Dirancang oleh fanjianhua / FreepikDalam artikel
"Bagaimana kecelakaan pesawat dapat meningkatkan analisis phakaps di IT", penulis mengangkat topik yang menarik tentang metode dan cara mengatur keselamatan penerbangan. Secara khusus, prinsip-prinsip solusi tanpa menyalahkan, SWOB ("solusi tanpa biaya") terdaftar. Selain artikel ini, saya ingin memberikan kutipan dari buku Profesor I.S. Shumilova “Kecelakaan penerbangan. Penyebab terjadinya dan kemungkinan pencegahan ”, di mana penulis merujuk pada apa yang disebut "10 perintah keselamatan penerbangan" dan mengomentari masing-masing.
Di bawah potongan kutipan dari buku itu.
Ada peraturan, aturan, dan instruksi yang meningkatkan keamanan penerbangan. Namun, mereka tidak dapat sepenuhnya mencegah kecelakaan penerbangan, dan dengan tidak adanya memastikan implementasi mereka tetap praktis tidak berguna. Sehubungan dengan pesatnya perkembangan penerbangan di majalah Flight International (1981, 30 Mei), sepuluh perintah keselamatan penerbangan diterbitkan. Berikut petikan dari mereka.
Dirancang oleh fanjianhua / FreepikPerintah pertama dan paling penting: "Anda tidak boleh memiliki dewa selain keamanan"
Keselamatan adalah yang pertama dan terpenting, dan ini harus diakui oleh semua personel maskapai, termasuk manajemen.
Wakil Presiden Keselamatan Penerbangan United Airlines Kapten J. D. Smith merangkum ini dengan kata-kata berikut:
Bisnis keamanan yang mapan adalah tugas staf. Situasi keamanan yang buruk adalah kesalahan manajemen. Jika keamanan rendah, saya sangat merekomendasikan berurusan dengan manual.
Perintah kedua: "Ketika Anda terbang di pesawat terbang, jangan lupakan pekerjaan Anda"
Mengambil semakin banyak fungsi manusia, sistem otomatis berusaha untuk meminimalkan tanggung jawab pilot.
Jika Anda meminta seorang komandan yang berpengalaman untuk menyebutkan masalah terpenting di kokpit hari ini, maka sembilan dari sepuluh peluang untuk apa yang ia sebut "Complacency."
Aturan untuk melakukan operasi standar tidak boleh mengubah kru menjadi penekanan tombol yang diprogram, dari mana mereka berharap bahwa semuanya akan selalu sama persis seperti di simulator, dan yang kemampuan terbangnya gagal dalam situasi kritis yang tak terduga yang hanya nyata yang bisa "muncul". eksploitasi.
Oleh karena itu, dasar-dasar uji coba dan keterampilan yang tepat harus ditanamkan sejak jam pertama pelatihan, berasimilasi dan diperbaiki dalam praktik.
Perlu untuk mengajarkan kecurigaan yang sehat dan kecurigaan otomatisasi, serta introspeksi. Mengapa ini perlu? Introspeksi adalah kebiasaan yang baik. Jika Anda membuat kesalahan atau kehilangan program tindakan dalam situasi yang tidak dapat diprediksi, maka kemungkinan besar Anda akan dapat memulihkan situasi dalam hal keterampilan yang baik daripada dengan kebiasaan buruk. Seni adalah mengikuti aturan prosedur standar, terutama yang terkait dengan rekomendasi pabrikan, tidak lupa bagaimana cara mengemudikan pesawat.
Dirancang oleh fanjianhua / FreepikPerintah ketiga: "Pastikan untuk menyelidiki kecelakaan penerbangan Anda"
Operasi aktual memiliki kemampuan unik untuk menghasilkan kesalahan yang bahkan tidak dapat dipikirkan oleh perancang. S.O. Miller, mantan direktur keamanan penerbangan di Komite Keselamatan Transportasi Nasional (AS), mengatakan:
Kompleksitas teknologi modern sedemikian rupa sehingga tidak mungkin ada spesialis yang dapat memprediksi semua kesalahan operasional. Peran laporan kecelakaan dan cacat adalah untuk mendeteksi kesalahan ini sebelum menyebabkan kecelakaan.
