Cette semaine marque 42 ans depuis la terrible attaque terroriste dans les îles Canaries, qui a causé la mort de près de 600 personnes. Non, le bombardement lui-même, lancé par un militant du Mouvement pour l'indépendance des îles Canaries (l'
organisation n'existe pas aujourd'hui; l'auteur de cet article est fermement contre toute forme de terrorisme ), seulement 8 personnes ont été blessées. Cependant, une série d'événements ultérieurs, y compris des défaillances techniques, des facteurs externes irrésistibles, des lacunes dans la gestion du personnel, la psychologie humaine dans des conditions stressantes et de simples violations flagrantes des règles, s'est transformé en un tel enchevêtrement d'incroyables coïncidences tragiques qui mérite une analyse la plus minutieuse.
Ainsi, par temps clair le 27 mars 1977, en
raison d'une explosion dans un étal de fleurs et des menaces d'une autre bombe , un important centre touristique local, l'aéroport de Gran Canaria, situé sur l'île du même nom, dans la ville de Las Palmas, a été fermé. Un message alarmant a pris au dépourvu l'avion à destination de ce paradis de l'océan Atlantique, et pour certains, il n'a laissé aucun choix. Les années 70 étaient l'apogée des transports transatlantiques et autres transports longue distance sur le Boeing 747. Entré en production en 1970, cet avion est resté le plus spacieux du monde pendant 37 ans, et pendant ces années il a été encore plus perçu comme un exemple fantastique de progrès technologique. Mais l'infrastructure conçue pour ces grosses voitures dans le monde était encore un peu. Avec la fermeture de Gran Canaria, il n'y avait qu'un seul aéroport approprié pour de tels monstres dans l'archipel - Los Rodeos sur l'île voisine de Tenerife.
L'un de ces appareils, pour lequel il n'y avait pas de choix, était le Boeing 747 du vol 4805 de la compagnie aérienne néerlandaise KLM. Le commandant de l'équipage, âgé de 50 ans, Jacob van Zanten était un pilote exceptionnel - 26 ans à KLM, près de 12 000 heures de service, dont plus de 1 500 sur le Boeing 747. Il est devenu littéralement le visage de la compagnie aérienne, avec ses photographies imprimées de brochures. Au cours des six mois précédents, il a été instructeur de vol de la compagnie en tant que pilote expérimenté. En fait, il était déjà un pied dans la position de top manager, mais aujourd'hui, cet homme était assis à la barre de l'avion du vol ordinaire Amsterdam - Las Palmas. À côté de lui, le copilote, Klaas Meurs, 42 ans, et William Schroeder, ingénieur de vol, 48 ans. Suivant les instructions des contrôleurs, ils se sont tournés vers l'île de Tenerife, ont atterri et ont déposé des passagers dans le bâtiment de l'aéroport de Los Rodeos.
Capitaine van zantenCela ne voulait pas faire un autre Boeing 747 - vol 1736 (Los Angeles - New York - Las Palmas) compagnie Pan American. Le commandant Victor Grabbs, 56 ans, copilote, Robert Bragg, 39 ans, et l'ingénieur de vol George Warns, 46 ans, ont piloté l'avion Clipper Victor. C'est une machine emblématique qui a réalisé le tout premier vol commercial du 747th: le vol New York-Londres le 22 janvier 1970. Et sans cela, l'équipage, qui était en l'air depuis longtemps et a effectué un atterrissage intermédiaire, ne voulait pas du tout effectuer un autre atterrissage forcé. Il y avait suffisamment de carburant dans les réservoirs pour faire le tour de Las Palmas jusqu'à ce que l'aéroport de Gran Canaria soit vérifié pour les dispositifs explosifs et rouvert.
