Bagaimana kecelakaan pesawat dapat meningkatkan penguraian TI

Pada malam 16 Agustus 1987, penerbangan Northwest Airlines 255 berangkat dari Bandara Detroit. Dia jatuh semenit kemudian, dan 156 orang tewas dalam kecelakaan itu. Kesalahan pilot yang kelihatannya jelas itu mengarah pada penelitian yang melibatkan NASA, perubahan desain pesawat dan prosedur penerbangan. Kisah ini juga berkaitan dengan manajemen kualitas, manajemen proyek dan masalah rasa bersalah dan hukuman tidak hanya untuk kolektor Soyuz MS-10 yang terluka, tetapi juga untuk orang-orang yang melakukan kesalahan pada pekerjaan Anda.


Foto dari lokasi kecelakaan dari Biro Arsip Penerbangan

Bencana

Malam 16 Agustus 1987 di Detroit tidak menyenangkan cuaca. Badai sudah dekat, dan awak maskapai Northwest Airlines 255 sedang terburu-buru untuk melanjutkan penerbangan - Detroit adalah yang ketiga dari lima bandara di rute, dan penundaan sudah setengah jam. Menurut hukum kekejaman, arah angin berubah, dan pengendali mengarahkan pesawat ke jalur lain. Itu adalah yang terpendek di seluruh bandara, sehingga co-pilot harus menghitung ulang massa pesawat dan jarak tempuhnya selama tinggal landas untuk memastikan bahwa mungkin untuk lepas landas darinya. Masalahnya tidak datang sendiri - di malam hari, di tengah hujan, para kru tersesat di taxiways, dan ketika pesawat akhirnya pergi ke landasan, jeda jadwal sudah 45 menit.

Lepas landas terjadi pada pukul 20:44, dan segera menjadi jelas bahwa ada sesuatu yang salah - peringatan tentang bahaya macet terdengar di kokpit, pesawat tidak ingin naik ketinggian dan berayun dari sisi ke sisi. Setelah beberapa detik, ia menabrak tiang penerangan di tempat parkir, kehilangan bagian sayap dan, sudah tak terkendali, jatuh ke jalan raya, menyelinap di sepanjang jalan layang, menabrak yang benar-benar runtuh. Kedua pilot, empat pramugari, 149 penumpang dan dua orang dalam mobil yang hancur tewas dalam kecelakaan itu. Lima orang lagi di tanah terluka. Satu-satunya yang selamat adalah Cecilia Chin yang berusia empat tahun, yang kehilangan ayah, ibu, dan kakak lelakinya dalam bencana.


Pola penerbangan, sumber

Investigasi

Bukti material dan data "kotak hitam" menunjukkan hal yang luar biasa - seorang kru yang berpengalaman dan profesional membuat kesalahan "kekanak-kanakan" - lupa melepaskan tutupnya!


Lepas landas keluarga MD-80 mirip dengan foto macet oleh Wikimedia Commons


Foto diperbesar, mekanisasi sayap terlihat jelas

Program pendidikan kecil. Bilah dan penutup adalah permukaan khusus yang membelokkan dan / atau memanjang di bagian depan dan belakang sayap untuk menciptakan pengangkatan tambahan dengan kecepatan rendah. Digunakan untuk lepas landas dan mendarat.

Penyelidikan menunjukkan bahwa bukan hanya flaps yang dilupakan, tetapi juga seluruh peta penerbangan (checklist) dari beberapa titik yang perlu dilakukan pada taksi. Selama take-off, kru bahkan memiliki petunjuk bahwa mereka melewatkan sesuatu - komputer di dalam pesawat tidak dalam mode penerbangan, dan kontrol traksi tidak menyala. Tetapi seseorang, terutama dalam kondisi stres dan tergesa-gesa, tidak dapat memperhatikan atau melupakan apa pun - kru mengabaikan prompt dan tidak mengganggu take-off.

