"Luruskan dia!" - Saya mendengar jeritan dari kursi belakang
Tornado GR4 saya, tetapi tidak perlu - Saya sudah, tanpa itu, dengan semua kekuatan saya menarik kenop kontrol ke arah saya!
Bomber pengisian bahan bakar 25 ton kami memiliki sudut selam 40 derajat dan berkibar dengan keras, sementara sayap, yang berusaha mematuhi perintah yang tidak mungkin, memotong aliran udara.
Pada saat itu, ketika kami jatuh melalui tepi bawah awan, melalui ILS saya (indikator penerbangan di kaca depan) saya bahkan melihat deretan ladang di tanah: Saya merasa tidak nyaman.
Kasusnya buruk.
Peringatan tentang Sistem Peringatan Bahaya Bumi (GPW) terdengar.
“WOOP, WOOP! - TARIK, TARIK! ”
"7.6.5 - Tim, tersisa 400 kaki
(sekitar 120 m. - sekitar Terjemahan )," seru petugas Sistem Manajemen Senjata (WSO).
Kami berdua tahu bahwa kami berada di luar ruang lingkup sistem bailout.
Bagaimana saya mendapat masalah seperti itu?
Ayo berhenti.
Ya, terkadang Anda hanya perlu berhenti.
Dan, pada kenyataannya, itu mungkin tidak begitu sederhana, terutama jika Anda telah melakukan sesuatu untuk waktu yang lama dan ini telah menjadi rutinitas biasa Anda.
Bagi banyak dari kita, ini bisa menjadi kebiasaan buruk, seperti merokok, minum alkohol, berjudi - hal-hal yang telah menjadi norma, tetapi sama sekali tidak menguntungkan.
Bagi yang lain, itu bisa menjadi kebiasaan kerja - hal-hal yang telah Anda lakukan sejak lama dan yang telah menjadi aturan kerja yang sama.
Meskipun, terkadang itu bisa jauh lebih buruk.
Belum lama ini, saya belajar tentang kecelakaan pesawat yang sangat mengejutkan rekan-rekan saya sehingga memunculkan diskusi yang kadang-kadang disebut sebagai "Kecelakaan" seharusnya
diklasifikasikan sebagai sesuatu yang lebih disengaja.
"Kecelakaan adalah insiden yang tidak menyenangkan yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak sengaja, biasanya mengakibatkan cedera atau kerusakan" - Oxford English Dictionary
Itu adalah kecelakaan pada tahun 2014 di mana Gulfstream IV bertenaga jet jatuh di Bedford, Mass., Setelah kru yang berpengalaman berusaha untuk lepas landas dengan mekanisme kunci kemudi yang digunakan (gust lock). Mekanisme penguncian adalah perangkat yang memblokir kontrol untuk mencegah kerusakan akibat pengaruh angin saat pesawat tidak bergerak. Lepas landas terganggu pada tahap akhir dan pesawat, setelah meluncur di luar landasan pacu, jatuh terpisah dan terbakar: semua yang ada di pesawat meninggal.
Ringkasan laporan kejadian berisi kesimpulan bahwa sebelum lepas landas kru tidak berusaha untuk memeriksa kontrol: mereka mencoba lepas landas dengan mekanisme penguncian yang terlibat dan, menyadari hal ini, melakukan upaya untuk mengganggu lepas landas, tetapi sudah terlambat.
Faktor yang berkontribusi termasuk kebiasaan mengabaikan awak untuk daftar periksa. Faktanya, lima daftar periksa tidak lengkap: pengabaian semacam itu adalah praktik standar dalam organisasi.
Jika pemeriksaan sesuai dengan daftar periksa dilakukan, mekanisme penguncian akan dinonaktifkan bahkan sebelum mesin dinyalakan. Selain itu, kontrol akan diaudit.
Namun, bagi para penerbang profesional, jelas bahwa laporan tersebut menyiratkan bahwa penyebab bencana adalah apa yang disebut "Normalisasi Penyimpangan" dalam teori.
