Sebagai bagian dari materi tentang pengobatan kanker, kami belum menyentuh bagian yang begitu penting dalam blog kami sebagai pembedahan. Meskipun operasi pengangkatan tumor adalah satu-satunya metode pengobatan radikal yang ada dalam onkologi.
Metode radikal adalah metode yang menghilangkan masalah utama dan penyebab semua gejala berat lainnya: neoplasma ganas.
“Obat 24/7” , pertama-tama, adalah rumah sakit bedah dengan beban serius: di antara klinik swasta di Moskow, rumah sakit kami berada di urutan pertama dalam konsumsi darah dan komponen darah yang diperlukan selama operasi.
Pembedahan pada hati bukanlah area yang paling penting dan populer dari klinik. Namun, fakta bahwa, pada prinsipnya, manipulasi seperti itu dilakukan di rumah sakit kami, daripada mengirim pasien ke tempat lain, adalah penanda dan indikator kualifikasi tertinggi tim dokter bedah.
Pembedahan pada hati sama dengan pembedahan pada otak dan jantung terbuka. Sebagai aturan, ini adalah kategori kompleksitas ketujuh dari 7 kemungkinan.
Pada saat yang sama, pengobatan bedah yang berhasil dari neoplasma ganas di hati memungkinkan untuk memperpanjang hidup pasien: kelangsungan hidup lima tahun 40-50% dengan kanker hati primer atau metastasis tunggal adalah hasil yang baik.
Kami sering mendapatkan pasien yang tidak dioperasi di klinik lain karena satu atau lain alasan resmi. Tetapi orang-orang ingin mengambil kesempatan kedua, dan kami memberikannya kepada mereka.
Pada artikel ini kami akan mencoba menjelaskan mengapa hati yang sering membutuhkan perhatian dalam pengobatan kanker, mengapa tidak setiap ahli bedah mengambil risiko mengoperasikannya dan apakah ada alternatif selain pisau bedah.
Tempat: Mengapa Kanker Mempengaruhi Hati Sangat Sering
Hati adalah
organ multitasking yang luar biasa. Karyanya dapat dibagi menjadi 3 area.
1. Setoran. Tubuh menyimpan banyak hal penting di hati: cadangan energi dalam bentuk glikogen; beberapa vitamin (A, D, B12, K, PP); elemen jejak (yang utamanya adalah besi).
Juga, selalu ada jumlah darah yang sangat signifikan. Jika dalam tubuh sebagai akibat dari trauma terbentuk lubang yang tidak disediakan oleh alam, maka cadangan darah ini akan segera dibuang ke aliran darah utama dan untuk sementara waktu akan mengkompensasi kehilangan darah.
2. Sintesis. Tubuh ini adalah "pabrik" hormon penting, enzim. Banyak protein plasma, termasuk yang karena itu darah membeku ketika diperlukan, tetapi tidak menempel bersama dalam gumpalan darah dalam kehidupan biasa, terbentuk di sini. Tetapi yang paling penting, hati menghasilkan empedu, komponen pencernaan yang sehat.
3. Detoksifikasi. Hati itu unik karena dapat menetralkan racun, racun, alergen, dan zat berbahaya lainnya yang masuk ke dalam tubuh dari luar, serta muncul sebagai produk metabolisme kita.
Semua fungsi penting hati ini disediakan oleh sistem pasokan darah khusus.
Sekitar 1,5 liter darah melewati hati per menit. Sekitar seperempat dari volume ini memasuki arteri hepatika, sisanya 75% - melalui vena portal dari usus.
Di dalam hati ada sinusoid - kapiler khusus di mana darah arteri bercampur dengan vena dan campuran ini sudah "disaring" oleh hepatosit (sel-sel jaringan hati): berguna dan nutrisi disimpan, racun dinetralkan sebagai hasil dari reaksi kimia yang kompleks. Kemudian, darah yang melewati semua tahap "perawatan" memasuki vena hepatika dan kembali ke jantung.
Sirkulasi darah di hatiTetapi sistem luar biasa yang sama ini, yang memungkinkan hati menyaring 2.000 liter darah per hari, juga berkontribusi pada penyebaran sel kanker. Mereka dibawa melalui tubuh melalui aliran darah, dan hati, yang membiarkan dan menahan semua kelebihan itu sendiri, dengan demikian menjadi target untuk metastasis.