Tidak ada yang kurang pertanyaan, sebaliknya. Kalau-kalau kru lupa menyiapkan pesawat untuk take-off, sistem khusus dibuat yang seharusnya memberi sinyal bahwa flap dan bilah tidak dalam posisi take-off. Tetapi untuk beberapa alasan dia diam. Selanjutnya, sinyal tentang bahaya macet harus datang dari dua speaker untuk keandalan, dan datang dari hanya satu. Investigasi resmi menemukan bahwa, untuk beberapa alasan yang tidak diketahui, sakelar P-40 dibuka, yang terletak di belakang kursi kiri - sakelar ini secara serentak memberi peringatan tentang konfigurasi yang tidak dapat dipecahkan dan salah satu speaker sistem peringatan kios. Panel dengan sakelar ini rusak parah dalam tabrakan, dan tidak berfungsi untuk memastikan apakah sakelar rusak atau dimatikan secara manual. Tapi satu cerita adalah bukti tidak langsung yang sangat penting.


Beralih panel di sebelah kiri kabin MD-80, sumber

Sebagai bagian dari penyelidikan, seorang penyelidik di National Safety Safety Council (NTSB) John Clark meminta pilot dengan tipe yang sama dengan MD-80 yang jatuh untuk menunjukkan berbagai peringatan. Pilot juga mereproduksi peringatan yang benar tentang macet dari dua speaker, dan indikasi flap yang tidak dirilis. Untuk menunjukkan sinyal monofonik yang terdengar selama penerbangan yang ditakdirkan, salah satu saluran harus diputus. Dan pilot berkata, "Tentu saja, saya tidak pernah melakukan ini, tetapi beberapa mengatakan bahwa mereka secara khusus mematikan peringatan tentang flap yang belum dirilis, karena sering bekerja dengan salah pada taksi dan sangat mengganggu," setelah itu, tanpa melihat, saya mengambil sakelar. P-40 di belakangnya dan dengan gerakan yang sudah dikenalnya mematikannya. Dan pada panel saklar di sekitar P-40 ada lebih banyak kotoran, seolah-olah itu terus-menerus menyalakan dan mematikan ...

Jadi kesimpulan yang tampaknya jelas "kesalahan pilot" sebenarnya menutupi dua masalah besar:

1. Ada yang salah dengan kartu kontrol, karena kartu lupa untuk dieksekusi.
2. Jika kita menghapus alarm palsu dari sistem peringatan untuk flap yang belum dirilis, maka pilot akan tergoda untuk mematikannya.

Saya akan mengulanginya lagi secara khusus - profesional berpengalaman juga membuat kesalahan. Upaya untuk memperbaiki situasi dengan tindakan represif akan melawan penyelidikan, bukan penyebabnya - awak pesawat 255 tidak bertanggung jawab, dan, tentu saja, tidak ingin mati dan membawa orang-orang tak berdosa ke kuburan. Komandan kapal bekerja untuk maskapai ini selama 31 tahun, co-pilot memiliki penerbangan beberapa ribu jam, keduanya, menurut rekannya, adalah pilot yang baik, tetapi ini tidak membantu sama sekali.

Sayangnya, mereka tidak dapat menemukan solusi dengan cepat - tahun depan, karena alasan yang sama (mereka lupa melepaskan flap), sebuah pesawat model lain jatuh, Boeing 727, di Dallas. Dari 108 orang yang ada di pesawat, 14 tewas. Namun, ada lebih banyak kesalahan awak - pilot jelas-jelas melanggar aturan kokpit "steril" dan berbicara dengan pramugari yang datang sebelum berangkat. Tetapi pada perekaman perekam suara, co-pilot mengatakan bahwa flap dilepaskan pada sudut yang tepat, meskipun kenyataannya tidak demikian.

Masalah kartu kendali ditangani di NASA. Akibatnya, rekomendasi untuk perbaikan muncul, mulai dari panjang daftar periksa dan berakhir dengan font yang dicetak. Selain itu, komputer secara aktif diperkenalkan ke penerbangan pada akhir 80-an, dan daftar periksa mulai membuat elektronik - komputer tidak hanya mengingat di mana Anda berhenti jika Anda terganggu, tetapi juga memeriksa untuk melihat apakah Anda melakukan apa yang Anda tandai telah selesai. Tetapi, sayangnya, masih ada sesuatu untuk diperbaiki - bencana An-148 pada bulan Februari tahun ini terjadi karena pilot menunda salah satu poin daftar periksa dan lupa untuk mengeksekusinya nanti (demi keadilan, harus dicatat bahwa perancang pesawat juga gagal - item ini tidak dapat Itu dilakukan terlebih dahulu dalam suasana santai).

