Vitrektomi - kita membajak ruang terbuka dunia yang dibatasi oleh rongga mata

Ketika sesuatu memasuki bola dengan gel, yang merupakan sel-sel mata-darah atau peradangan, benda asing atau struktur membran terganggu, ada kebutuhan untuk bekerja di dalam mata dalam tubuh vitreous dekat dengan retina. Jadi ini adalah vitrektomi - pekerjaan "memotong" serat vitreum (vitreum) - tubuh vitreous, mengeluarkannya melalui tabung tipis dan mengisi mata dengan semacam media - air, minyak atau gas. Itu tampak seperti kumpulan perahu layar abad ke-17 di dalam botol buram dengan leher sempit. Hanya dinding "botol" adalah retina, yang tidak dapat rusak dengan cara apa pun.

Secara umum, mata dapat ditusuk di beberapa tempat dengan kelenjar, sesuatu dapat dihilangkan di dalam rongga dan mata itu sendiri dapat dipertahankan, dan penglihatan juga dapat ditingkatkan.

Bagaimana kemudian hidup dengan itu dan mengapa tidak ada yang aman darinya - posting hari ini.

Vitrektomi - tempat kami melakukan "potong rambut"

Bola mata secara kondisional dibagi menjadi dua bagian - depan dan belakang, diafragma lensa dan iris berfungsi sebagai batas antara bagian-bagian.


Skema mata

Rongga yang terletak di belakang lensa hanya diisi dengan tubuh vitreous berbaring di retina. Vitreous itu sendiri adalah struktur berserat, hampir transparan. Dibutuhkan sekitar 2/3 dari volume bola mata, memberikan volume dan nada, serta penyerapan goncangan. Strukturnya membentuk jaringan tipis serat-serat yang terjalin dari berbagai bentuk protein kolagen, dikelilingi oleh kerangka padat, yang terdiri dari serat-serat protein. Gelatin dan kental dalam dirinya sendiri. Saya menulis tentang hal ini secara rinci di sini: "Pengusir hama terbang" di mata atau dari mana "piksel rusak" berasal dari tubuh yang berbentuk kaca .


Karena serat vitreous ini sangat berdekatan dengan retina, dan di beberapa tempat melekat padanya, mustahil untuk menarik tali ini. Aspirasi sederhana seperti katarak (ditulis di sini ) tidak cukup.
Sebaliknya - jangan Anda menarik! Prinsip penghapusan adalah untuk memotong dan mengisap. Oleh karena itu, untuk bekerja di rongga vitreous, keterampilan bedah khusus dan mesin terpisah untuk melakukan vitrektomi diperlukan.

Vitrektomi mata dapat terdiri dari dua jenis, tergantung pada sejauh mana tubuh vitreous dihilangkan - sepenuhnya atau sebagian: total (hampir seluruh vitreous) dan subtotal atau parsial (bagian dari vitreous). Vitrektomi parsial, pada gilirannya, dibagi menjadi anterior dan posterior.

Pembaca yang penuh perhatian akan segera memperhatikan, ”Dari mana cairan vitreus berasal dari segmen depan, yang mana seharusnya tidak ada?”

Jadi dalam kasus yang jarang terjadi, tubuh vitreous menembus pupil atau lubang lain ke dalam ruang anterior mata. Ini dapat terjadi, misalnya, setelah cedera mata, selama operasi untuk katarak atau glaukoma, sebagai akibat dari masalah dengan lensa mata. Karena kebocoran gel vitreous dapat menyebabkan masalah serius dengan retina, vitrektomi anterior diperlukan untuk meminimalkan risiko komplikasi dan membantu memulihkan penglihatan. Prolaps dari gel vitreus disebut "hernia" dan membutuhkan pengangkatan.

Operasi ini adalah alat yang paling penting dalam keahlian ahli bedah, yang mengoperasikan segmen anterior mata, tetapi, paling sering, merupakan tambahan yang tidak direncanakan dan tidak diinginkan untuk operasi katarak.


