HIPEC. Des années de vie au lieu de mois avec des tumeurs malignes de la cavité abdominale

De nombreuses tumeurs malignes propagent des métastases au péritoine - une mince «membrane» qui recouvre les organes internes et les parois de la cavité abdominale. Ce phénomène est appelé (du lat. Péritoine - péritoine) carcinomatose péritonéale (carcinomatose - non universellement reconnue, mais synonyme généralement accepté, que nous utilisons également). Des métastases prosiformes (petites comme le millet) sont dispersées sur toute la surface du péritoine.

Cela se produit dans 50% des cas en oncologie abdominale (tumeurs gastro-intestinales ou reproductrices). Rappelons que le cancer colorectal (côlon et rectum) et le cancer gastrique occupent les 2e et 3e places en termes de nombre de décès parmi tous les cancers.

L'espérance de vie moyenne pour la carcinose péritonéale sans traitement est de 1,5 à 6 mois. Jusqu'à récemment, il n'y avait rien pour traiter de tels patients. Ni la chirurgie ni la chimiothérapie n'y font face. Les patients étaient reconnus incurables (incurables). Le taux de survie à 5 ans au début des années 90 était proche de 0.

Mais au cours des 20 dernières années, une méthode de traitement de la carcinomatose péritonéale s'est activement développée en utilisant la chimiothérapie HIPEC (hyperthermique intrapéritonéale) - hyperthermique intrapéritonéale (intrapéritonéale). La technique donne d'excellents résultats: elle augmente le taux de survie à 5 ans à 40-50% , et parfois elle donne une guérison complète.

La technique HIPEC est arrivée très tard en Russie. En plus de notre «médecine 24/7», il est toujours utilisé dans un nombre limité de cliniques, même à Moscou, et dans les régions, c'est un cas très rare. Le traitement, utilisé avec succès dans le monde depuis plus de 20 ans, n'est presque pas disponible pour les patients en Russie. La raison en est le coût élevé des consommables.

Le pire, c'est que même de nombreux médecins ne savent pas qu'avec la carcinomatose, il existe un moyen de prolonger la vie. Par conséquent, aujourd'hui, nous parlerons de HIPEC en détail: à qui cela aidera, quels résultats et combien cela coûte.

Qu'est-ce que HIPEC?

L'essence de la technique HIPEC est qu'immédiatement après la chirurgie cytoréductrice (c'est-à-dire visant à éliminer les cellules tumorales) sur le péritoine et les organes de la cavité abdominale, le patient subit une perfusion pendant 60 à 90 minutes - la cavité abdominale est «lavée» avec une solution concentrée d'un médicament de chimiothérapie, chauffée jusqu'à 42-43 ° C

L'objectif est de détruire le maximum de cellules tumorales, qui resteront inévitablement même après l'ablation chirurgicale la plus poussée des foyers et provoqueront une rechute.

Nous expliquerons ci-dessous les propriétés qui font du HIPEC une technique vraiment unique, mais nous déterminerons d'abord quels diagnostics il peut aider et pourquoi il s'avère parfois être le seul moyen de prolonger la vie d'une personne dans les derniers stades du cancer.
Quelles tumeurs provoquent la carcinomatose péritonéale et pourquoi est-ce si dangereux

De nombreux types de cancer courants se sont propagés à la cavité abdominale.

• cancer de l'ovaire - dans 60 à 70% des cas, conduit à une carcinomatose;
• cancer gastrique - carcinomatose dans 40 à 50% des cas;
• cancer du pancréas - dans 30 à 40% des cas;
• cancer du côlon et du rectum (cancer colorectal) - dans 10 à 15% des cas;
• cancer du foie
• cancer du col utérin;
• cancer de l'appendice (appendice);
• tumeurs primaires rares du péritoine (mésothéliome et pseudomyxome).

Tous ces néoplasmes malins propagent les cellules cancéreuses soit lorsque la tumeur primaire se développe physiquement dans la cavité abdominale, soit avec le flux de sang et de lymphe - cela se produit parfois pendant les opérations chirurgicales pour les tumeurs primaires.