Positif palsu dihapus tidak hanya pada MD-80, tetapi juga pada mesin lain - mereka mengubah persyaratan sistem secara keseluruhan, sehingga penerbangan menjadi lebih aman.

Dan dimana itu?

Sejarah penerbangan 255, menurut pendapat saya, membawa kesimpulan bahwa kita dapat menerapkannya di rumah di bidang TI.

• Organisasi harus terbuka untuk berubah - jika seseorang melihat ada sesuatu yang salah, yang terbaik adalah jika mereka memiliki kesempatan untuk membicarakannya dan didengar, bukan dihukum.
• Ketika menganalisis apa yang terjadi, fakap harus berusaha untuk menemukan alasan yang sebenarnya, dan tidak terlibat dalam pencarian yang bersalah. Memperbaiki masalah lebih penting daripada hukuman.

Salah satu metodologi untuk menerapkan prinsip-prinsip ini disebut otopsi tanpa menyalahkan. Opsi yang digunakan di perusahaan tempat saya bekerja disebut solusi tanpa menyalahkan, SWOB. Biarkan saya mengutip secara singkat prinsip-prinsipnya:

Tujuan:

• Insiden ini diselidiki oleh karyawan terkait, dengan satu-satunya tujuan menetapkan bahwa adalah mungkin untuk meningkatkan dan / atau belajar dari kesalahan mereka (orang yang tidak melakukan apa-apa tidak salah).
• Catat kesimpulan untuk tim lain sehingga mereka dapat mempelajari hal-hal baru dan / atau menawarkan ide.

Penting:

• Memperbaiki proses adalah urusan semua orang.
• Semua orang akan didengar.
• Pihak berwenang terbuka untuk yang baru.

Janji:

• Jangan takut untuk menggali lebih dalam dan menyuarakan alasan yang tidak menyenangkan. Tidak seorang pun akan dihukum karena berpartisipasi dalam SWOB atau apapun yang ditemukan pada SWOB.
• Tak tertahankan hanya saling tidak hormat.

Sorotan organisasi:

• Pilih fasilitator independen yang akan mencatat dan memoderasi diskusi. Fasilitator memilih seseorang yang disegani, sehingga merupakan suatu kehormatan untuk menjadi. Tetapi kepemimpinan tidak dapat dipilih sebagai fasilitator.
• Yang terbaik adalah melakukan SWOB dengan tidak tepat setelah fakap untuk tenang, tetapi juga tidak terlambat sehingga orang tidak lupa apa yang terjadi. Ideal untuk seminggu setelah masalah.
• Format dokumentasi: pertama deskripsi acara, kemudian ide untuk meningkatkan proses.

Kesimpulan

Jika pilot dapat menyampaikan kepada perancang bahwa alarm palsu dari sistem peringatan untuk flap yang belum dirilis sangat menghalanginya, maka tidak mungkin ada bencana pada Penerbangan 255. Belum ada berita yang diterima di MS-10 Union persis bagaimana sensor itu bengkok , tetapi dalam kasus pengenalan analog SWOB, skenario berikut ini sangat mungkin:

• Para pemetik tidak sengaja membengkokkan sensor, tetapi mengetahui bahwa mereka tidak akan dihukum karena menyerah, mereka melaporkan bahwa sensor diganti, tidak ada kecelakaan.
• Para pemetik tidak memahami beberapa operasi, mengetahui bahwa mereka tidak akan dihukum, melaporkan ini, mereka diajari, tidak ada kecelakaan.
• Para kolektor menemukan bahwa itu merepotkan untuk bekerja, mengetahui bahwa mereka tidak akan dihukum, membicarakannya, proses berubah, tidak ada kecelakaan.

Tidak ada peluru perak, tetapi ide-ide SWOB dapat membantu Anda. Semoga berhasil dalam meningkatkan proses!