Vitrectomie - nous labourons les espaces ouverts du monde délimités par la cavité oculaire

Lorsque quelque chose pénètre dans le ballon avec le gel, qui est l'œil - les cellules sanguines ou l'inflammation, un corps étranger ou la structure des membranes est perturbée, il est nécessaire de travailler à l'intérieur de l'œil dans le corps vitré près de la rétine. Il s'agit donc de la vitrectomie - le travail de «coupe» des fibres vitreuses (vitreum) - le corps vitré, en le retirant à travers de minces tubes et en remplissant l'œil d'une sorte de milieu - eau, huile ou gaz. Il ressemble à un assemblage d'un voilier du 17ème siècle à l'intérieur d'une bouteille opaque à col étroit. Seules les parois du «flacon» sont la rétine, qui ne peut en aucun cas être endommagée.

En général, l'œil peut être percé à plusieurs endroits avec des glandes, quelque chose peut être retiré à l'intérieur de la cavité et l'œil lui-même peut être préservé, et la vision peut être améliorée.

Comment alors vivre avec et pourquoi personne n'est à l'abri - le post d'aujourd'hui.

Vitrectomie - où nous effectuons la «coupe de cheveux»

Le globe oculaire est conditionnellement divisé en deux sections - avant et arrière, le diaphragme de la lentille et l'iris sert de frontière entre les sections.


Schéma de l'oeil

La cavité située derrière la lentille est juste remplie d'un corps vitré reposant sur la rétine. Le vitré lui-même est une structure de type gelée fibreuse, presque transparente. Il prend environ 2/3 du volume du globe oculaire, fournit son volume et sa tonalité, ainsi que l'absorption des chocs. Sa structure forme un mince réseau de fibres entrelacées de diverses formes de protéines de collagène, entourées d'un squelette dense, constitué de fibrilles protéiques. Gélatineux et visqueux en soi. J'ai écrit à ce sujet en détail ici: «Moucherons volants» dans les yeux ou d'où proviennent les «pixels cassés» dans le corps vitré . »


Étant donné que les fibres de ce vitré sont très intimement adjacentes à la rétine, et à certains endroits y sont attachées, il est tout simplement impossible de tirer ces cordes. Une simple aspiration comme pour les cataractes (écrite à ce sujet ici ) ne suffit pas.
Au contraire, vous ne devez en aucun cas tirer! Le principe du retrait consiste à hacher finement puis à aspirer. Par conséquent, pour travailler dans la cavité vitréenne, des compétences chirurgicales spéciales et des machines séparées pour effectuer la vitrectomie sont nécessaires.

La vitrectomie de l'œil peut être de deux types, selon la mesure dans laquelle le corps vitré est retiré - entièrement ou partiellement: totale (presque tout le vitré) et sous-totale ou partielle (une partie du vitré). La vitrectomie partielle, à son tour, est divisée en antérieure et postérieure.

Un lecteur attentif remarquera immédiatement: "D'où vient le vitré dans le segment avant, qui ne devrait pas être là?"

Ainsi, dans de rares cas, le corps vitré pénètre à travers la pupille ou d'autres trous dans la chambre antérieure de l'œil. Cela peut se produire, par exemple, après une lésion oculaire, lors d'une chirurgie pour des cataractes ou un glaucome, à la suite de problèmes avec le cristallin de l'œil. La fuite du gel vitreux pouvant entraîner de graves problèmes de rétine, une vitrectomie antérieure est nécessaire pour minimiser le risque de complications et aider à restaurer la vision. Le prolapsus du gel vitreux est appelé «hernie» et doit être retiré.

Cette opération est l'outil le plus important de l'ensemble des compétences du chirurgien, qui opère le segment antérieur de l'œil, mais, le plus souvent, est un ajout imprévu et indésirable à la chirurgie de la cataracte.


