douleur à chaque fois que nous posons nos coudes sur la table ou que nous sautons d'une hauteur d'un demi-mètre. Mais avec une douleur intense, la production d'endorphine diminue. Les récepteurs opioïdes sont libérés, les influx nerveux ne sont pas inhibés, une personne ressent de la douleur.


C'est ainsi que se comporte généralement le neurone d'insertion inhibiteur - il libère des endorphines pour bloquer l'influx nerveux entrant de sorte que le cerveau "n'y prête pas attention"

Le tramadol est pris en même temps que l'analgine, le paracétamol et d'autres médicaments de premier stade - l'effet est complexe: l'effet simultané sur le système nerveux central et périphérique.

Il est important que le tramadol, bien qu'un opiacé, fasse partie des analgésiques non narcotiques. Il est plus facile pour le patient de le recevoir et il n'est pas nécessaire d'avoir peur d'une dépendance potentielle.

Troisième étape. Le médecin et son patient se trouvent à ce stade où les opiacés faibles ont déjà cessé de l'aider. Les opiacés forts entrent en jeu, le principal est la morphine. Les opiacés forts se lient aux récepteurs opioïdes de manière beaucoup plus fiable que les faibles, et agissent donc plus puissamment. Cependant, cet effet coûte cher: ces médicaments peuvent déjà créer une dépendance - mais seulement s'ils sont utilisés de manière incorrecte et incontrôlable.

Par conséquent, ils commencent à monter la troisième étape aussi progressivement. La buprénorphine ou le fentanyl sont prescrits, dont l'efficacité est de 50% et 75% par rapport à la morphine - et ils sont administrés strictement selon le calendrier, en commençant par la dose minimale. Sous la surveillance d'un médecin, sous réserve des doses et de la fréquence d'administration recommandées, avec une augmentation progressive de la «puissance», la probabilité de développer une dépendance pathologique est extrêmement faible.

Il est important qu'à chaque étape la thérapie dite adjuvante, c'est-à-dire auxiliaire, puisse être utilisée. Les médicaments adjuvants ne s'anesthésient pas seuls, mais en combinaison avec les principaux analgésiques, ils améliorent leur effet ou neutralisent les effets secondaires. Ce groupe comprend les antidépresseurs, les corticostéroïdes, les antiémétiques et les anticonvulsivants, les antihistaminiques, etc.

Pourquoi est-il important de suivre les recommandations et principes de l'OMS?

Ainsi, l'OMS fournit des principes de base et des recommandations pour une transition en douceur d'étape en étape, qui aident à éviter une impasse dans la thérapie - lorsque la douleur s'intensifie et qu'il n'y a plus de moyen de la combattre.

Cela se produit si l'oncologue prescrit des opioïdes à l'avance ou à une dose plus élevée que nécessaire. Si vous passez du kétorol au promédol (comme, malheureusement, certains médecins le font - certains par manque d'expérience, certains en raison d'un manque de bons médicaments), l'effet peut d'abord dépasser les attentes. Mais il s'avère que la douleur nécessitera une augmentation de la dose plus rapide que celle prescrite par le schéma de sécurité. Les étapes se termineront avant de passer par le nombre d'étapes souhaité. Dans ce cas, le médecin lui-même enlève le traitement.

Du côté du patient, l'essentiel est énorme! - l'erreur est "endurer jusqu'au dernier". Cela est particulièrement visible chez les patients russes. Lorsque des gens viennent chez nous pour un traitement des États baltes, par exemple, ils n'ont plus cet "héroïsme" partisan supplémentaire.

Et il est juste de parler immédiatement de la douleur au médecin. Parce que dans le traitement de la douleur, il y a un paradoxe désagréable: plus vous endurez longtemps, plus il est difficile de vous débarrasser de la douleur. Le fait est qu'une douleur longue et prolongée signifie une agitation longue et persistante de la même conduction des voies nerveuses. Les cellules nerveuses nociogènes, par exemple, "s'habituent" à conduire des impulsions de douleur et une sensibilisation se produit - une augmentation de la sensibilité. À l'avenir, ils réagissent facilement par une réponse douloureuse même aux influences faibles et inoffensives. Il devient beaucoup plus difficile de faire face à une telle douleur.

Quoi de plus que les injections?

À strictement parler, ils essaient de ne pas utiliser d'injections, ou d'injection, en anesthésie moderne. Choisir la méthode d'administration la plus douloureuse pour soulager la douleur est en quelque sorte illogique.

Par conséquent, la méthode d'administration transdermique devient maintenant plus populaire - sous la forme d'adhésifs.

Contrairement aux injections, c'est la plus pratique pour le patient. Il a ses propres limites, bien sûr - en termes de température corporelle, de quantité de graisse sous-cutanée, mais dans la plupart des cas, il est bon:

• le médicament (généralement le fentanyl) est libéré progressivement, dure 72 heures;
• ne nécessite pas de surveiller le moment de la prise des comprimés ou de l'administration des médicaments;
• exclut le surdosage (ceci est important pour un analgésique narcotique).

Patch Fentanyl - soulagement de la douleur fort, sûr et confortable

Blocus médicamenteux des nerfs et des plexus autonomes. Un anesthésique, un médicament pour la «congélation», est injecté directement dans le site de projection nerveuse, le long duquel la douleur de l'organe cancéreux est transmise. Selon le type d'analgésique et la nosologie (type de tumeur), cela se fait à une fréquence différente - d'une fois par semaine à une fois tous les 6 mois. La méthode est répandue, car elle n'a presque aucune contre-indication.

