Alors que je faillis s'écraser sur un avion de 50 millions de livres sterling et une déviance normalisée

"Alignez-le!" - J'ai entendu un cri depuis le siège arrière de ma Tornado GR4 , mais il n'y en avait pas besoin - J'ai déjà, sans ça, de toutes mes forces tiré le bouton de commande vers moi!
Notre bombardier de ravitaillement en carburant de 25 tonnes avait un angle de plongée de 40 degrés et flottait violemment, tandis que les ailes, essayant d'obéir à des commandes impossibles, coupaient le courant d'air.

À ce moment, lorsque nous sommes tombés par le bord inférieur du nuage, à travers mon ILS (indicateur de vol sur le pare-brise), j'ai vu même des rangées de champs sur le sol: je me sentais mal à l'aise.

L'affaire était mauvaise.

Un avertissement concernant le système d'avertissement de danger pour la terre (GPW) a retenti.
«WOOP, WOOP! - PULL UP, PULL UP! ”

"7.6.5 - Tim, 400 pieds à gauche (environ 120 m. - environ transl. )", A crié l'officier du Système de gestion des armes (WSO).

Nous savions tous les deux que nous étions au-delà de la portée du système de sauvetage.

Comment ai-je eu de tels ennuis?

Arrêtons.

Oui, il suffit parfois de s'arrêter.

Et, en fait, ce n'est peut-être pas aussi simple, surtout si vous faites quelque chose depuis longtemps et que c'est devenu votre routine habituelle.

Pour beaucoup d'entre nous, il peut s'agir de mauvaises habitudes, comme fumer, boire de l'alcool, jouer - des choses qui sont devenues la norme, mais qui n'en bénéficient en aucune façon.

Pour d'autres, il peut s'agir d'habitudes de travail - des choses que vous faites depuis longtemps et qui sont devenues les mêmes règles de travail.

Bien que cela puisse parfois être bien pire.

Il n'y a pas si longtemps, j'ai appris un accident d'avion qui a tellement choqué mes collègues qu'il a donné lieu à une discussion que parfois le soi-disant Les «accidents» devraient être
classé comme quelque chose de plus intentionnel.

"Un accident est un incident désagréable qui se produit soudainement et involontairement, entraînant généralement des blessures ou des dommages" - Oxford English Dictionary

C'était un accident en 2014 dans lequel le Gulfstream IV à réaction s'est écrasé à Bedford, Mass., Après qu'un équipage expérimenté a tenté de décoller avec le mécanisme de verrouillage de direction en cours d'utilisation (verrou de rafale). Le mécanisme de verrouillage est un dispositif qui bloque les commandes afin d'éviter les dommages causés par les effets du vent lorsque l'avion est à l'arrêt. Le décollage a été interrompu à un stade avancé et l'avion, ayant roulé hors de la piste, s'est effondré et a pris feu: tous ceux à bord sont morts.

Le rapport de synthèse de l'incident contenait la conclusion qu'avant le décollage, l'équipage n'a pas tenté de vérifier les commandes: il a tenté de décoller avec le mécanisme de verrouillage enclenché et, réalisant cela, a tenté d'interrompre le décollage, mais il était trop tard.

Les facteurs contributifs comprenaient le mépris habituel de l'équipage pour les listes de contrôle. En fait, cinq listes de contrôle n'ont pas été remplies: un tel mépris était une pratique courante au sein de l'organisation.

Si le contrôle conformément aux listes de contrôle était effectué, le mécanisme de verrouillage serait désactivé avant même le démarrage du moteur. De plus, les contrôles seraient audités.

Pour les aviateurs professionnels, cependant, il est évident que le rapport implique que la cause de la catastrophe était en théorie ce qu'on appelle la «normalisation de la déviance».
Le terme a été utilisé pour la première fois par la sociologue Diane Vaughan dans son livre sur l'écrasement de la navette Challenger - «La décision de lancement Challenger: technologie, culture et déviance à risque à la NASA» (La décision de lancement Challenger: technologie, culture et déviance à risque à la NASA) )

«La normalisation sociale de la déviance signifie que les gens au sein de l'organisation sont tellement habitués à un comportement déviant qu'ils ne le considèrent pas comme déviant, malgré le fait qu'ils violent de manière flagrante les règles de sécurité de base» - Diana Vogan

Plus cette situation se prolonge dans l'organisation, plus elle est familière au personnel. Les étrangers trouveront cette situation anormale, mais au sein de l'organisation, c'est une pratique quotidienne.