Hernie vitréenne

La vitrectomie réalisée dans les maladies du segment postérieur est appelée vitrectomie postérieure. Ce type de chirurgie est effectué par un spécialiste de la chirurgie rétinienne.

Que pouvons-nous voir dans les maladies du corps vitré et dans quelles maladies

Eh bien, bien sûr, le plus souvent ce sont des mouches (vers vitreux) , des flocons flottants devant les yeux ou du brouillard général, un linceul ou un rideau devant les yeux, ainsi que divers artefacts - éclairs, éclairs, distorsions d'image, lignes brisées ou une tache noire devant l'œil, comme décrit ici .

Et parfois, nous ne voyons rien - lorsque le problème est à l'extrême périphérie - alors c'est la tâche du médecin de regarder à travers l'élève dans le trou de la serrure et d'examiner l'œil de l'intérieur. Comment cela se produit est décrit ici .

Une vaste gamme de maladies nécessite des opérations similaires - immédiatement avec des images tomographiques:


«Trous» centraux ou trous maculaires;


Rétrécissement de la rétine dû à l'apparition d'une couche dense du corps vitré fusionné avec elle (apparition d'une membrane épirétinienne, fibrose épirétinienne);


Décollement de la rétine;

Et aussi le diabète oculaire - lorsque des tissus avec des vaisseaux sanguins, des saignements et des rides à l'intérieur, des hémorragies vitrées (par exemple, en raison d'un traumatisme ou d'une hypertension), des infections intraoculaires, une rétinopathie prématurée et quelques autres conditions désagréables se développent dans le corps vitré.

Vitrectomie - ingénierie des procédures

Les opérations sur le corps vitré sont diverses et complexes, de haute technologie. Pourquoi? Parce que le chirurgien travaille sur la rétine avec une épaisseur de 100 microns (1/1000 mm), à travers des perforations de 0,5 à 0,6 mm, sur un appareil à optique complexe, un laser intégré et un système délicat pour maintenir la pression intraoculaire.

Après tout, une question raisonnable se pose: s'il y a au moins 3 trous dans l'œil, alors pourquoi ne se pose-t-il pas? Comment pouvez-vous voir quoi que ce soit dans une petite boule intérieure sombre d'environ 24 mm et même effectuer des manipulations pendant plusieurs heures?

Les principes modernes de la vitrectomie ont été développés par Robert Machemer en 1970. Machemer a créé le dispositif d'aspiration, qui était le premier dispositif de vitrectomie avec un système fermé, qui était nécessaire pour contrôler le niveau de pression intraoculaire pendant la chirurgie. Cette réalisation a été monumentale en ophtalmologie, car pour la première fois elle a permis de contrôler l'accès au segment postérieur de l'œil!

Initialement, la vitrectomie était principalement utilisée pour nettoyer le corps vitré de l'opacité, telle que le sang. Mais toute l'opération était si grossière que souvent la sévérité de l'opération était supérieure au bénéfice de l'opération elle-même - les trous pour le travail et les outils étaient très grands - 1 mm entier! Et oui, pour la rétine c'est beaucoup!

En ophtalmologie moderne, le développement technologique et les équipements avancés permettent d'utiliser cette procédure beaucoup plus largement.

Le chirurgien donne accès à la chambre du corps vitré de l'œil du patient avec un stylet avec un affûtage spécial pour la bonne forme de «trous». Pour ce faire, à une distance de 3,5 millimètres du membre, une ouverture de sclérotomie est réalisée à l'aide d'une ponction, dans laquelle l'orifice est ensuite installé, une canule de perfusion est placée et deux perforations supplémentaires sont effectuées - et les orifices par lesquels un vitréotome et une pointe de fibre optique (source de lumière) sont insérés sont installés )


Vitrectomie - représentation schématique

Tous les ports ont des valves qui empêchent le fluide de s'écouler de l'œil et un système sophistiqué pour fournir et contrôler l'administration des solutions maintient une pression constante à l'intérieur de l'œil.