Hernia vitreous

Vitrektomi yang dilakukan pada penyakit segmen posterior disebut vitrektomi posterior. Jenis operasi ini dilakukan oleh spesialis bedah retina.

Apa yang bisa kita lihat pada penyakit tubuh vitreous dan penyakit apa

Ya, tentu saja, yang paling sering adalah lalat (cacing kaca) , serpihan mengambang di depan mata atau kabut umum, selubung atau tirai di depan mata, serta berbagai artefak - kilatan, kilat, distorsi gambar, garis putus-putus atau bintik hitam di depan mata, seperti dijelaskan di sini .

Dan kadang-kadang kita tidak melihat apa pun - ketika masalahnya ada di pinggiran yang ekstrem - maka tugas dokter adalah melihat murid melalui lubang kunci dan memeriksa mata dari dalam. Bagaimana ini terjadi dijelaskan di sini .

Sejumlah besar penyakit memerlukan operasi serupa - segera dengan gambar tomografi:


"Lubang" tengah atau lubang makula;


Penyusutan retina karena penampilan lapisan padat dari tubuh vitreous menyatu dengan itu (penampilan membran epiretinal, fibrosis epiretinal);


Ablasi retina;

Seperti halnya diabetes mata - ketika jaringan dengan pembuluh darah, pendarahan dan struktur kerutan di dalam, perdarahan vitreous (misalnya, karena trauma atau hipertensi), infeksi intraokular, retinopati pada prematur dan beberapa kondisi tidak menyenangkan lainnya tumbuh ke dalam tubuh vitreous.

Vitrektomi - rekayasa prosedur

Operasi pada tubuh vitreous beragam dan kompleks, berteknologi tinggi. Mengapa Karena ahli bedah bekerja pada retina dengan ketebalan 100 mikron (1/1000 mm), melalui tusukan berukuran 0,5-0,6 mm, pada perangkat dengan optik kompleks, laser bawaan dan sistem rumit untuk menjaga tekanan intraokular.

Lagi pula, pertanyaan yang masuk akal memunculkan dirinya sendiri: jika ada setidaknya 3 lubang di mata, lalu mengapa itu tidak muncul? Bagaimana Anda bisa melihat sesuatu dalam bola kecil di dalam berukuran 24 mm, dan bahkan melakukan manipulasi selama beberapa jam?

Prinsip modern vitrektomi dikembangkan oleh Robert Machemer pada tahun 1970. Machemer menciptakan perangkat hisap, yang merupakan perangkat vitrektomi pertama dengan sistem tertutup, yang diperlukan untuk mengontrol tingkat tekanan intraokular selama operasi. Prestasi ini monumental dalam oftalmologi, karena untuk pertama kalinya memungkinkan pengontrolan akses ke segmen posterior mata!

Awalnya, vitrectomy terutama digunakan untuk membersihkan tubuh vitreous dari opacity, seperti darah. Tetapi seluruh operasi sangat kasar sehingga seringkali tingkat keparahan operasi lebih tinggi daripada manfaat operasi itu sendiri - lubang untuk bekerja dan alat-alatnya sangat besar - keseluruhan 1 mm! Dan ya, itu banyak untuk retina!

Dalam oftalmologi modern, pengembangan teknologi dan peralatan canggih memungkinkan untuk menggunakan prosedur ini secara lebih luas.

Dokter bedah menyediakan akses ke ruang tubuh vitreous mata pasien dengan stylet dengan penajaman khusus untuk bentuk "lubang" yang benar. Untuk melakukan ini, pada jarak 3,5 milimeter dari anggota badan, satu pembukaan sclerotomy dibuat menggunakan tusukan, ke mana port kemudian dipasang, kanula infus ditempatkan dan dua tusukan tambahan dilakukan - dan port melalui mana vitreotome dan tip serat optik (sumber cahaya) dimasukkan dipasang. )


Vitrektomi - representasi skematik

Semua port memiliki katup yang mencegah cairan mengalir keluar dari mata, dan sistem canggih untuk memasok dan mengendalikan pemberian solusi menjaga tekanan konstan di dalam mata.

