कैसे एक विमान दुर्घटना आईटी पार्सिंग में सुधार कर सकती है

16 अगस्त 1987 की शाम नॉर्थवेस्ट एयरलाइंस की फ्लाइट 255 डेट्रायट एयरपोर्ट से रवाना हुई थी। वह एक मिनट बाद दुर्घटनाग्रस्त हो गया, और 156 लोग दुर्घटना में मारे गए। पायलटों की स्पष्ट रूप से स्पष्ट गलती के कारण नासा से जुड़े शोध, विमान के डिजाइन और उड़ान प्रक्रियाओं में बदलाव हुए। यह कहानी गुणवत्ता प्रबंधन, परियोजना प्रबंधन और अपराध के मामले से संबंधित है, न केवल घायल सोयुज एमएस -10 के कलेक्टरों के लिए, बल्कि उन लोगों के लिए भी है जिन्होंने आपके काम में गलतियाँ की हैं।


विमानन दुर्घटना के अभिलेखागार से दुर्घटना के दृश्य से फोटो

आपदा

डेट्रोइट में 16 अगस्त 1987 की शाम मौसम को खुश नहीं करती थी। एक आंधी आ रही थी, और नॉर्थवेस्ट एयरलाइंस की उड़ान 255 के चालक दल ने उड़ान जारी रखने की जल्दी में था - मार्ग पर डेट्रायट पांच हवाई अड्डों में से तीसरा था, और देरी पहले ही आधे घंटे की थी। क्षुद्रता के नियम के अनुसार, हवा की दिशा बदल गई, और नियंत्रकों ने विमान को दूसरी लेन पर पुनर्निर्देशित किया। यह पूरे हवाई अड्डे में सबसे छोटा था, इसलिए सह-पायलट को टेक-ऑफ के दौरान विमान के द्रव्यमान और उसके माइलेज को सुनिश्चित करना था ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि इससे उतारना संभव था। मुसीबत अकेले नहीं आती - शाम को, बारिश में, चालक दल टैक्सीवे पर खो गया, और जब विमान आखिरकार रनवे पर चला गया, तो शेड्यूल लैग पहले ही 45 मिनट का था।

टेक-ऑफ 20:44 पर हुआ, और तुरंत यह स्पष्ट हो गया कि कुछ पूरी तरह से गलत हो गया है - कॉकपिट में लगने वाले स्टालिंग के खतरे के बारे में एक चेतावनी, विमान ऊंचाई हासिल नहीं करना चाहता था और पक्ष की ओर से फट गया था। कुछ सेकंड के बाद, वह एक पार्किंग स्थल में एक प्रकाश पोल में दुर्घटनाग्रस्त हो गया, पंख का हिस्सा खो दिया और पहले से ही बेकाबू हो गया, एक राजमार्ग पर गिर गया, इसके साथ ओवरपास पर फिसल गया, जिससे दुर्घटनाग्रस्त हो गया जिसमें यह पूरी तरह से ढह गया। दुर्घटना में दोनों पायलट, चार फ्लाइट अटेंडेंट, 149 यात्री और एक कुचल कार में सवार दो लोग मारे गए। जमीन पर मौजूद पांच और लोग घायल हो गए। एकमात्र जीवित व्यक्ति चार वर्षीय सेसिलिया चिन था, जिसने एक आपदा में अपने पिता, माता और बड़े भाई को खो दिया था।


उड़ान पैटर्न, स्रोत

जांच

सामग्री के सबूत और "ब्लैक बॉक्स" के डेटा ने एक अद्भुत चीज दिखाई - एक अनुभवी और पेशेवर चालक दल ने पूरी तरह से "बचकाना" गलती की - फ्लैप को जारी करना भूल गया!