Mais le
répartiteur leur a ordonné de partir pour l'aérodrome de dégagement, libérant ainsi l'espace aérien. Naturellement, la seule option ne peut pas être optimale, et plusieurs gros-porteurs ont déjà atterri à Los Rodeos, ce qui a créé des difficultés au sol. À 14 h 15, le vol 1736 a atterri. L'aérodrome était petit - une piste avec une voie de circulation parallèle. Et tout cela s'est avéré être obstrué par un véritable embouteillage des avions - le Boeing 747 du vol 4805 était le plus proche du seuil de la piste 12, derrière lui se trouvaient les Boeing 737, Boeing 727 et DC-8; Le vol 1736 était le dernier en ligne. Il n'avait d'autre choix que d'attendre patiemment qu'il ouvre la voie.
Deux employés de la compagnie aérienne ont profité de l'attelage, embarquant à bord pour s'envoler vers l'île voisine.
Le flux inhabituel d'avions vers un petit aéroport, qui n'était desservi que par deux répartiteurs ce dimanche, crée une atmosphère nerveuse au sol. Les équipages attendent avec impatience l'ouverture de l'aéroport de Las Palmas pour décoller immédiatement et, après avoir parcouru seulement 100 km, livrer enfin les passagers à destination. Et cela arrive bientôt - après seulement 15 minutes de vol d'atterrissage 1736, à 14h30 l'aéroport de Las Palmas annonce son ouverture. Les avions commencent progressivement à se diriger vers la piste et à décoller. Le Boeing 747 du vol 1736, comme déjà mentionné, était le dernier en ligne. Et à ses débuts, il y a eu un retard. Le commandant de bord du vol 4805 van Zanten, qui avait posé la voiture il y a une heure, attendait intensément que tous ses passagers soient à l'aéroport et rentrent à bord en bus. Il avait une raison importante de se hâter - il voulait vraiment livrer rapidement des passagers à Las Palmas, mais maintenant pas du tout par considérations altruistes.
Pendant très longtemps, les syndicats se sont battus avec les compagnies aériennes pour rationner les heures de travail et améliorer les conditions de travail. Et en réponse, la politique de KLM est devenue difficile. Si le personnel ne veut pas recycler - eh bien, il ne sera plus autorisé à recycler. Quittez simplement la planche si vous ne rentrez pas dans le temps de quart standard afin de ne pas oser faire davantage appel aux conditions de travail difficiles et aux heures supplémentaires. Mais alors le vol est automatiquement retardé jusqu'à ce qu'un nouvel équipage monte à bord. Et les passagers sont autorisés à atterrir et à être logés dans des hôtels, bien sûr, aux frais de la compagnie aérienne. Une conclusion surgit immédiatement entre les lignes: à coup sûr, la compagnie aérienne suivra, à cause de quels équipages elle a subi des sanctions aussi graves?
Et maintenant, lorsque le capitaine van Zanten a demandé une prolongation de la journée de travail au bureau de la compagnie aérienne, la réponse stricte est venue de là: il devrait prendre l'avion pour Amsterdam avant 19h00. Depuis n'importe quelle île des Canaries et par tous les moyens pour trouver des passagers - ces problèmes n'inquiétaient pas les gestionnaires, le vol devait être achevé dans les délais standard. Naturellement, le capitaine van Zanten ne pouvait pas accepter ce qui se passait - les retards menaçaient de se transformer en un remplacement de l'équipage et le transfert du vol pendant une journée, et il ne pouvait pas permettre à cette situation stupide d'affecter son prestige et sa carrière.
Finalement, tous les passagers ont été retrouvés, une guide a décidé de ne pas revenir, mais est finalement descendue au sol pour voir son petit ami. Mais tout de suite, une autre mauvaise nouvelle est arrivée: l'aéroport de Gran Canaria a été fermé à nouveau pour l'atterrissage, car il y avait aussi des embouteillages. Les contrôleurs n'ont pas autorisé l'aéroport de Ténérife à se rendre à Las Palmas. Les chances de s'envoler pour Amsterdam fondaient lentement dans le temps. Ensuite, van Zanten a
demandé un ravitaillement complet de l' avion, pendant qu'ils attendaient, afin de ne pas perdre de temps plus tard à l'aéroport de Gran Canaria.