Intervensi ini sekarang merupakan operasi standar untuk ahli bedah vitreoretinal dan dapat dilakukan secara rawat jalan. Lama berlalu adalah hari-hari ketika vitrectomy 20 gauge pertama kali diperkenalkan. Dokter mata sekarang memiliki 23, 25, dan 27 sistem kalibrasi dengan siklus tugas yang lebih baik dan kecepatan pemotongan.


Prosedur ini melibatkan pengangkatan vitreous lengkap atau sebagian dengan memotong dan menghisapnya dengan instrumen mata kecil yang dimasukkan ke mata. Operasi pengangkatan tubuh vitreous diperlukan untuk akses tanpa hambatan ke retina. Dokter bedah memperkenalkan instrumen yang jauh lebih kecil ke dalam mata dan menghilangkan jaringan yang diubah secara cicatricial dan patologis, dan setiap bagian secara bertahap diselaraskan. Selama operasi, itu sering digunakan oleh laser untuk memperkuat retina pada posisi yang benar.

Sebuah vitreotome atau vitrector - seperti pisau guillotine yang dipotong dengan halus, “merobek” serat vitreous dengan kecepatan yang luar biasa - frekuensi standar dari vitreotome pneumatik atau listrik adalah 4.000 - 6.000 pemotongan per menit.

Hari ini saya bekerja pada perangkat dengan pemotongan sebanyak 20.000 per menit dan berbagai mode rumit agar dapat dengan aman mendekati retina dan "mencukur" dan "mencukurnya" selengkap mungkin. Ini adalah salah satu mobil paling modern, sangat cepat dan indah - dari perancang mobil Italia Giorgetto Guigiaro yang terkenal.


Vitrektomi untuk ablasi retina

Jika Anda menyinari mata dari dalam, maka dari itu tidak mungkin melihat apa pun. Oleh karena itu, untuk mendapatkan gambar, sistem lensa optik kompleks digunakan yang dibangun di dalam kepala mikroskop modern, serta sistem optik khusus yang dapat dilepas. Mereka memberikan gambaran yang sangat baik, terlepas dari pembiasan pasien, dan memungkinkan Anda untuk bekerja tanpa kontak dan dengan pembesaran tinggi.

Optical tomograph dibangun menjadi mikroskop ultramodern untuk tidak hanya melihat, tetapi juga menerima media optik dari struktur yang terlihat rendah - semua ini untuk meningkatkan akurasi dan mengontrol pekerjaan manual dari ahli bedah vitreoretinal.

Semua pekerjaan dilakukan melalui pupil, jadi semakin baik itu mengembang, semakin besar ikhtisar selama operasi ahli bedah. Kornea dan lensa juga harus transparan - jika tidak seluruh gambar akan kabur. Itulah sebabnya operasi vitreoretinal sering dikombinasikan dengan operasi lensa - termasuk untuk meningkatkan kondisi untuk pemeriksaan fundus. Dalam lingkungan yang buram, endoskopi dapat digunakan.


Vitrektomi (pemandangan dari ahli bedah)

Dan hal yang paling menarik adalah gambar yang dilihat ahli bedah terbalik dan tidak benar-benar ada - ini adalah gambar imajiner yang tergantung di antara mata dan sistem lensa. Oleh karena itu, ahli bedah vitreoretinal belajar untuk melihat gambar seperti itu dan fokus pada mereka, dan untuk "revolusi" gambar, ada sistem inversi yang terhubung berdasarkan permintaan.