Istilah ini pertama kali digunakan oleh sosiolog Diane Vaughan dalam bukunya mengenai jatuhnya pesawat ulang-alik Challenger - "Keputusan Peluncuran Challenger: Teknologi Berisiko, Kebudayaan dan Penyimpangan di NASA". Keputusan Peluncuran Challenger: Teknologi Berisiko, Budaya, dan Penyimpangan di NASA )
“Normalisasi sosial penyimpangan berarti bahwa orang-orang di dalam organisasi sudah terbiasa dengan perilaku menyimpang sehingga mereka tidak menganggapnya menyimpang, meskipun kenyataannya mereka secara terang-terangan melanggar aturan keselamatan dasar.” - Diana Vogan
Semakin lama situasi ini terjadi dalam organisasi, semakin akrab bagi staf. Orang luar akan menganggap situasi ini tidak normal, tetapi di dalam organisasi itu adalah praktik sehari-hari.
Di beberapa organisasi, karena ukurannya yang besar, tren yang digambarkan mungkin tidak menunjukkan gejala, bahkan lebih berakar.
Pada tahun 2003, Diana Vogan menerima undangan untuk bergabung dengan komisi penyelidikan kecelakaan pesawat ulang-alik Columbia dan mampu secara eksplisit menunjukkan bahwa NASA tidak belajar dari kecelakaan pesawat ulang-alik Challenger sebelumnya menggunakan tingkat risiko yang dapat diterima yang sama dan beralih ke normalisasi operasi berisiko.
“Ketika kami menyelidiki data, menjadi jelas bahwa para manajer tidak melanggar aturan apa pun, tetapi lebih mematuhi semua persyaratan NASA. Setelah analisis, saya menyadari bahwa aturan-aturan ini entah bagaimana "tidak seperti itu" - mereka berbeda dari urutan yang biasa. Orang-orang mematuhi kebutuhan untuk masuk ke dalam jadwal, sehingga menyesuaikan aturan tentang cara membuat keputusan yang berisiko ”- Diana Vaughan tentang kesalahan internal NASA.
Staf NASA membentuk aturan
mematuhi perkiraan kami sendiri, yang perlahan-lahan menurun ketika urgensi meluncurkan angkutan meningkat, kami tahu bagaimana ini terjadi.
Seperti dalam insiden Gulfstream, normalisasi penyimpangan sering kali mengarah pada penurunan kualitas profesional karyawan, yang pada gilirannya, mengarah pada degradasi budaya keselamatan yang lambat dan bertahap.
Saya benar-benar merasakan ini ketika saya berada di posisi inspektur senior angkatan udara terbesar di Angkatan Udara Kerajaan (RAF).
Karena kenyataan bahwa banyak instruktur senior saya meninggalkan skuadron pada akhir periode layanan, kami tergoda untuk memenuhi syarat kolega yang kurang berpengalaman untuk pelatihan di fase yang lebih sulit dari penerbangan - jauh lebih awal daripada di masa lalu.
Dan itu membawa kami ke jalan buntu.
Jika kita tidak memiliki instruktur muda yang berkualitas, kita harus membebani orang yang lebih berpengalaman, meningkatkan risiko kecelakaan karena kelelahan mereka. Tetapi, jika kita terburu-buru dengan kualifikasi instruktur muda, maka risiko seperti itu masih akan meningkat - karena kurangnya pengalaman mereka.
Tidak ada opsi menang-menang.
Untungnya, ada organisasi eksternal tempat kami dapat meminta bantuan, seperti Royal Flight Force Central Flight School, serta psikolog dari Centre for Aviation Medicine: dalam kasus kami, sebuah kompromi ditemukan.
Namun, terkadang sudah terlambat.
Pada tahun 2011, dua teman saya, sebagai anggota tim aerobatic Red Arrows, meninggal dalam kecelakaan. Karena kekayaan pengalaman saya dalam mengemudikan Hawk T1 (pesawat yang diterbangkan oleh tim penerbangan), saya diperintahkan untuk bergabung dengan komisi penyelidikan sebagai spesialis lapangan sempit, membantu menulis laporan akhir.