Tumor hati: sulit ditemukan, mudah memulai, kadang tidak mungkin dipotong
Menurut statistik, tumor hati primer - kanker hepatoselular - lebih jarang daripada metastasis di organ ini dari neoplasma ganas lainnya. Jumlah total pasien dengan metastasis
hati di Rusia lebih dari 100.000 - beberapa kali lebih banyak daripada pasien dengan tumor primer hati dan saluran empedu intrahepatik (ada kurang dari 15.000).
Tetapi hampir semua neoplasma ganas bermetastasis dengan tepat ke hati. Kanker usus besar (kanker kolorektal) melakukan hal ini pada 50% kasus. Dalam 30% kasus lesi metastasis terjadi dengan melanoma dan kanker payudara.
Ahli bedah onkologi terkemuka kami di bidang ini, Anton Aleksandrovich Ivanov, memberikan salah satu contoh paling menarik dalam praktiknya.
“Seorang pasien dengan kanker hati metastasis di hati. Biasanya kasus seperti itu tidak diterima untuk beroperasi sama sekali. Tetapi selama pemeriksaan, kami menemukan bahwa hati adalah satu-satunya organ yang menyerah pada metastasis. Ini adalah keberhasilan yang jarang, dan ahli bedah membuat keputusan kolegial: untuk beroperasi.
Dan ketika dalam persiapan untuk operasi mereka melakukan biopsi metastasis, ternyata sel-sel kanker di hati bermutasi, dan status tumor HER2-negatif awal berubah, menjadi HER2-positif, 3+. Ini berarti bahwa penyakit ini sensitif terhadap Herceptin, obat yang efektif melawan kanker jenis ini. Pasien telah dihapus metastasis, setengah dari hati direseksi. Lebih dari 10 tahun telah berlalu, dia menerima obat dan masih hidup. Ketika dia datang untuk ujian, dia tidak mengeluh banyak tentang kesejahteraan, tetapi tentang cucu-cucu lelaki berandal. ”
Sayangnya, baik kanker hati dan metastasis di dalamnya sering didiagnosis dalam keadaan terlantar.
Duduk dengan tenang: mengapa tumor di hati terlambat mendeteksi
Alasan untuk situasi ini adalah sisi lain dari "kekuatan super" tubuh. Hati memiliki margin keamanan yang besar: untuk mengatasi tugasnya, cukup untuk 15-20% parenkim sehat (jaringan hati).
“Tumor itu sendiri tidak sakit, tetapi cukup gunakan sumber daya jaringan yang sehat. Jadi ternyata hati yang terkena tumor mungkin tidak memberi sinyal sama sekali sampai penyakit tersebut menyerang lebih dari setengah organ - dan ini adalah stadium III-IV: 58% tumor hati primer terdeteksi di Rusia dalam keadaan proses yang sedang berjalan, ”jelas Anton Alexandrovich .
Dalam hal ini, USG dan bahkan CT dapat kehilangan satu simpul di hati, jika masih sangat kecil, dan tidak dalam 100% kasus, studi semacam itu memungkinkan untuk memahami ukuran, bentuk, dan sifat fokus yang tepat.
Kesulitan diagnostik ini dapat diatasi: menggunakan agen kontras hepatotropik (mis., Bertindak pada hati) untuk MRI. Ada tiga di antaranya, di Rusia sejak 2007, satu diizinkan dan direkomendasikan untuk digunakan: Primovist. Ia dapat terakumulasi secara tepat dalam hepatosit, tetapi tumor ganas tidak "menyerap" itu, karena ini mereka menjadi paling jelas terlihat dalam gambar.
Contoh karya kontras obat PrimovistHari ini, obat ini adalah standar emas dalam diagnosa MRI tumor hati, hepatologis dalam "Kedokteran 24/7", menggunakannya secara teratur, yang memastikan tingkat akurasi yang tepat.
Tapi, sayangnya, di banyak daerah situasinya lebih rumit: untuk menemukan klinik yang tahu dan menggunakan Primovist masih ada kesulitan, seperti 10 tahun yang lalu.
