Douleurs dorsales - comprendre du point de vue de la médecine moderne

Ma mauvaise compréhension des causes des maux de dos m'a incité à adapter ma revue récemment publiée sur les lombalgies à un lecteur plus général.

Attention! Ce poste ne nécessite pas d'automédication et d'autodiagnostic, n'est pas de nature publicitaire et sert exclusivement à des fins éducatives.


Malgré l'accent mis sur la douleur dans la région lombaire dans son ensemble, tout ce qui est écrit est applicable dans le contexte de la douleur et dans d'autres parties de la colonne vertébrale.

Le syndrome de la douleur dans le bas du dos (douleur dans la colonne lombaire, BVS) est l'une des pathologies les plus courantes dans la population adulte et, selon certains rapports, survient dans plus de 80% de la population. Le syndrome de douleur aiguë dure jusqu'à 6 semaines, bien sûr - jusqu'à 12, le BVS chronique est envisagé avec une durée de plus de 3 mois. Selon des études russes, une douleur aiguë dans le bas du dos a été ressentie au moins une fois au cours de la vie de jusqu'à 90% de la population.

Les plaintes concernant le BVS peuvent être causées par une surcharge des muscles et des ligaments, une pathologie osseuse et des articulations facettaires (intervertébrales), des dommages à l'articulation de la hanche, aux organes pelviens et à la cavité abdominale. Dans la formation du BVS chronique, les facteurs psychologiques jouent souvent un rôle: le stress, la dépression et l'anxiété. Il existe certaines pathologies génétiques (maladies neuromusculaires), dont la principale et seule manifestation peut être une douleur dans les muscles du dos.

Environ 80 à 85% des cas de BVS sont des douleurs non spécifiques causées par des problèmes musculaires, des articulations facettaires (intervertébrales), un appareil ligamentaire de l'articulation sacro-iliaque. Dans 10 à 15% des cas, la douleur est radiculaire («trahit» le long du nerf), accompagne les symptômes de compression de la racine nerveuse ou de sténose du canal rachidien - dans de tels cas, il y aura le plus souvent une faiblesse musculaire et une sensibilité altérée d'une partie de la peau (correspondant à la «nutrition» du nerf). Jusqu'à 1 à 5% de chutes sur des douleurs spécifiques liées à la pathologie des tissus osseux (fractures, tumeurs, etc.), articulaires et périarticulaires (maladies rhumatologiques) et des structures distantes (douleurs viscérales réfléchies, anévrisme aortique, etc.), avec des maladies neuromusculaires.

Avec une douleur spécifique, qui nécessite un examen approfondi et la consultation des spécialistes concernés, un système de «signaux d'alarme» a été développé - des symptômes qui nécessitent une vigilance particulière:

1. l'âge du patient est âgé de plus de 50 à 55 ans ou de moins de 18 à 20 ans;
2. la douleur n'est pas associée au mouvement, combinée à la douleur dans un endroit différent et / ou est courante (plus d'une racine est affectée);
3. blessure grave à la colonne vertébrale ou lien entre le début de la maladie et une blessure antérieure;
4. fièvre persistante;
5. une histoire de cancer;
6. perte de poids inexpliquée;
7. persistant la nuit ou progression constante des maux de dos;
8. augmentation des symptômes neurologiques - incontinence urinaire ou difficulté à uriner, perte de sensation en «selle» dans l'anus et le périnée, faiblesse bilatérale et / ou engourdissement des membres inférieurs, impuissance);
9. formation lancinante dans la cavité abdominale;
10. mal de dos, pire au repos;
11. immunosuppression, virus d'immunodéficience, toxicomanie;
12. utilisation prolongée de glucocorticoïdes (hormones);
13. la présence de maladies systémiques;
14. augmentation de la douleur au fil du temps;
15. manque de soulagement et réduction des maux de dos après s'être allongé;
16. douleur intense et quotidienne principalement dans la colonne vertébrale thoracique;
17. déformation vertébrale, formée en peu de temps;
18. l'état général du patient souffrant de malaise prolongé en souffre.

Les patients souffrant de douleur radiculaire (c.-à-d. Le long de la racine nerveuse) nécessitent la consultation d'un neurologue et d'un neurochirurgien avec un examen instrumental supplémentaire obligatoire: IRM (le plus souvent) ou TDM (moins souvent parce que mal visualise les hernies possibles) comme prescrit par un spécialiste. Dans les situations difficiles, il est judicieux de réaliser une myographie (généralement en forme d'aiguille) - mais cela est exclusivement pour la prescription du médecin.

Le syndrome de la douleur facettaire représente jusqu'à 30% de tous les cas de BVS. Elle est due à des modifications caractéristiques de l'arthrose des articulations intervertébrales. Le syndrome de facette peut être présent dans d'autres maladies - spondylarthrite (psoriasis, spondylarthrite ankylosante), polyarthrite rhumatoïde, don et autres troubles métaboliques, effets des blessures traumatiques. Selon les experts, la fréquence des dommages aux articulations facettaires avec maux de dos atteint 40 à 85% et augmente avec l'âge.