Insiden yang saya selidiki adalah
bencana di mana, ketika saya mencoba mendarat setelah menyelesaikan sebuah program di Bournemouth, teman saya meninggal. Terlepas dari kenyataan bahwa penyebab kecelakaan sebagian besar adalah masalah medis, laporan kami menunjukkan banyak bidang di mana tim aerobatik menderita "normalisasi penyimpangan."
Seperti yang Anda lihat, “normalisasi penyimpangan” ditemukan tidak hanya di organisasi besar, tetapi juga di unit kecil yang saling terkait, seperti tim aerobatik atau unit pasukan operasi khusus.
Ini terjadi karena sangat sulit bagi orang luar untuk mendapatkan pengalaman dan pengetahuan yang tepat untuk mewujudkan "normalitas" dari apa yang terjadi di dalam kelompok semacam itu.
Suatu kali saya berbicara dengan anggota kelompok yang tugasnya menilai standar penerbangan unit Angkatan Udara Kerajaan, dan dia mengatakan kepada saya bahwa ketika memeriksa tindakan pilot Red Arrows, dia mendapati dirinya terbalik pada ketinggian 100 kaki (
sekitar 30 m ) di atas landasan. Lapangan udara Scampton dalam pertempuran dengan dua pesawat terpisah beberapa kaki.
Bagaimana seharusnya dia menilai normalitas dari apa yang terjadi?
Dia tidak bisa dan dia harus menggunakan pengalamannya sendiri bersama dengan saran dari anggota tim.
Suatu kali saya mengenal seorang komandan mata rantai yang percaya bahwa rakyatnya berada di atas pendapat dari luar dan bahwa hanya dia sendiri yang harus mengevaluasi dan mengatur tindakan mereka.
Dia salah.
Sebenarnya, terkadang penilaian harus sebagian berasal dari unit itu sendiri, tetapi menolak peraturan eksternal dan pengawasan tidak dapat diterima.
Pikirkan tentang krisis keuangan global 2008, ketika banyak bank meledak hanya karena mereka tidak tunduk pada peraturan eksternal, karena mereka dapat meyakinkan pihak berwenang bahwa mereka sendiri dapat mengatur kegiatan mereka.
Lihatlah itu seolah-olah Anda memberi tahu teman Anda bahwa ia mengembangkan kebiasaan buruk.
Kita masing-masing akan menyambut nasihat seperti itu, bahkan jika kita tidak menyukainya.
Sehingga "normalisasi penyimpangan" ditemukan pada individu.
Ambil, misalnya, kecanduan alkohol atau narkoba. Segera setelah Anda mulai menggunakan tembakau atau alkohol, mereka dengan cepat menjadi norma - dalam kasus yang ekstrem, seseorang tidak lagi mengingat "normalitas" lain.
Terkadang ini mengarah pada fakta bahwa orang yang mengikuti jalan ini melakukan tindakan yang terus terang bodoh.
Seperti saya ketika saya masih kecil
tidak jatuh pada Tornado GR4 di Belgia pada pertengahan 2000-an.
Menjadi pilot garis depan yang percaya diri, saya dikirim ke Eropa utara untuk berpartisipasi dalam latihan penerbangan internasional. Kami memiliki dua pesawat terbang dan kesepakatan antara anggota kru sedemikian rupa sehingga kami tidak mengubahnya - jika ada mesin yang jatuh, maka krunya ada di darat sepanjang waktu sampai pesawat dioperasikan.
Itu kontrak yang bagus.
Sampai pesawat kami mogok.
Kami menunjukkan diri dengan sangat baik selama latihan. Bertindak sebagai sepasang pembom, kami mencapai semua target kami dan tidak ditembak jatuh oleh pesawat "merah" yang menggambarkan lawan. Itu sampai pada titik bahwa pada awal minggu kedua perburuan bertujuan dimulai untuk kita: musuh ingin menyombongkan diri bahwa dia menembak jatuh pesawat dari semua negara yang berpartisipasi.