Kenapa tidak setiap ahli bedah bisa melakukan operasi hati
Bahkan jika situs tumor ditemukan di hati, tidak setiap dokter dapat menghapusnya: lebih sulit bagi seorang ahli bedah untuk bekerja di zona hepatopancreatobiliary daripada membaca kata "hepatopancreatobiliary" dengan keras pertama kali.
Zona ini meliputi hati (hepar Yunani), pankreas (lat. Pankreas), kandung empedu (lat. Vesica biliaris) dan saluran empedu. Semua organ ini terkait erat secara anatomis dan fungsional.
Sebagian besar intervensi di area bedah lain dilakukan pada satu lokasi spesifik kecil, dan jika kita berbicara tentang reseksi (pengangkatan sebagian) hati, maka jumlah pekerjaannya besar, bahkan ketika menyentuh satu atau dua segmen.
Sulit, pertama, murni secara teknis.
Hati ada di sisi kanan, pankreas di sebelah kiri, semua salurannya digabung menjadi satu dan keluar ke duodenumHati sangat kompleks, terdiri dari segmen dan lobus, di antaranya ada ligamen, semuanya secara harfiah terjerat dan ditembus oleh pembuluh darah, arteri, dan saluran empedu.
Hubungan segmen hati, saluran empedu dan pembuluh darahAda risiko bahwa bundel vaskular besar terletak di daerah ini, semuanya terjadi sangat dekat dengan vena cava inferior, arteri hepatik: ini adalah pembuluh darah utama yang besar. Hati itu sendiri sangat berdarah. Karena itu, ada risiko kehilangan darah yang serius, operasi harus secepat dan seakurat mungkin.
Intervensi semacam itu harus dilakukan oleh seseorang yang memiliki pengalaman luas dalam melakukan operasi-operasi ini, dan biaya dari spesialis semacam itu pergi ke unit-unit. Kami memiliki dua sekaligus dalam
Pengobatan 24/7 , dan pasien sering datang kepada mereka dari rekan-rekan dari lembaga medis (sangat dihormati) lainnya, di mana, namun, tidak ada spesialis dengan keterampilan yang memadai.
Bagaimana operasi berjalan: pengendalian risiko dan pengambilan keputusan online
Baik dokter dan pasien secara hati-hati mempersiapkan operasi hati, sehingga semuanya berjalan seperti yang diperkirakan. Anton Alexandrovich Ivanov menjelaskan secara terperinci bagaimana ahli bedah onkologi dan timnya sedang bersiap untuk operasi hati, dan bahwa mereka berusaha menyediakan semuanya.
“Untuk menentukan secara akurat ruang lingkup dan metode intervensi, semua studi yang diperlukan dilakukan. Area operasi divisualisasikan dengan akurasi maksimum. Hasil dari banyak analisis diperhitungkan. Misalnya, dengan penyakit menular tertentu atau penurunan jumlah trombosit dalam darah, dokter pertama-tama akan memilih terapi untuk mengembalikan nilai normal dan baru kemudian akan meresepkan operasi.
Segera pada saat intervensi di ruang operasi, di samping dokter, ada seluruh tim spesialis yang memantau kehidupan pasien: ahli anestesi, resusitasi, transfusiologis, dan perawat yang beroperasi. Tentu saja, hari ini dokter bahkan tidak mencabut gigi sendiri, tetapi tim terbesar berkumpul di ruang operasi untuk operasi hati.
Pasokan komponen darah - sel darah merah, plasma - dijamin, sehingga dapat dikompensasi kapan saja dengan kehilangan darah yang besar. Dalam praktik kami, kami menggunakan perangkat khusus, Penghemat Sel, yang dari darah yang hilang oleh pasien segera memisahkan (memisahkan) sel darah merah dan mengembalikannya ke aliran darahnya. "Sendiri" selalu lebih menguntungkan daripada sel darah merah donor "kalengan", bahkan cocok untuk golongan darah. "
Darah pasien memasuki Penghemat Sel dan mengembalikan sel darah merah ke pasien.Cukup teratur, operasi dilakukan secara simultan (simultan): reseksi hati terjadi bersamaan dengan intervensi lain. Lesi primer, misalnya, di usus besar, dan metastasis di hati juga dihilangkan.
Namun, bahkan dengan prediktabilitas maksimum dan kontrol penuh dari proses, ahli bedah kebetulan menyimpang dari rencana yang dimaksud.