PanAm Boeing 747 derrière KLM Boeing 747En regardant les pétroliers entourant le KLM, le commandant de bord Grabbs 1736 s'est senti très ennuyé. Tous les autres avions ont déjà quitté la voie de circulation. Seule la grande compagnie d'argent 747th KLM, entourée de camions-citernes, a toujours bloqué leur chemin, que les pilotes sont même allés spécialement pour s'assurer lorsqu'ils sortaient sur le terrain et évaluaient les dimensions - il manquait quelque chose sur une douzaine de mètres pour se disperser en toute sécurité. L'équipage américain est dans le cockpit depuis plus de 10 heures, et l'attente insensée d'un avion complètement prêt au départ ne leur a pas ajouté d'enthousiasme. Ils avaient depuis longtemps dû quitter l'île de Tenerife, sur laquelle, en principe, ils ne pouvaient même pas embarquer.
Entre-temps, un début de soirée a commencé et son aspect désagréable a commencé à apparaître à l'aéroport de Los Rodeos - une brise humide et un léger refroidissement ont
apporté du brouillard . Et ce n'était pas une brume légère qui se répandait au-dessus du sol: en fait, des nuages bas de l'océan ont commencé à se glisser dans l'île de Tenerife, dépassant haut de l'eau, se déversant en clubs épais dans la vallée où l'aéroport était situé.
Des nuages recouvrent la piste de l'aéroport de Los Rodeos - photo moderne, photographe Manuel Luis Ramos GarciaÀ 16 h 45, le Boeing du vol 4805 a finalement terminé une demi-heure de ravitaillement et a commencé à manœuvrer. Le répartiteur, étant donné que les voies de circulation sont occupées par des avions, a ordonné au vol KLM 4805 de se rendre sur la piste 12, de tout conduire et de tourner de 180 degrés à la toute fin. Trois minutes plus tard, le vol 1736 a démarré les moteurs et a également été invité à suivre la piste jusqu'à la troisième sortie, puis à s'éteindre et à continuer le long de la piste le long de la voie de circulation. Sous la direction du répartiteur, qui a parlé avec un fort accent espagnol, les deux appareils ont plongé dans le brouillard qui enveloppait la piste. Les lampes d'illumination axiale de piste ne fonctionnaient pas et les avions roulaient lentement les uns après les autres, perdant progressivement de vue la tour de contrôle, les voies de circulation et les uns des autres. Néanmoins, le vol KLM se déplaçait plus rapidement - le capitaine van Zanten était nerveux et pressé. Le gestionnaire a répondu à sa demande d'allumer l'éclairage de la piste qu'il n'était pas sûr que cela soit possible, mais il préciserait.
Pendant le roulage, le vol 1736 était complètement désorienté. Le répartiteur a indiqué qu'il se dirigeait vers la troisième sortie, mais, contrairement aux première et quatrième, il ne passait pas (à 45 ° vers la piste), mais fortement en arrière avec un virage de 135 °. En principe, il n'y avait rien d'impossible dans une telle manœuvre - après tout, le vol 4805 devait tourner à la fin de 180 °. Mais le brouillard, le manque de lumières sur la bande, la perplexité de la raison pour laquelle vous devez rouler en zigzag et les doutes que les répartiteurs, en raison de l'accent, ont bien compris, se sont développés dans le cockpit du vol 1736 dans une incertitude alarmante.
En demandant spécifiquement le numéro du congrès, le conseil 1736 a reçu une réponse assez claire - «Troisièmement. Un, deux, trois - le troisième. " Mais les pilotes, peu familiers avec l'aérodrome, doutaient encore. Troisièmement, à partir du prochain tour? Ou est-ce le premier congrès à partir duquel ils ont roulé sur la piste? Et le répartiteur avec un partenaire, assis sur la tour, a généralement
perdu les deux avions de vue dans un brouillard dense. Il n'y avait
pas non plus de radar de surveillance à l'aéroport pour suivre les mouvements des avions au sol.