Dans certaines organisations, en raison de leur grande taille, la tendance décrite peut être asymptomatique, voire plus enracinée.

En 2003, Diana Vaughan a été invitée à se joindre à la commission d'enquête sur les accidents de la navette de Columbia et a été en mesure de démontrer explicitement que la NASA n'avait pas tiré de leçons du précédent accident de la navette Challenger en utilisant le même degré de risque acceptable et en s'orientant vers la normalisation des opérations risquées.

«Lorsque nous avons fouillé dans les données, il est devenu clair que les gestionnaires n'avaient enfreint aucune règle, mais avaient plutôt obéi à toutes les exigences de la NASA. Après analyse, j'ai réalisé que ces règles n'étaient en quelque sorte «pas comme ça» - elles différaient de l'ordre habituel. Les gens ont obéi à la nécessité de s’adapter au calendrier, ajustant en conséquence les règles sur la façon de prendre des décisions risquées »- Diana Vaughan au sujet des erreurs internes de la NASA.

Le personnel de la NASA a établi les règles obéissant à nos propres estimations, qui se sont lentement dégradées à mesure que l'urgence de lancer les navettes augmentait, nous savons comment cela se produit.

Comme dans le cas de Gulfstream, la normalisation des écarts entraîne souvent une détérioration des qualités professionnelles des employés, ce qui entraîne à son tour une dégradation lente et progressive de la culture de sécurité.

Je l'ai ressenti profondément alors que j'étais au poste d'inspecteur principal de la plus grande force aérienne de la Royal Air Force (RAF).

Étant donné que bon nombre de mes instructeurs supérieurs ont quitté l'escadron à la fin de la période de service, nous avons été tentés de qualifier des collègues moins expérimentés pour la formation dans les phases les plus difficiles du vol - beaucoup plus tôt que par le passé.

Et cela nous a conduits à une impasse.

Si nous n'avions pas de jeunes instructeurs qualifiés, nous aurions dû mettre un fardeau supplémentaire sur les gars plus expérimentés, augmentant le risque d'accidents dus à leur fatigue. Mais, si nous nous précipitions avec les qualifications des jeunes instructeurs, un tel risque augmenterait encore - en raison de leur inexpérience.

Il n'y avait pas d'option gagnant-gagnant.

Heureusement, il y avait des organisations externes où nous pouvions demander de l'aide, comme la Royal Air Force Central Flight School, ainsi que des psychologues du Center for Aviation Medicine: dans notre cas, un compromis a été trouvé.

Cependant, il est parfois trop tard.

En 2011, deux de mes amis, en tant que membres de l'équipe de voltige Red Arrows, sont morts dans un accident. En raison de ma richesse d'expérience dans le pilotage du Hawk T1 (l'avion sur lequel l'équipe de vol vole), j'ai reçu l'ordre de rejoindre la commission d'enquête en tant que spécialiste de terrain restreint, aidant à la rédaction du rapport final.

L'incident sur lequel j'ai enquêté est une catastrophe dans laquelle, lorsque j'ai essayé d'atterrir après avoir terminé un programme à Bournemouth, mon ami est décédé. Malgré le fait que les causes de l'accident étaient principalement médicales, notre rapport a souligné de nombreux domaines dans lesquels l'équipe de voltige a souffert d'une "normalisation de la déviance".

Comme vous pouvez le voir, la «normalisation de la déviance» se retrouve non seulement dans les grandes organisations, mais aussi dans les petites unités soudées, telles que les équipes de voltige ou les unités des forces d'opérations spéciales.

Cela se produit parce qu'il est très difficile pour des personnes extérieures d'acquérir l'expérience et les connaissances appropriées afin de réaliser la «normalité» de ce qui se passe à l'intérieur d'un tel groupe.

Une fois que j'ai parlé avec un membre du groupe dont la tâche était d'évaluer les normes de vol des unités de la Royal Air Force, il m'a dit qu'en vérifiant les actions du pilote des flèches rouges, il se retrouvait à l'envers à une hauteur de 100 pieds ( environ 30 m ) . L'aérodrome de Scampton au combat avec deux avions à quelques pieds l'un de l'autre.