Namun, pada minggu kedua hanya satu Tornado yang bisa turun, dan itu bukan pesawat saya.
Pesawat kami memiliki masalah dengan roda pendaratan atau roda pendaratan - tidak menutup; sasis tidak menarik.
Teknisi pesawat menemukan keausan yang signifikan dan tidak dapat diperbaiki dari kunci mekanis dari posisi yang ditarik. Secara teoritis, seharusnya terpasang pada 0g, yang berarti bahwa ketika membersihkan roda pendaratan kita perlu menurunkan hidung pesawat.
Saya berbicara dengan petugas pengontrol sistem senjata saya dan kami memutuskan untuk mencobanya.
Kami berganti menjadi seragam penerbangan dan pada saat semua pesawat berada di langit di atas Jerman Utara, kami berangkat untuk menguji teori teknisi kami.
Kami mengangkat pesawat hingga 5.000 kaki (
sekitar 1.500 m ), menurunkan hidung kami 40 derajat, mencapai 0g dan memberikan perintah untuk membersihkan roda pendaratan. Dibutuhkan sekitar 10 detik untuk melipat mekanisme, kecepatan maksimum yang diijinkan dari pesawat ketika melipat adalah 235 knot (
sekitar 120 m / dtk ), yang, seperti yang kami sadari, tidak cukup - memiliki kecenderungan busur 30 derajat kami sangat dekat untuk melaju kencang .
Kami melihat kartu referensi penerbangan (Eng. Kartu Referensi Penerbangan) dan menyadari bahwa kami harus mengembangkan kecepatan 250 knot (
sekitar 128 m / dtk ), yang merupakan ambang terlarang (Eng. Never Exceed limit).
Dalam situasi normal, pengembangan kecepatan seperti itu membutuhkan persetujuan khusus, tetapi kemudian kami merasakan urgensi dan menganggap bahwa kami dapat membenarkan diri sendiri.
Kami mengukur beberapa parameter dan merasa senang bahwa, dengan hati-hati, kami akan dapat terus mengambil bagian dalam latihan.
Setelah mendiskusikan rencana kami dengan insinyur dan kawan dari kru kedua, kami memutuskan bahwa semuanya cukup masuk akal.
Hingga pagi hari berikutnya.
Awan menempati ketinggian 4.000 hingga 20.000 kaki (
dari sekitar 1.200 hingga 6.000 m .) - ruang gerak kita terbatas. Jika kita berhasil, kita melanjutkan misi tempur, jika tidak, kita perlu membakar 5 ton bahan bakar sebelum mendarat.
Kami lepas landas di afterburner, kemudian pada kecepatan 200 knot (
sekitar 100 m / s ) saya mengangkat hidung saya hingga 40 derajat, melepas penutup dan mendorong pegangan kontrol menjauh dari saya tepat di depan tepi awan.
Kemudian saya meraih tuas kontrol sasis dan memindahkannya ke posisi "tarik".
"Ayo, ayo!" - Saya pikir, sementara hidung pesawat 25 ton perlahan jatuh di cakrawala.
Saya menempatkan mesin dalam mode kecepatan rendah. Pada kecepatan rendah, sebuah pesawat besar bermanuver dengan buruk dan jika hidungnya jatuh terlalu rendah, ia tidak akan punya waktu untuk naik level sebelum kami menyentuh tanah.
* Bunyi, Bunyi *
Sasis masuk ke posisi ditarik, dan saya menempatkan mesin dalam mode daya penuh dan mengangkat hidung saya untuk naik. Ada banyak waktu: kami bahkan tidak jatuh di bawah 2.000 kaki (
sekitar 610 m ).
Rencananya berhasil.
Untuk beberapa
sortie kami melakukan prosedur ini. Selain itu, kami dapat meyakinkan layanan pengiriman bahwa apa yang kami lakukan adalah normal.
