J'ai décidé aujourd'hui de partager avec la communauté un petit article qui continue ma connaissance de l'orthopédie et de la biomécanique. Le sujet de discussion est les ménisques de l'articulation du genou. De quoi s'agit-il, pourquoi sont-ils nécessaires, pourquoi sont-ils si importants et quelles sont les tendances actuelles dans le traitement des lésions du ménisque.
Le but de cet article est d'informer les gens.
Peu importe - nous allons sous le chat.
Le mot latin ménisque vient du grec μηνίσκος (meniskos), qui se traduit par «croissant» - si vous regardez l'image ci-dessous, vous pouvez comprendre d'où vient le nom (flèche rouge - ménisque intérieur, vert - extérieur).
Initialement, les ménisques de l'articulation du genou ont été décrits par Sutton en 1897 comme des structures rudimentaires. Progressivement, avec une meilleure compréhension de la médecine et de la recherche, l'opinion sur la «vestigialité» des ménisques a beaucoup changé, et maintenant ils sont considérés comme une structure importante de l'articulation du genou. Ménisci - structures cartilagineuses de forme lunaire, triangulaires en coupe transversale, une sorte de "pose" entre les surfaces articulaires du fémur et du tibia.
L'articulation du genou est complexe dans sa biomécanique, flexion / extension, rotation externe et interne y sont possibles. Les surfaces articulaires ne sont pas complètement congruentes (c'est-à-dire que la surface articulaire du fémur ne répète pas la surface articulaire 1 en 1 du tibia).
Les ménisques sont nécessaires pour:
- stabiliser l'articulation, en particulier dans les mouvements de rotation (Shoemaker et Markolf 1986)
- augmenter la surface de contact des surfaces articulaires du fémur et du tibia, répartissant la charge résultante uniformément sur toute la surface de l'articulation (Arnoczky et al 1987)
- participer à l'absorption du choc par les ménisques (Fithian et al 1990)
- participer à la lubrification et à la nutrition des articulations (Renstrom et Johnson 1990), proprioception (Karahan et al 2010)
Étant donné que les ménisques sont mobiles (l'extérieur est plus mobile que l'intérieur) et sont déplacés pendant la flexion et l'extension dans l'articulation, alors p. 2 fonctionne à différentes positions de l'articulation (flèches noires - répartition de la charge).
Afin de comprendre un peu mieux les chiffres - l'ablation du ménisque externe entraîne une diminution de la zone de contact des surfaces articulaires de 40 à 50% et une augmentation de la charge dans la zone de contact "cartilage-cartilage" de 200 à 300% de ce qui est considéré comme normal (Bedi et al 2012, Henning et al 1987).
Les dommages au ménisque sont plus susceptibles de se produire chez les jeunes (et les hommes sont 4 fois plus susceptibles que les femmes) âgés de 21 à 30 ans (Drosos et Pozo, 2004) - du moins lorsque nous parlons de ruptures traumatiques. En plus du traumatisme, il existe ce qu'on appelle Ruptures «dégénératives», c'est-à-dire des dommages chroniques au ménisque dus à des charges locales inadéquates sur cette zone de l'articulation ou à des changements dans la structure du ménisque avec l'âge d'une personne.
Étant donné que les dommages au ménisque sont assez courants, vous devez comprendre comment ils sont traités.
Dommages au ménisqueCharger une longue digression dans l'anatomie, la classification des dommages, etc. Je ne le ferai pas. Globalement, il y a des ruptures complètes (lorsque la ligne de rupture va à la surface articulaire) et incomplètes (la ligne de rupture ne va pas à la surface de l'articulation). Très souvent, selon la classification des lésions IRM selon Stoller, les ruptures complètes sont IIIa-IIIb, incomplètes - degré I-II. L'articulation peut faire mal avec tous les types de ruptures, mais incomplète nécessite rarement une intervention chirurgicale. Des larmes complètes dues à l'instabilité du ménisque et au maintien de l'inflammation dans l'articulation peuvent entraîner des effets indésirables et provoquer une douleur constante.