À 17 h 02, alors que le vol 1736 rampait le long de la voie à une vitesse piétonne d'environ 5 km / h, le répartiteur a demandé à la radio: «KLM 4805, combien de sorties avez-vous dépassées?», À laquelle le capitaine van Zanten a répondu: «Je pense que nous le quatrième congrès vient de se terminer. » La visibilité s’aggravait et l’équipage de KLM risquait de tomber sous la limite. Ensuite, l'aéroport de Los Rodeos cessera de donner la permission de décoller et il ne pourra être question d'aucun vol vers Amsterdam avant 19h00.
Le répartiteur a déclaré à la radio: "Vol 1736, signalez-vous lorsque vous franchissez la voie." Le copilote Bragg, qui était toujours à la recherche du congrès numéro 3, a répondu brièvement: "1736".
Van Zanten, quant à lui, a atteint le bord de la piste et a commencé à faire pivoter l'avion de 180 degrés. Le répartiteur a déclaré: «KLM 4805, signalez quand vous êtes prêt à décoller», à laquelle Van Zanten, se concentrant sur l'exécution de la manœuvre, a également répondu rapidement et non selon les règles: «OK».
Pendant ce temps, il n'y a eu aucun rapport de la part de l'équipage du PanAm 1736 indiquant qu'ils avaient trouvé le troisième congrès - en fait,
il avait déjà été laissé de côté . À peu près au même moment, Van Zanten a de nouveau demandé si les feux d'axe de piste étaient disponibles et le répartiteur a reçu une réponse négative. Pour cela, le commandant de bord de l'avion hollandais n'a fait que grommeler: "Et pourquoi ne suis-je pas surpris."
À 17 h 05, le vol KLM 4805 est entièrement déployé au bout de la piste.
Deux énormes avions étaient maintenant tournés face à face, séparés par des centaines de mètres de brouillard impénétrable.
Le capitaine van Zanten passe les leviers du moteur au ralenti, ce que le copilote Meurs note avec inquiétude: «Attendez! Nous n'avons pas encore reçu l'autorisation de la tour de voler. " Van Zanten a déclaré avec impatience: «Je sais. Allez, demande! "
L'autorisation ATC , ou la permission de décoller sur la route, est l'approbation du contrôleur de cap de l'aéronef après le décollage et le moment où l'aéronef est transféré à un autre contrôleur, mais ce n'est pas une autorisation de décollage. Cette dernière doit être obtenue séparément.
Meurs a demandé au répartiteur. Il a répondu: "KLM 4805, après le décollage, prenez le niveau 90. Tournez à droite sur la position 040. Après avoir dépassé la balise Las Palmas, contactez le répartiteur ..."
Meurs a répété l'instruction mot pour mot, ajoutant à la fin pas très clairement:
"Nous, euh ... allons décoller .
"Le casque de l'équipage de KLM a entendu la voix du répartiteur
«OK ...» et un craquement de quatre secondes.
La communication radio dans l'aviation est organisée de telle manière que lorsqu'elle est réglée sur la fréquence du répartiteur, n'importe quelle carte peut entendre toutes les conversations à une fréquence donnée, mais ne peut parler qu'en tenant la langue, et uniquement lorsque personne d'autre ne parle à cette fréquence. C'est ce qu'on appelle la communication semi-duplex - la radio ne fonctionne que sur la réception ou la transmission. Vous ne pouvez parler pour votre part qu'après avoir écouté le message de quelqu'un d'autre jusqu'à la fin. Il s'agit de s'assurer que le répartiteur appelle et écoute chaque avion individuellement.