Cette intervention est désormais une opération standard pour un chirurgien vitréorétinien et peut être réalisée en ambulatoire. Il est loin le temps où une vitrectomie de calibre 20 a été introduite pour la première fois. Les ophtalmologistes disposent désormais de 23, 25 et 27 systèmes d'étalonnage avec des cycles de service et des vitesses de coupe améliorés.


Cette procédure implique l'ablation totale ou partielle du vitré en le coupant et en l'aspirant avec de minuscules instruments ophtalmiques qui sont insérés dans l'œil. L'ablation chirurgicale du corps vitré est nécessaire pour un accès sans entrave à la rétine. Le chirurgien introduit des instruments beaucoup plus petits dans l'œil et enlève les tissus cicatriciels et pathologiquement altérés, et les sections individuelles sont progressivement alignées. Pendant la chirurgie, il est souvent utilisé par un laser pour renforcer la rétine dans la bonne position.

Un vitréotome ou un vitrecteur - comme un couteau à guillotine hachant finement, «déchiquetant» la fibre vitreuse à une vitesse énorme - la fréquence standard de fonctionnement d'un vitréotome pneumatique ou électrique est de 4 000 à 6 000 coupes par minute.

Aujourd'hui, je travaille sur un appareil avec jusqu'à 20 000 coupes par minute et de nombreux modes délicats afin de pouvoir approcher la rétine en toute sécurité et la «raser» et la «raser» le plus complètement possible. C'est l'une des voitures les plus modernes, sacrément rapide et belle - du concepteur automobile italien du célèbre Giorgetto Guigiaro.


Vitrectomie pour décollement de la rétine

Si vous éclairez l'œil de l'intérieur, alors il sera impossible de voir quoi que ce soit. Par conséquent, pour obtenir une image, des systèmes de lentilles optiques complexes sont utilisés qui sont intégrés dans les têtes des microscopes modernes, ainsi que des systèmes optiques amovibles spéciaux. Ils offrent un excellent aperçu, quelle que soit la réfraction du patient, et vous permettent de travailler sans contact et avec un fort grossissement.

Les tomographes optiques sont intégrés dans des microscopes ultramodernes pour non seulement voir, mais aussi recevoir des supports optiques de structures peu visibles - tout cela pour augmenter la précision et contrôler le travail manuel d'un chirurgien vitréo-rétinien.

Tout le travail est effectué par l'élève, donc mieux il se dilate, plus la vue d'ensemble est grande pendant l'opération du chirurgien. La cornée et la lentille doivent également être transparentes - sinon l'image entière sera floue. C'est pourquoi la chirurgie vitréo-rétinienne est souvent associée à la chirurgie du cristallin - notamment pour améliorer les conditions d'examen du fond d'œil. Dans les environnements opaques, les endoscopes peuvent être utilisés.


Vitrectomie (vue du chirurgien)

Et la chose la plus intéressante est que l'image que le chirurgien voit est à l'envers et n'existe pas vraiment - c'est une image imaginaire suspendue entre l'œil et le système de lentilles. Par conséquent, les chirurgiens vitréorétiniens apprennent à voir de telles images et à se concentrer sur elles, et pour la «révolution» de l'image, il existe un système d'inversion qui est connecté sur demande.

Dans certains cas, lorsque vous travaillez, il est plus pratique de travailler avec des lentilles de contact directes montées directement sur la surface de la cornée, par exemple, lorsque vous travaillez dans les régions centrales de la cornée - alors l'image est droite et vraie.


Travailler à travers une lentille de contact

Dans la plupart des cas, l'anesthésie locale convient en combinaison avec des blocages locaux spéciaux, mais dans certains cas, une anesthésie peut être nécessaire.

Enlèvement des membranes épirétiniennes - quel est le sujet? Comment et pour quoi cela se fait-il?