Sebagai contoh, selama operasi untuk tumor primer lambung, suatu penemuan yang tidak disengaja dapat terjadi: metastasis tunggal kecil di hati. Dalam hal ini, ahli bedah dapat mengundang kolega, spesialis dalam operasi hati, sehingga mereka melaksanakan tahap mereka: pengangkatan sebagian hati.
Operasi gabungan baik karena pasien mengalami anestesi dan kesulitan periode pemulihan hanya sekali.
Pada waktunya, operasi berlangsung dari 1,5 jam (dengan reseksi metastasis tunggal) hingga 10-12. “Dalam praktik saya, operasi terpanjang dengan pengangkatan lesi primer secara simultan di usus dan metastasis di hati berlangsung 15 jam,” kenang Dr. Ivanov, “tetapi ini merupakan kasus yang luar biasa.”
Tidak semua tumor dapat dioperasi secara sama.
Ukuran penting. Jika tumornya besar, berhasil "makan" terlalu banyak jaringan sehat, maka mengeluarkannya mungkin tidak ada gunanya. Untuk memastikan bahwa pasien dijamin menjalani operasi, setidaknya 30% harus tetap dari hati setelah pengangkatan bagian. Dengan fibrosis, hepatosis lemak atau sirosis (dan mereka sering menyertai atau mendahului kanker hati), indikator ini meningkat menjadi 35-40%, jika tidak hati yang tersisa dengan patologi ini tidak akan dapat berfungsi secara memadai.
Lokalisasi fokus dan jumlah mereka. Jika metastasis berlipat ganda dan “tersebar” di beberapa segmen, maka menghilangkannya tidak tepat: statistik menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup untuk operasi semacam itu tidak meningkat.
Prevalensi lesi tumor terkadang membuat perawatan bedah tidak mungkin.Kontraindikasi Ini adalah kondisi kesehatan pasien yang menjadikan keberhasilan operasi yang dimaksudkan secara statistik minimal.
1. Karsinomatosis peritoneum (karsinomatosis jarang terjadi pada telinga, tetapi istilah medisnya lebih akurat). Sel-sel kanker dari lesi primer dengan aliran darah dan getah bening: menyebar melalui rongga perut dan "berkecambah" di beberapa organ sekaligus.
2. Asites tanpa henti adalah akumulasi dari sejumlah besar cairan di rongga perut. Selain fakta bahwa ini menciptakan kesulitan selama operasi, ascites bertindak sebagai faktor yang memicu penyebaran metastasis. Jika tidak dapat dikendalikan, maka sangat mungkin bahwa metastasis dengan cepat muncul kembali.
3. Ikterus mekanik. Sebuah situs tumor, menekan saluran empedu, mengganggu aliran empedu dan memprovokasi aliran bilirubin (produk pemecahan hemoglobin) ke dalam darah. Akumulasi, itu menodai sklera (putih mata), kulit dan selaput lendir pasien berwarna kuning. Ini berbahaya: bilirubin beracun dan memperburuk kondisi pasien.
Namun, bahkan untuk pasien seperti itu yang tidak dapat diakses dengan intervensi bedah, metode pengobatan ada.
Alternatif untuk pisau bedah
Dalam kasus di mana pasien tidak dapat menghapus neoplasma di hati dengan cara bedah klasik, ada onkologi intervensi dan bedah endovaskular ("intravaskular").
Ahli hepatologi di
24/7 Medicine secara aktif menggunakannya untuk meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Seperti operasi klasik, metode ini juga memiliki keterbatasan, tetapi berkat mereka, banyak pasien kami dengan tumor hati yang tidak dapat dioperasi mendapat kesempatan kedua untuk memperpanjang hidup mereka.
Kemoembolisasi pembuluh yang memberi makan tumor adalah cara utama untuk perawatan kanker hati endovaskular. Sebuah kateter tipis yang dimasukkan melalui arteri femoralis bergerak langsung ke pembuluh yang memasok jaringan tumor dan memberikan preparat yang mengandung mikrokapsul dari plastik medis khusus ke dalamnya. Mereka secara mekanis memblokir aliran darah, menghilangkan nutrisi sel tumor, dan mengeluarkan obat melawan pertumbuhan tumor, dan langsung ke lesi dan dalam konsentrasi tinggi.