Comment devrait-il évaluer la normalité de ce qui se passe?

Il ne pouvait pas et il a dû utiliser sa propre expérience avec les conseils des membres de l'équipe.

Une fois, j'ai connu un commandant de liaison qui croyait que son peuple était au-dessus des opinions de l'extérieur et que lui seul devait évaluer et réglementer leurs actions.

Il avait tort.

En vérité, l'évaluation doit parfois provenir en partie de l'unité elle-même, mais rejeter la réglementation et la supervision externes est inacceptable.

Pensez à la crise financière mondiale de 2008, lorsque de nombreuses banques ont éclaté uniquement parce qu'elles n'étaient pas soumises à une réglementation externe, car elles ont pu convaincre les autorités qu'elles étaient elles-mêmes en mesure de réglementer leurs activités.

Regardez-le comme si vous disiez à votre ami qu'il développait une mauvaise habitude.

Chacun de nous accueillerait favorablement de tels conseils, même si cela ne nous plaisait pas.
De sorte que la «normalisation de la déviance» se retrouve chez les individus.

Prenez, par exemple, la dépendance à l'alcool ou aux drogues. Dès que vous commencez à consommer du tabac ou de l'alcool, ils deviennent rapidement la norme - dans les cas extrêmes, une personne ne se souvient plus d'une autre "normalité".

Parfois, cela conduit au fait que celui qui suit cette voie commet des actes franchement stupides.

Comme moi quand je suis un peu n'a pas été écrasé sur son Tornado GR4 en Belgique au milieu des années 2000.

Étant un pilote de première ligne confiant, j'ai été envoyé en Europe du Nord pour participer à des exercices de vol internationaux. Nous avions deux avions et l'accord entre les membres d'équipage était tel que nous ne les avons pas modifiés - si l'un des avions s'écrase, alors son équipage est au sol tout le temps jusqu'à ce que l'avion soit mis en service.

C'était un bon contrat.

Jusqu'à ce que notre avion tombe en panne.

Nous nous sommes très bien montrés lors des exercices. Agissant comme une paire de bombardiers, nous avons touché toutes nos cibles et n'avons pas été abattus par des avions «rouges» représentant des adversaires. Il en est arrivé au point qu'au début de la deuxième semaine une chasse délibérée a commencé pour nous: l'ennemi voulait se vanter d'avoir abattu les avions de tous les pays participants.

Cependant, au cours de la deuxième semaine, une seule Tornado a pu décoller et ce n'était pas mon avion.

Notre avion avait un problème avec le train d'atterrissage ou le train d'atterrissage - il ne s'est pas fermé; le châssis ne s'est pas rétracté.

Les techniciens de l'avion ont découvert une usure importante et irréparable du verrou mécanique de la position rétractée. Théoriquement, il aurait dû se verrouiller à 0 g, ce qui signifiait que lors du nettoyage du train d'atterrissage, nous devions abaisser le nez de l'avion.

J'ai parlé avec mon agent de contrôle du système d'armes et nous avons décidé de l'essayer.
Nous nous sommes changés en uniformes de vol et à un moment où tous les avions étaient dans le ciel au-dessus de l'Allemagne du Nord, nous avons décollé pour tester la théorie de notre technicien.

Nous avons élevé l'avion à 5 000 pieds ( environ 1 500 m ), abaissé notre nez de 40 degrés, atteint 0 g et donné l'ordre de nettoyer le train d'atterrissage. Il faut environ 10 secondes pour plier le mécanisme, la vitesse maximale autorisée de l'avion lors du pliage est de 235 nœuds ( environ 120 m / s ), ce qui, comme nous l'avons réalisé, était insuffisant - avec une inclinaison de la proue de 30 degrés, nous étions très proches de la vitesse .

Nous avons examiné les cartes de référence de vol (Eng. Flight Reference Cards) et nous avons réalisé que nous devions développer une vitesse de 250 nœuds ( environ 128 m / s ), ce qui est un seuil interdit (Eng. Never Exceed limit).

Dans une situation normale, le développement d'une telle vitesse nécessite une approbation spéciale, mais nous avons alors ressenti l'urgence et considéré que nous pouvions nous justifier.

Nous avons mesuré plusieurs paramètres et avons été ravis de pouvoir continuer à participer aux exercices avec toute la prudence requise.