Lorsque le deuxième pilote du vol 4805 KLM a annoncé que sa planche était sur le point de décoller, le régulateur a dit: «OK», et le moment suivant, pour bien faire les choses, il a de nouveau pressé la langue et a dit: «Soyez prêt à décoller, je vous appellerai.» À ce moment précis, le deuxième pilote du vol 1736 PanAm Bragg a entendu que KLM était sur le point de décoller et a pressé sa langue en criant: «Non! Hum ... on bouge toujours dans le Strip, 1736!
Le premier bouton a été enfoncé à
17: 06: 20.08 .
Le deuxième - à
17: 06: 20.30 .
N'importe lequel des messages était suffisant pour que le capitaine van Zanten comprenne: soit l'autorisation de décoller n'avait pas encore été reçue, soit que le même 747e était en avance sur la piste. Mais le
récepteur a mélangé deux signaux entrants , déposés simultanément, et les deux se sont transformés en un bruit d'oscillateur local dans les écouteurs du vol 4805.
40
Et le capitaine van Zanten, selon le court répartiteur «OK»,
ayant décidé que les formalités d'échange radio étaient remplies , a donné toute la puissance des moteurs. Le vol KLM 4805 a commencé à se disperser.
25
Cependant, le répartiteur a clairement entendu le message de PanAm. Il a répondu à la demande inquiète de Bragg: "Je vous comprends, 1736, faites votre rapport lorsque vous aurez nettoyé la bande." Bragg a répondu: "D'accord, nous ferons un rapport lorsque nous sortirons." L'équipage du vol 1736 à ce moment vient d'atteindre le quatrième congrès. Aucun d'eux ne savait que le KLM Boeing avait déjà commencé l'overclocking. Mais le capitaine PanAm Grabbs, comme s'il anticipait quelque chose de mauvais, se rendant au quatrième congrès, a déclaré: "Sortons d'ici!"
15
Pendant ce temps, l'ingénieur de vol du KLM 4805, après avoir entendu l'échange de PanAm avec le régulateur, s'est exclamé: "Est-il toujours dans la bande?" "Quoi?" Van Zanten répondit, tenant à peine l'avion le long de l'axe de la piste dans le brouillard. "Ce PanAm - a-t-il déjà quitté le groupe?" - a répété l'ingénieur de bord, auquel van Zanten a répondu: "Oui!"
10
Le capitaine Grubbs a vu les feux du Boeing KLM à droite dans le brouillard et s'est exclamé: "Merde, ce fils de pute vient droit sur nous!" Le copilote Bragg a crié: «Partons!» Nous partons! Allons-y! ”, Et les pilotes ont donné la pleine puissance du moteur, en prenant l'avion de la bande vers la gauche.
5
Le capitaine van Zanten, qui avait déjà commencé à lever la voiture en l'air, a vu à travers les brèches dans le brouillard un avion PanAm et s'est désespérément déchiré la barre. Mais l'avion lourd n'a pas immédiatement décollé du sol, heurtant la partie en béton de la piste avec sa partie arrière et en tirant vingt mètres le long, sculptant une gerbe d'étincelles.
0
Le Boeing KLM décolle toujours et son nez bombé parvient à survoler le fuselage du vol 1736, mais les quatre trains d'atterrissage principaux et le moteur le plus à gauche à 300 km / h coupent la cabine de première classe et le haut du fuselage du Boeing PanAm sur toute sa longueur. Sa queue et sa cabine sont tombées avec un rugissement. Le carburant du moteur arraché et des réservoirs KLM disloqués s'est déversé par le haut sur le PanAm et s'est immédiatement enflammé. Ayant perdu la poussée des moteurs gauches, le 4805 a volé deux coques et s'est écrasé sur la piste, le long de laquelle trois cents mètres supplémentaires l'ont traînée. Entièrement englouti dans les flammes, il a traversé la bande lors du troisième congrès malheureux, se transformant en un crématorium pour les 248 personnes à bord.