Dalam beberapa kasus, ketika bekerja akan lebih mudah untuk bekerja dengan lensa kontak langsung yang dipasang langsung pada permukaan kornea, misalnya, ketika bekerja di daerah pusat kornea - maka gambarnya lurus dan benar.


Bekerja melalui lensa kontak

Dalam kebanyakan kasus, anestesi lokal cocok dalam kombinasi dengan penyumbatan lokal khusus, tetapi dalam beberapa kasus, anestesi mungkin diperlukan.

Pengangkatan membran epiretinal - apa topiknya? Bagaimana dan untuk apa ini dilakukan?

Membran epiretinal adalah konglomerat yang terdiri dari struktur tubuh vitreus, mengalami degenerasi dan menyatu ke lapisan dalam retina. Ini bisa seperti selimut di permukaan retina, kerut, sobek dan tarik, menyebabkan delaminasi. Ini terjadi dengan peradangan, trauma, pengelupasan kulit, penuaan dan berbagai kondisi mata lainnya.

Untuk menghilangkan membran setebal 3-5 mm setebal beberapa mikron - 70 kali lebih tipis dari rambut manusia , dokter bedah menggunakan pinset tipis khusus dan secara manual mengambil membran (sebagai aturan, pra-pewarnaan dengan pewarna khusus). Jika densitas membrannya tinggi - kami menggunakan microscissors dan alat "ulet" lainnya. Jika membran “berdarah” - kami membakar dan bekerja lebih jauh, melepaskan retina untuk setiap milimeter. Analogi dengan mengumpulkan "kapal layar" di dalam botol sangat tepat di sini.


Opsi Penghapusan Membran Epiretinal

Dan akankah tubuh vitreous baru tumbuh setelah pengangkatan?

Vitreous yang dihilangkan, sayangnya, tidak tumbuh kembali, tetapi digantikan oleh cairan yang biasanya diproduksi oleh mata. Gel ini sangat penting selama perkembangan mata, tetapi tidak perlu untuk kesehatan mereka atau fokus setelah lahir. Jadi, jika perlu, Anda dapat berpisah dengannya tanpa penyesalan. Vitrektomi menghilangkan semua jaringan parut yang ada - ini memungkinkan Anda mengembalikan retina ke posisi fisiologis normal.

Apa yang memenuhi mata?

Vitreous yang dibuang biasanya diganti dengan zat khusus dengan sifat tertentu. Di antara persyaratan utama untuk pengganti vitreous, perlu digarisbawahi: transparansi yang tinggi (melalui itu Anda setidaknya perlu entah bagaimana melihat), stabilitas dan daya tahan, tingkat viskositas tertentu dari zat; kurangnya toksisitas dan efek alergi.

Paling sering, larutan garam, senyawa organofluorin, minyak silikon, dan polimer buatan digunakan sebagai zat yang menggantikan tubuh vitreous. Larutan dan gas garam tidak perlu dihilangkan, mereka secara bertahap menghilang sendiri - setelah waktu tertentu mereka digantikan oleh cairan intraokular mereka sendiri.


Durasi gas di mata

Jika gelembung gas ditempatkan di mata, dokter bedah dapat merekomendasikan agar pasien memegang kepalanya dalam posisi khusus untuk beberapa waktu. Dengan gelembung gas atau zat lain di mata, penglihatan akan kabur dan ada batasan tertentu: pasien tidak disarankan untuk terbang di pesawat terbang atau bepergian pada ketinggian tinggi sampai gelembung gas hilang.


Posisi tidur setelah tamponade gas-udara

Tetapi silikon dalam bentuk minyak memerlukan pengangkatan - silikon tidak akan keluar dari mata sampai Anda memompa keluar. Periode penggunaan minyak silikon terbatas pada beberapa tahun tertentu. Sedangkan untuk penggunaan polimer buatan, misalnya, perfluororganics, keberadaannya di mata tidak boleh melebihi 10 hari - karena mereka beracun.