La membrane épirétinienne est un conglomérat constitué de structures du corps vitré, dégénérées et fusionnées aux couches internes de la rétine. Cela peut être comme une couverture à la surface de la rétine, la froisser, la déchirer et la tirer, provoquant une délamination. Elle survient avec une inflammation, un traumatisme, une exfoliation, un vieillissement et d'autres affections oculaires multiples.

Pour enlever une membrane de 3 à 5 mm d'épaisseur de plusieurs microns d'épaisseur - 70 fois plus mince qu'un cheveu humain , le chirurgien utilise une pince fine spéciale et saisit manuellement les membranes (en règle générale, les pré-colorent avec des colorants spéciaux). Si la densité des membranes est élevée, nous utilisons des microscissors et d'autres outils "tenaces". Si la membrane «saigne» - nous cautérisons et travaillons plus loin, en libérant la rétine pour chaque millimètre. Une analogie avec la collecte d'un «voilier» à l'intérieur d'une bouteille est appropriée ici.


Options de retrait de la membrane épirétinienne

Et un nouveau corps vitré se développera-t-il après son retrait?

Le vitré retiré, hélas, ne repousse pas, mais est remplacé par un liquide qui est généralement produit par l'œil. Ce gel est très important lors du développement des yeux, mais n'est pas nécessaire à leur santé ou à leur concentration après la naissance. Donc, si nécessaire, vous pouvez vous séparer de lui sans regret. La vitrectomie élimine tous les tissus cicatriciels existants - cela vous permet de ramener la rétine à sa position physiologique normale.

Qu'est-ce qui remplit l'œil?

Le vitré retiré est généralement remplacé par des substances spéciales ayant certaines propriétés. Parmi les principales exigences pour les substituts du vitré, il convient de souligner: une grande transparence (à travers elle, vous devez au moins en quelque sorte voir), la stabilité et la durabilité, un certain degré de viscosité de la substance; absence de toxicité et d'effets allergisants.

Le plus souvent, des solutions salines, des composés organofluorés, de l'huile de silicone et des polymères artificiels sont utilisés comme substance remplaçant le corps vitré. Les solutions salines et les gaz n'ont pas besoin d'être éliminés, ils disparaissent progressivement d'eux-mêmes - après un certain temps, ils sont remplacés par leur propre liquide intraoculaire.


Durée du gaz dans l'œil

Si une bulle de gaz a été placée dans l'œil, le chirurgien peut recommander au patient de tenir sa tête dans une position spéciale pendant un certain temps. Avec une bulle de gaz ou une autre substance dans l'œil, la vision sera floue et il y a certaines restrictions: le patient n'est pas recommandé de voler dans un avion ou de voyager à haute altitude jusqu'à ce que la bulle de gaz disparaisse.


Position de sommeil après tamponnement air-gaz

Mais le silicone sous forme d'huile doit être retiré - il n'ira nulle part de l'œil jusqu'à ce que vous le pompiez. La durée d'utilisation de l'huile de silicone est limitée à un certain nombre d'années. Quant à l'utilisation de polymères artificiels, par exemple les perfluororganiques, leur présence dans l'œil ne doit pas dépasser 10 jours - car ils sont toxiques.

Le choix de la solution de remplacement est toujours à la discrétion du chirurgien - tout est très individuel. Mais le principe général est celui du principe «sandwich» - les perfluors sont les silicones les plus lourds, puis les plus lourds (plus lourds que l'eau), salins, puis les silicones les plus légers (flottent), puis le gaz-air. Et les gaz, à leur tour, augmentent de volume - vous devez donc savoir quoi entrer, où, quand et dans quel volume. Donc, si la physique et la chimie n'étaient pas les sujets préférés du chirurgien, il ne prendrait pas de décision rapide.

Ce qui et dans quels cas est utilisé est répertorié ici: https://habr.com/en/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

Et oui, après quelques semaines ou mois, le silicone est retiré de l'œil à l'aide d'une autre, une autre intervention chirurgicale. Et encore une fois, il a besoin d'un ensemble complet d'outils qui déterminent le coût. Le silicone est retiré dès que la rétine guérit.