Les pompiers arrivant sur le site de l'écrasement ont d'abord commencé à éteindre l'épave du KLM, ne soupçonnant pas que deux avions étaient impliqués dans l'accident. Mais à travers les failles de la coque et le long de l'aile gauche intacte de l'avion du vol 1736, 70 personnes parviennent à s'échapper, dont 61 survivront par la suite.
Burning Boeing Flight 1736 minutes après l'accident
Débris de vol 4805
Le plan général du site du crash. Au centre, l'épave du Boeing KLM 4805, décollant de gauche à droite sur la photo, à l'arrière-plan, l'épave du Boeing PanAm 1736, se dirigeant vers. Au premier plan - voie de circulation, à gauche - la troisième sortie de la piste.L'enquête officielle sur la catastrophe a provoqué une discussion approfondie, mais le commandant néerlandais était en faute - le capitaine van Zanten a décollé sans l'autorisation réelle du répartiteur. Cependant, dans cette histoire, il est intéressant de distinguer toutes les subtilités des facteurs qui y ont conduit.
Tout d'abord, il est impossible d'appeler sans équivoque la catastrophe de l'aéroport de Tenerife "une chaîne d'accidents tragiques". Tous les facteurs qui y ont conduit dans le texte de l'article sont mis en évidence en gras, et l'attaque terroriste, l'accumulation d'avions, qui a retardé les deux côtés au sol, puis le brouillard, qui a en fait aveuglé tous les participants aux manœuvres, sont clairement chronologiques dans cette catastrophe. D'autres facteurs seraient plus correctement pris en compte dans le cadre de la théorie des «trous à fromage».
La théorie du fromage suisse (ou des trous - peu importe, l'essence est toujours bien véhiculée par le nom) compare la fiabilité du système à plusieurs tranches de fromage. Les tranches elles-mêmes sont des couches de protection, des niveaux de tolérance aux pannes du système en question.
Cependant, chacun de ces systèmes de sécurité a une vulnérabilité intégrée ou apparaissant au fil du temps - un trou dans le fromage. Et si plusieurs de ces trous apparaissent au même endroit, ou deviennent très grands et se chevauchent, un facteur externe pénètrera ces couches d '«armures», provoquant une défaillance du système.
Modèle de fromage suisse, ill. - WikipédiaDans l'histoire considérée, il y a beaucoup de tels "trous" en raison de l'afflux soudain de nombreux avions dans un seul aéroport. Et certains "se sont développés", apparaissant là où personne ne les attendait. Par exemple, la congestion des avions paralyse le fonctionnement de l'aéroport et met à rude épreuve le travail des répartiteurs, mais n'est pas en soi dangereuse pour les voitures au sol. Tout aurait pu fonctionner si la ligne d'avions avait décollé, en utilisant uniquement la voie de circulation pour les manœuvres, mais le roulage de deux avions le long de la piste actuelle avait déjà élargi le «trou du fromage».Mais par temps clair des Canaries, deux avions se voyaient tout le temps pendant les manœuvres. Avec l'arrivée du brouillard, tout irait bien si vous travailliez à l'aéroport avec un radar de surveillance au sol. Cela permettrait d'observer la position relative de l'avion et d'éviter une collision. Mais ce gros "trou à fromage" était déjà à l'aéroport avant le crash. Même le retard du vol 1736 sur la piste ne pouvait pas jouer un rôle - mais l'incroyable coïncidence dans le timing des deux messages radio critiques a conduit à leur superposition sur les ondes, et la