Namun, orang-orang di sekitar curiga ada sesuatu yang salah: mereka mulai mengajukan pertanyaan, seperti, misalnya, seorang pria Amerika - seorang pilot F-16 yang juga berpartisipasi dalam latihan:
"Guys, apa yang kau lakukan untuk manuver gila dengan roller coaster saat take-off?" Dia bertanya pada suatu malam setelah beberapa gelas bir.
"Sasis tidak menarik ketika ada kelebihan," jawab saya.
"Oh, saya sadar - itu hanya terlihat tidak biasa untuk pesawat besar, terutama mengingat jumlah bahan bakar di atas kapal," katanya.
Aku hanya tersenyum malu-malu.
Beberapa sorti berikutnya juga tenang, dan “manuver roller coaster” menjadi latihan normal kami saat lepas landas dari lapangan terbang.
Saya diberi tahu bahwa manajer program ingin bertemu saya dan, karena saya yakin bahwa percakapan kami adalah tentang trik lepas landas kami, saya melakukan segala yang mungkin untuk menghindarinya.
Pada hari terakhir pelatihan kami, cuaca lebih buruk daripada dua minggu, tetapi kami benar-benar ingin pulang, tidak ingin macet di Belgia untuk akhir pekan yang lain.
Pada briefing pagi hari, kami diberi tahu bahwa tepi bawah awan berada pada ketinggian 1000 kaki (
sekitar 300 m ) - lebih rendah dari sebelumnya. Ini berarti bahwa ketika membersihkan sasis, kita harus sangat berhati-hati.
Kami berangkat dan tinggal di ketinggian rendah. Dengan kecepatan 200 knot (
sekitar 100 m / s ), saya mengangkat hidung dengan sekuat tenaga, tetapi saya hanya bisa mencapai 30 derajat sebelum kami memasuki awan: itu adalah sesuatu yang baru.
Aku mulai menurunkan hidungku, meninggalkan mesin di afterburner untuk mencapai 0g yang diperlukan.
"Chassis, ayolah!" Saya mendengar suara WSO saya tak lama setelah frasa "1200 kaki (
sekitar 360 m ), Tim."
Hidung diturunkan 20 derajat.
"Ayo!" Saya menjerit.
Segalanya menjadi ketat.
"Align" - terdengar teriakan dari kursi belakang.
Ketika kami meninggalkan awan, hidung mobil diturunkan 40 derajat dan saya menyadari bahwa urusan kami sedih.
Energi tidak cukup - hidung pesawat naik terlalu lambat untuk mendatar sebelum kami menyentuh tanah.
Peringatan dari sistem GPW terdengar.
"WOOP, WOOP - TARIK, TARIK!"
"7, 6, 5 - 400 kaki (
sekitar 120 m ) tersisa, Tim!" Teriak WSO saya.
Pesawat itu bergetar meskipun ada perintah dari badan-badan pemerintahan: pesawat itu tidak memiliki kualitas penerbangan yang cukup untuk keluar dari penyelaman.
Keheningan jatuh di kokpit. Situasi ini diperburuk oleh fakta bahwa, karena tingginya tingkat penurunan, kami tidak dapat mengeluarkan.
Saya benar-benar melepaskan flap dan bilah untuk meningkatkan daya angkat sayap.
Peningkatannya yang tiba-tiba menyebabkan fakta bahwa kecepatan hidung pesawat menuju cakrawala sedikit meningkat.
Situasi telah membaik.
Pada akhirnya, saya berhasil menaikkan level pesawat pada ketinggian 200-300 kaki (
sekitar 60-90 m ). Di atas tanah dan perlahan-lahan saya mengangkat mobil kembali ke awan.
Roda pendaratan belum dibersihkan. Perjalanan yang panjang dan sunyi menunggu kami.
Saya adalah seorang pilot yang berpengalaman, hanya berada dalam kisaran ketika rasa percaya diri saya yang berlebihan dapat menyebabkan saya mati. Semakin lama kami melakukan manuver, semakin percaya diri kami.