Après avoir discuté de notre plan avec les ingénieurs et les camarades du deuxième équipage, nous avons décidé que tout était assez raisonnable.

Jusqu'au matin du lendemain.

Les nuages ​​occupaient une hauteur de 4 000 à 20 000 pieds ( d'environ 1 200 à 6 000 m ) - notre espace de manœuvre était limité. Si nous réussissons, nous continuons la mission de combat, sinon, nous devons brûler 5 tonnes de carburant avant d'atterrir.

Nous avons décollé dans la postcombustion, puis à une vitesse de 200 nœuds ( environ 100 m / s ), j'ai levé le nez à 40 degrés, enlevé les volets et éloigné la poignée de commande de moi juste devant le bord du nuage.

Ensuite, j'ai saisi le levier de commande du châssis et l'ai déplacé en position «rétractée».
"Allez, allez!" - J'ai pensé, tandis que le nez d'un avion de 25 tonnes tombait lentement à l'horizon.

J'ai mis le moteur en mode basse vitesse. À basse vitesse, un gros avion manoeuvrait mal et si son nez tombait trop bas, il n'aurait pas le temps de se stabiliser avant de toucher le sol.

* Clunk, Clunk *

Le châssis est entré en position rétractée, et j'ai mis les moteurs en mode pleine puissance et j'ai levé le nez pour grimper. Il y avait beaucoup de temps: nous ne sommes même pas descendus en dessous de 2000 pieds ( environ 610 m ).

Le plan a fonctionné.

Depuis plusieurs sorties, nous avons effectué cette procédure. De plus, nous avons pu convaincre le service de répartition que ce que nous faisons est normal.

Cependant, les gens autour de nous soupçonnaient que quelque chose n'allait pas: ils ont commencé à poser des questions, comme, par exemple, un Américain - un pilote de F-16 qui a également participé aux exercices:
"Les gars, qu'est-ce que tu fous pour des manoeuvres folles avec des montagnes russes au décollage?" Il a demandé un soir après plusieurs verres de bière.

«Le châssis ne se rétracte pas en cas de surcharge», ai-je répondu.

"Oh, je me suis rendu compte - cela semble tout simplement inhabituel pour un si gros avion, surtout compte tenu de la quantité de carburant à bord", a-t-il déclaré.

J'ai juste souri timidement.

Les sorties suivantes ont également été calmes et les «manœuvres de montagnes russes» sont devenues notre pratique habituelle lors du décollage de l'aérodrome.

On m'a dit que le responsable du programme voulait me voir et, comme j'étais sûr que notre conversation porterait sur nos tours de décollage, j'ai fait tout mon possible pour l'éviter.

Le dernier jour de notre entraînement, le temps était pire que dans les deux semaines, mais nous voulions vraiment rentrer chez nous, ne voulant pas rester coincé en Belgique pour un autre week-end.

Lors du briefing du matin, nous avons été informés que le bord inférieur des nuages ​​est à une altitude de 1000 pieds ( environ 300 m ) - plus bas que jamais. Cela signifiait que lors du nettoyage du châssis, nous devions être extrêmement prudents.

Nous avons décollé et sommes restés à basse altitude. À une vitesse de 200 nœuds ( environ 100 m / s ), j'ai relevé le nez de toutes mes forces, mais je n'ai pu atteindre que 30 degrés avant d'entrer dans le nuage: c'était quelque chose de nouveau.

J'ai commencé à baisser le nez, laissant le moteur dans la postcombustion afin d'atteindre le 0g requis.
"Châssis, allez!" J'ai entendu la voix de mon WSO peu de temps après sa phrase "1200 pieds ( environ 360 m .), Tim."

Le nez a été abaissé de 20 degrés.

"Allez!" Ai-je crié.

Les choses se sont serrées.

"Aligner" - est venu un cri depuis le siège arrière.

Lorsque nous avons quitté le nuage, le nez de la voiture a été abaissé de 40 degrés et j'ai réalisé que nos affaires étaient tristes.

L'énergie n'était pas suffisante - le nez de l'avion s'est levé trop lentement pour se stabiliser avant de toucher le sol.

Un avertissement du système GPW a retenti.

"WOOP, WOOP - PULL UP, PULL UP!"

"7, 6, 5 - 400 pieds ( environ 120 m ) à gauche, Tim!", A crié mon WSO.