Le traitement conservateur (non chirurgical) comprend le plus souvent la stabilisation de l'articulation dans des orthèses spécialisées (fixateurs), qui limitent certains mouvements de l'articulation, une thérapie anti-inflammatoire, des exercices de physiothérapie dans la période non aiguë. Des injections dans l'articulation avec de l'acide hyaluronique (en dehors de la période aiguë d'inflammation) peuvent être utilisées - alors que de nombreuses études sont en cours, dont certaines ne peuvent pas être dites sur la haute efficacité de ces médicaments. Ces dernières années également, l'utilisation de préparations biologiques (à partir de tissu adipeux enrichi en plaquettes plasmatiques, etc.) a été activement étudiée. Il faut comprendre qu'à bien des égards, les données de recherche sont contradictoires. L'une des dernières études de qualité suffisamment élevée, bien qu'avec un petit échantillon de patients, sur l'efficacité du PRP dans la reconstruction chirurgicale des ménisques - DOI: 10.1155 / 2018/9315815
La thérapie conservatrice dure rarement plus de 4 à 6 semaines, et si elle est inefficace, il est recommandé de discuter des options chirurgicales avec le médecin.
La chirurgie du ménisque est actuellement pratiquée de manière minimalement invasive - c'est-à-dire que plusieurs (2-3) petites «ponctions» de 1 cm de longueur sont faites dans l'articulation du genou, une caméra et des instruments sont insérés - c'est ce qu'on appelle «arthroscopie».
Il y a même 5 à 10 ans, une résection du ménisque était répandue dans notre pays - c'est-à-dire l'ablation de la partie déchirée, ce qui devrait en théorie éliminer l'instabilité de l'articulation. Parfois, le ménisque a été complètement retiré (méniscectomie). De telles opérations avaient un grand avantage - le patient s'est activé tôt, s'est rétabli rapidement et a repris une vie active.
Néanmoins, les tendances dans le monde changent. Maintenant, la suture du ménisque est considérée comme le «standard de référence» - à l'aide d'outils, la partie déchirée du ménisque est suturée (ou suturée à la capsule articulaire), préservant ainsi le ménisque, et même fusionnant avec un type de rupture favorable. Après de telles opérations, une longue rééducation est nécessaire (avec une charge limitée, et parfois des mouvements dans l'articulation pendant 4-6 semaines).
À première vue, l'option de retirer la partie déchirée du ménisque semble plus intéressante (récupération humaine plus rapide, aucune rééducation spécifique n'est requise) - mais dans certains pays européens, la résection du ménisque a été supprimée des interventions payées par l'assurance par défaut. C'est-à-dire que le chirurgien doit justifier très fortement pourquoi, dans ce cas, il n'a pas cousu le ménisque (données personnelles d'un professeur d'orthopédie du Royaume-Uni concernant l'état actuel du problème au Royaume-Uni).
Les Européens sont-ils stupides? Non.
Faucett sc et al
«Réparation de la racine du ménisque vs méniscectomie ou prise en charge non opératoire pour prévenir l'arthrose du genou après une déchirure médiane de la racine du ménisque: efficacité clinique et économique.»
Suis J Sports Med. 2019 mars; 47 (3): 762-769. doi: 10.1177 / 0363546518755754. En ligne du 8 mars 2018.Il est démontré de façon fiable que le développement de l'arthrose (arthrose «comme avant») est deux fois plus faible dans une perspective de 10 ans dans le groupe où le ménisque a été cousu, par rapport aux groupes où le ménisque a été réséqué (partiellement ou complètement enlevé) ou non touché et laissé le patient marcher avec une pause.
Autrement dit, avec la faisabilité technique et le désir du patient, ceteris paribus, il est juste de coudre le ménisque pour la durée de vie de l'articulation. Malheureusement, dans notre pays, tous les ménisques ne sont pas cousus (nous cousons, et je suis fier de la séparation).
Sous le spoiler, je cacherai un lien vers YouTube avec une animation de la suture du ménisque.
Il existe deux autres options pour le traitement chirurgical des ménisques, sur lesquelles il est inutile de s'attarder en détail - il s'agit de la transplantation d'un ménisque donneur et de l'ourlet d'un ménisque artificiel. La première option en Russie n'est pas envisagée en raison de l'état de la transplantologie. La deuxième option est théoriquement possible, mais extrêmement coûteuse.
Merci de votre attention!
L'UPD
répond au commentaire
de Yavdoshenko , car les questions qu'il a posées peuvent intéresser beaucoup de gens.
Comment diagnostique-t-on les problèmes de ménisque? Qui fait le diagnostic?