Les outils

Dans les machines modernes de vitrectomie micro-invasive, les instruments sont vendus en kits jetables (d'où le coût élevé de la chirurgie) - ces kits sont chers, mais ils sont pratiques pour le chirurgien - tous les instruments standard sont à portée de main.

Le pack comprend:

1. Vitréotome pneumatique à grande vitesse - est un cylindre spécial avec un couteau (il enlève le corps vitré lentement et de manière contrôlée) - il détermine la taille de 23-27 G;
2. Luminaires à fibre optique - peuvent être grand angle ou donner une lumière focale. Dans la main du chirurgien, en règle générale, il y a une lampe. Mais si elle est "sombre" ou si une seconde main est nécessaire, c'est-à-dire des lampes-lustres multipoints suspendus autobloquants supplémentaires (lustres) qui illuminent l'œil de l'intérieur;
3. Canule de perfusion (port de perfusion utilisé pour remplacer le liquide dans l'œil par une solution saline et maintenir une pression oculaire appropriée). Un tube flexible d'environ 25 cm de long est attaché à la source de perfusion;
4. Ports de soupape 23,25 ou 27 G

L'ensemble n'a pas de micro pincettes, ciseaux, grattoirs - ce petit instrument que chaque chirurgien choisit "pour lui-même" en fonction de ses préférences et de ses tâches.


Brucelles vitréo-rétiniennes de différentes longueurs de travail pour les yeux normaux et myopes.

Un peu sur la sécurité de la vitrectomie - complications et conséquences

Les patients peuvent ressentir une gêne légère pendant plusieurs jours après la procédure, l'œil peut sembler rouge et, en général, quelques semaines, il peut vous être demandé de vivre à l'envers. Tout cela pour le bien du patient!

Bien que les résultats de la vitrectomie varient en fonction de l'état individuel, la plupart des patients connaissent une amélioration de l'acuité visuelle après cette procédure. Cependant, il est impossible de donner des garanties que, par exemple, la rétine ne retombera pas - un tel risque est toujours présent.

L'opération est considérée comme sûre entre des mains expérimentées, mais je ne vous conseille pas de tomber dans l'inexpérience - vous pouvez complètement perdre la vue. Mais même avec une opération idéalement réalisée d'un point de vue technique, il existe certains risques. Certains d'entre eux comprennent un décollement de la rétine (5,5 à 10% des cas), l'apparition d'un œdème, la croissance de nouveaux vaisseaux sanguins, une infection (environ 0,039 à 0,07% des cas) et des saignements (hémophtalmie). La formation de cataracte est souvent accélérée chez les patients qui n'ont pas été opérés auparavant pour l'enlever.

La durée de l'opération varie d'une à plusieurs heures, selon l'état du patient. J'ai parfois des patients qui doivent être opérés pendant plusieurs heures! Dans certaines situations, votre médecin peut effectuer une autre intervention chirurgicale, comme retirer une cataracte.

La vitrectomie dans 86% des cas après six mois provoque des cataractes chez les personnes de plus de 50 ans, augmente le risque de glaucome 4 fois, le risque de décollement de la rétine 5 fois et peut entraîner une perte de la vue. Par conséquent, cela se fait uniquement selon les indications.

QUAND LA TAILLE EST IMPORTANTE

Et ici, il y a une relation inverse - la plus petite est la meilleure (dans la plupart des cas, mais pas toujours).
27 G c'est moins de 23 G, et surtout 20 G!

Conseils sur le stylet et le vitréotome en comparaison

La vitrectomie microinvasive postérieure fermée est moins traumatique, réduit considérablement le risque de développer des saignements intra et postopératoires, peut être réalisée en ambulatoire, cela ne nécessite pas d'hospitalisation du patient. ( , , ). .

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