विकिमीडिया कॉमन्स द्वारा दुर्घटनाग्रस्त फोटो के समान MD-80 परिवार का टेक-ऑफ


बढ़ी हुई तस्वीर, विंग मशीनीकरण स्पष्ट रूप से दिखाई देता है

एक छोटा सा शैक्षिक कार्यक्रम। स्लैट्स और फ्लैप्स विशेष सतहें हैं जो कम गति पर अतिरिक्त लिफ्ट बनाने के लिए विंग के सामने और पीछे में विक्षेपण और / या विस्तार करते हैं। टेकऑफ़ और लैंडिंग के लिए उपयोग किया जाता है।

जांच से पता चला कि यह सिर्फ फ़्लैप्स नहीं थे जिन्हें भुला दिया गया था, बल्कि टैक्सी पर प्रदर्शन करने के लिए कई बिंदुओं की एक पूरी उड़ान का नक्शा (चेकलिस्ट) चाहिए। टेक-ऑफ के दौरान, चालक दल के पास एक संकेत भी था कि वे कुछ याद करते हैं - ऑन-बोर्ड कंप्यूटर उड़ान मोड में नहीं था, और कर्षण नियंत्रण चालू नहीं हुआ था। लेकिन एक व्यक्ति, विशेष रूप से तनाव और जल्दबाजी की स्थितियों में, कुछ भी नोटिस या भूलने में सक्षम नहीं है - चालक दल ने संकेत को नजरअंदाज कर दिया और टेक-ऑफ को बाधित नहीं किया।

इसके विपरीत, कोई कम प्रश्न नहीं हैं। यदि चालक दल विमान को टेक-ऑफ के लिए तैयार करना भूल गया, तो एक विशेष प्रणाली बनाई गई थी जो संकेत देती थी कि फ्लैप और स्लैट टेक-ऑफ स्थिति में नहीं थे। लेकिन किसी कारणवश वह चुप थी। इसके अलावा, स्टालिंग के खतरे के बारे में संकेत विश्वसनीयता के लिए दो वक्ताओं से आना था, और केवल एक से आया था। एक आधिकारिक जांच में पाया गया कि, किसी अज्ञात कारण से, पी -40 स्विच खोला गया, जो कि बाईं सीट के पीछे स्थित है - इस स्विच ने एक साथ एक अटूट विन्यास और स्टाल चेतावनी प्रणाली के वक्ताओं में से एक के बारे में चेतावनी दोनों को संचालित किया। इस स्विच के साथ पैनल दुर्घटना में बुरी तरह क्षतिग्रस्त हो गया था, और यह स्थापित करने के लिए काम नहीं किया कि स्विच टूट गया या मैन्युअल रूप से बंद हो गया। लेकिन एक कहानी एक बहुत महत्वपूर्ण अप्रत्यक्ष सबूत है।


एमडी -80 कैब, स्रोत के बाईं ओर स्विच पैनल

जांच के हिस्से के रूप में, राष्ट्रीय परिवहन सुरक्षा परिषद (NTSB) के एक अन्वेषक जॉन क्लार्क ने दुर्घटनाग्रस्त एमडी -80 के पायलट को विभिन्न चेतावनियाँ दिखाने के लिए कहा। पायलट ने दो वक्ताओं से रुकने के बारे में सही चेतावनी, और जारी किए गए फ्लैप के संकेत को भी पुन: पेश किया। एक खतरनाक उड़ान के दौरान लगने वाले मोनोफोनिक सिग्नल को प्रदर्शित करने के लिए, चैनलों में से एक को डिस्कनेक्ट करना पड़ा। और पायलट ने कहा, "बेशक, मैंने ऐसा कभी नहीं किया, लेकिन कुछ कहते हैं कि वे विशेष रूप से अप्रकाशित फ्लैप के बारे में चेतावनी को बंद कर देते हैं, क्योंकि यह अक्सर टैक्सी पर गलत तरीके से काम करता है और बहुत परेशान करता है," जिसके बाद, बिना देखे, मैं स्विच के लिए पहुंच गया। उसके पीछे P-40 और एक स्पष्ट परिचित आंदोलन के साथ इसे बंद कर दिया। और पी -40 के चारों ओर स्विच पैनल पर अधिक गंदगी थी, जैसे कि यह लगातार इसे चालू और बंद कर रहा था ...