Metode ini dapat mengurangi volume tumor di hati, dan, oleh karena itu, dalam beberapa kasus - memungkinkan salah satu opsi untuk reseksi bedah.
Skema untuk pemberian embolus (mikrokapsul) melalui kateter langsung ke tumorAblasi radiofrekuensi tumor. Melalui tusukan di kulit, elektroda tipis diterapkan langsung ke situs tumor, di mana ujungnya pulsa frekuensi radio menciptakan suhu tinggi. Dan ahli bedah justru "membakar" neoplasma.
Stenting. Memasang stent (dilator) ke dalam saluran empedu atau pembuluh darah yang diperas oleh tumor membantu mengatasi, misalnya, penyakit kuning obstruktif, untuk membentuk aliran darah dan pengeluaran empedu - yaitu. menghapus salah satu kontraindikasi utama untuk intervensi bedah.
Ini adalah metode paling populer di klinik kami. Dalam kasus lain, kami menggunakan cryodestruction (penghancuran tumor dengan suhu rendah), dan kemoterapi hipertermik HIPEC (terhadap karsinomatosis peritoneum), dan metode lain yang sesuai.
Masalah dan prediksi dalam perawatan bedah tumor hati
"Kurangnya ahli bedah yang kompeten adalah kesulitan yang paling jelas yang dihadapi pasien," kata Anton Ivanov. - Saya telah bekerja selama 19 tahun di kedokteran umum dan swasta, dan di mana-mana ada dokter yang antusias yang tidak memiliki cukup pengalaman, yang mengatakan: "Kami akan hentikan sekarang!", Mereka membawa pasien ke meja operasi, tetapi mereka tidak melakukan operasi sejauh yang dibutuhkan, misalnya. Sayangnya, prognosis pasien tersebut tidak membaik setelah operasi. "
Ada dokter yang jujur mengakui bahwa mereka tidak melakukan operasi seperti itu, dan mengirim pasien ke pusat-pusat besar, ke ibukota. Di satu sisi, lebih aman daripada setengah ahli bedah, di sisi lain, sangat sulit bagi pasien seperti itu untuk mendapatkan perawatan gratis. Bahkan dalam sistem CHI, operasi hati bukan bagian dari standar perawatan medis. Ini adalah operasi kuota berteknologi tinggi.
Dalam kasus apa pun, pasien harus ingat, tidak peduli seberapa menakutkan vonis itu, perlu untuk mendapatkan pendapat kedua: ini benar tidak hanya dalam terapi, onkologi klinis, tetapi juga dalam operasi.
Dalam ahli bedah dan hepatologis "Kedokteran 24/7", terlepas dari pengalamannya yang mengesankan, setiap operasi hati harus didiskusikan secara kolektif untuk membuat keputusan yang paling tepat.
Harga Bagi mereka yang tidak beruntung mendapatkan kuota untuk operasi gratis, perawatan bedah tumor hati membutuhkan biaya serius. Di rumah sakit swasta kami, misalnya, reseksi itu sendiri, ditambah berada di klinik, pemeriksaan pra dan pasca operasi, resusitasi, menelan biaya sekitar 700.000 rubel.
Di luar negeri, meskipun menggunakan teknologi yang sama dan risiko yang sama, operasi hati untuk lesi metastasis harganya 6 kali lipat: dari 60.000 euro.Kesulitan dengan transplantasi. Untuk setiap pasien dengan tumor yang tidak dapat dioperasi dan adanya kontraindikasi untuk intervensi lain, idealnya, selalu ada kesempatan terakhir: transplantasi hati. Namun di Rusia, transplantasi masih tertinggal dari pengalaman dunia.– - . ; , . , , : , , , .
– . , , – . – . , , , , .
: , 20 «»
. .
, , .
ALPPS (. Associated Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy), 2012 , ,
.
, , , . 6-8 , «» , , .
,ALPPS , , , ,
.. . , , , , .. , 20-30 . .
– , , . , . , . , – ,
: « ». : , . , .
5% – , , , , , , . , , , , : .
, , , , , . , B C , , , . , , , .
B C – .
– , , , ( , ).
« , , , – . –
«24/7» : – . - . , : , , , ».
. .