Assis dans le foie. Pourquoi l'ablation des tumeurs du foie est un indicateur de la compétence supérieure du chirurgien

Dans le cadre des documents sur le traitement du cancer, nous n'avons pas encore abordé un domaine aussi crucial dans notre blog que la chirurgie. Bien que l'ablation chirurgicale de la tumeur soit la seule méthode de traitement radical qui existe en oncologie.

Une méthode radicale est celle qui élimine le problème principal et la cause de tous les autres symptômes graves: le néoplasme malin.

«Medicine 24/7» , tout d'abord, est un hôpital chirurgical à forte charge: parmi les cliniques privées de Moscou, la nôtre occupe la première place dans la consommation de sang et de composants sanguins nécessaires lors des opérations.

La chirurgie du foie n'est pas le domaine le plus important et le plus populaire de la clinique. Cependant, le fait que, en principe, de telles manipulations soient effectuées dans notre hôpital, plutôt que d'envoyer des patients ailleurs, est un marqueur et un indicateur de la plus haute qualification de l'équipe de chirurgiens.

La chirurgie du foie équivaut à la chirurgie du cerveau et du cœur ouvert. En règle générale, il s'agit de la septième catégorie de complexité sur 7 possible.

Dans le même temps, un traitement chirurgical réussi des néoplasmes malins dans le foie permet de compter sur la prolongation de la vie du patient: une survie à cinq ans de 40 à 50% avec un cancer primitif du foie ou des métastases uniques est un bon résultat.

Nous recevons souvent des patients qui n'ont pas été opérés dans d'autres cliniques pour l'une ou l'autre raison officielle. Mais les gens veulent prendre une deuxième chance et nous la leur donnons.

Dans cet article, nous allons essayer d'expliquer pourquoi c'est le foie qui nécessite si souvent une attention dans le traitement du cancer, pourquoi tous les chirurgiens ne risquent pas de le faire fonctionner et existe-t-il des alternatives au scalpel.

Lieu: Pourquoi le cancer affecte le foie si fréquemment

Le foie est un organe incroyablement multitâche. Son travail peut être divisé en 3 domaines.

1. Dépôt. Le corps stocke de nombreuses choses nécessaires dans le foie: les réserves d'énergie sous forme de glycogène; certaines vitamines (A, D, B12, K, PP); oligo-éléments (dont le principal est le fer).

De plus, il y a toujours une quantité très importante de sang. Si dans le corps à la suite d'une blessure une ouverture non prévue par la nature se forme, alors cette réserve de sang sera jetée d'urgence dans la circulation sanguine principale et pendant un certain temps compensera la perte de sang.

2. Synthèse. Ce corps est une «usine» d'hormones importantes, d'enzymes. De nombreuses protéines plasmatiques, y compris celles dues à la coagulation du sang lorsque cela est nécessaire, mais ne collent pas ensemble dans les caillots sanguins dans la vie ordinaire, se forment ici. Mais plus important encore, le foie produit de la bile, une composante d'une digestion saine.

3. Détox. Le foie est unique en ce qu'il peut neutraliser les poisons, toxines, allergènes et autres substances dangereuses qui pénètrent dans le corps de l'extérieur, ainsi que résultant d'un produit de notre métabolisme.

Toutes ces fonctions importantes du foie sont assurées par son système spécial d'approvisionnement en sang.
Environ 1,5 litre de sang traverse le foie par minute. Environ un quart de ce volume pénètre dans l'artère hépatique, les 75% restants - à travers la veine porte de l'intestin.

À l'intérieur du foie, il y a des sinusoïdes - des capillaires spéciaux dans lesquels le sang artériel se mélange avec les veines et ce mélange est déjà «filtré» par les hépatocytes (cellules du tissu hépatique): utiles et nutritifs sont stockés, les toxines sont neutralisées à la suite de réactions chimiques complexes. Ensuite, le sang qui a traversé toutes les étapes du «traitement» entre dans la veine hépatique et retourne au cœur.


Circulation sanguine dans le foie

Mais ce même merveilleux système, qui permet au foie de filtrer 2 000 litres de sang par jour, contribue également à la propagation des cellules cancéreuses. Ils sont transportés par le corps à travers la circulation sanguine et le foie, qui laisse entrer et retient tout l'excès en lui-même, devient ainsi une cible pour les métastases.