L'avion tremblait malgré le commandement des instances dirigeantes: il n'avait tout simplement pas assez de qualités de vol pour sortir de la plongée.

Le silence est tombé dans le cockpit. La situation a été aggravée par le fait que, en raison du taux élevé de déclin, nous n'avons pas pu éjecter.

J'ai complètement relâché les volets et les lattes afin d'augmenter la portance de l'aile.

Sa brusque augmentation a conduit au fait que la vitesse du nez de l'avion vers l'horizon a légèrement augmenté.

La situation s'est améliorée.

À la fin, j'ai réussi à mettre l'avion à niveau à une altitude de 200 à 300 pieds ( environ 60 à 90 m ). Au-dessus du sol et j'ai lentement remonté la voiture dans les nuages.

Le train d'atterrissage n'a pas été nettoyé. Un long et silencieux voyage nous attendait.

J'étais un pilote expérimenté, étant juste à portée lorsque ma confiance en moi excessive pouvait me conduire à la mort. Plus nous effectuions la manœuvre, plus nous devenions confiants.

Nous nous sommes convaincus que briser les règles était bon pour les enseignements et que ce que nous faisions était important.

Mais de cette façon, j'ai presque écrasé un avion militaire d'une valeur de 50 millions de livres sterling.

Mes actions pour atteindre 0g afin de retirer le châssis après le décollage étaient une violation des règles, mais elles nous sont devenues familières - en fait, je pensais que je faisais tout correctement.

J'avais tort.

Nous avons eu de la chance ce jour-là, mais, comme dans le cas de ma «normalisation de la déviance», il y avait donc dans les exemples donnés des signaux d'alerte précoce:

• Dans l'équipe de voltige Red Arrows, des catastrophes ont eu lieu en 2008 et 2010 avec la perte de deux appareils. L'escadron avait sa propre façon de piloter, ainsi qu'un niveau de formation extrêmement difficile à évaluer pour une personne extérieure.
• La NASA a perdu la navette Challenger en 1986 en raison de sa négligence et a continué à travailler avec une culture de risque vicieuse jusqu'au crash de la navette Columbia lors de son retour sur Terre en 2003.
• Tout le monde sait que les pilotes d'avions commencent leur voyage avec un sac plein de chance, tout en remplissant un sac vide d'expérience - la plupart des catastrophes se produisent à environ 700 heures de vol. Quand j'ai failli m'écraser en Belgique, j'avais 650 heures.

"L'astuce consiste à remplir le sac d'expérience jusqu'à ce que vous videz le sac avec chance."

Avant d'essayer de changer le monde, regardez d'où vous êtes parti.

Est-ce raisonnable?

Vous êtes-vous écarté de ce qui était normal pour vous?

Je dis «pour vous» parce que nous sommes tous différents.Nous avons tous notre propre compréhension, nos propres normes, mais, en vérité, nous nous en écartons souvent.

Donc pas tout d'un coup.
Alignez-vous avant de vous effondrer.

Peut-être devriez-vous vous concentrer sur la lutte contre le tabagisme avant d'acheter un abonnement au gym pour 50 £ par mois? Ou arrêter de manger des chips et du chocolat avant de vous consacrer entièrement à la perte de poids?

Savez-vous pourquoi, lorsque vous prenez un avion en vacances, on vous dit que vous devez d'abord vous mettre un masque à oxygène, puis aider les autres?

Parce que si vous ne vous aidez pas, vous ne pouvez aider personne.

Consacrez-vous du temps - ce n'est pas facile, mais ça vaut le coup.

En préparation du décollage, je vérifie toujours si les commandes me sont subordonnées, si quelqu'un d'autre atterrit (pour qu'il ne se pose pas sur ma tête) et si la piste devant est libre.

Je vérifie également si les bons volets sont engagés et si le système de renflouement est sur le peloton.

Je suis convaincu d'avoir obéi aux règles de base de la sécurité des vols avant de m'y engager.

Dans ce cas, si, par exemple, un oiseau pénètre dans mon moteur et arrache la pale du compresseur au décollage, je me donnerai la meilleure chance de faire face à la situation.

Demandez-vous, "qu'est-ce qui m'empêche de devenir ce que je veux?"

Et puis vous pouvez vous concentrer sur le retour aux bases de «vous-même».

Lien vers la publication originale (auteur - Tim Davies)