Tujuan mendasar dari laporan kecelakaan adalah untuk menentukan perbedaan antara apa yang seharusnya dilakukan oleh pilot, insinyur, dan pengendali lalu lintas udara sesuai dengan apa yang dipikirkan oleh perancang sistem dan apa yang mereka lakukan dalam kenyataan. Masalahnya adalah membuat orang melaporkan insiden, terutama dalam kasus insiden signifikan yang mendasari keselamatan.
Ketakutan akan penghinaan atau hukuman dapat secara serius menekan pesan-pesan semacam itu.
Telah ditetapkan bahwa prosedur untuk menyampaikan laporan kecelakaan melalui perantara meningkatkan jumlah dan kualitasnya. Prosedur ini menghilangkan "rasa takut akan tanggung jawab" personel dan membantu memastikan keselamatan penerbangan. Di maskapai penerbangan, seorang petugas keamanan dapat memainkan peran sebagai perantara.
Misalkan kecelakaan adalah sepuluh faktor yang telah bermanifestasi secara bersamaan, dan kecelakaan penerbangan adalah sembilan faktor yang telah bermanifestasi. Mereka berbeda satu sama lain, seperti hidup dan mati. Jika, dengan bantuan penyelidikan kecelakaan penerbangan, kita dapat menentukan dasar - "sembilan faktor buruk" - maka kita dapat memastikan bahwa setidaknya satu dari mereka tidak menjadi penghubung kesepuluh yang menyebabkan kecelakaan.
Perintah keempat: "Jangan menyalahkan kesalahan dan jangan menghukum karena pengakuan"
Teguran adalah musuh utama keamanan. Untuk banyak kecelakaan, alasannya adalah celaan, karena, seperti yang kita lihat dalam pembahasan perintah ketiga, pekerja tidak akan melaporkan kesalahan mereka jika mereka menganggap bahwa mereka akan dihukum.
Misalkan, misalnya, seorang komandan kru, sibuk dengan masalah keluarga, menerbangkan dua mercusuar VOR. Haruskah dia melaporkan kesalahannya? Hanya sistem pelaporan kecelakaan penerbangan yang baik yang akan memungkinkan bersalah atas perilaku tidak profesional semacam itu untuk mengakui kesalahan, tanpa takut dituduh.
Kita hanya membutuhkan sistem seperti itu, dan bukan sistem di mana orang-orang yang melakukan kesalahan akan disalahkan atau tindakan disipliner untuk kesalahan di mana mereka sendiri mengaku.
Ngomong-ngomong, dalam buku Ishikawa Kaoru "Metode Manajemen Kualitas Jepang" (M., 1988) ada bagian khusus "Mengapa bawahan tidak cenderung mengatakan yang sebenarnya?". Dikatakan:
1. Pesanan yang tidak masuk akal dari manajemen.
2. Keparahan dan kemarahan kepemimpinan.
3. Intervensi manajemen yang mengganggu dalam pekerjaan yang dilakukan.
4. Penyembunyian oleh manajemen informasi yang dapat diandalkan dari bawahan.
5. Ketidakefisienan sistem untuk menilai kualitas pekerja.
6. Keinginan konstan manajemen untuk menyalahkan bawahan.
7. Alih-alih bantuan dan saran, hanya perintah dan hukuman
Semua hal di atas berhubungan langsung dengan orang-orang dalam sistem penerbangan.
Perintah Kelima: "Hormatilah pilot instruktur Anda"
Pemilihan pilot instruktur terbaik adalah dasar keselamatan (terutama untuk maskapai yang tumbuh cepat) dan merupakan salah satu fungsi manajemen yang paling penting.
Kualitas apa yang memengaruhi pilihan instruktur yang baik? Apa pun yang ia ajarkan - taruna dari sekolah teknik penerbangan atau penerbangan, kualitas utamanya harus, selain kompetensi, kesabaran dan simpati, karena siswa cenderung membuat kesalahan.
Instruktur terbaik memiliki pola pikir analitis dan ingin tahu. Penting bagi siswa untuk tidak mengatakan sama sekali apa yang dia lakukan dengan buruk, tetapi apa yang sebenarnya dia lakukan dengan buruk.
Introspeksi dan rasa ingin tahu adalah dasar dari keterampilan terbang yang baik, dan oleh karena itu orang-orang yang memiliki kualitas-kualitas ini sendiri dapat mengajarkan keterampilan terbang.