Normalement, les surfaces articulaires et les capsules de ces articulations permettent une certaine amplitude de mouvements avec une faible amplitude. Cependant, des changements dans la hauteur et la densité du disque intervertébral ou des changements de posture avec la formation d'une déviation excessive (hyperlordose) dans la région lombaire conduisent au fait que les mouvements habituels de la colonne vertébrale dépassent les capacités physiologiques des articulations facettaires, augmentant la charge sur eux et augmentant la tension des capsules articulaires. Ces structures articulaires ont une bonne «alimentation nerveuse» (innervation), par conséquent, avec leur défaite, une irritation persistante des récepteurs de la douleur se forme. Cliniquement, le syndrome des facettes se manifeste généralement par des douleurs dans la colonne lombaire sur l'articulation touchée; la douleur «donne» à la cuisse ou à l'aine. Contrairement au syndrome radiculaire, la douleur facettaire ne s'étend pas en dessous de la fosse poplitée. La dynamique de la douleur pendant la journée est caractéristique. Apparaît souvent le matin et diminue après l'activité physique (les patients notent qu '«il faut se disperser»). Mais ensuite, il s'intensifie généralement après une charge statique prolongée, une extension dans la région lombaire, une inclinaison et une rotation du côté douloureux, une modification de la position du corps et plus facile en se pliant légèrement, en position assise, reposant sur une balustrade ou un support, allongé légèrement à plat sur une surface plane jambes dans les articulations de la hanche et du genou.


Ces mêmes facettes - intervertébrales - articulations.

La douleur associée aux spasmes musculaires est la deuxième plus courante et dépend généralement également d'une surcharge dynamique et statique due à des changements de posture. Parfois, il y a des crampes musculaires secondaires - en raison de l'instabilité locale du segment vertébro-moteur (deux vertèbres et un disque entre elles), qui s'accompagne généralement d'un syndrome douloureux facettaire. La douleur musculaire est assez facile à diagnostiquer après avoir identifié un muscle affecté spécifique - la douleur s'intensifie avec un étirement ou une pression sur ce muscle individuel dans un certain mouvement.

La douleur dans l'articulation sacro-iliaque peut également avoir une évolution aiguë ou chronique. La cause du syndrome douloureux n'est pas complètement claire. On pense que la douleur peut survenir avec un étirement de l'appareil ligamentaire de la capsule de l'articulation, une hyper ou une hypomobilité, et un changement des charges et des mouvements biomécaniques dans l'articulation, ce qui conduit à une inflammation.


Ligaments de l'articulation sacro-iliaque.

Un petit résumé + quelques ajouts

Il existe de nombreuses raisons pour les douleurs lombaires. Le plus souvent, la douleur est non spécifique, locale, associée à une surcharge dynamique et / ou une inflammation dans la région des articulations intervertébrales (facettes), avec une entorse de l'articulation sacro-iliaque ou des spasmes musculaires, et ne nécessite généralement pas d'examen spécifique tel que l'IRM / CT. Selon les recommandations nationales (qui, soit dit en passant, sont rédigées avec beaucoup de compétence - en particulier pour les douleurs lombaires pour les médecins généralistes), les radiographies ne sont recommandées que si la douleur persiste pendant plus d'un mois ou avec des rechutes constantes. Nous ne devons pas oublier la possibilité de douleurs au bas du dos dues à l'arthrose de l'articulation de la hanche - dans ce cas, toute la biomécanique du membre inférieur et du bassin peut changer, surchargeant à nouveau le bas du dos. Dans ce cas, le traitement du bas du dos est inutile.

Le traitement

Le choix des tactiques de traitement dépend principalement de la compréhension de la pathogenèse de la douleur. Il est toujours basé sur la composante inflammatoire. Dans des études contrôlées par placebo à grande échelle, l'efficacité de la nomination de médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens comme «référence absolue» dans le traitement des syndromes de douleur aiguë a été confirmée. Il est conseillé de prescrire le médicament pendant une moyenne de 3-4 semaines, en fonction de l'intensité et de la durée de la douleur, cependant, le cours doit être d'au moins 2 semaines. Parce que en plus d'atteindre plus rapidement un effet analgésique, il est nécessaire d'arrêter le processus inflammatoire, ce qui nécessite une période de traitement plus longue. Dans de tels cas, une dose légèrement plus élevée est généralement administrée pendant les 3-5-7 premiers jours (pour des raisons d'analgésie + effet anti-inflammatoire), puis la dose est réduite pour maintenir l'effet anti-inflammatoire.

Le traitement conservateur des BVS non spécifiques est diversifié. La pharmacothérapie du BVS comprend l'administration d'antidépresseurs tricycliques (niveau de preuve B), de relaxants musculaires (niveau de preuve B), d'AINS (niveau de preuve B), de paracétamol (niveau de preuve B). Parmi les méthodes non médicamenteuses, la physiothérapie s'est avérée efficace (niveau de preuve B), la thérapie manuelle (niveau de preuve B), la psychothérapie au stade de la rééducation après l'élimination de la cause organique (niveau de preuve B).