Tumeurs hépatiques: difficiles à trouver, faciles à démarrer, parfois impossibles à couper

Selon les statistiques, la tumeur hépatique primaire - le cancer hépatocellulaire - est moins courante que les métastases dans cet organe d'autres néoplasmes malins. Le nombre total de patients atteints de métastases hépatiques en Russie est de plus de 100 000 - beaucoup plus que les patients atteints de tumeurs primitives du foie et des voies biliaires intrahépatiques (il y en a moins de 15 000).

Mais presque tous les néoplasmes malins se métastasent précisément dans le foie. Le cancer du côlon (cancer colorectal) le fait dans 50% des cas. Dans 30% des cas, des lésions métastatiques surviennent avec un mélanome et un cancer du sein.

Notre chirurgien oncologue de premier plan dans ce domaine, Anton Aleksandrovich Ivanov, donne l'un des exemples les plus intéressants de sa pratique.

«Un patient atteint de métastases du cancer du foie dans le foie. Habituellement, de tels cas ne sont pas acceptés du tout. Mais lors de l'examen, nous avons découvert que le foie est le seul organe qui a succombé aux métastases. Ce fut un succès rare, et les chirurgiens ont pris une décision collégiale: opérer.

Et quand, en préparation de l'opération, ils ont fait une biopsie de métastases, il s'est avéré que les cellules cancéreuses du foie ont muté et que le statut tumoral initial HER2 négatif a changé, est devenu HER2 positif, 3+. Cela signifie que la maladie est sensible à Herceptin, un remède efficace contre ce type de cancer. Le patient avait des métastases enlevées, la moitié du foie a été réséquée. Plus de 10 ans se sont écoulés, elle reçoit le médicament et est toujours en vie. Lorsqu'il vient pour des examens, il ne se plaint pas tant du bien-être que des hooligans-petits-enfants. »

Malheureusement, le cancer du foie et les métastases qu'il contient sont souvent diagnostiqués dans un état déjà négligé.

Assis tranquillement: pourquoi les tumeurs du foie se détectent-elles trop tard

Les raisons de cette situation sont le revers des «superpuissances» du corps. Le foie a une énorme marge de sécurité: pour faire face à ses fonctions, il lui suffit de 15 à 20% de parenchyme sain (tissu hépatique).

«Les tumeurs elles-mêmes ne font pas de mal, mais utilisent simplement une ressource de tissus sains. Il s'avère donc qu'un foie atteint d'une tumeur peut ne pas donner de signal du tout tant que la maladie n'affecte pas plus de la moitié de l'organe - et c'est le stade III-IV: 58% des tumeurs hépatiques primaires sont détectées en Russie dans un état de fonctionnement », explique Anton Alexandrovich .

Dans ce cas, l'échographie et même la tomodensitométrie peuvent manquer un nœud dans le foie, s'il est encore très petit, et pas dans 100% des cas, de telles études permettent de comprendre la taille exacte, la forme et la nature du foyer.

Cette difficulté diagnostique peut être surmontée: l'utilisation d'agents de contraste hépatotropes (c'est-à-dire agissant sur le foie) pour l'IRM. Il y en a trois, en Russie depuis 2007, un est autorisé et recommandé pour une utilisation: Primovist. Il est capable de s'accumuler précisément dans les hépatocytes, mais les tumeurs malignes ne «l'absorbent» pas, ce qui les rend plus clairement visibles sur les images.


Un exemple du travail du médicament de contraste Primovist

Aujourd'hui, ce médicament est l'étalon-or dans le diagnostic IRM des tumeurs hépatiques, les hépatologues de la "Médecine 24/7", l'utilisent nécessairement, ce qui garantit le bon niveau de précision.

Mais, malheureusement, dans de nombreuses régions, la situation est plus compliquée: trouver des cliniques qui connaissent et utilisent Primovist là-bas est encore difficile, comme il y a 10 ans.

Pourquoi tous les chirurgiens ne peuvent pas faire de chirurgie hépatique

Même si un site tumoral se trouve dans le foie, tous les médecins ne peuvent pas le retirer: il est plus difficile pour un chirurgien de travailler dans la zone hépatopancréatobiliaire que de lire à haute voix le mot «hépatopancréatobiliaire» la première fois.