Le développement de la carcinomatose dans le cancer colorectal: du rectum à la cavité abdominale

Une fois que les cellules cancéreuses pénètrent dans la cavité délimitée par le péritoine, elles sont susceptibles de provoquer des tumeurs secondaires, des métastases. Le tissu péritonéal est une riche source de facteurs de croissance et un environnement confortable pour leur développement. Des métastases microscopiques réparties le long de la surface du péritoine affectent les organes internes.

Les métastases perturbent le flux sanguin et le flux lymphatique, privent les organes internes de nutrition et d'espace, provoquent souvent une obstruction (par exemple, intestinale ou serrent les uretères). De plus, il provoque une ascite - épanchement et accumulation de liquide dans la cavité abdominale - le symptôme le plus courant de la carcinomatose.


Ascite - accumulation de liquide dans la cavité abdominale

La stagnation du sang et de la lymphe, l'intoxication, la compression des organes internes avec des métastases et / ou du liquide accumulé avec une ascite sont les raisons pour lesquelles les patients atteints de carcinomatose ne vivent pas sans traitement pendant un an.

D'autres méthodes de traitement dans de tels cas ne fonctionnent pas.

Pour presque toute l'histoire de l'oncologie, on pensait que la carcinomatose péritonéale et les tumeurs péritonéales ne répondaient à aucun des traitements existants.

La radiothérapie n'est pas utilisée dans le traitement de la carcinomatose, car des doses élevées de rayonnement dans une zone aussi vaste de l'abdomen sont dangereuses pour le patient avec des complications encore plus graves.
Le traitement chirurgical est inefficace, car les métastases à la surface du péritoine peuvent être de taille microscopique, ou situées dans des endroits inaccessibles, et le médecin ne les voit pas pendant la chirurgie. Et pour la rechute rapide de la carcinomatose, une seule cellule cancéreuse restant dans la cavité péritonéale est suffisante.

La chimiothérapie systémique n'a presque pas d'effet sensible sur les tumeurs péritonéales - les foyers tumoraux jusqu'à 3 mm (la plupart atteints de carcinomatose) ne développent pratiquement pas de système de leurs propres vaisseaux sanguins - et sont donc mal accessibles pour la chimiothérapie intraveineuse systémique.

Il est impossible d'administrer une chimiothérapie à des doses plus élevées afin d'augmenter la concentration de médicaments dans la région péritonéale. il peut irrémédiablement endommager le reste des organes et des tissus que la chimiothérapie sursaturée obtient dans la circulation sanguine.

Par conséquent, pendant longtemps, on a cru que les patients atteints de carcinose péritonéale étaient incurables. Et encore de nombreux médecins - d'ailleurs, dans différents pays - partagent la même opinion. Parmi nos patients, il y a souvent ceux qui sont «sortis» de l'hôpital, car «il n'y a rien pour traiter le cancer». Quand ils viennent chez nous et découvrent la possibilité d'un traitement avec HIPEC, il s'avère qu'ils entendent parler de cette technique pour la première fois.

Dans la seconde moitié du 20e siècle, les premiers travaux sont apparus racontant les possibilités d'utilisation de la chimiothérapie intrapéritonéale. Au cours des 20 dernières années, cette direction s'est activement développée et le chirurgien-oncologue américain Paul Shugabaker l'a créée dans les années 80 du 20e siècle - il a été le premier à proposer une combinaison de chirurgie cytoréductrice et de chimiothérapie chaude injectée directement dans la cavité abdominale. Et ça a donné le résultat

HIPEC - le secret de l'efficacité

5 paramètres qui déterminent les performances HIPEC

Dans le nom de «chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique» , les deux adjectifs sont importants.

L'hyperthermie est une augmentation de la température.