technologie semi-duplex des messages alternatifs n'a pas aidé. Et même ce n'était pas la dernière «tranche» couverte - les 50 tonnes supplémentaires de carburant à bord du KLM ont joué le dernier rôle, car c'est à cause d'eux que l'équipage n'a pas pu arracher la voiture de la piste, levant désespérément le nez dans un nuage d'étincelles.Un autre facteur complexe est la négligence des communications radio. Des paroles informelles et un accent du répartiteur ont accompagné toutes les négociations avec les deux parties. En réponse à une demande d'autorisation de l'ATC, le répartiteur a appelé la planche van Zanten «KLM 4705», apparemment en raison de la fatigue et du stress confondant les deuxièmes chiffres des côtés 4805 et 1736 - une valeur insignifiante, mais toujours une réserve. Une minute plus tard, en réponse à un message inquiet 1736 "Nous sommes toujours sur la bande!" le répartiteur s'est tourné vers lui pour la première fois «Papa Alfa 1736» (orthographe du numéro de vol, PA) pour toute la radio. Spéculativement, un tel appel pourrait faire baisser la perception du numéro de vol à l'oreille, comme s'il était adressé à un autre avion.Oui, ces petites choses spécifiques n'ont pas affecté le cours des événements. Mais dans un sens global, c'était une bagatelle verbale qui a conduit au désastre. Après cela, de courtes «réponses» comme «OK» ou «Roger» («Accepté») sont devenues inacceptables sans répéter le message du répartiteur - chaque participant à la circulation aérienne était obligé de dire en direct ce qu'il avait entendu ou tout simplement d'accord. Séparément, les notions de «décollage» et de «départ» étaient séparées: la route de départ convenue avec le répartiteur ne peut plus être confondue avec la permission de décoller. Et ce jour-là, entre la vie et la mort, il n'y avait qu'un court répartiteur "OK", a déclaré en réponse à l'incertain "nous allons décoller" le deuxième pilote de KLM. Et ces deux lettres sont devenues le déclencheur de van Zanten, donnant avec impatience plein gaz avec les mots «nous décollons».Ce point mérite également d'être examiné plus en détail. Il est impossible de faire avec les mots banaux "même les personnes très expérimentées font des erreurs." Bien sûr, vous pouvez tout blâmer sur l'erreur de Van Zanten et son désir de dépasser la détérioration du temps. Mais pourquoi le pilote le plus expérimenté s'est-il comporté de cette façon? En effet, l'expérience comprend la capacité de hiérarchiser le travail, et une personne dans un poste aussi responsable ne pouvait que savoir comment. Hélas, il ne reste plus qu'à faire des hypothèses à ce sujet. Bien sûr, la première chose qui revient est l'explication la plus logique de ce qui s'est passé. Comment une personne devrait-elle se sentir avec un portrait dont les brochures sont publiées pleines de mots de haut vol sur l'artisanat néerlandais, le dévouement et la précision comparables à une horloge? Obligé de faire un atterrissage inutile retardé par les passagers, une station service pressée par leur propre compagnie,dire des vérités communes? Les syndicats stupides l'ont conduit dans le cadre des formalités, les changements météorologiques stupides en une demi-heure, les séparatistes stupides ont ruiné son vol facile et ordinaire. Bien sûr, cela met la pression sur les émotions, gâche l'humeur. Mais est-ce suffisant pour des écarts critiques dans le comportement du commandant?