Il n'est pas recommandé de limiter l'activité motrice quotidienne et d'utiliser des corsets, car cela peut entraîner une augmentation de la durée de la douleur.

Total sur le traitement

1. Pas besoin d'être traité seul. Les médecins généralistes, certains traumatologues et neurologues orthopédistes sont des spécialistes qui devraient (en théorie) pouvoir examiner un patient souffrant de maux de dos et prescrire un traitement.
2. La thérapie standard est anti-inflammatoire et analgésique + relaxants musculaires en cas de spasme musculaire sévère. En cas d'instabilité, les relaxants musculaires peuvent aggraver la situation, par conséquent, leur utilisation n'est pas toujours recommandée.
3. En cas de douleur intense, des agents hormonaux peuvent être utilisés (même sans les phénomènes de compression des nerfs). Il n'y aura rien de mal avec quelques compte-gouttes, vous n'avez donc pas besoin d'avoir peur d'eux. Mais une utilisation à long terme doit être évitée + en aucun cas ne les utilisez pas vous-même.
4. Vitamines du groupe B, médicaments "vasculaires", etc. ils ne sont même pas inclus dans les normes de traitement nationales et n'ont aucune base de preuve pour les maux de dos.
5. L'utilisation de corsets est presque toujours impraticable, tout comme la restriction de l'activité quotidienne. C'est un appareil ménager de tous les jours - cela ne vaut pas la peine d'aller au gymnase avec des maux de dos ou de décharger une voiture avec des sacs de ciment.
6. La meilleure stratégie de prévention à long terme est la modification du mode de vie - perte de poids, correction de maladies concomitantes telles que l'obésité ou les pieds plats, activité physique rationnelle. Au stade de «ça ne fait pas si mal, je peux passer» à «ça ne fait pas mal, je veux la prévention», l'un des choix les plus corrects est la physiothérapie sous la supervision d'un thérapeute en réadaptation adéquat / médecin de la thérapie par l'exercice.
7. Je laisserai l'applicabilité de la physiothérapie à la conscience des médecins. Je peux seulement noter qu'il y a deux méthodes éprouvées et appliquées aux États-Unis que j'ai personnellement rencontrées dans la littérature - la phonophorèse avec l'hydrocortisone et la thérapie par ondes de choc.

Étant donné que j'ai un deuxième certificat de thérapeute manuel, je peux écrire sur la thérapie manuelle dans le cadre du traitement des maux de dos. Voici en partie mes pensées, en partie - des informations issues des recommandations.

La thérapie manuelle est un ensemble de manipulations qui peuvent être efficaces ( ou non ) pour les maux de dos. C'est-à-dire que c'est précisément une compétence qui complète bien la spécialité principale comme la traumatologie et l'orthopédie, la neurologie ou la médecine du sport et la thérapie par l'exercice. Deux points en découlent.

Premièrement, de mon point de vue personnel, la thérapie manuelle ne devrait pas être une spécialité distincte - surtout maintenant, quand elle peut être obtenue avec un seul certificat après l'obtention du diplôme. Mais nous n'avons pas de spécialistes séparés pour les injections dans l'articulation, les compte-gouttes, les orthèses - en conséquence, il est quelque peu faux que la thérapie manuelle ait reçu un certificat séparé.

Deuxièmement, à en juger par les recommandations de la nôtre et des bourgeois (y compris les informations de Cochrane), la thérapie manuelle n'est pas inférieure en efficacité, mais ne surpasse pas les autres méthodes de traitement, y compris la pharmacothérapie ou les exercices de physiothérapie. D'après mon expérience et ma pratique, MT n'a pas d'effet à long terme. À long terme - seulement des changements de style de vie et des exercices de physiothérapie ou de l'activité physique en général. En fait, MT aidera quelqu'un, pas quelqu'un. Et cela n'a aucun effet préventif, car ce n'est qu'une des méthodes de traitement des maux de dos. La seule MAIS ici, vous pouvez spécifier une seule option à mon avis - si vous pratiquez régulièrement avec un médecin dans des exercices de physiothérapie, et que lui, ayant un certificat de chiropraticien, la combine périodiquement avec des exercices de physiothérapie. Ici, logiquement, il devrait y avoir un assez bon effet.

Je le répète, même si cela a été dit plus haut - l'état psychologique / mental peut être associé à l'apparition et à la présence de maux de dos.

Les maladies neuromusculaires ne peuvent avoir que des maux de dos dans les manifestations - le plus souvent, ces patients souffrent de maux de dos pendant de nombreuses années avec un effet à court terme de diverses activités.

Si la douleur n'est localisée que dans le dos - vous ne devriez pas courir pour faire une IRM, cela n'est probablement pas nécessaire, et le médecin aura suffisamment de radiographies.

La liste des références peut être trouvée dans une courte revue, qui a été publiée dans une revue scientifique sous ma paternité (la revue «Neuromuscular Diseases», est incluse dans la liste des HAC et dans la base de données Scopus).

Lien vers l'article d'origine dans la revue