• Une température élevée en soi peut causer des dommages et la mort des cellules tumorales. De plus, il les rend plus vulnérables aux effets de la chimiothérapie: améliore la perméabilité des membranes cellulaires.
• De plus, la sensibilité augmente de manière sélective - les cellules tumorales commencent à mourir à une température de 40 ° C et les cellules saines restent jusqu'à 44 ° C. Dans des conditions d'hyperthermie, les caractéristiques des tissus tumoraux (autre apport sanguin, degré d'oxygénation et caractéristiques de la réparation de l'ADN) deviennent pour eux non pas un avantage, mais un point faible.
• De plus, une augmentation de la température provoque généralement une réponse immunitaire: une augmentation du nombre de lymphocytes - cellules immunitaires pouvant détruire les cellules tumorales. Dans le plasma sanguin, le niveau d'interleukines, d'interférons, de facteurs de nécrose tumorale, etc. augmente. Tous ont leur propre activité antitumorale et sont en outre capables d'améliorer l'effet de certains médicaments de chimiothérapie.
• Un autre avantage important de l'hyperthermie - elle contribue à une pénétration plus active du médicament dans les tissus - jusqu'à une profondeur de 3 mm - cela suffit pour couvrir la plupart des micro-métastases qui resteront après la chirurgie.

À l'intérieur du péritoine - la chimiothérapie fonctionne mieux. Des agents chimiothérapeutiques standard sont utilisés pour HIPEC, mais leur utilisation locale dans la carcinomatose péritonéale est beaucoup plus efficace.

• Premièrement, la chimiothérapie est en contact direct avec les foyers tumoraux. L'exposition directe locale est plus forte que par la circulation sanguine pendant la chimiothérapie intraveineuse.
• Deuxièmement, à travers le péritoine, les médicaments ne «fuient» pratiquement pas dans la circulation sanguine générale.

Cela permet d'utiliser une concentration HIPEC d'agents chimiothérapeutiques de 20, 50 et parfois 100 fois plus qu'avec la chimiothérapie systémique - les cellules cancéreuses à l'intérieur de la cavité abdominale reçoivent des doses létales, et l'ensemble du corps ne souffre pratiquement pas d'effets secondaires.

Comment ça se passe

La procédure HIPEC est, à proprement parler, la seconde moitié d'un ensemble d'activités. Sans chirurgie cytoréductrice, HIPEC peut être réalisée dans un nombre limité de cas selon des indications particulières. En règle générale, la procédure est une continuation de la chirurgie, ce qui donne une amélioration significative du pronostic de survie.

Avec l'élimination des foyers tumoraux, toute l'intervention prend de 6 à 18 heures. Le processus peut être divisé en 4 étapes.

1) Audit de la cavité abdominale. Elle est réalisée afin de comprendre si le traitement HIPEC est indiqué pour ce patient, s'il entraînera une augmentation de l'espérance de vie et une amélioration de sa qualité. Au cours de l'audit, le chirurgien examine soigneusement la cavité abdominale et détermine l'indice de cancer péritonéal (PCI).

Pour le calculer, la cavité abdominale et l'intestin grêle sont conditionnellement divisés en 13 régions de quadrant, dans chacune d'elles le plus grand foyer tumoral est évalué sur une échelle de 0 à 3:

• aucun foyer n'a été trouvé - 0 point;
• lésions de moins de 0,5 cm - 1 point;
• foyers de moins de 0,5 à 5 cm - 2 points;
• un foyer de plus de 5 cm ou plusieurs nœuds plus petits - 3 points.

Séparation de la cavité abdominale pour la détermination PCI

Les points sont additionnés dans tous les quadrants - c'est la valeur PCI. Plus il y a de points - pire est le pronostic. Si l'ICP est plus élevée que critique (en tenant compte du type de tumeur et de l'état du patient), l'opération et la procédure HIPEC peuvent être considérées comme inappropriées.

Un audit peropératoire est effectué - c.-à-d. immédiatement avant l'opération principale. Dans certains cas, il peut être effectué comme une opération laparoscopique diagnostique distincte - moins traumatisante, par de petites perforations dans la paroi abdominale.