तो वास्तव में स्पष्ट निष्कर्ष "पायलट त्रुटि" वास्तव में दो बड़ी समस्याओं का सामना करना पड़ा:

1. नियंत्रण कार्ड में कुछ गड़बड़ है, क्योंकि वे निष्पादित करना भूल जाते हैं।
2. यदि हम असंबंधित फ्लैप के लिए चेतावनी प्रणाली के झूठे अलार्म को हटाते हैं, तो पायलटों को इसे बंद करने के लिए लुभाया जाएगा।

मैं इसे फिर से विशेष रूप से दोहराऊंगा - अनुभवी पेशेवर भी गलतियाँ करते हैं। दमनकारी उपायों द्वारा स्थिति को सुधारने के प्रयास जांच से लड़ेंगे, इसका कारण नहीं - उड़ान 255 का चालक दल गैर जिम्मेदार नहीं था, और निश्चित रूप से, मरने वाले और निर्दोष लोगों को कब्र में नहीं ले जाना चाहता था। जहाज के कमांडर ने इस एयरलाइन के लिए 31 वर्षों तक काम किया, सह-पायलट के पास कई हज़ार घंटे की उड़ान थी, सहकर्मियों के अनुसार, दोनों अच्छे पायलट थे, लेकिन इससे उन्हें कोई फायदा नहीं हुआ।

काश, वे जल्दी से समाधान नहीं पा सके - अगले साल, उसी कारण से (वे फ्लैप को जारी करना भूल गए), डलास में एक अन्य मॉडल का एक विमान बोइंग 727 दुर्घटनाग्रस्त हो गया। बोर्ड पर 108 लोगों में से, 14 की मृत्यु हो गई। हालांकि, चालक दल की गलती थी - पायलटों ने "बाँझ" कॉकपिट के नियम का स्पष्ट रूप से उल्लंघन किया और एक परिचारिका के साथ बात की, जो उतारने से पहले आ गई थी। लेकिन वॉयस रिकॉर्डर की रिकॉर्डिंग पर, सह-पायलट का कहना है कि फ्लैप को सही कोण पर छोड़ा जाता है, इस तथ्य के बावजूद कि ऐसा नहीं है।

नासा पर नियंत्रण कार्ड की समस्या से निपटा गया। नतीजतन, सुधार के लिए सिफारिशें दिखाई दीं, चेकलिस्ट की लंबाई से शुरू हुई और उस फ़ॉन्ट के साथ समाप्त हुई जिसमें वे मुद्रित किए गए थे। इसके अलावा, कंप्यूटरों को 80 के दशक के अंत में सक्रिय रूप से उड्डयन में पेश किया गया था, और चेकलिस्ट ने इलेक्ट्रॉनिक बनाना शुरू किया - कंप्यूटर न केवल याद रखता है जहां आप विचलित हुए थे, बल्कि रुक ​​गए थे, यह देखने के लिए भी जांचें कि क्या आपने जैसा किया था, वैसा ही किया। लेकिन, अफसोस, अभी भी कुछ सुधार करना है - इस साल फरवरी में एन -148 आपदा हुई क्योंकि पायलटों ने चेकलिस्ट बिंदुओं में से एक को स्थगित कर दिया और बाद में इसे निष्पादित करना भूल गए (निष्पक्षता के लिए, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि विमान के डिजाइनर भी विफल रहे - यह आइटम नहीं हो सकता है यह पहले से ही एक आरामदायक माहौल में किया गया था)।

न केवल एमडी -80 पर, बल्कि अन्य मशीनों पर भी गलत पॉज़िटिव हटा दिए गए - उन्होंने सिस्टम की आवश्यकताओं को समग्र रूप से बदल दिया, ताकि उड़ानें सुरक्षित हो गईं।

और यह कहां है?