Cette zone comprend le foie (hépar grec), le pancréas (lat. Pancréas), la vésicule biliaire (lat. Vesica biliaris) et les voies biliaires. Tous ces organes sont étroitement liés anatomiquement et fonctionnellement.

La plupart des interventions dans d'autres domaines de la chirurgie sont effectuées sur un petit endroit spécifique, et si nous parlons de résection (ablation d'une partie) du foie, la quantité de travail est importante, même en touchant un ou deux segments.

C'est difficile, tout d'abord, purement technique.


Le foie est du côté droit, le pancréas est du côté gauche, tous leurs conduits sont combinés en un et sortent dans le duodénum

Le foie est très complexe, il se compose de segments et de lobes, entre lesquels se trouvent des ligaments, tous sont littéralement enchevêtrés et pénétrés par des veines, des artères et des voies biliaires.


La relation des segments du foie, des voies biliaires et des vaisseaux sanguins

Il y a un risque qu'un gros faisceau vasculaire se trouve dans cette zone, tout se passe très près de la veine cave inférieure, l'artère hépatique: ce sont de gros vaisseaux principaux. Le foie lui-même saigne abondamment. En conséquence, il existe un risque de perte sanguine grave, l'opération doit être à la fois aussi rapide et extrêmement précise que possible.

Une telle intervention doit être effectuée par une personne ayant une vaste expérience dans la conduite de ces opérations, et les dépenses de ces spécialistes vont aux unités. Nous en avons deux à la fois en médecine 24h / 24 et 7j / 7 , et les patients viennent souvent chez eux de collègues d'autres institutions médicales (très respectées), où, néanmoins, il n'y a pas de spécialistes ayant des compétences suffisantes.

Comment se déroule l'opération: contrôle des risques et prise de décision en ligne

Le médecin et le patient se préparent soigneusement aux opérations hépatiques, afin que tout se passe le plus prévisible possible. Anton Alexandrovich Ivanov a expliqué en détail comment le chirurgien oncologue et son équipe se préparent à une chirurgie du foie et qu'ils essaient de tout pourvoir.

«Afin de déterminer avec précision la portée et la méthode d'intervention, toutes les études nécessaires sont réalisées. La zone d'opération est visualisée avec une précision maximale. Les résultats de nombreuses analyses sont pris en compte. Par exemple, avec certaines maladies infectieuses ou une diminution du nombre de plaquettes dans le sang, le médecin sélectionnera d'abord une thérapie pour rétablir les valeurs normales et ne prescrira ensuite qu'une opération.

Immédiatement au moment de l'intervention en salle d'opération, en plus du médecin, il y a toute une équipe de spécialistes qui surveillent la vie du patient: anesthésistes, réanimateurs, transfusiologues et infirmière opératrice. Bien sûr, aujourd'hui, le médecin ne retire même pas la dent seule, mais la plus grande équipe est réunie dans la salle d'opération pour les opérations hépatiques.

Un approvisionnement en composants sanguins - globules rouges, plasma - est garanti, afin qu'ils puissent être compensés à tout moment en cas de pertes sanguines importantes. Dans notre pratique, nous utilisons un appareil spécial, Cell Saver, qui du sang perdu par le patient sépare (sépare) immédiatement les globules rouges et les renvoie à sa circulation sanguine. "Propre" est toujours plus favorable que les globules rouges du donneur "en conserve", même adaptés au type de sang. "


Le sang du patient entre dans le Cell Saver et renvoie les globules rouges au patient.

Assez régulièrement, les opérations sont simultanées (simultanées): une résection hépatique a lieu simultanément avec d'autres interventions. La lésion primaire, par exemple, dans le côlon et les métastases dans le foie sont également supprimées.

Cependant, même avec une prévisibilité maximale et un contrôle complet du processus, les chirurgiens s'écartent du plan prévu.

Par exemple, lors d'une opération pour une tumeur primitive de l'estomac, une découverte accidentelle peut survenir: une petite métastase unique dans le foie. Dans ce cas, les chirurgiens peuvent inviter des collègues, spécialistes des opérations hépatiques, afin qu'ils réalisent leur étape: ablation d'une partie du foie.