2) Chirurgie cytoréductrice. Si, selon les résultats de la révision, l'ICP est jugée satisfaisante, le chirurgien procède à l'ablation de tous les ganglions tumoraux visibles et palpables (ceux qui sont ressentis au toucher).

Retirez les sections individuelles du péritoine, l'organe dans lequel se trouve la tumeur primaire, les organes internes voisins ou des parties de ceux-ci, s'ils sont également affectés par des métastases. Ce sont souvent des sections de l'intestin, de la rate, de la vésicule biliaire.

Dans notre «Médecine 24h / 24 et 7j / 7», les chirurgiens peuvent passer 6 et 9 heures à table à ce stade, car ils comprennent que la précision de leur travail dépend de l'efficacité de la procédure HIPEC. Et cela signifie combien de temps le patient vivra.

3) Chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique. En fait, HIPEC. Des cathéters et des capteurs de température sont insérés dans la cavité abdominale, connectés à un appareil spécial et à un récipient contenant une solution d'un médicament de chimiothérapie. Ce système de perfusion (sous la surveillance de médecins, bien sûr) maintient la température et la pression réglées du fluide en circulation. La solution de chimiothérapie circule dans la cavité abdominale du patient pendant 60 à 90 minutes.

Pendant ce temps, il a «purifié» mécaniquement tous les caillots sanguins et la lymphe sur lesquels les cellules tumorales pouvaient être fixées. Un médicament chimiothérapeutique chaud a un effet profond sur les tissus, où les micro-métastases pourraient rester invisibles pour le chirurgien et détruire ces tumeurs naissantes avant qu'elles ne se développent. De plus, la chimiothérapie pénètre activement les ganglions lymphatiques, qui sont nombreux dans la cavité abdominale, ce qui empêche la propagation ultérieure des métastases dans tout le corps.

Après la procédure, le médicament est retiré de la cavité abdominale, lavé avec une solution saline et les capteurs et les cathéters sont retirés.


Schéma HIPEC

4) Chirurgie reconstructive. Si des parties de l'intestin sont retirées, le chirurgien rétablit la continuité de l'intestin - forme une anastomose, amène l'extrémité supérieure du côlon / petit / caecum à la surface de l'abdomen pour évacuer les selles.

En moyenne, le patient passe 2 à 4 semaines à la clinique. 2-3 semaines après la chirurgie, un examen de suivi est effectué. Elle doit être renouvelée au bout de 3 mois, et progressivement la fréquence des inspections est réduite à 1 fois par an.

Dans cette vidéo, nos collègues réalisent une procédure HIPEC sur une patiente atteinte d'un cancer de l'ovaire.


Comme tout traitement, HIPEC présente des risques et des contre-indications.

La période postopératoire est une étape distincte, mais elle n'est pas moins importante. Nous comprenons toujours combien difficile pour nos patients (et beaucoup viennent chez nous dans un état extrêmement grave) peut être la période de récupération après une intervention aussi longue et assez agressive que la chirurgie cytoréductrice + HIPEC. Par conséquent, immédiatement après l'opération, nous transférons le patient à l'unité de soins intensifs, sous surveillance 24h / 24.

Les complications peuvent être les mêmes qu'après toute intervention chirurgicale dans la cavité abdominale, par conséquent, le patient est étroitement surveillé en cas de signes de saignement ou d'inflammation de la plaie postopératoire - et est prêt à aider à tout moment.

Les effets secondaires d'un médicament chimiothérapeutique avec une chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale sont encore moins prononcés qu'avec une administration intraveineuse - malgré le fait que la posologie, et donc l'effet antitumoral, est dix fois plus élevée avec HIPEC.

Malheureusement, avec tout notre désir et la compétence de nos chirurgiens, il y a des patients pour lesquels l'effet bénéfique de l'intervention ne justifie pas les difficultés de récupération postopératoire.