Pilihan solusi pengganti selalu atas kebijakan dokter bedah - semuanya sangat individual. Tetapi prinsip umumnya adalah prinsip “sandwich” - perfluor adalah yang terberat, kemudian silikon terberat (lebih berat dari air), garam, kemudian silikon teringan (mengambang), kemudian gas-udara. Dan gas, pada gilirannya, berkembang dalam volume - jadi Anda harus mencari tahu apa yang harus dimasukkan, di mana, kapan dan berapa volume. Jadi, jika fisika dan kimia bukan subjek favorit ahli bedah, ia tidak akan membuat keputusan cepat.

Apa dan dalam kasus apa yang digunakan tercantum di sini: https://habr.com/en/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

Dan ya, setelah beberapa minggu atau bulan, silikon dikeluarkan dari mata dengan bantuan orang lain, intervensi bedah lain. Dan lagi, dia membutuhkan seperangkat alat lengkap yang menentukan biaya. Silikon dilepas begitu retina sembuh.

Alat-alatnya

Dalam mesin modern untuk vitrektomi mikro invasif, instrumen dijual dalam set pakai (karenanya biaya operasi yang tinggi) - kit ini mahal, tetapi lebih nyaman bagi ahli bedah - semua instrumen standar ada di tangan.

Paket termasuk:

1. Pneumatik vitreotome berkecepatan tinggi - adalah silinder khusus dengan pisau (menghilangkan tubuh vitreous secara perlahan dan dengan cara yang terkontrol) - ia menentukan ukuran 23-27 G;
2. Luminer serat optik - bisa bersudut lebar atau memberikan cahaya fokus. Di tangan ahli bedah, biasanya ada satu lampu. Tetapi jika "gelap" atau dibutuhkan tangan kedua, yaitu, lampu gantung multi-point gantung tambahan (chandelier) yang menerangi mata dari dalam;
3. Infusion cannula (port infus digunakan untuk menggantikan cairan di mata dengan salin dan mempertahankan tekanan mata yang tepat). Terlampir adalah tabung fleksibel panjang sekitar 25 cm yang melekat pada sumber infus;
4. Port Katup 23.25 atau 27 G

Set tidak memiliki pinset mikro, gunting, pencakar - instrumen kecil yang masing-masing ahli bedah pilih "untuk dirinya sendiri" tergantung pada preferensi dan tugasnya.


Pinset vitreoretinal dengan panjang kerja yang berbeda untuk mata normal dan rabun.

Sedikit tentang keamanan vitrektomi - komplikasi dan konsekuensi

Pasien mungkin mengalami ketidaknyamanan ringan selama beberapa hari setelah prosedur, mata mungkin terlihat merah, dan secara umum beberapa minggu Anda mungkin diminta untuk hidup terbalik. Semua ini untuk kepentingan pasien!

Meskipun hasil vitrektomi bervariasi tergantung pada kondisi individu, kebanyakan pasien mengalami peningkatan ketajaman visual setelah prosedur ini. Namun, tidak mungkin untuk memberikan jaminan bahwa, misalnya, retina tidak akan jatuh lagi - risiko seperti itu selalu ada.

Operasi ini dianggap aman di tangan yang berpengalaman, tetapi saya tidak menyarankan Anda untuk jatuh ke dalam pengalaman - Anda benar-benar bisa kehilangan penglihatan Anda. Tetapi bahkan dengan operasi yang idealnya dilakukan dari sudut pandang teknis, ada risiko tertentu. Beberapa di antaranya termasuk ablasi retina (5,5-10% kasus), munculnya edema, pertumbuhan pembuluh darah baru, infeksi (sekitar 0,039-0,07% kasus), dan perdarahan (hemophthalmus). Pembentukan katarak sering dipercepat pada pasien yang sebelumnya belum dioperasi untuk menghilangkannya.