Kami meyakinkan diri sendiri bahwa melanggar aturan itu baik untuk ajaran dan bahwa apa yang kami lakukan adalah penting.
Tapi dengan cara ini saya hampir menabrak pesawat militer senilai £ 50 juta.
Tindakan saya untuk mencapai 0g untuk menghapus sasis setelah lepas landas adalah pelanggaran aturan, tetapi mereka menjadi akrab bagi kita - saya benar-benar berpikir bahwa saya melakukan semuanya dengan benar.
Saya salah.
Kami beruntung hari itu, tetapi, seperti dalam kasus "normalisasi penyimpangan" saya, maka dalam contoh yang diberikan ada sinyal peringatan dini:
- Di tim aerobatic Red Arrows, bencana terjadi pada 2008 dan 2010 dengan hilangnya dua pesawat. Skuadron memiliki cara piloting sendiri yang unik, serta tingkat pelatihan yang sangat sulit untuk dievaluasi bagi seseorang dari luar.
- NASA kehilangan Challenger Shuttle pada tahun 1986 karena kelalaian dan terus bekerja dengan budaya risiko yang ganas sampai crash pesawat ulang-alik Columbia saat kembali ke Bumi pada tahun 2003.
- Semua orang tahu bahwa pilot jet memulai perjalanan mereka dengan tas penuh keberuntungan, sementara pada saat yang sama mengisi tas kosong dengan pengalaman - sebagian besar bencana terjadi sekitar 700 jam penerbangan. Ketika saya hampir jatuh di Belgia, saya punya 650 jam.
"Caranya adalah dengan mengisi tas pengalaman sampai Anda mengosongkan tas dengan keberuntungan."
Sebelum Anda mencoba mengubah dunia, lihat dari mana Anda memulai.
Apakah ini masuk akal?
Sudahkah Anda menyimpang dari apa yang normal untuk Anda?
Saya mengatakan "untuk Anda" karena kita semua berbeda.
Kita semua memiliki pemahaman kita sendiri, standar kita sendiri, tetapi, sebenarnya, kita sering menyimpang darinya.Jadi tidak semuanya sekaligus.Berbaris sebelum Anda pingsan.Mungkin Anda harus berkonsentrasi pada perang melawan merokok sebelum Anda membeli keanggotaan gym seharga £ 50 sebulan? Atau berhenti makan keripik dan cokelat sebelum Anda benar-benar didedikasikan untuk menurunkan berat badan?Tahukah Anda mengapa, ketika Anda terbang dengan pesawat terbang saat berlibur, Anda diberi tahu bahwa Anda pertama-tama harus mengenakan masker oksigen untuk diri sendiri, dan kemudian membantu yang lain?Karena jika Anda tidak membantu diri sendiri, maka Anda tidak dapat membantu siapa pun.Luangkan waktu untuk diri sendiri - itu tidak mudah, tetapi sia-sia.Dalam persiapan untuk take-off, saya selalu memeriksa apakah kontrolnya lebih rendah dari saya, apakah ada orang lain yang mendarat (sehingga dia tidak mendarat di kepala saya) dan apakah landasan di depan gratis.Saya juga memeriksa untuk melihat apakah flap yang benar diaktifkan dan apakah sistem bailout ada di pleton.Saya yakin bahwa saya menaati aturan dasar keselamatan penerbangan sebelum memulai.Dalam hal ini, jika, misalnya, seekor burung masuk ke mesin saya dan merobek bilah kompresor selama tinggal landas, saya akan memberi diri saya peluang terbesar untuk mengatasi situasi tersebut.Tanyakan kepada diri sendiri, "apa yang menghentikan saya dari menjadi apa yang saya inginkan?"Dan kemudian Anda dapat berkonsentrasi untuk kembali ke dasar-dasar "diri Anda".Tautan ke publikasi asli (penulis - Tim Davies)