Les opérations articulaires sont bonnes car le patient est soumis à une anesthésie et aux difficultés de la période de récupération une seule fois.

Dans le temps, l'opération dure de 1,5 heure (avec résection d'une seule métastase) à 10-12. "Dans ma pratique, la plus longue opération avec ablation simultanée de la lésion primaire dans l'intestin et des métastases dans le foie a duré 15 heures", se souvient le Dr Ivanov, "mais c'est plutôt un cas exceptionnel".

Toutes les tumeurs ne fonctionnent pas de la même manière.

La taille compte. Si la tumeur est grosse, a réussi à «manger» trop de tissus sains, il peut être inutile de la retirer. Pour garantir que le patient est assuré de subir une intervention chirurgicale, au moins 30% doivent rester du foie après le retrait de la pièce. Avec la fibrose, l'hépatose grasse ou la cirrhose (et ils accompagnent ou précèdent souvent le cancer du foie), cet indicateur augmente à 35-40%, sinon le foie restant avec ces pathologies ne pourra pas fonctionner correctement.

Localisation des foyers et de leur nombre. Si les métastases sont multiples et «dispersées» sur plusieurs segments, leur suppression est inappropriée: les statistiques montrent que le taux de survie pour de telles opérations ne s'améliore pas.


La prévalence des lésions tumorales rend parfois impossible un traitement chirurgical.

Contre-indications Ce sont les conditions de santé du patient qui rendent le succès de l'opération prévue statistiquement minime.

1. Carcinomatose péritonéale (carcinomatose est moins courante à l'oreille, mais terme médicalement plus précis). Cellules cancéreuses de la lésion primaire avec circulation sanguine et lymphatique: se propagent à travers la cavité abdominale et «poussent» dans plusieurs organes à la fois.

2. L'ascite sans arrêt est l'accumulation d'une grande quantité de liquide dans la cavité abdominale. En plus du fait que cela crée des difficultés lors de la chirurgie, l'ascite agit comme un facteur qui provoque la propagation des métastases. Si elle ne peut pas être contrôlée, il est fort probable que les métastases réapparaissent rapidement.

3. Ictère mécanique. Un site tumoral, comprimant les voies biliaires, perturbe l'écoulement de la bile et provoque le flux de bilirubine (le produit de dégradation de l'hémoglobine) dans le sang. Accumulant, il colore en jaune la sclérotique (blanc des yeux), la peau et les muqueuses du patient. C'est dangereux: la bilirubine est toxique et aggrave l'état du patient.

Cependant, même pour ces patients qui ne sont pas accessibles aux interventions chirurgicales, des méthodes de traitement existent.

Alternatives au scalpel

Dans les cas où le patient n'a pas pu retirer le néoplasme dans le foie par des moyens chirurgicaux classiques, il y a une oncologie interventionnelle et une chirurgie endovasculaire ("intravasculaire").

Les hépatologues de la médecine 24/7 les utilisent activement pour augmenter les taux de survie. Comme les opérations classiques, ces méthodes ont également des limites, mais grâce à elles, beaucoup de nos patients atteints de tumeurs hépatiques non résécables ont eu une deuxième chance de prolonger leur vie.

La chimioembolisation des vaisseaux qui alimentent la tumeur est le principal moyen de traitement endovasculaire du cancer du foie. Un mince cathéter inséré à travers l'artère fémorale se déplace directement dans le vaisseau alimentant le tissu tumoral et y fournit une préparation contenant des microcapsules à partir d'un plastique médical spécial. Ils bloquent mécaniquement le flux sanguin, privant les cellules tumorales de nutrition, et sécrètent un médicament contre la croissance tumorale, directement dans la lésion et en concentration élevée.

Cette méthode est capable de réduire le volume de la tumeur dans le foie et, par conséquent, dans certains cas - de rendre possible l'une des options de résection chirurgicale.


Schéma d'administration de l'embolie (microcapsules) par cathéter directement sur la tumeur

Ablation par radiofréquence de la tumeur. Grâce à une ponction dans la peau, une fine électrode est appliquée directement sur le site tumoral, à la fin de laquelle une impulsion radiofréquence crée une température élevée. Et le chirurgien «brûle» précisément le néoplasme.