Kualitas lain dari instruktur adalah keinginan untuk mengatasi pekerjaan yang kadang-kadang dimulai pada pukul 6 pagi dengan simulator yang sangat sibuk, yang tidak begitu mudah dan dibayar tinggi seperti untuk pilot yang melakukan penerbangan. Oleh karena itu, manajemen puncak harus mempertimbangkan keinginan seseorang untuk bekerja dan motivasi lain ketika memilih pilot instruktur.
Perintah Keenam: "Hormatilah para kepala layanan teknis penerbangan"
Manajer teknis dari maskapai yang tumbuh cepat berada di bawah tekanan besar. Mereka tidak duduk di meja besar yang dipenuhi kertas, tetapi berada di tempat kejadian - di hangar dan bengkel.
Perintah ketujuh: "Hormatilah staf Anda yang melayani salon"
Dalam enam dari sepuluh tabrakan udara, beberapa penumpang selamat, sementara 30% orang punya waktu untuk evakuasi dari pesawat. Hal ini disebabkan oleh kenyataan bahwa sebagian besar kecelakaan terjadi pada kecepatan yang relatif rendah selama lepas landas dan mendarat, dan juga karena pesawat telah menjadi jauh lebih besar dan lebih tahan terhadap guncangan daripada sebelumnya (perkiraan kelebihan kursi pengikat dan sabuk pengaman meningkat dari 9 menjadi 16 g) .
Dalam sebagian besar kasus darurat, hidup atau mati penumpang tergantung pada personel interior.
Dirancang oleh jannoon028 / FreepikMelatih personel salon evakuasi penumpang dari kecelakaan pesawat sangat sulit, karena tidak mungkin untuk benar-benar mensimulasikan kondisi mengerikan kecelakaan. Di salon pesawat modern, plastik digunakan yang membakar pada suhu 1000 ° C, memancarkan asap hitam tebal yang mengandung gas beracun seperti hidrogen sianida.
Staf salon lebih dari sekadar wajah-wajah cantik dan tokoh-tokoh dalam pakaian eksotis. Mereka mewakili ujung tombak keselamatan selama kecelakaan di mana penumpang masih hidup, dan inilah kecelakaan yang menjadi mayoritas saat ini.
Perintah Kedelapan: "Ingatlah bahwa Anda mendukung asas sakral pahala yang sakral"
Bukan senioritas, tetapi prestasi harus menentukan posisi resmi dan hak istimewa.
Penerapan dramatis aturan senioritas tidak sesuai dengan efisiensi untuk hampir semua komunitas, dan bagi maskapai aturan ini bekerja melawan keamanan. Aturan senioritas untuk senioritas menghancurkan prinsip prestasi yang menjadi dasar keselamatan.
Perintah Kesembilan: “Jangan Bicara Bahasa Inggris Yang Salah”
Bahasa Inggris adalah bahasa penerbangan internasional.
Kita harus memastikan bahwa tidak hanya orang-orang yang bahasa Inggrisnya bukan bahasa asli berbicara bahasa Inggris dengan benar untuk kepentingan komunikasi yang baik dan, oleh karena itu, demi kepentingan keamanan, tetapi juga mereka yang bahasa Inggrisnya asli, juga berbicara dengan benar.
Komandan kapal maskapai Spanyol mengatakan:
Saya dapat memberi tahu Anda bahwa semua orang akan mengerti apa yang dikatakan petugas pengirim dalam bahasa Inggris, apakah ia orang Prancis, Jerman, Denmark, Spanyol, Finn atau Cina. Tetapi saya menyesal menambahkan bahwa kadang-kadang saya tidak dapat memahami apa yang dikatakan pengendali lalu lintas udara Inggris, Amerika, atau Kanada kepada pilot mereka (bahasa yang kaya jargon).
Perintah kesepuluh dan terakhir: "Semoga statistik nol kecelakaan bagi sesamamu tidak seperti dirimu sendiri"
Dalam waktu dekat, direncanakan untuk memperkenalkan persyaratan yang lebih ketat untuk pilot lisensi, operasi dan pemeliharaan pesawat, dan optimalisasi rute penerbangan; terus-menerus menerbitkan daftar hitam maskapai penerbangan dengan sejumlah besar kecelakaan penerbangan dan membawanya ke perhatian penumpang.