Le diagnostic suit la voie d'un «traumatologue orthopédiste - examen, tests cliniques, antécédents médicaux, etc. - s'il y a suspicion de lésion du ménisque (et il y a des douleurs dans l'articulation du genou pour diverses raisons), une IRM est en outre de préférence de bonne qualité - une résolution tomographique de 1,5 Tesla. Et prenez le disque, parce que tous les chirurgiens que je connais (y compris moi-même) regardent toujours toutes les sections - la solution au problème du traitement conservateur ou des recommandations pour la chirurgie. En cas de doute (et l'inefficacité de la thérapie conservatrice), une arthroscopie diagnostique (examen de l'articulation avec une caméra de l'intérieur) peut vraiment être recommandée, qui peut facilement être transférée immédiatement au traitement.
la précision du diagnostic est
Une fois, il y a longtemps, mon ami IRM a vu une rupture du ligament croisé antérieur, il n'y avait pas d'instabilité clinique, hésitait, le patient refait l'IRM sur un meilleur scanner tomographique - en effet, une rupture du ligament. Puisqu'il y avait encore une rupture du ménisque, nous avons opté pour une arthroscopie. En conséquence, le ménisque a été cousu et la grappe était intacte.
Dans l'article, je n'ai pas vu d'explication claire de la raison pour laquelle aller en chirurgie?
Premièrement, le patient va chez le médecin quand quelque chose lui fait mal. Dans ce cas, l'articulation du genou. Sans douleur, il n'y aura pas de diagnostic et nous ne saurons pas si tout va bien avec le ménisque.
Deuxièmement, le cartilage de ménisque déchiré lui-même ne s’use pas particulièrement. N'exécutant tout simplement pas de fonction stabilisatrice, la charge sur le cartilage articulaire devient locale et très élevée - à partir de là, des dommages au cartilage, une inflammation chronique et le développement de l'arthrose.
Eh bien, et ainsi - ci-dessus, j'ai écrit les fonctions du ménisque, qui à un degré ou à un autre sont perdues à la rupture. Bien sûr, l'articulation sera mauvaise à cause de cela)
Au détriment des injections, il n'est pas non plus clairement décrit.
Les injections d'acide hyaluronique sont en effet parfois en cause aujourd'hui. Je ne peux pas complètement les exclure et les déclarer inefficaces, d'autant plus qu'il existe des études qui parlent de l'effet anti-inflammatoire de ces médicaments. Il y a aussi la nutrition du cartilage et l'inhibition du développement de l'arthrose. Ils ne sont pas la principale méthode de traitement, ils sont contre-indiqués en cas d'inflammation active (synovite), dans d'autres cas, ils peuvent être envisagés par un médecin.
Le PRP est une autre affaire. Il s'agit d'un plasma riche en plaquettes - un patient est prélevé du sang, centrifugé, du plasma à haute teneur en plaquettes est isolé (en raison de la technique de «préparation») et injecté dans l'articulation (non seulement les articulations sont traitées comme cela, mais aussi les ligaments, soit dit en passant). Au site d'injection, les plaquettes se désintègrent, libérant simultanément de nombreux facteurs anti-inflammatoires et facteurs de régénération. Les avantages - une sécurité totale, de plus en plus d'études montrent l'efficacité dans certaines conditions, les inconvénients - peuvent être douloureux. Et cher.
Les autres options de thérapies biologiques n'ont pas encore beaucoup de preuves et, à mon avis, ne peuvent être utilisées que dans des situations «d'essayer ou d'opérer».
Je ne considère en aucun cas les chondroprotecteurs. La base de preuves de ces médicaments est trop faible.
besoin de subir une rééducation
En chirurgie du ménisque, selon nos observations, les patients peuvent faire eux-mêmes des exercices simples à partir de protocoles de rééducation. La rééducation après reconstruction du ligament croisé antérieur est une autre affaire.
Le plus souvent, il n'est pas logique de rechercher un centre - vous devez rechercher un spécialiste, un médecin de physiothérapie et de médecine du sport ou un thérapeute en réadaptation.
alors tout de même, toute votre vie, vous devez prendre soin du genou et donner une charge dosée mais régulière.
En général, comme pour tout problème du système musculo-squelettique - pour le savoir et prévenir les exacerbations.
la chirurgie du genou n'est pas une phrase
Absolument pas une phrase.