KLM. : «KLM. , ». - , , KLM? .Il pourrait en être ainsi, si la courte réponse vague du répartiteur était à peine entendue, sa main posée sur les leviers avec impatience se pencha en avant. Mais quelque chose n'allait pas juste avant cela: van Zanten a donné un peu d'essence juste après le virage, inquiétant son copilote. A-t-il oublié l'autorisation ATC? Et puis oublié la permission séparée de décoller? La spéculation est ajoutée par le fait que Van Zanten a travaillé pour KLM en tant qu'instructeur de vol pendant six mois avant ce vol. Son travail comprenait la formation des nouveaux arrivants à toutes les bases de la négociation avec un répartiteur. Pourrait-il, en s'exprimant sur le rôle des contrôleurs aériens, projeter involontairement cette expérience? Faire une erreur, en disant habituellement toutes les phrases standard dans votre tête, et ne pas remarquer que vous avez autorisé à décoller?C'est de la spéculation, bien qu'elle ne soit pas invraisemblable. Mais il y a un autre point. À côté de van Zanten était assis le reste de l'équipage. Le commandant a-t-il oublié ou violé brutalement les règles - mais le copilote l'a tiré d'un coup sec en disant: «Attendez! Nous n'avons pas demandé l'autorisation ATC! » Qu'est-ce qui a mal tourné?La phrase du capitaine «Je sais. Allez, demande! " connu par le déchiffrement à sec de la boîte noire. Il est pratiquement inutile sans expressions faciales, intonation, émotions. Mais qu'a vu le deuxième pilote dans le cockpit - un collègue fatigué et irrité ou l'autorité d'un commandant qu'il ne voulait pas contredire? Lorsque le commandant de bord, qui avait à peine entendu le deuxième pilote répéter les instructions du régulateur, l'interrompit avec les mots "nous décollons", il ne s'opposa pas pour la deuxième fois à quelque chose comme "attendez, mais maintenant vous avez besoin d'une autorisation distincte pour décoller!" Peut-être que les première et deuxième phrases ont été prononcées avec une irritation non déguisée? Ou le pilote a-t-il senti que le commandant était ennuyé par son erreur avec l'autorisation ATC, et quand van Zanten a raté et a demandé la permission de décoller, il ne l'a pas rendu encore plus en colère? La situation ne semble pas si spéculative, compte tenuque le vol du copilote sur Boeing 747 n'était que de 95 heures contre plus de 1500 pour le commandant, et la licence pour ce type d'avion lui a été donnée ... personnellement par Jacob van Zanten, qui, comme déjà mentionné, a travaillé comme instructeur de vol de compagnie aérienne pendant six mois.Cependant, l’équipage s’inquiétait car la question du mécanicien navigant était de savoir si le vol 1736 avait quitté la voie. Et ici, la pleine confiance du capitaine van Zanten dans ce qui avait déjà sonné. Le mot néerlandais «jawel», prononcé dans la cabine, a le sens non seulement de «oui», mais de «oui, exactement» ou «si précisément», motivé et confiant . S'agit-il d'une confiance aveugle dans leurs actions, de la hâte et de l'irritation, ou de la manifestation d'autorité et de soumission à lui? Il est difficile de répondre à cette question, mais la psychologie humaine a clairement joué un rôle énorme dans la raison pour laquelle le commandant de bord 4805, sans autorisation de décoller, a commencé son accélération mortelle.Je note que la carte 1736 qui a suivi a agi exactement à l'opposé de la carte 4805, ce qui a également conduit au désastre à sa manière. Après tout, s'ils se déplaçaient plus rapidement sur la piste ou trouvaient une troisième sortie, une collision ne se serait pas produite. Mais le comportement de l'équipage est parfaitement cohérent avec le comportement d'une personne désorientée. Pour admettre qu'ils n'ont pas vu le virage nécessaire, informez le répartiteur à ce sujet, pour la troisième ou la dixième fois pour leur demander s'ils ont besoin de ce congrès, même si cela recule - les actions de l'équipage ont été contraintes en tout, comme s'ils ne volaient pas, mais venaient de les yeux bandés. L'incertitude générale due à une visibilité limitée a affecté l'ensemble du comportement de l'équipage.Et en même temps, malgré les erreurs et les violations des règles, les deux équipages auraient une chance de rectifier la situation à temps si dans l'ensemble des moments assurés, de l'échange radio à la présence de radar et à la visibilité directe depuis la tour de contrôle, il n'y aurait pas de grands trous qui coïncideraient.Soit dit en passant, Robina van Lanscot, une guide, a également violé les règles du transport aérien en descendant du vol 4805 à Tenerife. Mais grâce à cette violation, elle était la seule à vivre sur le vol 4805.