Durasi operasi bervariasi dari satu hingga beberapa jam, tergantung pada kondisi pasien. Saya kadang-kadang memiliki pasien yang harus dioperasi selama beberapa jam! Dalam situasi tertentu, dokter Anda dapat melakukan operasi lain, seperti mengeluarkan katarak.

Vitrektomi pada 86% kasus setelah enam bulan menyebabkan katarak pada orang di atas 50 tahun, meningkatkan risiko glaukoma 4 kali, risiko ablasi retina 5 kali, dan dapat menyebabkan hilangnya bidang penglihatan. Karena itu, hanya dilakukan sesuai indikasi.

KAPAN UKURAN PENTING

Dan di sini ada hubungan terbalik - semakin kecil semakin baik (dalam banyak kasus, tetapi tidak selalu).
27 G kurang dari 23 G, dan terutama 20 G!

Stylet dan tip vitreotome sebagai perbandingan

Microinvasive closed posterior vitrectomy kurang traumatis, secara signifikan mengurangi risiko pengembangan perdarahan intra dan pasca operasi, dapat dilakukan secara rawat jalan, ini tidak memerlukan rawat inap pasien.Biasanya dilakukan dengan anestesi lokal dengan sedasi (pasien terjaga selama prosedur, tetapi tidak merasakan sakit, tetapi melihat prosedur sedang dilakukan). Secara signifikan mengurangi durasi periode rehabilitasi.

Sekarang dan masa depan - tentu saja, robot

Pada Kongres Ophthalmological Eropa di Paris tahun ini, tangan robot ahli bedah disajikan - ini memungkinkan Anda untuk mengurangi getaran dan meningkatkan akurasi hingga ketinggian yang tidak bisa dipahami!


Era pencitraan digital dalam bedah mikro telah datang - dengan bantuan sistem 3D yang dapat kami operasikan, melihat bukan pada lensa mata mikroskop, tetapi pada kacamata 3D pada layar tampilan - ini meningkatkan ergonomi dan memungkinkan untuk secara signifikan (2,7 kali) meningkatkan kedalaman bidang bidang pandang dokter selama prosedur, serta detail volumetrik untuk area spesialis intervensi bedah. Kompleks ini digunakan sebagai tambahan untuk mikroskop bedah.

Sistem ini terdiri dari kamera definisi tinggi tiga dimensi berteknologi tinggi dan stasiun yang mentransmisikan gambar secara langsung selama operasi atau dalam perekaman. Berkat penggunaan sistem baru, visualisasi keseluruhan proses operasi ditingkatkan - dokter melihat gambar tiga dimensi, dapat, jika perlu, memperbesar gambar pada bidang yang diminati, menerapkan filter untuk menyoroti jaringan tertentu, dan sebagainya. Sebagai hasilnya, ini diharapkan tercermin dalam kualitas prosedur bedah, secara signifikan meningkatkan efisiensi dan keamanan operasi, menjadikannya lebih nyaman bagi pasien dan ahli bedah itu sendiri.

Kesimpulan

Bedah vitreoretinal adalah proses yang kompleks, kompleks, seringkali multi-tahap yang sulit untuk distandarisasi. Dalam kasus yang parah, ini adalah operasi mahal yang berlangsung hingga 2,5-3 jam.

Percayakan mata Anda kepada para profesional. Ketahuilah bahwa kami - ahli bedah vitreoretinal memiliki sistem super untuk visualisasi di rongga vitreous (mikroskop, sistem pandangan luas, iluminator, endoskopi). Kimia datang untuk menyelamatkan dengan bahan-bahannya: parfum, silikon, gas, dan kita tahu bagaimana dan kapan "mengembang" mata dengan aman. Ada laser khusus dan cryo "beku" dan bahkan "kuku retina" untuk memperbaiki retina. Metode modern memungkinkan dalam hampir semua kasus untuk meluruskan, membersihkan dan mengadaptasi retina dalam situasi apa pun - tetapi lebih baik tidak menunda itu!