Pour que la chirurgie cytoréductrice avec la procédure HIPEC suivante soit efficace, plusieurs conditions doivent être remplies:

• Le patient doit pouvoir subir une chirurgie et une chimiothérapie en même temps. Les indicateurs d'âge ou de santé ne devraient pas empêcher cela - par exemple, il ne devrait pas y avoir d'insuffisance rénale ou hépatique. Avant la procédure, nous sommes sûrs d'examiner de manière approfondie le patient.
• La propagation des métastases ne doit être limitée qu'à la cavité abdominale. S'il y a des métastases dans d'autres organes qui ne peuvent pas être enlevées, elles se propageront davantage et réduiront l'effet de HIPEC à rien.
• Les métastases supérieures à 2,5 mm ne doivent pas couvrir toute la surface du péritoine - il sera impossible de les retirer toutes.

Cependant, les avantages de HIPEC sont bien plus que des limites

Nous parvenons à aider un grand nombre de personnes. L'un de ces patients est venu chez nous après un traitement dans plusieurs cliniques - y compris en Israël et à Singapour. De plus, pendant longtemps, les médecins n'ont pas trouvé la tumeur primaire, les causes de la carcinomatose progressive. Il s'est avéré qu'en 2012, elle a été opérée pour une appendicite, et ils ne lui ont pas dit qu'il y avait une tumeur rare dans l'appendice - un pseudomyxome. Au cours des 5 dernières années, la patiente a subi 13 opérations - elles ont été effectuées 2 à 4 fois par an! Mais aucune des institutions médicales ne lui a offert HIPEC, bien que dans son cas c'était une solution idéale. Le patient n'a même pas entendu parler de cette technique après tant d'années de traitement.

Nous avons effectué sa chirurgie cytoréductrice et la procédure HIPEC, et après cela, elle vit sans progression de la maladie depuis 10 mois.

Dans certains cas, HIPEC conduit à une guérison durable. Par exemple, des collègues des États-Unis ont signalé une femme atteinte de mésothéliome péritonéal. Avec l'aide de HIPEC, elle a surmonté la maladie, vit sans cancer depuis 3 ans et a pu donner naissance à un bébé.


Jessica Blackford-Cleeton, à qui HIPEC a permis de survivre et de devenir mère.

Problèmes de la méthodologie HIPEC en Russie

Malheureusement, HIPEC est toujours utilisé dans un nombre limité de cliniques. Il y a plusieurs raisons à cela, et elles sont caractéristiques de toutes les nouvelles méthodes technologiques de traitement.

• La technique est toujours considérée comme innovante, tous les médecins n'ont pas l'expérience nécessaire. De plus, la procédure ne nécessite pas 1 ou 2, mais toute une équipe de médecins hautement qualifiés - c'est une opération longue, complexe et intense.
• L'équipement est cher, tous les pays et toutes les cliniques ne peuvent pas dépenser d'argent pour un système de perfusion et des fournitures.
• Les médecins sont assez conservateurs. Quelqu'un pense que la procédure nécessite une étude plus détaillée. Et certains d'entre eux n'aiment pas participer à la chimiothérapie hyperthermique, car ils craignent pour leur propre santé - l'évaporation des médicaments de chimiothérapie pendant HIPEC peut être nocive pour les médecins présents. Bien que, en général, les vapeurs du circuit fermé soient minimes, les conséquences négatives, même si elles le sont, ne sont pas irréversibles, le médecin n'a qu'à surveiller de plus près l'état des reins et du foie.

Cependant, plus de 70 chirurgiens oncologues de premier plan de 55 centres d'oncologie dans 14 pays, y compris les États-Unis (où cette procédure est née), le Canada, la France et le Royaume-Uni, sont arrivés à la conclusion que HIPEC peut augmenter considérablement l'espérance de vie des patients atteints de carcinomatose. , en particulier avec le cancer colorectal.

, HIPEC 7 , 5 , 5 , 2 – 2 14 .

HIPEC . , HIPEC . – , .