उड़ान 255 का इतिहास, मेरी राय में, निष्कर्ष निकालता है कि हम घर पर आईटी में आवेदन कर सकते हैं।

• संगठन को बदलने के लिए खुला होना चाहिए - अगर कोई देखता है कि कुछ गलत है, तो यह सबसे अच्छा है अगर उनके पास इसके बारे में बात करने और सुना जाने का अवसर है, दंडित नहीं किया गया है।
• क्या हुआ, इसका विश्लेषण करते हुए, फकप को सही कारणों का पता लगाने का प्रयास करना चाहिए, और दोषियों की तलाश में संलग्न नहीं होना चाहिए। समस्याओं को ठीक करना सजा से ज्यादा महत्वपूर्ण है।

इन सिद्धांतों को लागू करने के लिए एक पद्धति को दोष के बिना शव परीक्षा कहा जाता है। कंपनी में उपयोग किया जाने वाला विकल्प जहां मैं काम करता हूं उसे बिना दोष के समाधान कहा जाता है, SWOB। मुझे उनके सिद्धांतों को संक्षेप में उद्धृत करें:

उद्देश्य:

• इस घटना की जांच संबंधित कर्मचारियों द्वारा की जाती है, जिसका एकमात्र उद्देश्य यह स्थापित करना है कि उनकी गलतियों से सुधार और / या सीखना संभव है (जो कुछ भी नहीं करता है वह गलत नहीं है)।
• अन्य टीमों के लिए निष्कर्ष रिकॉर्ड करें ताकि वे नई चीजें सीख सकें और / या विचार प्रस्तुत कर सकें।

यह महत्वपूर्ण है:

• प्रक्रियाओं में सुधार करना हर किसी का व्यवसाय है।
• सभी को सुना जाएगा।
• अधिकारी नए के लिए खुले हैं।

वादे:

• अप्रिय कारणों को भी गहरी और आवाज खोदने से डरो मत। किसी को भी एक SWOB में भाग लेने या एक SWOB पर खोजी गई किसी भी चीज़ के लिए दंडित नहीं किया जाएगा।
• असहनीय केवल एक दूसरे के लिए अनादर।

संगठनात्मक प्रकाश डाला गया:

• एक स्वतंत्र फैसिलिटेटर चुनें, जो नोट्स लेगा और चर्चा को मॉडरेट करेगा। सूत्रधार एक ऐसे व्यक्ति को चुनते हैं जो सम्मानित होता है, इसलिए यह एक सम्मान है। लेकिन नेतृत्व को एक सूत्रधार के रूप में नहीं चुना जा सकता है।
• फकैप को शांत करने के बाद सही नहीं के साथ एक SWOB का संचालन करना सबसे अच्छा है, लेकिन बहुत देर नहीं हुई है ताकि लोग यह न भूलें कि क्या हुआ। समस्या के बाद एक सप्ताह के लिए आदर्श।
• प्रलेखन प्रारूप: पहले घटना का विवरण, फिर प्रक्रियाओं में सुधार के लिए विचार।

निष्कर्ष

यदि पायलट डिजाइनरों को बता सकते हैं कि अप्रकाशित फ्लैप के लिए चेतावनी प्रणाली के झूठे तरीके बहुत हैं, तो फ्लाइट 255 पर कोई तबाही नहीं हो सकती है। MS-10 संघ पर अभी तक कोई खबर नहीं आई है कि सेंसर कैसे मुड़ा हुआ था, लेकिन SWOB एनालॉग्स की शुरुआत के मामले में, निम्नलिखित परिदृश्य काफी संभव हैं:

• बीनने वालों ने गलती से सेंसर को झुका दिया, लेकिन यह जानते हुए कि उन्हें आत्मसमर्पण के लिए दंडित नहीं किया जाएगा, उन्होंने बताया कि सेंसर को बदल दिया गया था, कोई दुर्घटना नहीं हुई।
• बीनने वालों ने कुछ ऑपरेशन को नहीं समझा, यह जानते हुए कि उन्हें दंडित नहीं किया जाएगा, यह रिपोर्ट की गई, उन्हें सिखाया गया, कोई दुर्घटना नहीं हुई।
• कलेक्टरों ने पाया कि यह काम करने के लिए असुविधाजनक था, यह जानते हुए कि उन्हें दंडित नहीं किया जाएगा, इसके बारे में बात की, प्रक्रियाएं बदल गईं, कोई दुर्घटना नहीं हुई।

कोई चांदी की गोली नहीं है, लेकिन SWOB विचार आप में से किसी की मदद कर सकते हैं। प्रक्रियाओं को बेहतर बनाने में शुभकामनाएँ!