Stenting. L'installation d'un stent (dilatateur) dans un canal biliaire ou un vaisseau serré par une tumeur aide à surmonter, par exemple, l'ictère obstructif, pour établir le flux sanguin et le flux sortant de la bile - c'est-à-dire supprimer l'une des principales contre-indications de l'intervention chirurgicale.

Ce sont les méthodes les plus populaires dans notre clinique. Dans d'autres cas, nous utilisons à la fois la cryodestruction (destruction de la tumeur par les basses températures) et la chimiothérapie hyperthermique HIPEC (contre la carcinomatose péritonéale) et d'autres méthodes appropriées.

Problèmes et prévisions dans le traitement chirurgical des tumeurs hépatiques

"Le manque de chirurgiens compétents est la difficulté la plus évidente à laquelle les patients sont confrontés", a déclaré Anton Ivanov. - Je travaille depuis 19 ans dans la médecine publique et privée, et partout il y a des médecins enthousiastes qui n'ont pas assez d'expérience, qui disent: "Nous allons le couper maintenant!", Ils emmènent le patient à la table d'opération, mais ils n'effectuent pas l'opération dans la mesure ce qui était nécessaire, par exemple. Malheureusement, le pronostic de ces patients ne s'améliore pas après la chirurgie. »

Il y a des médecins qui admettent honnêtement qu'ils n'effectuent pas de telles opérations et envoient le patient dans de grands centres, dans les capitales. D'une part, il est plus sûr qu'un demi-chirurgien, d'autre part, il est extrêmement difficile pour un tel patient d'obtenir un traitement gratuit. Même dans le système CHI, la chirurgie du foie ne fait pas partie de la norme des soins médicaux. Il s'agit d'une chirurgie de quota de haute technologie.

Dans tous les cas, le patient doit se souvenir, peu importe à quel point le verdict est effrayant, il est nécessaire d'obtenir un deuxième avis: cela est vrai non seulement en thérapie, en oncologie clinique, mais aussi en chirurgie.

Dans nos chirurgiens et hépatologues «Médecine 24/7», malgré leur expérience impressionnante, chaque opération hépatique doit être discutée collectivement afin de prendre la décision la plus éclairée.

Prix Pour ceux qui n'ont pas la chance d'obtenir un quota pour une opération gratuite, le traitement chirurgical des tumeurs du foie coûte cher. Dans notre hôpital privé, par exemple, la résection elle-même, en plus d'être à la clinique, les examens préopératoires et postopératoires, la réanimation, ont coûté environ 700 000 roubles.

A l'étranger, malgré le fait que les mêmes technologies soient utilisées et les mêmes risques présents, la chirurgie hépatique des lésions métastatiques coûte 6 fois plus cher: à partir de 60 000 euros.

Difficultés de transplantation. Pour chacun des patients présentant des tumeurs non résécables et la présence de contre-indications à d'autres interventions, idéalement, il devrait toujours y avoir la dernière chance: une greffe du foie. Mais en Russie, la transplantologie est toujours à la traîne de l'expérience mondiale.

– - . ; , . , , : , , , .

– . , , – . – . , , , , .

: , 20 «» . .

, , .

ALPPS (. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), 2012 , , .

, , , . 6-8 , «» , , .


,

ALPPS , , , , .

. . , , , , .. , 20-30 . .

– , , . , . , . , – ,

: « ». : , . , .

5% – , , , , , , . , , , , : .

, , , , , . , B C , , , . , , , .
B C – .

– , , , ( , ).

"Plus la tumeur est détectée tôt, plus les chances de succès d'un traitement radical par voie chirurgicale sont grandes", se souvient le Dr Ivanov. - Par conséquent, chaque chirurgien en médecine 24/7 vous le dira: la clé du succès est un examen médical. Il peut toujours être adopté par le MLA. Mais comme elle n'existe plus sous la forme obligatoire, vous devez prendre soin de votre santé volontairement: faire une échographie, donner des marqueurs adéquats à votre âge, découvrir des antécédents familiaux. »

Et choisissez soigneusement les noix. Juste au cas où.