Anesthésie rachidienne Le médicament (morphine, fentanyl) est injecté dans le canal de la colonne vertébrale, où se trouve la moelle épinière. Grâce au liquide céphalorachidien et à la circulation sanguine, le médicament pénètre dans le cerveau et «coupe» la sensibilité, les muscles se détendent. La méthode est utilisée pour les douleurs très aiguës et intenses.

Anesthésie péridurale Oui, elle n'est pas seulement enceinte. Les mêmes médicaments que pour l'anesthésie rachidienne sont injectés dans la cavité entre la dure-mère et les parois du canal rachidien. L'anesthésie péridurale est utilisée dans les stades ultérieurs, avec des lésions osseuses métastatiques, lorsque la douleur n'est pas soulagée par des injections et des médicaments par voie orale.

Chimiothérapie palliative, radiothérapie ciblée et radiothérapie. Il n'est pas utilisé pour détruire la tumeur, mais simplement pour la rendre plus petite afin de libérer les ganglions nerveux comprimés qui causent la douleur.

Méthodes neurochirurgicales. Un neurochirurgien incise les racines des nerfs rachidiens ou crâniens. Cela n'entraîne pas de perte d'activité motrice (même si cela peut nécessiter une rééducation), mais le cerveau est privé de la possibilité de recevoir des signaux de douleur le long de ce chemin.

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.La neurolyse est la destruction de la voie nerveuse qui conduit la douleur à l'aide de solutions chimiques spéciales. Sous le contrôle des ultrasons, l'endoscope est amené exactement au plexus nerveux cœliaque (solaire) à travers le tube digestif et détruit une partie des fibres nerveuses. L'effet analgésique de la procédure se produit dans 90% des cas de cancer de l'estomac ou, par exemple, du pancréas. Le résultat de la procédure est stocké de mois en année dans de rares cas. Tout dépend du taux de développement tumoral. Malgré le fait que dans le cas de l'utilisation d'analgésiques, ils devraient être appliqués chaque semaine.

Vertébroplastie. Nous pouvons expliquer cette méthode à l' aide d'un exemple vivant.de ma propre pratique. Les dommages à la colonne vertébrale par des métastases entraînent la destruction du corps vertébral. La structure osseuse de la vertèbre est déformée, une compression (compression) des racines vertébrales se produit. Il y a un cidre de compression radiculaire, qui s'accompagne d'une douleur intense. La vertébroplastie renforce le corps de la vertèbre affectée afin qu'elle cesse d'appuyer sur les racines nerveuses.

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De nombreux médecins ne veulent tout simplement pas prescrire des médicaments du groupe des analgésiques narcotiques (et nous nous souvenons qu'ils seuls aident en 3 étapes) - parce qu'ils ont peur. Tout le monde se souvient de l' affaire résonnante d'Alevtina Khorinyak . Elle a été entièrement acquittée, mais beaucoup ont également peur d’être jugés pour "trafic illicite".

Les patients, à leur tour, ont peur de prendre du tramadol, le considérant comme quelque chose de similaire à l'héroïne. Nous espérons que la partie de l'article où nous expliquons «l'échelle» de l'OMS a rationalisé ces informations dans l'esprit des citoyens.

Pour que la peur, et donc la douleur inutile potentielle, ne soit pas laissée, expliquons quelle procédure est nécessaire pour obtenir le médicament.

Qui rédige l'ordonnance?

• oncologue
• thérapeute local
• un médecin de toute spécialité qui a été formé pour travailler avec des substances stupéfiantes et psychotropes.

Combien de temps dure la recette?

15 jours. Assez pour des "vacances". Mais si vous en avez besoin de toute urgence, il peut être déchargé en vacances et le week-end.

Dois-je prendre des ampoules?

Non.Selon la loi, personne n'a le droit d'exiger du patient ou de sa famille qu'il prenne des ampoules, des emplâtres et des emballages usagés contre des analgésiques narcotiques.

Un des proches peut-il obtenir une ordonnance et un médicament au nom du patient?

• Pour rédiger une ordonnance, le médecin doit procéder à un examen. Mais si le patient ne peut pas se rendre à l'hôpital, il a le droit d'appeler un médecin à domicile.
• Néanmoins, vous devrez envoyer quelqu'un près de la polyclinique pour l'impression - l'impression d'un établissement médical sur ordonnance est requise.
• Le patient lui-même et son représentant autorisé (avec un passeport et une copie du passeport du patient) peuvent recevoir le médicament dans une pharmacie spécialement spécifiée

Que faire si vous avez du mal à obtenir des analgésiques?

• Appelez la hotline du ministère de la Santé: 8-800-200-03-89,
• Roszdravnadzor: 8-800-500-18-35,
• À une compagnie d'assurance qui a émis votre police MHI.

En conclusion, je voudrais en quelque sorte généraliser tout ce qui a été dit sur ce sujet difficile:

1. La douleur ne peut pas être tolérée! Pas besoin d'avoir peur des mots "analgésiques narcotiques", avec une approche raisonnable et en suivant les recommandations d'un médecin compétent, le patient ne risque pas de développer une dépendance. Selon les lettres d'information du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, tous les patients doivent être anesthésiés.
2. . « 24/7» : , – .
3. 4 , - . , . , . , , , , , 2015 . .

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